25% נכות לפי פריט ליקוי 9(1)(ג) II לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז - 1956 (להלן - תקנות נכות מעבודה), וזאת החל מיום 1.11.06. 2. המערער סבל מאוטם שריר הלב בעקבות אירוע חריג בעבודתו - אירוע מיום 23.4.06 - שהוכר כפגיעה בעבודה על-פי פסק-הדין שניתן ביום 30.4.12 במסגרת בל 12538-11-08. פסק-הדין ניתן בהסכמת המשיב ועל יסוד האמור בחוות-דעתו של פרופ' קרן מיום 11.3.12. 3. הוועדה מדרג ראשון קבעה כי בעקבות האירוע שהוכר נותרו למערער 33% נכות, על-פי הפירוט הבא: 25% לפי פריט ליקוי 9(1)(ג)II בגין ההפרעה בתפקוד הלב, וכן 20% לפי פריט ליקוי 9(4)(א)II בשל הפרעות בקצב הלב, מהם נוכו 10% בשל תרומת גורמי הסיכון. על החלטה זו הגישו הן המערער והן המשיב ערר, מכוחו התכנסה הוועדה. נימוק הערר שהוגש על-ידי המוסד היה כי היה על הוועדה להפחית משיעור הנכות בגין גורמי הסיכון לא רק בכל הנוגע להפרעות בקצב הלב ופרפור הפרוזדורים אלא גם בנוגע לנכות בגין אוטם בשריר הלב. 4. הוועדה קיימה בעניינו של המערער מספר ישיבות, וזאת בתאריכים 27.2.13 ו- 21.8.13, ובתווך הפנתה את עניינו לדיון בפני ועדת הרשות לעניין תקנה 15, שקיימה דיון ביום 9.4.13. 5. טענות המערער: א. הוועדה טעתה בקובעה כי אין קשר סיבתי בין הופעת פרפור הפרוזדורים לבין האוטם שהוכר, וזאת בהתחשב במסמכים שהוצגו על-ידי המערער השוללים את הנימוק שהציגה הוועדה לשלילת הקשר הסיבתי; ב. הוועדה שינתה את נימוקיה באשר לשלילת הקשר הסיבתי בין הפגיעה שהוכרה לבין פרפור הפרוזדורים בין הישיבה הראשונה לשניה, ובאופן זה פגעה בזכות הטיעון של המערער, שנמנע ממנו להגיב עניינית לנימוקים שהועלו בישיבה המסכמת; ג. הוועדה טעתה בהחלטתה שלא להפעיל בעניינו של המערער את תקנה 15, ועשתה זאת מבלי לדון בשאלה אם חזרתו לעבודה עלולה היתה להחמיר את מצבו. ד. יש לכנס בעניינו של המערער וועדה בהרכב חדש. 6. טענות המשיב: א. קביעת הוועדה באשר לקשר הסיבתי ובדבר שיעור הנכות היא קביעה רפואית ואינה נושא לערעור; ב. זכות הטיעון של המערער לא נפגעה והוא ניצל אותה והגיש מסמכים וספרות רפואית, מה גם שאין למערער זכות קנויה להשיב לכל טענה וקביעה של הוועדה; ג. אין מקום שהוועדה תקיים דיון ביכולת לחזור לעבודה בהתחשב בטענה כי חזרתו לעבודה יכולה היתה להחמיר את מצבו, וזאת בהתחשב בכך שהמערער לא המשיך לעבוד באותה עבודה ובהתחשב בכך שאין קשר בין סיום עבודתו לבין האירוע שהוכר. 7. באשר לפרפור הפרוזדורים ממנו סובל המערער קבעה הוועדה בישיבתה הראשונה כך (סעיף 21): "...לגבי פרפור הפרוזדורים ההתקפי ממנו התובע סובל עד היום מחלת לב כלילית (אשר קיננה בו עפ"י תוצאות הצינתור הראשון מ- 7.5.05) יכולה לגרום לפרפור פרוזדורים וכן גם גורמי סיכון אחרים שקיננו בו כגון יתר לחץ דם. ולכן, אין לקשור את הפרעת קצב זו עם האוטם שהוכר. זאת ועוד לפי בדיקות האקו לב מ- 7.5.06, כמו גם בבדיקת האקו מ- 27.3.12 מתברר שאין הגדלה של הפרוזדור השמ' כפי שהיה מצופה במידה והאוטם הוא הגורם להפרעות הקצב, חוסר הגדלת הפרוזדור השמ' שוללת את הקשר הסיבתי שבין האוטם ופרפור הפרוזדורים ההתקפי ולכן הוועדה מקבלת את ערר המוסד ומבטלת את הנכות שנקבעה בגין פרפור פרוזדורים, אי לכך ובהתאם לזאת אין לקשור את האירוע המוחי ואת פעילות היתר של בלוטת התריס שהתפתח בעקבות הטיפול בפרוקור אותו קיבל התובע לצורך מניעה של הפרפור..." על יסוד האמור קבעה וועדה כבר בישיבתה הראשונה את שיעורי הנכות שנותרו בעקבות הפגיעה שהוכרה, ועצרה את הדיון לצורך היוועצות עם ועדת הרשות לענין הפעלת תקנה 15. עוד ציינה כי לאחר קבלת המבוקש תסכם את הדיון בהעדר התובע. 8. לאחר הישיבה הראשונה הציג המערער בפני הוועדה את טיעוניו בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע שהוכר לבין פרפור הפרוזדורים. בישיבתה המסכמת קבעה הוועדה בשאלה זו כך: "בדיונה בתאריך 27.2.13 דנה הוועדה בנושא זה וקבעה שאין לקשור את תופעת הפרפור לאוטם שהוכר, הוועדה הדגישה שבדיקת האקו שביצע ב 5/06, כמו ב- 3/12 לא הדגימה הגדלה של הפרוזדור השמאלי וזו אחת הסיבות להיעדר הקשר. בנושא זה צרף בא כח הנפגע ספרות מקצועית ולהלן התייחסות הועדה לספרות שהציג: אכן אי הגדלת העליה השמאלית איננה הגורם השולל קשר סיבתי יחיד בין האוטם לבין הופעת הפרפור, מדובר באירוע של פרפור שהתפתח 3 שנים לאחר האוטם ב- 15.2.09 והיעדר התפתחות פרפור בסמיכות לאירוע האוטם מנתקת את הקשר הסיבתי בין האוטם לבין הפרפור. בספרות אותה צרף התובע מפורטים מספר דגשים עליהם רוצה הועדה לעמוד, א. פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב השכיחה יותר בקהילה הימצאותה בשיעור 4% מכלל האוכלוסיה, שכיחותה בגילאים 60+ הינה 25% מהאוכלוסיה (זהו הגיל בו פיתח את הפרפור). גורמי סיכון להופעת הפרפור הם אוטם סרעפתי עקב היצרות ענף לעליה (זה לא המקרה כאן). הגדרת העלייה עפ"י מחקר וליאנט שבספרות מראה שהגדלת העלייה היא מדד עצמאי, אלו מושפעים מיתר לחץ דם, גיל. לסיכום: אין כל קשר סיבתי גם עפ"י הספרות שהציג התובע בין הופעת הפרפור לבין האוטם שהוכר ובכך דוחה הועדה את מסקנותיו של ד"ר שניידר הקרדיולוג בחוו"ד מ- 28.10.12". 9. מהאמור לעיל עולה כי הוועדה קיימה דיון ענייני בשאלת הקשר הסיבתי, ושללה את קיומו בישיבתה הראשונה על יסוד קיומם של גורמי סיכון אחרים להופעתו כמו גם על יסוד קביעתה באשר להיעדר הגדלה של החדר השמאלי בבדיקות אקו-לב. בישיבתה השניה הוסיפה וציינה גם את מרווח הזמן שבין האירוע שהוכר לבין פרפור הפרוזדורים ואת שכיחותו של ליקוי זה כשיקולים לשלילת אותו קשר סיבתי. 10. אין לקבל את טענת המערער, כי יש לאפשר לו להגיב לנימוקי הוועדה, וכפי שניתנה לו ההזדמנות לעשות כן לאחר ישיבתה הראשונה, הרי שהיה על הוועדה לעשות כן גם באשר לנימוקים שהעלתה בישיבתה המסכמת. הלכה היא כי ככלל, בהליכי קביעת דרגת נכות, אין למבוטח זכות קנויה לטעון כנגד החלטות ביניים של הועדות או של המומחים והיועצים מטעמן, והוועדות רשאיות לסכם דיוניהן מבלי שתינתן בהכרח זכות תגובה באשר לעמדת הוועדה, היועצים מטעמה או מסמכים רפואיים שהובאו בפניה. בדב"ע לא-25-0 דניאל כהן - המוסד לביטוח לאומי¸ פד"ע ב 326, נקבע כך: "ההליך הרגיל בפני כל גוף מעין-שיפוטי הוא שהצדדים מופיעים בפני אותו גוף, מעלים טענותיהם, זה בפני זה, ולרוב מיוצגים הם על ידי עורכי-דין. בוועדות הרפואיות - שאני. בפני הועדה הרפואית אין הצדדים מופיעים כמתדיינים בבית-משפט, על כל הנובע כרגיל מכך. הועדה הרפואית בודקת את הנפגע "ביחידות" (תקנה 9 לתקנות הנכות). הועדה רשאית אמנם "להתיר לזולת להיות נוכח בשעת הבדיקה", אך בכך אין כדי להפוך את ההליך שבפניה להליך של התדיינות במשמעות הרגילה של הדיבור. אין בפני הועדה "התדיינות" ואין "הצדדים" - אם לאור המיוחד שבאותו הליך אפשר לכנות את המוסד לביטוח לאומי ואת הנפגע, בשם "צדדים" - מעלים הצעותיהם לענין הפריט שלפיו תיקבע הנכות, וודאי שאין לצדדים הזדמנות לטעון טענותיהם לאותו ענין. הוועדה ומיוזמתה היא, בוררת בין מאות הפריטים, ופריטי המשנה אשר בתוספת לתקנות את המתאים, לדעתה, למקרהו של הנפגע." 11. על אף שכפי שנקבע לעיל, לא מוטלת על הוועדה חובה לאפשר למבוטח להגיב לכל אחת ממסקנותיה, הרי משטוען המערער כי סבל מהפרעות קצב עוד בשנת 2006, ולפיכך אין בסיס לנימוק הנוגע לפרק הזמן שחלף מהאוטם שהוכר לבין הופעת הפרפור - מן הראוי שהוועדה תיתן דעתה לשאלה זו. 12. באשר לתקנה 15 קבעה הוועדה כי בהתחשב בהמלצת ועדת הרשות לפיה המערער חזר לעבודתו לאחר האירוע שהוכר וכי פיטוריו לאחר מכן נעשו ללא קשר לאוטם - הרי שאין להפעיל בעניינו את התקנה. הוועדה הוסיפה בהתייחס לטיעוני המערער כי חזרתו לעבודה יכולה היתה להחמיר את מצבו כי אין מקום לדון במצב עתידי משוער. לא מצאתי כי נפל פגם בהחלטת הוועדה בהקשר זה. פסק-הדין בעניין קדרון שהובא בטיעוני המערער (עב"ל 235/99 מרדכי קדרון - המוסד לביטוח לאומי, פסק-דין מיום 24.8.00), אינו רלוונטי לעניינו שעה שהנסיבות העובדתיות שם היו אחרות (למר קדרון נמסר מכתב פיטורים שנקבה בסיבת פיטורים על רקע מצב בריאותי, הוועדה בעניינו של קדרון נימקה את החלטתה בכך שלא נדרשת מהעובד עבודה פיזית והתעלמה מהאספקטים הנפשיים של העבודה) וקביעות אלה היוו בין השאר את הבסיס לאמור באותו פסק-דין לפיו היה על הוועדה לקחת בכלל חשבון אם חזרתו של הנפגע לעבודה תחמיר את מצבו הרפואי. לא כך בענייננו שעה שאין חולק כי המערער פוטר מעבודתו כשנה לאחר האירוע, ובהקשר זה קבעה וועדת הרשות באופן מנומק כי אין קשר בין פיטוריו לבין האירוע שהוכר שכן שמו של המערער נכלל במסגרת רשימת מפוטרים נרחבת בחברת קומברס בה הועסק, וכי בתקופה שבין האירוע לבין פיטוריו לא היתה ירידה בהכנסותיו. 13. סוף דבר- הערעור מתקבל בחלקו. עניינו של המערער יוחזר לוועדה הרפואית לעררים באותו הרכב. הוועדה תזמן את המערער לדיון בפניה, גם באמצעות ב"כ, ותשקול קביעתה באשר לקשר הסיבתי בין האירוע שהוכר לבין פרפור הפרוזדורים בהתחשב בטענת המערער כי כבר בסמוך לאירוע האוטם שהוכר החל המערער לסבול מפרפור פרוזדורים (התקפי) כפי שבא לידי ביטוי בבדיקות מאמץ, בין השאר מהתאריכים 29.6.06, 8.22.07, 1.5.08, 13.11.08. 14. על המשיב לשלם למערער הוצאות שכ"ט עו"ד בסך של 2,000 ₪ תוך 30 יום מהיום. 15. הצדדים יכולים לפנות לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים בבקשת רשות לערער על פסק הדין וזאת תוך 30 ימים מעת שיומצא להם פסק דין זה. נכותביטוח לאומי