חובת רישום אנמנזה על ידי רופא - חובת ניהול רישום רפואי תקין

מבחן הפרקטיקה המקובלת : אחד המבחנים לקביעה אם יש רשלנות רפואית של רופא היא לבחון: מהי הרמה המקצועית הטובה בתחום הרפואה המסוים, מה הן הפעולות הרפואיות שניתן היה לבצע ושהיה צורך לבצע, במהלך הטיפול הרפואי וּמה נעשה בפועל באותו מקרה, תוך השוואת רמת הטיפול שניתן בפועל לידוע, לאפשרי ולמקובל ברפואה, בדרך זו ניתן ללמוד האם ניתן טיפול סביר או שמא ניתן טיפול, שאינו עומד ברמה המקצועית הנדרשת והתקיימה רשלנות רפואית. חובת ניהול רישום רפואי תקין : חובת רישום אנמנזה על ידי רופא קובעת כי בעת בדיקה או טיפול רפואי שניתן לחולה, המסמכים רפואיים צריכים להכיל בתוכם - אנמנזה - הפרטים שמוסר החולה לרופא לרבות היסטוריה רפואית מלאה ומפורטת, פרטי הבדיקה הקלינית, פרטי בדיקות העזר, התייעצויות, הליך האבחנה על כל שלביו וכן הדיון. במסגרת זו על הרופא לציין במסמכים את השיקולים שהביאו אותו לבחור בטיפול המסוים, במיוחד כאשר קיימות חלופות טיפוליות. הרעיון מאחורי הפירוט הוא לחשוף את הלך מחשבתם של הרופאים ולאפשר לבחון שיקול דעתם, הן מבחינה מקצועית והן מבחינה משפטית. רפואהרישום / תיעוד רפואי