זכאות להחזר פרמיות פוליסת אובדן כושר עבודה

טוען בתביעתו, כי במקרה של אבדן כושר עבודה הוא זכאי לתשלום חודשי בסך 750 ₪. סכום זה, כשהוא צמוד ליום הגשת התביעה הינו 4,013 ₪, התובע, לפי הפוליסה, זכאי להחזר פרמיות.

5) בכתב התביעה צויינה אף נכות תאונתית, אך עילה זו נדחתה בפס"ד חלקי שהינו חלוט. לפיכך, פסק הדין לא יעסוק בפיצוי בגין נכות תאונתית.

6) כאמור, התובע ציין בהצעה, כי הינו סנדלר. בסע' 5 לפוליסה נקבע:
"המקצוע או העיסוק של המבוטח כרשום בפוליסה ישמשו יסוד לביטוח".

7) התובע טוען, כי קודם להצעת הביטוח הציג סוכן הביטוח מר שמחה קליר מצג, לפיו, בקרות אובדן כושר העבודה במקצוע הספציפי, התובע יקבל פיצוי חודשי.

8) בתאריך 23.01.03 במהלך עבודתו לקה התובע באוטם שריר הלב. התובע הובהל לביה"ח תה"ש ועבר 4 צנתורים.

9) התובע מוסיף בכתב תביעתו, כי תוך כדי אשפוזו, וכתוצאה מהטפולים שעבר, הוא לקה בזיהום ואובחן כחולה זאבת. מחלה זו גורמת לכאבים בכל הגוף, שברי הליכה פתאומיים, פגיעה קשה במפרקים הקטנים ובגדולים, עצבנות יתר ועייפות.

10) בשנת 1997 עבר התובע תאונה והמל"ל הכיר ב-10% נכות בגין פגיעה בגב.

11) כתוצאה מהאירועים הללו, אישרה הנתבעת לתובע, לאחר תקופת המתנה בת 3 חודשים תגמול מיום 24.04.03 עד 31.05.04 בסך של כ-3,700-3,800 ₪ לחודש, עפ"י הפוליסה הראשונה והחזר פרמיות עפ"י שתי הפוליסות.

12) לפני אישור התקבולים הנ"ל המציא התובע אישורים מרופא תעסוקתי של קופת חולים בדבר אי כושר עבודה. באישור ח/1, שחתום ע"י רופא תעסוקתי, נאמר כי התובע אינו מסוגל לחזור לעבודתו, לתקופה של 3 חודשים. ב-ח/2 נאמר כי התובע אינו יכול לחזור לעבודתו לתקופה של 6 חודשים נוספים.

13) לאחר יום 31.05.04 סירבה הנתבעת לשלם לתובע תשלומים חודשיים בגין העדר כושר עבודה והחזר פרמיות, למרות אשורים של רופא תעסוקתי ח/3, ח/4 ו-ח/5 שאישרו אי כושר עבודה עד ליום 22.07.05.

14) הנתבעת בחרה רופא מטעמה, אשר אישר את מחלות התובע ואת אבדן כושר עבודתו כסנדלר, אולם הרופא התעסוקתי מטעם הנתבעת קבע, כי התובע יכול למצוא עבודה תחליפית וכי לא איבד 75% מכושר העבודה.

15) התובע מוסיף עוד בכתב תביעתו, כי הוא הוכר ע"י המל"ל כנכה בשיעור 83-33% לפי החלטה מיום 23.10.06.

16) התובע טוען יש לראות את התכלית הביטוחית ואת אומד דעת הצדדים בעת עריכת הפוליסות ולא להיתלות בחריגים.

17) התובע צירף לכתב תביעתו את חוות דעתו של ד"ר מריו סקולסקי מומחה לרפואה תעסוקתית שהוא מטעם הנתבעת, אשר בסיכום חוות דעתו נאמר כדלקמן :
"בבדיקה הקלינית שערכתי, הממצאים מתאימים לתלונותיו של הנ"ל. לאור מצבו הנוכחי מר אוסטורביצקי מסוגל לעבוד בעבודות אשר אינן דורשות עמידה או הליכה ממושכת, הרמה ונשיאת משאות כבדים, כיפופים ממושכים או חוזרים ונשנים בברכיים.
אני בדעה כי הוא אינו מסוגל לעבוד כסנדלר או בבניית נעליים או מכשירים אורתופדיים. יחד עם זאת, מסוגל לעבוד כבעל ומנהל חנות למכירת נעליים, לרבות נעליים אורתופדיות בהיקף משרה מלא. בנוסף לעבודות אלה מר אוסטרוביצקי כשיר לעבודות סבירות אחרות המתאימות להכשרתו, לניסיונו ולכישוריו, כגון עבודות משרדיות ופקידותיות, עבודות שיווק ופרסום, שיווק טלפוני, עבודות מודיעין בחנויות גדולות וכו' בהיקף משרה מלא.

...מתחילת חודש 04.03 היה כשיר לעיסוקים הנ"ל בהיקף חצי משרה ומתחילת 05.03 בהיקף שלושת רבעי משרה ומתחילת 06.03 בהיקף משרה מלאה. לכן לדעתי לא חל אי כושר עבודה בשיעור 75% ומעלה."

18) המומחה מטעם התובע בתחום הרפואה התעסוקתית ד"ר ששון הדר, סקר את כל תחלואיו של התובע, מגיע למסקנה כדלקמן:
"לאחר בדיקתי, עיון במסמכים רפואיים, ביקור במקום העבודה בסנדלריה האורתופדית, קבלת תיאור מטלות עבודתו כפי שתיאר מר אוסטרוביצקי, במקום עבודתו ומכלול מחלותיו ובעיותיו הרפואיות, הנני בדעה שמר אוסטרוביצקי משה קלמן נמצא באובדן כושר עבודה מלא ולצמיתות – בעבודתו ובמקצועו בסנדלרות אורתופדית ובעבודה של מוכר בחנות.

כמו כן, לכל עיסוק סביר אחר הדורש ממנו פעולות גופניות פיזית ונפשית כל שהיא וזאת בהתאם להשכלתו, ניסיונו והכשרתו".

19) הנתבעת, בכתב הגנתה, טוענת כי, למיטב ידיעתה התובע היה מנהל עסק ו/או חנות של נעלים ו/או אחר ו/או מנהל מכון לפרותטיקה.

20) הנתבעת טוענת, כי משעה שהתובע שינה את עיסוקו ביחס לעיסוק שהוצהר על ידו ולעיסוק זה הוא לא איבד את כושר עבודתו, הרי התובע אינו זכאי לתגמולי ביטוח עפ"י הפוליסות.

21) לסיכום טוענת הנתבעת, כי התובע לא איבד את כושר עבודתו כלל. לחילופין, כמוגדר בתנאי הפוליסה, על תנאיה המצטברים, התובע לא איבד 75% ומעלה מכושר עבודתו להמשיך לעבוד במקצועו או בעיסוקו, ובנוסף, לא נבצר מהתובע לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.

22) הנתבעת הגישה חוו"ד רפואית מטעמה של ד"ר טובי רסין, שהינו מומחה לרפואה פנימית ולקרדיולוגיה. מומחה זה מחווה דעתו, כי להערכתו, בגין כל תחלואי התובע הוא לא נמצא במצב של אובדן מוחלט של כושר עבודתו. בהחלט נמצא במצב תפקודי המאפשר לו עבודות ניהול ופיקוח כולל ניהול חנות לממכר מוצרים אורתופדיים ומוצרי הנעלה שבבעלותו, כאשר במספר מקומות בתיקו מתועד כי זהו עיסוקו, כלומר עובד כמנהל מכון פרותטיקה. גם מבחינה ראומטלוגית כשיר להמשך עיסוקו כמנהל המכון והחנות שבבעלותו.

23) התובע צירף חוו"ד נוספת של פרופ' דניאל דוד מומחה למחלות לב וכלי דם מיום 06.03.04. בחוות דעתו זו מגיע המומחה למסקנה, כי יש להכיר באוטם שריר הלב כבתאונת עבודה על כל המשתמע מכך.

24) בחוו"ד נוספת מיום 02.03.08 מגיע המומחה למסקנה, כי יש לקצוב את נכותו הלבבית הקבועה של התובע לפחות 50% לפי סע' 9(2)ב.

25) הנתבעת הגישה חוו"ד משלימה של ד"ר רסין מיום 13.04.08, לפיה נכותו של התובע בגין אוטם שריר הלב אינה עולה על 25%.

26) התובע הגיש חוו"ד משלימה של ד"ר ששון הדר לפיה:
"לאחר בדיקתי עיון במסמכים רפואיים, ביקור במקום העבודה בסנדלריה האורתופדית, קבלת תיאור מטלות עבודתו כפי שתיאר מר אוסטרוביצקי במקום עבודתו ומכלול מחלותיו ובעיותיו הרפואיות. הנני בדעה שמר אוסטרוביצקי משה קלמן נמצא באובדן כושר עבודה מלא ולצמיתות – בעבודתו ובמקצועו בסנדלרות אורתופדית ובעבודה של מוכר בחנות. כמו כן לכל עיסוק סביר אחר הדורש ממנו פעילות גופנית פיזית ונפשית כל שהיא וזאת בהתאם להשכלתו ניסיונו והכשרתו.

לדעתי, הוא באובדן כושר עבודה, לכל עבודה – כולל עבודה משרדית – פקידותית מאז אירוע הלב ואילך, מהנימוקים הבאים:
1) בעיותיו הגופניות – הוא סובל מכאבים בפרקים ובחזה והטיפולים שהוא עובר אינם מאפשרים לו יכולת פיזית וריכוז בעבודה מסודרת כל שהיא.

2) בעיותיו הנפשיות – גורמות לקשיי ריכוז ותפקוד, עם תלונות על פיזור דעת ושכחה.

3) מר אוסטרוביצקי הוא חסר השכלה – השכלתו העיונית היא בת 8 כיתות (בית ספר יסודי) גם רוב עבודות המשרדיות ופקידותיות נעשות כיום בעבודה מול מחשב ואין לו את הכישורים לכך.

4) גילו המבוגר: אינו גיל אשר ניתן לרכוש בו מקצוע חדש.

5) העבודה היחידה שהוא עוסק בה בעבר ובמשך 26 שנים הייתה עבודת הסנדלרות – עבודה מנואלית והיא כל ניסיונו והכשרתו כיום המגבלות, הכאבים והחולשה בידיים אינם מאפשרים לו כל עבודה ידנית אחרת.

6) מחלותיו הן כרוניות וניתן להניח קרוב לוודאי שהן יחמירו בעתיד.

27) הנתבעת הגישה חוו"ד מטעמה מיום 25.03.09 של פרופ' יהודה לרמן, מומחה לרפואה תעסוקתית. מומחה זה מגיע למסקנות כדלקמן:
"בהתאם למסמכים שעמדו לרשותו והממצאים בבדיקה הקלינית שערכתי למר אוסטרוביצקי, הרי שכשיר לעבודה כמנהל בעסק שלו, חנות למכירת נעלים (כולל נעליים אורתופדיות) שם הוא ממשיך גם כעת לעבוד מדי יום, מספר...וזאת בעבודה מול ספקים ובנקים וייעוץ ללקוחות. יש לזכור שלמרות הנכות שלו מר אוסטרוביצקי ממשיך לנהוג ברכבו ללא הגבלות ברישיון פרט למשקפיים וכן נסע מספר פעמים לחו"ל מאז שחלה ב-2003.
בהתאם לאמור לעיל, לא איבד 75% מכושרו לעבודה מתאימה."

28) גדר המחלוקת העיקרי הוא: האם התובע נכנס לגדר הגדרת אי כושר עבודה מוחלט עפ"י הפוליסה ?

29) אי כושר עבודה מוחלט מוגדר בפוליסה כדלקמן:
"המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלה או תאונה, הפך המבוטח לנכה וכתוצאה מכך נשלל ממנו, בשיעור של 75% לפחות, הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו והכשרתו..."

30) סע' 5א' בפוליסה מוסיף כי :
"המקצוע או העיסוק של המבוטח, כרשום בפוליסה ישמשו יסוד לביטוח זה".

31) הגדרת אי כושר עבודה מוחלט כוללת בתוכה 2 מרכיבים, אשר העדר אחד מהם גורם לשלילת הזכאות לתגמולים עפ"י הפוליסה: האחד: אבדן כושר עבודה בשיעור של לפחות 75%, אשר שולל ממנו את הכושר לעבודה בעבודה שעבד קודם למקרה הביטוח, השני: נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו והכשרתו.
32) אין מחלוקת בטופס הצעת הביטוח ציין התובע את מקצועו כסנדלר.

33) האם התובע עבד כסנדלר בעת קרות מקרה הביטוח ?
התובע נפגע בתאונה בשנת 1997, עמד בפני ועדה רפואית של המל"ל והצהיר כי בעקבות התאונה, לא חזר לתחום האורתופדיה אלא רק לנהל את החנות, כך גם הצהיר בפני הפסיכיאטר.

34) עפ"י עדות התובע בעצמו, הוא היה מגיע לחנות לשעתיים שלוש, הולך לבנק, מדבר עם ספקים ונותן הדרכה.

35) עפ"י עדות אשתו של התובע בעמ' 69 לפרוטוקול שורות 16-14 :
"ש. האם נכון לומר, שלאחר מה שקרה ב-97' עם הגב והירדמות של הרגל, שהוא חזר לנהל את העסק ?
ת. הוא כל הזמן בניהול של העסק, לא אמרתי שהוא לא מנהל את העסק"

36) המסקנה העולה מהאמור היא, כי התובע מסוגל לנהל את החנות והוא עושה זאת בפועל.

37) המומחה מטעם ביהמ"ש ד"ר קכל ציין בחוות דעתו, כי התובע לא איבד את כושר עבודתו בתחום הניהול, הפיקוח, הייעוץ ולכן הוא כשיר לעבוד בעבודתו הנוכחית בניהול ובפיקוח על העסק.

38) מומחה ביהמ"ש לא זומן לחקירה על חוות דעתו, כך שהיא כלל לא נסתרה.

39) מאחר וגם לפי עדותו של התובע עצמו ואשתו, הוא מנהל את העסק, גם ע"י קשר עם הבנקים, קשר עם ספקים והדרכה, הרי התובע אינו עומד בקריטריון השני שנקבע בהגדרה של הפוליסה. לא נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו.

40) אשר על כן, אני דוחה את התביעה.

41) התובע ישלם לנתבעת הוצאות המשפט.

כמו כן, ישלם התובע לנתבעת שכ"ט בסך 17,000 ₪, שישאו הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד לתשלום בפועל.

זכות ערעור לביהמ"ש המחוזי תוך 45 ימים מיום קבלת פסה"ד.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון