ביטוח אובדן יכולת לעבוד בעבודה הקודמת

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא ביטוח אובדן יכולת לעבוד בעבודה הקודמת:

ביטוח חיים וביטוח אובדן כושר עבודה נועד להגן על מבוטחים שאיבדו כושר עבודה בצורה מוחלטת ולא לפצות מבוטחים היכולים לעבוד בעבודה סבירה אך מעדיפים להמנע מעבודה ולפרנס עצמם משיקים של חברת הביטוח.
אין זה מתקבל על הדעת שחברת ביטוח, שהיא עסק כלכלי, תבטח אדם ותשלם לו תגמולי ביטוח כל ימי חייו, למרות שהוא יכול לעבוד בעבודה סבירה המתאימה לנסיונו, השכלתו וכושרו, רק משום שעקב תאונה, המבוטח אינו יכול לעסוק עוד בעבודה הקודמת בה עסק לפני התאונה.
להלן, עובדות המקרה בתיק שלפני.

בין התובע לנתבעת נעשו שתי פוליסות ביטוח:ו

הראשונה - פוליסה מס' 906210-2 שהוצאה לביטוח "מעורב" ביום 21.12.90 (נספח א' לכתב התביעה).
השנייה - פוליסה מס' 902487-8 לביטוח "תגמולים לעצמאיים" בשם "בטחון 100" שהוצאה ביום 29.3.90 (נספח ב').

בנוסף לכך קיים נספח מיוחד לפוליסה "בטחון 100" המהווה "ביטוח נוסף לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור

מתשלום פרמיות במקרה של נכות הגורמת אובדן מוחלט של כושר עבודה".

ב9.1.92- נפל התובע מפיגום בזמן עבודות שיפוץ בניין ונחבל בברכו השמאלית (ס. 7 לכתב התביעה).
הנתבעת שילמה לתובע תגמולים על פי הפוליסות הנ"ל עבור חמישה חודשים כשהתשלום האחרון היה, למיטב זכרונו של התובע, ספטמבר 1992 (ס. 13 לתצהיר התובע).
ב7.12.92- הודיעה הנתבעת לתובע במכתב כי אינו זכאי להמשך תשלום הגמלאות החל מיום 1.10.92 (נספח נ/1).

השאלה העיקרית בתיק נסובה סביב ס. 1 לתנאים מיוחדים בכל אחד מהביטוחים הנ"ל, המגדיר אי כושר עבודה מוחלט.
הסעיף מגדיר כדלקמן:נ

"המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, לעניין נספח זה בלבד, אם עקב המחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75 אחוז לפחות הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק כמפורט בהצעה עד אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, במשך תקופה העולה על שלושה חודשים, או שישה חודשים כמפורט בעמ' מס' 2 של הפוליסה".

לטענת התובע הוא ממלא את תנאי הסעיף ועל כן הנתבעת צריכה לשלם על פי פוליסות הביטוח הנ"ל.
הנתבעת טוענת כי התובע אינו עומד בתנאי הזכאות בביטוח לאובדן כושר עבודה ולכן דין התביעה להידחות (ס. 3 לכתב ההגנה). לטענת הנתבעות התנאים בס. 1 מצטברים והיא מביאה לכך אסמכתא מע"א (ת"א) 89/1128 מזרחי נ' יהודה (לא פורסם - מחוזי ת"א, פס"ד מיום 17.12.92, השופטים חג' יחיא, לויט, שלו) לעניין התנאי השני - שהמבוטח אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו - מביא הנתבע אסמכתא מפרשת מזרחי

הנ"ל כי "אין המדובר בתניית פטור אלא בשני תנאים מצטברים שהוכחתם מוטלת על התובע. לא על חברת הביטוח להוכיח שהמבוטח מסוגל לעסוק בעיסוק סביר אחר שמתאים לנסיונו".

לא שוכנעתי כי התובע עמד בנטל ההוכחה להוכחת תנאי זה.
התובע התייחס לתנאי זה רק בס. 9 לתצהירו, בו הוא נותן הצהרה כללית על מוגבלותו.

התובע מצהיר כי אין לו את הידע המסחרי והניהולי לעסוק בעבודות ניהול וכי אין לו את ההשכלה, ההכשרה הכושר או התחכום הדרושים לשם ביצוע עבודות שאינן עבודות כפיים. הנתבע הביא אסמכתא מפרשת מזרחי למבחן המשפטי ליכולתו של המבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר -
המבחן הינו "מבחן אוביקטיבי ולא מבחן סוביקטיבי של המבוטח. לאמר האם בעיני האדם הסביר, כפי שמצטייר בעיני השופט, המבוטח מסוגל לעסוק בעיסוק סביר אחר שמתאים לנסיונו השכלתו והכשרתו, או שנבצר ממנו לעסוק גם בכך, בנוסף לאיבוד הכושר".
התובע לא הביא אסמכתאות נוגדות לעניין זה ולכן איני מוצא שום חיזוק בהצהרתו של התובע.

ד"ר ישראל קליר, מומחה מטעם התובע העיד כי:ב

"לשאלתך האם אני אבדוק את הפעילות השיקומית שביצע אותו אדם אני אומר שאני לא בודק פעילות שיקומית...
לשאלתך בהנחה שבמסמכים לא כתוב על פעילות שיקומים שביצע הנבדק, האם אנסה לברר אם הוא ביצע פעילות שיקומית, שיקום פזיוטרפי ושיקום תעסוקתי, אני אומר שלעניין השיקום תעסוקתי זה לא תחומי ואני לא נכנס אליו..." (עמ' 12 לפרוטוקול שורות 3-9).

לעניין הבאת מומחה תעסוקתי לתנאי השני מצד התובע החלטתי (עמ' 3 לפרוטוקול) כי חוות דעת כזו יכולה לסייע ולהיות ראייה נוספת במכלול הראיות אולם אין זו הוכחה חיונית או יחידה.
קבעתי כי בפני התובע פתוחות דרכים נוספות לשכנע את בימ"ש כי התקיימו הדרישות לפי הפוליסה וכי בימ"ש יבחן את השאלה לפי מכלול הראיות.
הפטור מהבאת מומחה לעניין תעסוקתי אינה פוטרת את התובע משכנוע לגבי התנאי השני.
בא כוח התובע לא הביא כל ראייה לנסיונותיו של התובע למצוא עבודת כפיים חלופית למעט תצהיר התובע (ס. 9), שכפי שציינתי קודם לכך אינו מספק.

ד"ר גושן העיד מטעם הנתבעים (ס. 2 לתצהיר בסוף) כי גם כיום יכול התובע לעבוד במשרה מלאה בעבודות רבות כמו קבלן שיפוצים, נהג, מוכר, מחסנאי, שומר ועוד.
לטענת ד"ר שראל, מומחה נוסף מטעם הנתבעים - "אני חושב שהוא יכול ללמוד להיות נגר, נגרות בניין באופן ספציפי, מדובר בהשתלמות של חודשים ספורים, אני חושב שהוא כן יכול לעשות זאת" (עמ' 45 לפרוטוקול, שורות 4-6).

הנתבע הביא מספר אסמכתאות לגבי עיסוק סביר אחר.

לגבי עיסוק סביר עבור אדם חסר השכלה:ו

"ככול שמקצועו הקודם של המבוטח חייב השכלה מיוחדת או מיומנות מקצועית מיוחדת, יהיה מגוון העיסוקים שייחשבו סבירים לגביו קטן יותר, ואילו ככול שמקצועו הקודם של המבוטח היה פשוט יהיה מגוון העיסוקים שיחשבו סבירים לגביו, גדול יותר" (פרשת "מזרחי" עמ' 6 תיק אסמכתאות מס' 1 של הנתבעים).
אסמכתא נוספת הובאה לגבי מבוטח שלקה קשה בליבו ולא יכל להמשיך לעבוד כבעבר בעבודות פיזיות:נ

"המסקנה על פיה אדם כזה שוב אינו כשיר לעבודה כלשהי - איננה יכולה להתקבל על הדעת. אני ער לכך שמדובר במי שהשכלתו הינה מינימלית אך גם אדם כזה יכול לבור לעצמו עיסוק אשר תואם את יכולתו בין הטכנית ובין העיונית ולהפרנס ממנו". (ת.א 91/33969 אזולאי נ' מנולייף (לא פורסם).

לגבי מקצוע חלופי הביא הנתבע אסמכתא נוספת:ב

"אין תנאי המחייב, כי העיסוק המתאים יהיה מתאים גם להכנסתו מלפני התאונה ולכן גם אם עשוי להמצא עיסוק המאפשר הכנסה נמוכה יותר די בכך כדי לשלול ממנו פיצוי חודשי בהתאם לביטוח".
ומכל מקום:ו
"ניתן לדרוש ממנו לשם התאמת העיסוק האחר כי יעבור תקופת הכשרה קצרה ויסב את מקצועו".
(ת.א 86/1868 סרוסי נ' הסנה (לא פורסם).

ד"ר קליר מציין כי ההערכה שעשה בחוות דעתו ל90- אחוז העדר כושר לעבודות בניין (נספח ג' לכתב התביעה) מתבססת על "תחום ההתמחות שלו כרופא אורטופד, אני הערכתי שאיש שעובד בשיפוצים עובד עבודה גופנית כמשפץ... לכן הערכתי את הנכות התפקודית שלו בצורה שהערכתי" (עמ' 20 שורות 1-5 לפרוטוקול).
ד"ר קליר לא מתייחס בעדותו לעבודות חלופיות אפשריות שלא ידרשו מהתובע עבודה פיזית כה מאומצת.


התובע לא התייחס לתנאי זה ולא הביא הוכחות או ראיות לנסיונות התובע למצוא עבודות חלופיות שאינן דורשות השכלה אך דורשות פחות מאמץ גופני.
התובע ניסה להראות שהצעות העבודה של ד"ר שראל אינן מציאותיות, אך לדעתי שיכנע התובע רק לגבי התנאי הראשון בס. 1 והוא כי התובע אינו יכול לחזור לעיסוקו הקודם (עמ' 45 שורות 23-5 לפרוטוקול).
גם לו סתר התובע את הצעות המומחים מטעם הנתבע עדיין היה עליו להביא הוכחות וראיות לכך שהתובע עשה מאמצים למצוא עבודה חלופית ונכשל בכך, היות ונטל ההוכחה עליו.

התובע שוחרר מתשלום פרמיות עקב התאונה עד ספטמבר 1992. מאוקטובר 92' נדרש לשלם פרמיות על סמך חוו"ד העד ד"ר שראל והנכות הזמנית של המל"ל (ת/3).
ב"כ התובע חולק על גישה זו ומסתמך על החלטת ועדת הערעורים של המל"ל שקבעה כי התובע אינו מסוגל לחזור לעיסוקו הקודם. בכך אין עדיין הוכחה כי אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר. התובע הינו בעל נכות בשיעור 19 אחוז (ראה חוו"ד ד"ר קובו מטעמו מיום 30.6.93).
התאונה ארעה ביום 9.1.92, התובע התאושש וביכולתו לעבוד ולהשתכר. כך קבע רופא תעסוקתי ועמדתו לא נסתרה. התובע לא העיד על נסיונות לעבוד, אין זה סביר ואין זה אפשרי כי התובע ישב בביתו ללא כל נסיון שיקום או עבודה על חשבון חברת הביטוח ולא לכך נועדה הפוליסה.
אכן ד"ר קליר קבע לו 90 אחוז אי כושר לעבודת בנין. אולם, אין לטעות ולסבור שנקבעו 90 אחוז נכות. הנכות נמוכה בהרבה, ועומדת על 19 אחוז. לפי הפוליסה (כפי שצוטט לעיל) חשובה יכולת העבודה הכוללת ולאו דווקא בעבודת בניין. חשובה יכולת עבודה ב:נ "עיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו השכלתו והכשרתו".
בענין זה אין כל ראיה כי אין לתובע כושר עבודה. נכות של 19 אחוז אינה שוללת את כל או רוב כושר העבודה.
משלא הרים התובע את נטל ההוכחה בעניין אני דוחה את תביעתו לקבל תשלומים על פי הפוליסה, משום שלא עמד בתנאי השני לס. 1.

לא שוכנעתי מטענות אחרות שהעלתה הנתבעת לעניין חוסר תום הלב של התובע, אי הקטנת נזק מצידו ואי עמידה בתנאי הראשון לס. 1 בפוליסה.
מכיוון שהתובע לא הרים את נטל ההוכחה לעניין התנאי השני בס. 1 לא ראיתי מקום לדון בכך.
כמו כן, אני מקבל את הטענה כי הפוליסות בוטלו כדין וכי אין התובע יכול לתבוע על פיהן, הואיל וחדל לשלם פרמיות (ס' 3 לסיכומי התובע).
בסיכום, אני דוחה את התביעה. התובע ישלם לנתבעת הוצאותיה במשפט זה ושכ"ט עו"ד בסכום כולל בסך 2,500 ש"ח בצירוף מע"מ בערכם להיום.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ביטוח סחר

  2. ביטוח כפל

  3. פיצויים מחברת הביטוח

  4. זיקת ביטוח

  5. ביטוח צאן

  6. ביטוח חסר

  7. ביטוח יתר

  8. ביטוח שמשות

  9. תביעות נגד חברת ביטוח

  10. זיקה ביטוחית

  11. ביטוח רבדים

  12. ביטוח הבריאות בישראל

  13. חוק המפקח על הביטוח

  14. תביעת ביטוח תאונת דרכים

  15. ביטוח הסעה בשכר

  16. ביטוח טלוויזיה

  17. ביטוח צמחי נוי

  18. עורך דין תביעות ביטוח

  19. הצתת רכב - ביטוח

  20. ביטוח הצתה מכוונת

  21. שיטת סכומי הביטוח

  22. ביטוח גניבה במפעל

  23. שיעור מתאים ביטוח

  24. ביטוח שמשות לרכב

  25. מתי יש כפל ביטוח

  26. ביטוח גניבת סחורה

  27. הכנסה לצורך ביטוח

  28. עורך דין ביטוח ימי

  29. כיסוי ביטוחי להצתה

  30. ביטוח אובדן תכשיטים

  31. ביטוח סחורה בהעברה

  32. ביטוח אובדן יהלומים

  33. עורך דין חברת ביטוח

  34. גניבת תוכנה – ביטוח

  35. שווי רכב לצורך ביטוח

  36. ביטוח די וי די לרכב

  37. תאונה לאחר הצעת ביטוח

  38. ביטוח סוציאלי גרמניה

  39. ביטוח גניבת רדיו לרכב

  40. ביטוח נזילת שמן מנוע

  41. ביטוח עסק מפני גניבה

  42. התיישנות תביעת ביטוח

  43. ביטוח גניבת חלקים מרכב

  44. ביטוח סוציאלי מגרמניה

  45. ביטוח הסעת נוסעים בשכר

  46. חובת ביטוח שחקני כדוריד

  47. הסתרת מידע מחברת הביטוח

  48. תאונת דרכים - חוקרים חברת ביטוח

  49. ביטוח ציוד תאורה והגברה

  50. ביטוח נזקי עבודות שיפוץ

  51. ביטוח גניבת טייפ של רכב

  52. ביטוח משלים - תאונת עבודה

  53. רכב טוטלוס משועבד - ביטוח

  54. תביעה לתשלום עמלות ביטוח

  55. תביעת ביטוח נסיעות לחו''ל

  56. תשלום תגמולי ביטוח באיחור

  57. ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח

  58. תאונה מיד לאחר חידוש ביטוח

  59. העברת זכויות ביטוח לאדם אחר

  60. ביטוח פלסטיני - ביטוח ערבי

  61. תשלום השתתפות רכב ללא ביטוח

  62. ביטוח לאחר קרות מקרה הביטוח

  63. הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח

  64. ביטוח סחר רכב - תאונת דרכים

  65. ניסיון להונות את חברת הביטוח

  66. מסירת גרסה שקרית לחברת ביטוח

  67. שקר לביטוח לגבי זהות נהג הרכב

  68. מערכת מיגון לרכב כתנאי לביטוח

  69. החזר כספי ביטוח עקב מעשה מרמה

  70. ייצוג ע''י עו''ד של חברת הביטוח

  71. חובת וידוא אקטיבית של חברת ביטוח

  72. ביטוח אובדן תכשיטים במהלך פיקניק

  73. הפסקת ביטוח בריאות לישראלי בחו''ל

  74. חובת המבוטח להודיע על מקרה ביטוח

  75. תגמולי ביטוח בגין שני מקרים שונים

  76. החובה לשמור תכשיטים בכספת - ביטוח

  77. ? תאונת דרכים - שתי חברות ביטוח – מי ישלם

  78. האם חוק ההגבלים העסקיים חל על ענף הביטוח

  79. תביעה נגד סוכנות ביטוח - התיישנות

  80. פיצויים מחברת ביטוח בגין פגיעה ביד

  81. מימון הוצאות מד''א ע''י חברת ביטוח

  82. ביטוח נהג מתחת לגיל 24 תאונת דרכים

  83. ביטוח רפואי לערבי שאינו תושב ישראל

  84. פיגור בהפרשות לביטוח על ידי המעביד

  85. חתימה על הצעת פיצוי של חברת ביטוח

  86. ביטוח ציוד צילום מקצועי מפני גניבה

  87. סירוב חברת הביטוח לשלם מחיר מחירון

  88. דחיית כיסוי ביטוחי בגין תאונה עצמית

  89. החלפת חברת ביטוח - קטיעת רצף ביטוחי

  90. העדר כיסוי ביטוחי עקב אזעקה לא תקינה

  91. אי דיווח על תאונת דרכים לחברת הביטוח

  92. מחיקת סעיפים מכתב ההגנה של חברת ביטוח

  93. ביטוח אובדן יכולת לעבוד בעבודה הקודמת

  94. הגשת תביעת ביטוח לאחר מועד ההתיישנות

  95. הכחשת חברת הביטוח התרחשות תאונת דרכים

  96. האם צריך לצרף את חברת הביטוח כנתבעת ?

  97. טוטאל לוס רכב - סירוב חברת הביטוח לשלם

  98. פירוט ספציפי במכתב דחייה של חברת ביטוח

  99. חובת ביטוח עובדי מוסדות ההסתדרות הכללית

  100. דחיית כיסוי ביטוחי בגין אי הפעלת אזעקה

  101. דחיית כיסוי ביטוחי בגין תאונה באתר בניה

  102. תאונת דרכים ''מבוימת'' לטענת חברת הביטוח

  103. הארכת תקופת התיישנות במכתב של חברת ביטוח

  104. חובת חברת הביטוח ליידע על מועד ההתיישנות

  105. תשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כללי של רכב

  106. חובת חברת הביטוח לפרט מלוא נימוקי הדחייה

  107. בקשה לצירוף המדינה לדיון בחוק ביטוח בריאות

  108. התחייבות כספית מחברת הביטוח למימון בדיקות

  109. תביעה נגד חברת הביטוח של הנהג ולא נגד הנהג

  110. דחיית כיסוי ביטוחי בגין התקנת סוג אזעקה שונה

  111. המילים ''מבלי לפגוע בזכויות'' במכתב חברת ביטוח

  112. התחייבות כיסוי טיפולי שיקום תאונת דרכים ע"י חברת ביטוח

  113. תאונה לפני כניסת ביטוח אובדן כושר עבודה לתוקף

  114. ערעור חברת ביטוח על גובה הפיצויים בתאונת דרכים

  115. תביעת לשיבוב הסכום אותו שילמה חברת הביטוח של רכב

  116. פלסטין חברה לביטוח - סירוב לפצות על תאונת דרכים

  117. מימון בית אבות ע''י חברת הביטוח לאחר תאונת דרכים

  118. חברת הביטוח טענה כי תאונת הדרכים הייתה למעשה תחרות

  119. האם העברת בעלות שוללת אוטומטית זכות לתגמולי ביטוח ?

  120. טענות דחיית ביטוח שלא חייבים להעלות בהזדמנות הראשונה

  121. חברת הביטוח סירבה לשלם שווי רכוש שנגנב לפי דו"ח סוקר

  122. ביטוח אובדן כושר עבודה - ערעור חב' הביטוח על פסק דין

  123. חברת הביטוח חייבת לנמק את סיבת הדחייה של כיסוי ביטוחי

  124. ערעור: חברת הביטוח טענה כי המבוטח שיתף פעולה עם הגנבים

  125. אישור על עבר ביטוחי בגין שלוש השנים שקדמו לתחילת הביטוח

  126. החזרת סכומים ששולמו ביתר - תביעת חברת ביטוח נגד המל''ל

  127. פריצה לדירה: ביטוח all risk (כל הסיכונים) - אי הפעלת אזעקה

  128. סעיף 29 לחוק חוזה ביטוח - כיסוי ביטוחי בשל חריגה מתנאי הביטוח

  129. ההבדל בין מכתב חברת ביטוח ישירות למבוטח לבין מכתב לעורך דינו

  130. מכתב דחיית כיסוי ביטוחי: חובת חברת הביטוח לפרט ולפרש את הנימוקים לדחייה

  131. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון