ביטוח בריאות איילון: צנתורים, אובדן כושר עבודה

ביטוח בריאות איילון: צנתורים, אובדן כושר עבודה

נתוני רקע
1. התובע הגיש תובענה כספית לתשלום תגמולים לפי פוליסת ביטוח בריאות כנגד הנתבעת. כעולה מכתב תביעתו הוא עובד באגד, אגודה שיתופית לתחבורה בישראל בע"מ (להלן- "אגד"), קרוב ל-30 שנה. אגד הנפיקה לעובדיה פוליסת ביטוח בריאות קבוצתית, באמצעות הנתבעת, ומלכתחילה היא אף הייתה נתבעת נוספת בתביעה שבפניי.

2. כנטען, ביום 10.07.03 נערכה לתובע בדיקה תקופתית לרבות בדיקת לב. כתוצאה מכך נערכו בירורים מעמיקים והתובע עבר מספר צנתורים. נטען כי התובע איבד את כושר עבודתו. עקב כך הוא היה זכאי לתשלום תגמולים, בהתאם להוראות הפוליסה הנ"ל. הגם שתשלומים אלו שולמו לו כסדרם, הנה התשלום הופסק החל מחודש יוני 2006, וללא הצדקה. התובע דורש לשלם לו תגמולי ביטוח מירביים בהתאם למתחייב מן הפוליסה. זאת ועוד: לשיטתו של התובע אמורה הייתה הנתבעת שלא לגבות ממנו סכומי פרמיה בתקופת אי כושרו הנטען. משסכומים אלו נגבו הוא דורש את השבתם.

סך תביעתו של התובע עלה לסך של 57,015 ₪.

3. הנתבעת התגוננה בפני התביעה. נטען, ולו חלקית, כי חלק מהסעדים הנתבעים התיישנו. נטען כי לימים, ובעקבות בדיקה, נקבע כי התובע חזר לכושר עבודתו ומשעה זו ואילך פסק תשלום התגמולים, וכדין. נטען כי הפוליסה אינה קובעת דבר לעניין פטור מתשלום סכומי פרמיה, בתקופת אי הכושר הנטען.

4. הונחו בפניי חוות דעת רפואיות. מטעם התובע הוגשה חוות דעתו של פרופ' נתן רוגין. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו הנוגדת של ד"ר חנן שניידר.

5. בעקבות כל אלו הסכימו ב"כ הצדדים על הגשת תחשיבי נזק. משעה שאלו הונחו בפניי והצעת בית המשפט לסילוק לא התקבלה הסכימו ב"כ הצדדים כי יינתן פסק דין מנומק בדרך הרגילה על יסוד החומר שבתיק והגשת סיכומי טענות.

6. שומה עליי להידרש, איפוא, לשתי עילותיה של התביעה שבפניי.

אי-כושר לעבודה
7. מוסכם עתה בין בעלי הדין כי מכוחה של הפוליסה זכאי התובע, למירב, לתשלום תגמולים לתקופה של 48 חודשים. אין עוררין כי התובע קיבל במרבית התקופה את התגמולים האמורים באופן שלמירב הוא זכאי להמשך תגמולים לתקופה של 13 חודשים.

8. ככל שעסקינן בסכום התגמול החודשי נטען ע"י התובע לסכום של 1,219 ₪. הנתבעת טוענת, בתחשיב הנזק מטעמה, לסכום של 1,100 ₪. משעה שהתובע לא השכיל להמציא כל מסמך התומך בגרסתו, ועל יסוד הודייתה של הנתבעת, הנני מאמץ את גרסתה באשר לסכום החודשי בסך 1,100 ₪.

9. נותרת, איפוא, להכרעתי השאלה הרפואית העובדתית האם התובע היה משולל כושר עבודה מוחלט בתקופת 13 החודשים האמורים, כשיטתו, אם לאו, כשיטת הנתבעת.

10. בחינת החומר הרפואי שבפניי שכנעה אותי להעדיף את חוות דעתו של פרופ' רוגין. אכן, כטענת ב"כ הנתבעת, פרופ' רוגין לא נתן דעתו באורח ספציפי לתקופת 13 החודשים השנויים במחלוקת. ואולם די לי בכך שמסיכום חוות דעתו אני למד כי עמד לנגד עיניו מכתבה של אגד מיום 18.10.04 על פיו נאסר על התובע לנהוג וכי הוא עובד מספר שעות באגד בתור כוח עזר במוסך ללא מאמצים פיזיים. ומשכך, הוא סיכם את חוות דעתו כי "ללא ספק מר ניקולא, עקב מחלתו הלבבית לא יכול לעבוד שעות נוספות. אסור לנהוג אוטובוס עם נוסעים. לא יכול לבצע מאמצים פיזיים לצמיתות".

זאת ועוד: חוות דעתו של פרופ' רוגין זוכה לתימוכין בקביעתו של המוסד לביטוח לאומי אשר פסק לתובע נכות צמיתה בשיעור 100% החל מיום 01.12.12, בגין נכות כללית. אכן נהיר לי שמדובר בקביעה מן העת האחרונה. ואולם היא יותר תומכת בקביעתו של פרופ' רוגין על אודות מצבו הקשה של התובע מאז ומתמיד לפחות מיום 18.10.04 עם התובנה שדווקא ב-13 החודשים השנויים במחלוקת, היה כושרו לעבודה מניח את הדעת.

11. משום כך בדעתי לקבל את הראש הראשון בתביעתו של התובע. הוא זכאי, איפוא, לסכום של 14,300 ₪. הנני דוחה דרישתו של התובע להשית על הנתבעת ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א. לחוק חוזה הביטוח. נהיר לי שהייתה בין בעלי הדין מחלוקת לגיטימית השנויה במחלוקת בתום לב. ומשכך בדעתי לחייב בריבית והפרשי הצמדה כדין מיום הגשת התביעה.
שחרור מתשלום פרמיות
12. עיינתי בחומר הראיות והטענות בפניי. בדעתי לאמץ, כמעט באורח גורף, את מכלול טיעוני ב"כ הנתבעת ומכוחם בדעתי לדחות תביעת התובע בראש זה מכל וכל. לנוכח מסקנתי הפרשנית הדוחה את טיעוני התובע, אין לי צורך להידרש לסוגיות נכבדות נוספות הן באשר לשאלת ההתיישנות והן באשר להוכחת גביית הפרמיות האמורה, ברמה העובדתית.

13. ב"כ התובע סומך טיעונו על נספח ד' לפוליסה המורה אותנו כי "הפוליסה מכסה אובדן הכנסה משעות נוספות ופרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה שנגרם עקב מחלה או תאונה". ב"כ התובע ממשיך ומצביע על סעיף הגדרות שבו הוגדרה "הפרמיה" כ"דמי הביטוח שעל בעל הפוליסה לשלם לחברה". הפועל היוצא המשולב של שני אלו, בצירוף כללי הפרשנות "נגד המנסח" ובעיקר כשעסקינן בחוזה אחיד, מוליכים למסקנתו שבתקופת אי הכושר פטור התובע מלשלם פרמיות.

14. תובנה זו נדחית על ידי. אכן המילה "פרמיה" יש לה שתי משמעויות. וכך, במילון החדש של אברהם אבן שושן היא מוגדרת כ"שכר, פרס". משמעותה הראשונה היא "פרס, סכום- כסף או שווה כסף, הניתן למישהו כאות הצטיינות או כתוספת על הערך הנקוב (של מניה וכיוצא בזה)". משמעותה השנייה היא "תשלום שנתי קבוע שהמבוטח בחברת-ביטוח משלם לחברה" (עמ' 1100).

אין צל של ספק שפשוטו של מקרא, והגיונם של הקשרי הדברים, מצביע על כך שהפוליסה אמורה הייתה לכסות הפסד שכר שיאונה למבוטח, כתוצאה מאובדן כושר עבודה, וכמוגדר בפוליסה. הפוליסה ביטחה, איפוא, הן את האובדן של הכנסה "משעות נוספות" והן את אובדן ההכנסה מתשלום "פרמיות", במשמעות השגורה ביחסי עובד-מעביד כתוצאה מהצטיינות או פרס.

ברי שהפרשנות המוצעת ע"י התובע חסרת כל היגיון. שהרי, מלכתחילה, לא ניתן לטעון כי אי פעם היה זכאי התובע לקבל הכנסה מדמי ביטוח שהוא משלם למבטחתו... והרי זאת תהא הפרשנות אם נציב במקום הביטוי "פרמיות" את הביטוי "דמי ביטוח", באופן שיעלה לכאורה ש"הפוליסה מכסה אובדן הכנסה משעות נוספות ודמי ביטוח...".

לנוכח זאת נהיר לחלוטין כי התובע מנסה, לשווא, למצוא מזור בכך שהביטוי "פרמיות", נושא משמעויות שונות. ניסיון זה לא יצלח, הוא אף חסר תום לב ומבקש להיתלות, באורח מלאכותי, בכללי פרשנות לחובת המנסח בכלל וחברת הביטוח בפרט. כללי פרשנות אלו ראוי להם שייושמו בפרשות המתאימות וההולמות. זו רחוקה להיות אחת מהן.

סוף דבר
15. אשר על כן הנני נענה לתביעה במיעוטה. הדבר יבוא לידי ביטוי בפסיקת שכר טרחת עורך דין.

16. לפיכך הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע סך של 14,300 ₪ בצירוף ריבית והפרשי הצמדה כדין מיום 25.11.08 ועד מועד התשלום המלא בפועל ובצירוף שכר טרחת עו"ד בסך 3,000 ₪ בצירוף ריבית והפרשי הצמדה כדין מהיום ועד מועד התשלום המלא בפועל.

הסכומים האמורים ישולמו לידיה הנאמנות של ב"כ התובע תוך 30 יום מיום המצאת פסק דיני זה.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון