האם רשאי המבוטח להתנות על חובת תשלום השתתפות עצמית

האם רשאי המבוטח להתנות על חובת תשלום השתתפות עצמית לפי פוליסת ביטוח, בהסכם אשר לא נעשה בינו ובין המבטחת. ייאמר כי לגבי מרבית (וכמעט כל) העובדות הרלוונטיות למחלוקת שבין הצדדים, לא נטועה אי הסכמה.

ואלו הנתונים המוסכמים:



מכוניתו של התובע, מ.ר. 1568363 הייתה מבוטחת אצל הנתבעת בפוליסה לביטוח מקיף מס' 7302107992/12, וביום 10.5.2013 נסב למכונית נזק כתוצאה מאירוע תאונתי (ללא מעורבות כלי רכב אחר).




התובע הודיע למבטחת על קרות התאונה, ובחר להפנות את כלי הרכב לתיקון במוסך "אוטו טק". על פי תנאי הפוליסה, השתתפות עצמית בנזק עצמי במוסכי הסדר תהא על סך של 1,750 ₪, ובמוסך שאינו במוסכי הסדר, ההשתתפות העצמית תהא בסך 3,090 ₪. אין חולק כי מוסך "אוטו טק" אינו נכלל ברשימת מוסכי ההסדר של הנתבעת.




הצדדים הסכימו כי הנזק הכולל למכונית היה בסך 13,781 ₪, אולם התובע שילם למוסך 12,981 ₪. בפועל שולם לתובע הסכום אשר שילם למוסך בפועל בניכוי מלוא ההשתתפות העצמית.


המחלוקת בין הצדדים.



התובע ציין, כי בעת שהגיע לתקן את המכונית במוסך "אוטו טק", עליו סמך מהיכרות קודמת, הלין בפני בעל המוסך, על כך כי ההשתתפות העצמית במוסך שאינו מוסך הסדר הינה גבוהה בהרבה (פער של 1,340 ₪), ובהתאם ביקש מנהל המוסך לרצותו, והבטיח כי תינתן לו הנחה בגובה חלק מאותו פער, ובהתאם קיבל התובע זיכוי בסך 800 ₪ (סביבם סבה המחלוקת בין הצדדים).




הנתבעת מצידה, טוענת כי אין לה חבות להתחשב באותה הנחה, כהפחתה של ההשתתפות העצמית לפי פוליסת הביטוח, ולגישתה חבות התשלום המוטלת עליה מתמצה בסכום אשר שילם המבוטח בפועל, בניכוי ההשתתפות העצמית המלאה;


דיון והכרעה



"השתתפות עצמית" הוא סכום ראשוני, שעל המבוטח לשאת בו בעת נזק - והוא מופחת משווי הנזק אשר נגרם . מבחינה מהותית, קבלת טענתו של התובע, משמעותה כי התובע מתנה על גובה ההשתתפות העצמית, מבלי שהמבטחת הינה שותפה לאותו מו"מ. יש לזכור בהקשר זה, כי דמי השתתפות עצמית מהווים סכום כסף הנקבע מראש בעת רכישת הפוליסה והוא אינו משתנה בהתאם לחומרת הנזק .




חברות הביטוח כוללות חדשות לבקרים, תנאים המאפשרים למבוטח להקטין (ולעיתים לבטל) את עלות ההשתתפות העצמית, אחד מאותם מכשירים הינו השימוש באותם "מוסכי הסדר", אשר אמינים על חברות הביטוח. כך, יכול כל מבוטח לדאוג להפחתת העלות המוטלת עליו, כאשר חברת הביטוח נהנית אף היא מעשיית שימוש באותם נותני שירות (והסיבות לכך רבות ומגוונות, ובין היתר, גם מקצועיות, אמינות ומחיר נמוך הינם פרמטרים ראויים).




ובמקרה דנן, למעשה, במקום לבחור במכשיר אחד (תשלום פרמיה נוספת לצורך ביטול או הקטנת השתתפות עצמית) או במכשיר אחר (דרך תיקון במוסך הסדר), הנובעים מהמערכת החוזית שבין התובע כמבוטח, לנתבעת כמבטחת, בחר התובע לבקש קבלת הנחה חלקית מהמוסך, אולם מבקש הוא ליהנות לבדו מאותה "הנחה", קרי, אותה הנחה תופחת בפועל לא מחלק התשלום המוטל על הנתבעת, אלא רק מרכיב ה"השתתפות העצמית".




פעולתו זאת של התובע, הינה פעילות לבר חוזית, שאינה נובעת מהחוזה שבין הצדדים, והשאלה הנשאלת הינה האם יש בהסכמה שבין התובע למוסך, על מתן הנחה, כדי למנוע מהנתבעת זכותה להפחית את מלוא דמי ההשתתפות העצמית כעולה מסעיפים 55 ו- 56 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א 1981.




עניין דומה נדון בע"א 303/09 (נצ') עירית תל אביב נ' שחר יפעת, מקום בו מבטחת דרשה מאת מזיק צד ג' גם את תשלום דמי ההשתתפות העצמית של המבוטח, שם נפסק "חברת הביטוח אינה יכולה לטעון לקיזוז חובות המבוטח כנגד תגמולי הביטוח הזכאי להם צד שלישי, דהיינו החובות אשר חב להם המבוטח כלפי המבטח, אינן נכללות במסגרת הטענות שהמבטח יכול לטעון כלפי צד שלישי כנקוב בסיפא של סעיף 69 (א) הנ"ל.. ..נוכח האמור, ומאחר ונושא ההשתתפות העצמית קשור לנושא של דמי הביטוח, והוא מצוי במישור היחסים שבין העירייה – המבוטחת – לבין אריה – המבטחת – מכוח יחסי מבטח – מבוטח, על כן אינו נכלל בטענות שאריה המבטחת יכולה להעלותן כנגד המוזיאון שנחשב כצד שלישי. "




אפנה עוד לדברי כב' הש' קדמי ברע"א 5912/91 המגן חב' לביטוח נ' מצליח, פ"ד מט (3) 265, שם נפסק: "תשלום דמי הביטוח נראה לכאורה כתנאי הנובע מחוזה ביטוח, שהרי זוהי התמורה למחויבותו של המבטח כלפי המבוטח, לרבות כלפי צד שלישי מכוחו של חוזה הביטוח. ברם – הלכה למעשה לא כך הם פני הדברים. משניתן תוקף לחוזה ביטוח המקנה זכויות שיפוי לניזוק צד שלישי, הסוגיה של גביית דמי הביטוח נותרת במישור היחסים שבין המבטח למבוטחו, ואין היא משליכה למערכת היחסים שבין המבטח לבין צד שלישי ניזוק אף שהאחרון תובע מכוח הפוליסה שהוציא המבטח למבוטח" (שם בעמ' 273).




אמנם אין מדובר במקרים זהים (במערכת היחסים שבין מבטח לצד ג' מזיק), אולם ההפרדה הינה ברורה: דמי ההשתתפות העצמית הינם "מחיר קבוע מראש", וככל שלא ניתנה הסכמת המבטחת לעניין זה, בדבר הפחתת דמי ההשתתפות העצמית, הרי שעליה לשלם את הנזק (כהגדרת החבות לפי סעיף 55 לחוק החוזה הביטוח) בהפחתת המחיר הידוע המוסכם והקבוע מראש.




קבלת הפרשנות שנותן התובע לשאלת הנזק (הנזק בפועל ולא הסכום המופחת אשר שולם) פותחת פתח שאינו ראוי לדעתי, ואף אינו תואם את הציפיה הספציפית אשר ניתן לפתח כעולה מהתוספת לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי חוזה לביטוח רכב פרטי) תשמ"ו 1986 – ובעיקר ס' 23 לתוספת.




ולכך מספר היבטים: כאשר הנזק הינו 15,000 ₪ מתוכם 12,000 ₪ מוטלים על המבטחת, ו- 3,000 ₪ מוטלים על המבוטח, האם זה ראוי שהמבוטח לבדו ייהנה מההנחה? ואם ההנחה מגעת כדי 4,000 ₪, משמעות הדבר שבמקום לשלם תשלום עבור ביטול/הפחתת דמי הביטוח, יכול המבוטח להגיע להסכמות מול המוסך אשר יטילו 100% מהנזק על כתפי המבטחת? פרשנות שכזאת חוטאת לתכלית החקיקה הרלוונטית, ומרוקנת מתוכן את המונח של "השתתפות עצמית", ולפיכך סבורני כי לא ניתן לקבל הפרשנות של התובע, ויש לדחות תביעתו.




מן הבחינה החוזית, המבוטח ידע את המחיר החוזי של השתתפות עצמית – 3,090 ₪, כמחיר מוסכם המשולם בכל נזק, ללא תלות בהיקפו (אלא אם הוא נמוך מאותו סכום); אף הוענק לו מכשיר להפחתת עלות זאת, אם יבחר במוסך שהינו אמון על המבטחת (מוסך הסדר); ההסכם אליו הגיע עם בעל המוסך, אינו בהתאם להסכם, ואף אינו מחייב את הנתבעת; התוצאה אליה מכוון התובע, אינה נכונה לפיכך, לא רק מבחינת דיני הביטוח, אלא גם מן הבחינה החוזית.




בשולי הדברים, אציין כי התובע הלין על כך כי במוסכי הסדר דמי ההשתתפות הינם נמוכים יותר, והדבר הינו לגישתו חורג מהחופש החוזי המגיע לו, ואולם לא מצאתי לנכון להכריע בטענה זאת – ואולם אפרט, כי מדובר לגישתי עם התניה המיטיבה עם המבוטח (כאמור בסעיף 39 (ב) לחוק חוזה הביטוח), ומקנה לו מכשיר להקטנת ההשתתפות העצמית – ללא עלות (וכאשר ניתן בתשלום מסוים לבטל את אותה השתתפות עצמית), ואין תוחלת לטענה כאמור.




סוף דבר, התובענה נדחית.




לא מצאתי לנכון לעשות צו להוצאות (ייאמר כי התובע היטיב עם הנתבעת בעצם קבלת אותה "הנחה" ממנה נהנתה הנתבעת).

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון