פציעה במהלך טיול בחו"ל מנפילה לאחר טיפוס על פסל

ביום 9.4.04 נפצע התובע, במהלך טיול בחו"ל מנפילה מפסל אבן שעליו טיפס

בזמן התאונה היה התובע בן 9 ותלמיד בבית ספר שבוטח בידי הנתבעת בביטוח תאונות אישיות תלמידים. לאחר התאונה התובע הובהל באמבולנס לבית חולים Royal London Hospital וטופל שם. פרופ' יצחק שקד, מומחה בנוירוכירורגיה העריך את נכותו של התובע ב– 20%. הנתבעת הגישה חוו"ד של ד"ר היילברון שהעריך את נכותו ב – 5%. מומחה מטעם בית- המשפט ד"ר היימן קבע שלתובע נותרו 5% נכות עקב תסמונות שלאחר חבלת ראש וזעזוע מוח. הוא העריך גם שהוא יזדקק לטיפול פסיכולוגי שיקומי בתדירות של אחת לשבוע בעלות של כ- 200 ₪ לכל טיפול. המומחה העריך שמצבו של התובע יציב ולא סביר שהוא יסבול מסיבוכים עתידיים. בחוות דעת משלימה ציין המומחה כי התובע סבל מנכות זמנית בשיעור 20% למשך 6 חודשים מיום התאונה.

טענות התובע

בסיכומיו, מתבסס התובע על חוו"ד ד"ר היימן ומבקש סכומים אלה:
על פי הפוליסה זכאי התובע לפיצוי יחסי בשיעור נכותו הרפואית הצמיתה מתוך סכום הביטוח הבסיסי, סכום שמשוערך לסך 27,767.48 ₪.
על פי הפוליסה הוא זכאי לקבל 133.2₪ בערכים ריאליים לכל יום אשפוז. הוא אושפז למשך 11 ימים והוא זכאי לקבל 2,300.27 ₪.
בנוסף, טוען התובע כי הוא זכאי להחזר בסך 10% מההוצאות שהוציא עבור טיפול רפואי שניתן לו ועבור טיפול רפואי שיינתן לו בעתיד. התובע טוען שהוציא סך 1,500 ₪ עבור טיפול פסיכולוגי וכן הוא שילם 7,730 יורו המהווים 43,051.462 ₪ בגין טיפול בחו"ל. סה"כ זכאי התובע לטענתו לתגמולי ביטוח בסך 4,455 ₪ לעבר ובסך 15,360 ₪ לעתיד לפי חישוב של 192 שעות טיפול בשנה בהתאם לאמור בחוות דעתו של מומחה בית המשפט.
עוד טוען התובע שהוא זכאי להשבת הוצאות שהוציא עבור עריכת חוות דעת המומחה מטעמו בסך 2,330 ₪.
סה"כ זכאי התובע לטענתו ל- 52,212.75 ₪. סכום זה נושא לטענת התובע בריבית מיוחדת לאור התנהגות הנתבעת. לטענתו, ד"ר היילבורן, מומחה הנתבעת, קבע כי התובע סובל מנכות בשיעור 5%. ביום 8.1.09 התבקשה הנתבעת לשלם בהתאם לקביעה זו סכום שאינו שנוי במחלוקת אולם הנתבעת סירבה. התובע צירף למוצגיו את התכתובות שבאו בעקבות דרישתו. סירובה של הנתבעת מצדיק לטענתו של התובע מצדיק להטיל עליה ריבית מיוחדת.

טענות הנתבעת

הנתבעת טוענת כי טענותיו של התובע בנוגע לנכות הזמנית ובנוגע להוצאותיו הרפואיות מהוות שינוי חזית. עוד מציינת הנתבעת כי ביום 10.5.12 שילמה לידי התובע סכום שאינו שנוי במחלוקת בסך 19,221 ₪ לאחר שהתובע העביר בפעם הראשונה אישור בדבר היותו תלמיד בבית הספר. האישור מהווה מסמך מהותי ובלעדיו לא יינתן כיסוי ביטוחי. עוד טוענת הנתבעת כי הפוליסה שצורפה על ידי התובע אינה הפוליסה הנכונה תוך שהפוליסה הנכונה צורפה לסיכומיה.

לגופו של ענין טוענת הנתבעת כי חובה סולק במלואו בתשלום הסכום שאינו שנוי במחלוקת. סכום זה עמד על 21,551 ₪ מהם נוכו 2,330 ₪ שכר טרחת המומחה לאחר שנכותו של התובע נקבעה על ידי מומחה בית המשפט בשיעור הנכות שנקבעה בחוות דעתו של מומחה הנתבעת.

תקופת אי כושר זמני מוגדרת כתקופה שבה התובע היה רתוק למיטתו או לביתו במוסד רפואי ובתנאי שתקופה זו אושרה בידי רופא מומחה בתחומו או בידי המוסד לביטוח לאומי. בכל מקרה, על פי תנאי הפוליסה, פיצוי בעבור תקופת אי כושר שמשכה אינו עולה על 21 ימים רצופים אינה מזכה בתגמולי ביטוח כלל. התובע לא צירף למוצגיו אישור שהיה בתקופת אי כושר למשך זמן העולה על מנין 10 ימי אשפוזו. הנתבעת מפנה לתשובת מומחה בית המשפט לשאלות ההבהרה שהפנה אליו התובע עצמו ולפיהן הוא סבל מנכות שאינה מלאה בשיעור 20% למשך 6 חודשים. בנכות זו אין כדי להצביע על כך שהתובע היה בתקופת אי כושר כמשמעה בפוליסה מעבר לתקופה של 21 ימים רצופים.

לגבי הוצאות הטיפול הרפואי טוענת הנתבעת כי התובע לא זכאי להחזר בגינם בהיעדר כל ראיה להוצאות שנגרמו לו בפועל. התובע צירף קבלה אחת על סך 2,330 ש"ח ללא מועד, ללא שם פרטי וללא כל פרט מזהה אחר בגין טיפול שניתן על ידי ד"ר כצנלסון עדנה. לא ברור עבור מה ניתן הטיפול ומה הוא כלל. הפרט המזהה היחיד לגבי מי שהטיפול ניתן לו כולל רק את שם משפחתו של התובע (ושל אביו ושל אמו). קבלה נוספת מאותו הסוג ניתנה על סך 350 ₪. לגבי הטיפולים שהומלצו על ידי ד"ר היימן טוענת הנתבעת שלא הוכח שהתובע נזקק להם בפועל. ד"ר היימן קבע כי התובע יזדקק לטיפול עד שיסיים את לימודיו בבית הספר והנה התובע בן 18.5 וקבלות על הוצאות אין. עיקר הוצאותיו הנטענות של התובע נולדו בגין האשפוז שלו בחו"ל. נובע שהתובע אינו זכאי לקבל החזר על ביצוע טיפולים עתידיים גם משום שלא יהיו וגם משום שלפי תנאי הפוליסה החזרים ניתנים רק עבור טיפול שניתן בפועל והוכח.

את עלות הטיפול הרפואי בחו"ל, ניסה התובע להוכיח במסמך שכותרתו INVOICE ומפרט סכום של 7,730 לירות שטרלינג, אך לא מדובר בקבלה אלא בחשבונית, שלא מוכיחה תשלום בפועל.

לגבי החזר ההוצאות עבור חוות הדעת שהוכנה לצורך התביעה טוענת הנתבעת שאין התובע זכאי לקבלם לפי תנאי הפוליסה ובטח שלא כאשר מומחה בית המשפט קבע את שיעור נכותו של התובע כשיעור נכותו שנקבע על ידי מומחה הנתבעת.

לענין הריבית המיוחדת טוענת הנתבעת שככל שהתארכו ההליכים שלא לצורך הרי שהם התארכו באשמו של התובע. כך למשל, ההליך הופנה להליך גישור שלא צלח. רק לאחר מכן הוגשו ראיות הצדדים והתובע צירף בפעם הראשונה מסמך המאשר את לימודיו בבית הספר הנטען. מיד לאחר המצאת האישור שולם הסכום שאינו שנוי במחלוקת. התובע התעקש לקבל פיצוי על פי האמור בחוות הדעת שהוגשה מטעמו אך בפועל שיעור נכותו לא היה שונה מהשיעור שנקבע על ידי מומחה הנתבעת. בעבר הסכימה הנתבעת אפילו למינוי מומחה מוסכם אך התובע התעקש על המומחה מטעמו. הנתבעת מפרטת את השתלשלות האירועים לפרט פרטים וטוענת כי אין לזקוף לחובתה את אי תשלום תגמולי הביטוח.

הכרעה

ההליכים בתביעה זו היו מסורבלים וממושכים. ניתן צו להגשת ראיות והתובע הגיש רק אסופת מסמכים – ולא תמך אותם בתצהיר. בהמשך הסכימו הצדדים להגיש סיכומים בכתב בלי לנהל ישיבת הוכחות וכך נעשה. עצם התאונה אינה במחלוקת, גם לא חבות הנתבעת לשלם עפ"י הפוליסה (ענין שהיה במחלוקת תקופה ארוכה, עד שהוצג אישור על מעמדו של התובע כתלמיד בעת שנפצע).

סעיף 2.3.א לפוליסה קובע שהניזוק יפוצה בחלק היחסי מסכום הביטוח המקסימלי בשיעור 340,960₪ בהתאם לשיעור נכותו. נכותו של התובע נקבעה בשיעור 5% והוא זכאי לפיצוי בסך 17,048₪ שערכם היום (כשהוא נושא הפרשי הצמדה – וללא ריבית שאין לה כל הצדקה בתביעה ממן זה) עומד על 21,551₪.

נכות זמנית מוגדרת בפוליסה "תקופת אי כושר פיזי אשר כתוצאה ממנה יהיה הנפגע על פי אישור רופא מומחה בתחום הפגיעה רתוק למיטתו או מוסד רפואי מוכר... או עליו לקבל טיפול רפואי או שיקומי ... אשר עקב כך היה עליו להיעדר מהמוסד הלימודי בתקופת לימודים סדירים".
התובע היה מאושפז במשך 11 ימים. על פי חוות דעתו של ד"ר היימן הוא סבל מנכות זמנית בשיעור 20% למשך חצי שנה. אין כל ראיה לכך שבמהלך אותה חצי שנה ענה על הגדרת "נכות זמנית" שבפוליסה. הפוליסה מעניקה פיצוי עבור תקופות נכות זמניות "בתנאי שלנפגע תהיה נכות זמנית במשך 21 יום לפחות". התובע סבל מנכות זמנית כהגדרתה בפוליסה רק במשך 11 ימים שבהם אושפז בלונדון ואינו זכאי לפיצוי בגין תקופה זו.

3. סעיף 7 לפוליסה קובע כי התובע זכאי להחזר עבור "הוצאות רפואיות שהוצאו בפועל בגין מקרה הביטוח, אשר אינן מכוסות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994 למעט: הוצאות רפואיות אשר שולמו... למבוטח מכל מקור אחר... הוצאות בגין ייעוץ רפואי לקביעת אחוזי נכות". כמו כן צוין כי "הכיסוי מוגבל לסך 10% מההוצאה הרפואית בפועל לכל מקרה ביטוח".
התובע לא הגיש תצהיר המפרט את ההוצאות ששולמו בפועל בגין הפציעה. הוא הסתפק בהגשת מסמכים האמורים "לדבר בעד עצמם".

הקבלות על תשלום 1400₪ לד"ר עדנה כצנלסון, פסיכולוגית קלינית, אינן נושאות אלא את שם המשפחה של התובע. חווה"ד הרפואיות מתעדות טיפול של התובע ע"י פסיכולוגית זו ולכן סביר שהכספים אכן שולמו עבור טיפול זה. בגינן מגיעים לתובע 140 ₪.

התובע מבקש שיפסק לו פיצוי על סמך הערכת ד"ר היימן שהוא יזדקק לטיפולים פסיכולוגיים בעתיד – אלא שאותו "עתיד" כבר חלף. אילו היה התובע משלם בפועל עבור טיפולים אלה, היו בידיו קבלות על כך ולפי הפוליסה היה זכאי לתשלום 10% מהסכום. בהעדר קבלות לא הוכח שהוציא על הטיפולים הללו כספים וממילא אינו זכאי לתשלום.

התובע הגיש מסמך מיום 28.6.04 נושא את הכותרת INVOICE. על פי המסמך התובע היה מאושפז 10 לילות (11 ימים). עלות האשפוז 7,733 לשי"ט (ולא יורו כנטען ע"י התובע). סביר שמישהו אכן נשא בתשלום זה, אך האם היה זה התובע (או ליתר דיוק, הוריוו)? מה שהוצג הוא חשבונית לתשלום, לא קבלה. רוב הנוסעים לחו"ל עורכים ביטוחי בריאות כלשהם (והמבטחת נוהגת להשיב למבוטח כספים כנגד קבלה, או לשלם במישרין לבית-החולים ואז הקבלה היא על שמה). בהחלט יתכן שמישהו אחר כבר נשא במימון הטיפול הרפואי בתובע. במקום שבו אין קבלה על-כך שהתשלום בוצע בפועל ואפילו אין תצהיר על-כך, לא הוכח שהתובע או הוריו שילמו את הסכום הנדרש וגם לא הוכחה הזכות לקבל בגינו תגמולי ביטוח.

חוות-הדעת הרפואיות הוגשו כאמצעי להוכחת טענות הצדדים. ככאלה מימונן הוא חלק מהוצאות המשפט. לא מצאתי שיש בפוליסה בסיס לחייב את הנתבעת לשלם תגמולי ביטוח בגין עלויות הוכחת התביעה או, שניתן לקזז מתגמולי הביטוח עלויות שנגרמו לנתבעת להוכחת טענותיה בנוגע לנכותו של התובע. בנסיבות שפורטו נקבעה בסופו של דבר נכותו של התובע בשיעור זהה לנכות שקבע לו המומחה הרפואי מטעם הנתבעת, אך התשלום של הסכום שאינו במחלוקת התעכב מדי וכששולם, נערך בו קיזוז לא מוצדק, במעין עשיית "סעד עצמי" בשל עלויות חווה"ד.
בסופו של דבר הוכחה זכאות התובע לתשלום סך 21,691₪ בלבד. מזה כבר שולמו לו 19,221₪ ועל הנתבעת לשלם לו את ההפרש. לא מצאתי בסיס לחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת שאופיה עונשי. העיכוב בתשלום נגרם במידה רבה בשל כך שהתובע עצמו לא המציא את האישור על היותו לתמיד אלא באיחור רב והמשפט התארך במידה רבה בשל ניסיונו של התובע להוכיח נכות העולה פי ארבעה על הנכות שנקבעה לו לבסוף. לאור זאת לא מצאתי לנכון לפסוק לתובע הוצאות משפט.
כמו כן תישא הנתבעת בשכ"ט עו"ד התובע בסך 3,000 ₪ ובאגרה.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. רכישת יחידות נופש

  2. חוק יחידות נופש

  3. ביטול יחידת נופש

  4. תביעה נגד הדקה ה90

  5. תקלות בטיול לחו''ל

  6. עורך דין תיירות

  7. תביעה נגד קלאב דלתא

  8. תביעה נגד אופיר טורס

  9. דמי ביטול חבילת נופש

  10. ביטול הסכם יחידת נופש

  11. תביעה נגד השטיח המעופף

  12. תביעה נגד סוכנות נסיעות

  13. תשלום מע''מ על יחידת נופש

  14. מחדלים בטיול מאורגן לחו''ל

  15. ניכוי מס על קניית דירת נופש

  16. חובת הגילוי של סוכנות נסיעות

  17. מכירת יחידת הנופש בגלל אי שימוש

  18. תביעה על עסקה לרכישת יחידת נופש

  19. טופס גילוי בעסקת רכישה של יחידת נופש

  20. ביטול טיול לחו''ל - החזר מקדמה

  21. קבלת מלון אחר במסגרת חבילת נופש

  22. ביטול חבילת נופש לאנשים מבוגרים

  23. ביטול עסקת תיווך מכירת יחידת נופש

  24. תביעה בגין חבילת נופש בשארם א שייח

  25. ביטול הסכם לרישום זכויות באתר נופש

  26. תביעה על הזמנת אוטובוסים לטיול בית ספר

  27. מקומות בילוי סגורים במהלך חופשה בחו''ל

  28. פיצוי על תקלות ברכב שכור במהלך טיול בחו"ל

  29. פיצוי על מיקום המלון - חבילת נופש בחו''ל

  30. איסור לעשות שימוש למגורים פרטיים בדירות נופש

  31. פציעה במהלך טיול בחו"ל מנפילה לאחר טיפוס על פסל

  32. האם חייב בהוצאה לפועל יכול לצאת מהארץ לטיול משפחתי ?

  33. נטען כי תכנית טיול ותכני הטיול לא תאמו את הפרסום באינטרנט

  34. פיצויים בגין עוגמת נפש והוצאות כספיות בטיול מאורגן באירופה

  35. הזמנת כרטיסי טיסה מחברה ש"פשטה את הרגל", אחריות סוכנות נסיעות ?

  36. עתירה כנגד חיוב בארנונה על פי סיווג "מרכז ספורט ונופש (קאנטרי קלאב)

  37. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון