בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה

בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה
2. התובעת רכשה ביטוח תאונות אישיות מהנתבעת. לטענתה, נפגעה בגבה בתאונה בביתה בסוף חודש אוקטובר 2011 (להלן: "התאונה") אך הנתבעת דחתה את דרישתה לתשלום תגמולי הביטוח עבור התקופה בה לא היתה מסוגלת לעבודה כלשהי. התובעת מבקשת בכתב תביעתה תשלום לפי 600 ₪ לשבוע, צמוד למדד מתאריך 01.01.2013, למשך 23 שבועות; הוצאות בסך 165 ₪ ותשלום בגין עוגמת נפש בסך 2,000 ₪.
3. הנתבעת טענה כי בסעיף 1.5 לפוליסה ישנה החרגה כללית לפיה הפוליסה אינה מכסה כאבי גב, וכי סעיף 2 לפוליסה מחריג מחלה או ליקויים הקיימים אצל המבוטח לפני רכישת הפוליסה. לטענת הנתבעת, לא מדובר באירוע תאונתי משום שאישורי המחלה שצירפה התובעת מעידים על מחלה וכאבי גב עם הקרנה ולא על תאונה. הנתבעת הסבירה כי הזמינה תיקים רפואיים של התובעת אשר מהם עלה כי התובעת סבלה מכאבי גב עוד לפני האירוע נשוא התביעה, וכחודש לפני האירוע ביקרה אצל אורטופד אשר תיעד תלונות בנוגע לכאבי גב והגבלה בתנועות. מחלוקות נוספות היו בנוגע לסכומי התגמולים, אורך תקופת המחלה וחישוב הפיצוי השבועי.
4. במעמד הדיון העידו התובעת ובעלה. מאחר שנציג הנתבעת שהתייצב לדיון לא היה עובד הנתבעת, לא ניתן לו לטעון ולייצג את התובעת בדיון, וזאת בשל האיסור בהוראות סעיף 63 לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], תשמ"ד-1984.
בעלה של התובעת העיד כי רכש את הביטוח עבור אשתו כעובד מדינה, ולאחר האירוע, דרישתם לתשלום נדחתה בכל פנייה מנימוק שונה.
בהחלטה שניתנה, נקבע כי התובעת תגיש את התכתובות שברשותה הנוגעות לדרישותיה לתגמולים והתשובות שניתנו, ולנתבעת ניתנה רשות להגיב בכתב לטענות התובעת ובעלה ולמסמכים שיוגשו לאחר קבלתם, על מנת שלא תיגרם פגיעה בזכות הטיעון של הנתבעת וכדי למנוע צורך בדיון נוסף אליו יתייצב נציג אחר של הנתבעת הרשאי לטעון בשמה.
5. ביום 15.09.2013 הגישה התובעת את אסופת המכתבים שהוחלפו בינה לבין הנתבעת.
6. הנתבעת הגישה ביום 30.09.2013 את תגובתה למסמכים ולטענות התובעים והדגישה את עמדתה, לפיה, התובעת לא פנתה לרופא או למיון בטרם פנתה לנתבעת אלא פנתה לנתבעת בסמוך למקרה, דבר המעיד על ספק בקיומו של אירוע תאונתי.
עוד טענה הנתבעת, כי התובעת בחרה לא לצרף מסמכים רלבנטיים לתביעה מהם עולה כי סבלה מכאבי גב גם בטרם הפנייה לנתבעת. מסמכים אלו לטענתה מנתקים את הקשר הסיבתי בין האירוע התאונתי לבין הנזק המתואר.
נוסף לכך הוסיפה כי לטענתה התובעת העמידה את עצמה מדעת לסכנה, וכי הייתה יכולה למנוע את התאונה אם לא הייתה מזיזה את מכונת הכביסה לאור עברה הרפואי וכן ביצוע פעולת ההזזה שגרמה לנזק אינו מהווה את הסיבה הבלעדית לתאונה.
הנתבעת ציינה כי הגיוני יותר כי הנזק נגרם מ"תהליך מתמשך" של ישיבה במקום עבודתה כפקידה או מעברה הרפואי שקדם לחתימה על הפוליסה.
הנתבעת צירפה לכתב התגובה תדפיס מידע מאתר האינטרנט של מכבי שירותי בריאות, לפיו הגורמים לפריצת דיסק הם בין היתר עבודה הכרוכה בישיבה ממושכת, הרמת משאות כבדים בצורה מסוכנת, עישון ועוד.
דיון והכרעה
7. לאחר שהתרשמתי מטענות הצדדים, ראיותיהם ומכלול נסיבות העניין, יש לדעתי לקבל את התביעה ברובה, הכל כפי שיפורט להלן.
ניהול ההליך בבית המשפט לתביעות קטנות
8. לטעמי, אין מניעה במקרה פשוט יחסית לדון בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. חלק ממאפייניו המיוחדים של בית המשפט לתביעות קטנות כוללים גמישות בסדרי הדין והראיות כאשר מאפיינים אלו עיקרם לאפשר קיומו של הליך מהיר ויעיל. במקרה דנן לא מדובר בשאלה משפטית סבוכה ובעלת השפעות רחבות, ובמסגרת הדיון בערכאה זו מצאתי כי ניתן לדון בתביעה שבפניי, ואין צורך להעביר את הדיון לבית משפט השלום.
הוכחת אובדן כושר עבודה
9. אינני מקבלת את הטענה שמוטלת על התובעת החובה להוכיח אובדן כושר עבודה בחוות דעת רפואית כהגדרתה בפקודת הראיות [נוסח חדש], התשל"א-1971, כאשר ההליך מתקיים בבית משפט זה.
כחלק מהגמישות בסדרי הדין והראיות, ובמקרה שבפניי (אבהיר כי אין בכך כדי לקבוע שבכל מקרה כך הדבר) ניתן לראות בתעודת מחלה, במיוחד כזו של רופא מקצועי ו/או רופא תעסוקתי, הקובע אובדן מוחלט של כושר עבודה, משום תחליף ראוי ומספיק לחוות דעת כאמור.
הנתבעת לא הציגה הוראה כלשהי בפוליסה הקובעת כיצד על מבוטח להוכיח אובדן כושר עבודה במקום שהוא טוען לכך, ועל כן אין לטעמי מקום לחייב את התובעת להגיש חוות דעת פורמלית, לאחר שקרה מקרה הביטוח.
10. הנתבעת צירפה לתגובה שהגישה תדפיס מידע מאתר אינטרנט של קופת חולים, מסמך שבוודאי אינו מהווה חות דעת רפואית, וסברה כי די במסמך כזה כדי לתמוך בטיעוניה. במצב זה, נראה שגם הנתבעת סברה שבית משפט זה אינו מוגבל לדיני הראיות הקשיחים.
רשלנות תורמת
11. הנתבעת סבורה כי התאונה נשוא התביעה – אם היתה כזו – נובעת מרשלנותה של התובעת כאשר הזיזה את מכונת הכביסה, מקום שידעה כי יש לה היסטוריה של בעיות גב.
יפים לעניין זה דבריו של השופט סטולר אשר סקר את ההלכה הפסוקה בעניין זה בפסק דינו בתיק תא (ת”א) 36133/06 דורנט ישראל בע"מ נ' מגדל חברה לבטוח בע"מ [20.05.2008], כדלקמן:
"בית המשפט קבע כי תחולתה של תניית זהירות שכזו אינה משתרעת על התנהגות של המבוטח, שעניינה רשלנות רגילה, והמבטח יופטר מאחריותו לפי הפוליסה בשל התרשלות המבוטח רק כאשר המבוטח פעל ברשלנות רבתי, והיסוד הנפשי שנלווה להתנהגותו זו עלה כדי פזיזות או אי אכפתיות..."
בע"א 172/89 סלע חברה לבטוח בע"מ נ' סולל בונה בע"מ, פ"ד מז(1)311, 320 [1993] נקבע כי:
"המבטח יופטר מחבותו רק כאשר המבוטח סטה סטייה ניכרת מרמת הזהירות הנדרשת ממנו, תוך ידיעה שכתוצאה מכך ייגרמו נזק או אובדן ובלא שנעשה דבר כדי למנוע תוצאות אלה."
12. במקרה דנן לא מדובר ברשלנות חמורה או רבתי, ולא בסטייה ניכרת מרמת זהירות נדרשת, ועל כן אני דוחה את טענת הנתבעת כי היא פטורה מחבותה בשל העובדה שהתובעת לא נזהרה דייה ופעלה להזיז את מכונת הכביסה, חרף העובדה ששנה קודם לכן סבלה מכאבי גב.
נימוקי הדחייה
13. בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, על מבטחת לפרט במכתב הדחייה הראשון את נימוקיה על פיהם מצאה כי יש לדחות את התביעה לתגמולי ביטוח, ואין היא רשאית להסתמך אלא על הנימוקים שנכללו במכתב זה. ר' לעניין זה פסק הדין בת.א. (שלום תל אביב) 176924-09, אלקטרה בע"מ נ' הראל חברה לביטוח בע"מ [30.05.10] שם נקבע, לאחר הפניה להנחיות הנזכרות ולפסיקת בית המשפט העליון שקבע את תוקפן המחייב של הנחיות המפקח על הביטוח, כי:
"חלה חובה על המבטחת, להשיב בכתב, על פניית המבוטח ולפרט את כלל הנימוקים לדחיית תביעתו ע"מ שיוכל לכלכל צעדיו אל מול עמדת המבטחת.
כמו-כן מבטחת לא תוכל להסתמך על נימוקים אשר לא הועלו על ידה בהזדמנות הראשונה, אלא בנסיבות חריגות ומיוחדות."
14. מהתכתובת שהוגשה על ידי התובעת, עולה כי בתשובתה הראשונה של הראל מיום 24.02.2012 (להלן: "מכתב הדחייה הראשון") נרשם נימוק החלטת הדחייה כך:
"לאחר בדיקת התביעה, אנו נאלצים לדחות אותה מהנימוקים המפורטים להלן:
1. ע"פ פרק ב' לפוליסה: סייגים לחבות המבטח: 1. פוליסה זו אינה מכסה מוות או נכות או אי כושר לעבודה שנגרמו למבוטח על ידי או כתוצאה מאחד או יותר מהאירועים הבאים: 1.5 כאבי גב...
11.1 נכות או ליקוי גופני כלשהו שהיו למבוטח קודם למקרה הביטוח."
קרי, הנתבעת דחתה את הדרישה לתשלום שקיבלה מהתובעת בשל ההחרגה הקיימת בפוליסה בדבר כאבי גב, והזכירה במכתבה את הסייג בפוליסה, לפיו אין כיסוי לליקוי גופני שממנו סבלה התובעת לפני "מקרה הביטוח".
15. לאחר קבלת הודעת הדחייה חזרה התובעת ופנתה להראל, ונשלח מכתב נוסף ביום 20.03.2012 (להלן: "מכתב הדחייה השני") שם נרשמה הנמקתה של הנתבעת להחלטה לדחות את הדרישה כך:
"2. כמו כן מבדיקת התיק הרפואי עולה כי לא מדובר באירוע תאונתי כפי שהינך מציינת במכתבך".
דהיינו, נוסף לטענה כי מדובר בהחרגת כאבי גב, טענה הראל במכתב הדחייה השני כי לא מדובר באירוע תאונתי.
16. לאור הנחיות המפקח על הביטוח, וכאמור בפסיקה שנזכרה לעיל, אין מקום לדון בטענה הנוספת שנכללה במכתב הדחייה השני, ושני הטיעונים של הנתבעת שיש לדון בהם, הם אלה:
א. אי הכושר הנטען של התובעת נובע מכאבי גב, וכאבים אלה אינם מכוסים על פי הפוליסה.
ב. מדובר בליקוי גופני ממנו סבלה התובעת עוד לפני מקרה הביטוח, היא התאונה הנטענת על ידה.
אין מקום לדון בטענה הנוספת לפיה לא אירע אירוע תאונתי, וטענה זו נדחית בשל כך שלא נטענה במכתב הדחייה הראשון.
החרגת כאבי גב
17. בנוגע להחרגה הגורפת בפוליסה לפיה כאבי גב לא יזכו את המבוטח בתגמולים – אני מוצאת כי מדובר בהחרגה בלתי סבירה, ולא הובאה בפני כל ראיה שניתן לתובעת או לבעלה הסבר ענייני בנוגע להחרגה זו בעת ההתקשרות בחוזה הביטוח.
בע"א 4819/92, אליהו חברה לביטוח בע"מ נ. ישר מנשה, פ"ד מט (2) 749, בעמ' 773 נקבעה ההלכה לפיה:
"חברת הביטוח חייבת להסב את תשומת לבו של המבוטח לתנאי הפוליסה בצורה שתהא מובנת וברורה לו, ולוודא את ערנותו לכך שתוקפה חל רק בהתקיים אותם תנאים, וכי במקרים שבהם לא התקיימו לא יוכל ליהנות מגיבוש זכותו לשיפוי".
לפיכך, ספק בעיני אם הנתבעת יכולה להסתמך על החרגה גורפת זו, אך לאור האמור להלן, אין צורך להכריע בשאלה זו במקרה דנן.
"מצב קודם"
18. התאריך המדוייק של התאונה אינו ברור, אך מהתיעוד הרפואי שצירפה התובעת לתיק בית המשפט עולה כי האירוע התרחש בסוף חודש אוקטובר 2011: ב"תעודה הרפואית הראשונה לנפגע בתאונה" נרשם כי נבדקה פעם ראשונה ביום 24.10.11; ב"הודעה על תאונה או מחלה – תאונות אישיות" שהגישה לנתבעת רשמה התובעת את תאריך התאונה "10.2011" וטענה לאי כושר לעבודה מתאריך 26.10.11. לפיכך, ולצורך הדיון, נראה כי כל ליקוי או מגבלה מהם סבלה התובעת לפני חודש זה, יהווה משום "מצב קודם",
19. הנתבעת צירפה לכתב ההגנה שהגישה מסמכים רבים מתוך תיקה הרפואי של התובעת. המסמך היחיד הרלבנטי, המתעד תלונה של התובעת בשל כאבי גב לפני התאונה נשוא התביעה, הינו מיום 10.11.10, אז ביקרה התובעת אצל אורטופד בשל "כאבי גב תחתון מאתמול ללא הקרנה ללא הפרעה בשליטה על סוגרים". הרופא מצא בבדיקתו הגבלה קלה בתנועות עמוד השדרה המותני ורגישות באזור זה, נתן לתובעת אישור מחלה למשך יומיים וקבע אבחנה של "LOW BACK PAIN". אין המשכיות לתלונות אלה עד לאירוע נשוא התביעה, קרי, במהלך של קרוב לשנה.
20. במסמך "סיכום ביקור" אצל אורטופד מתאריך 25.12.11 כותב הרופא כי סיבת הביקור בתאריך 27.11.11 הינה "כאבים ברגל שמאל לכל אורך מזה מספר חודשים - החילו כאבים מכאבי גב התחתון..." [טעות הכתיב במקור – ר.ה.]. אינני סבורה שדי ברישום זה של הרופא, כי הכאבים נמשכים מספר חודשים, כדי לקבוע כי ההגבלה הקשה שנמצאה בבדיקתה ביום הבדיקה החלו לפני התאונה.
21. בבדיקה הגופנית שערך האורטופד לתובעת ביום 27.11.11 מצא האורטופד בין השאר, ממצאים אלה: גב תחתון בכיפוף ניכר;LIST קמורה שמאלה; הליכה עם צליעה ניכרת; התובעת אינה מסוגלת לשכב על הגב התחתון עם רגליים ישרות; קיימת הגבלה ניכרת בהנעת הגב התחתון.
22. בשל ממצאים אלה קבעה אבחנה של:DISPLACEMENT OF LUMBAR INTERVERTEBRAL DISC WITHOUT MYELOPATH, at the level of L4-L5. אבחנה זו שונה לחלוטין מאבחנה חד פעמית של כאבי גב שהיתה קיימת לפני התאונה, והממצאים הקשים שנמצאו בבדיקה הקלינית מעידים על בעייה אקוטית חריפה, שאין להניח שהתובעת סבלה ממנה במהלך של מספר חודשים בטרם פנתה לבדיקה.
23. המסקנה העולה מהתיעוד היא, כי התובעת סבלה בסוף שנת 2010 מכאבי גב והגבלה קלה בתנועות, ולאחר מנוחה של יומיים שבה לאיתנה. לקראת סוף שנת 2011 אירעה התאונה שבה הזיזה את מכונת הכביסה, ובעטיה נגרמה החמרה קשה ופתאומית במצבה, אשר הביאה אותה לאבחנה השניה של פריצת דיסק, ממנה לא סבלה עובר לתאונה, ולמצב של הגבלה ניכרת בתנועות, הליכה בצליעה, כיפוף הגב ועוד.
24. תעודות המחלה הקובעות את אי הכושר של התובעת, מתייחסות כולן לאבחנה של פריצת דיסק, ובחלקן ישנה אבחנה נוספת של Severe SCIATICA, היינו, אבחנה רפואית נוספת ונפרדת מ"כאבי גב".
מכאן ניתן לקבוע כי אין המלצה לחופשת מחלה ארוכה, או קביעת אי-כושר לעבודה של רופא תעסוקתי, רק בשל כאבי גב גרידא.
אני מצטרפת לעמדתה של כב' השופטת אגי כפי שנקבעה בת.א. (שלום תל אביב) 224025/02, מקמל עליזה נ. הדר חברה לביטוח בע"מ [30.03.2004], בסעיף 12 לפסק הדין:
"אמור מעתה, כי התובעת סובלת גם מהגבלה בתנועות ע"ש המותני וגם מכאבי גב. נכותה של התובעת לא נקבעה בשל כאבי הגב אלא בשל ההגבלה בתנועות ע"ש המותני, כאמור בתקנה 37(7)(א). העובדה שהתובעת סובלת גם מכאבי גב, אין די בה כדי להחיל מיד את החריג שבסעיף 3(ז) לפוליסה. בעניינו, נכותה של התובעת, כפי שנקבעה במל"ל, נובעת מהגבלה בתנועות ולא כתוצאה מכאבי הגב. אלמלא מצאה הוועדה הגבלה בתנועות, לא היתה נקבעת לתובעת נכות...
כאבים הינם ממצא סובייקטיבי שלא ניתן למדידה ולאישוש, ועל כן, צמצמה הנתבעת את הסיכונים שהיא מוכנה ליטול על עצמה והחריגה כיסוי ביטוחי למקרה שבו הנכות נקבעת כתוצאה מכאבי גב. הגבלה בתנועות אינה ממצא סוביקטיבי אלא ממצא אובייקטיבי שניתן למדידה, ונכות שנקבעה בשל הגבלה בתנועות, על אף שהיא מלווה בתלונות סובייקטיביות על כאבי גב, אינה מוחרגת על פי הפוליסה."
[ההדגשה במקור – ר.ה.]
25. על כן אני קובעת כי התובעת זכאית לפיצוי בגין תקופת אי הכושר שנקבעה לה, ובהתאם להוראות הפוליסה הקובעות תקופת המתנה בת 25 יום. על פי תעודת המחלה ואישור הרופא התעסוקתי, מדובר בסה"כ ב157 ימי אי כושר ולאחר ניכוי תקופת ההמתנה, על הנתבעת לשלם לתובעת דמי ביטוח בגין 132 ימים.
26. לפי החישוב שכללה הנתבעת בכתב ההגנה, סכום התגמול המגיע עבור 106 ימים סכום התגמול הוא בסך של 9,721 ₪. על בסיס נתון זה, ובהתאמה, עבור 132 יום מגיע לתובעת סך של 12,105 ₪.
סוף דבר
27. התובעת זכאית לתגמולי ביטוח בסך 12,105 ₪. כמו כן, על הנתבעת לשלם לתובעת הוצאות משפט בסך 500 ₪, ובסה"כ 12,605 ₪.
סכום זה ישולם בתוך 30 יום ממועד קבלת פסק הדין אצל הנתבעת, שאם לא כן יישא הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד לתשלום בפועל.
ניתן להגיש בקשת רשות ערעור בתוך 15 ימים לבית המשפט המחוזי מרכז - לוד.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון