ביום 17.1.96 (דהיינו - 22 שנה לאחר לידתו) - הגיש התובע כתב תביעה לבית המשפט, בו תבע סכום מוערך של 3,335,202 ש"ח בגין רשלנות רפואית של המיילדת שיילדה אותו - של ביה"ח שיבא, ושל מדינת ישראל ומשרד הבריאות - הבעלים של ביה"ח שיבא. ##להלן פסק דין בנושא תביעה נגד מיילדת בגין רשלנות רפואית: ## 1. ביום 18.1.74 נולד התובע בבית היולדות במרכז הרפואי ע"ש שיבא בתל-השומר (להלן - ביה"ח שיבא), שהוא בבעלות מדינת ישראל. 2. התובע נולד בשבוע ה38- להריון אמו (להלן - היולדת), בלידה שלישית של היולדת. 3. במהלך הלידה נולד תחילה ראשו של התובע ונשאר תקוע למשך מספר דקות, שבסופן נולד כל גופו של התובע. בלידתו, היה משקלו של התובע - 4,750 גרם. 4. עם לידתו התברר כי התובע סובל מהעדר מוחלט של תנועות הגפה השמאלית העליונה, ומאז ידו השמאלית משותקת. 5. ביום 17.1.96 (דהיינו - 22 שנה לאחר לידתו) - הגיש התובע כתב תביעה זה לבית המשפט, בו תבע סכום מוערך של 3,335,202 ש"ח בגין רשלנות רפואית של המיילדת שיילדה אותו - X, של ביה"ח שיבא, ושל מדינת ישראל ומשרד הבריאות - הבעלים של ביה"ח שיבא. 6. לכתב התביעה לא צורפה פנייה כלשהי של הורי התובע לנתבעים, או למי מהם, ממועד סמוך לאחר הלידה, שיש בה משום תלונה או טרוניה כלשהי בדבר הטיפול ביולדת בעת לידת התובע - באופן שניתן היה לבדוק את התלונה בזמן ריאלי. 7. למעשה שתקו הורי התובע כל תקופת היות התובע קטין, וגם התובע לא מיהר לתבוע את פיצויו אלא בהיותו בן 22 שנה, למרות שמצב ידו המשותקת היה ידוע לתובע ולהוריו - מרגע לידתו. 8. אמנם מבחינה חוקית אין מניעה כי קטין שנגרם לו נזק - יתבע פיצוי על נזקו תוך 7 שנים מיום הגיעו לבגרות, אולם מובן הוא כי בתנאים אלה לא ניתן לבחון בזמן ריאלי את אמיתות טענות היולדת לגבי הטיפול בה בעת הלידה, ולא ניתן לבחון בזמן ריאלי את התנהגות הצוות הרפואי בזמן הלידה, שהרי אפילו בעל הזיכרון המעולה ביותר לא יוכל לזכור מה היה לפני 22 שנה ויותר (מועד עדותו בבית המשפט). 9. ההשתהות הממושכת של הורי התובע מביאה את בית המשפט למצב כמעט בלתי אפשרי, בו עליו לקבוע ממצאים עובדתיים שכמעט לא ניתן להתייחס אליהם בשל מרחק הזמן ונוהגי הרישום באותה עת. 10. למרות זאת אין לבית המשפט ברירה אלא לקבוע אם התביעה הוכחה אם לאו. טענות התובע בכתב התביעה: 11. התובע נולד כיילוד גדול ממדים - 4,750 גרם. 12. לו בוצעה הערכה נכונה של משקלו לפני הלידה או במהלכה - ניתן היה לסיים את ההריון על-ידי חיתוך הדופן (להלן - ניתוח קיסרי), ובכך היה נמנע המצב בו נולד ראשו - וכתפיו נשארו תקועות למשך כ10- דקות (להלן - פרע כתפיים), ואשר לצורך חילוצן נלחצו עצבי בית השחי של התובע בעת המעבר בתעלת הלידה ובניסיונות חילוצו. 13. בקבלת היולדת לחדר הלידה נמצאה פתיחה של 8 ס"מ, ומיקום ראש העובר היה בעמדה גבוהה מאד. היה על עובדי ביה"ח שיבא להסיק כי מדובר באגן צר יחסית של היולדת לעובר הגדול, וצפויים קשיים בלידתו, תוך גרימת נזק לעובר במעברו בתעלת הלידה. 14. לו היו עובדי ביה"ח שיבא מנתחים כראוי את הנתונים - היו מגיעים למסקנה היחידה - כי רק ניתוח קיסרי ימנע אפשרות פגיעה בעובר. 15. למרות הסיכוי הגבוה ללידה מסוכנת על פי הנתונים הנ"ל - לא נכח רופא בחדר הלידה, והאם יולדה על-ידי מיילדת בלבד. 16. לו נכח רופא בחדר הלידה - יכול היה לנקוט בפעולות חילוץ היילוד באופן פחות טראומטי, ולא היו נגרמים נזקים ליילוד. 17. המיילדת X משכה בחזקה את ראש היילוד (התובע), או סובבה אותו באופן מוגבר, ובכך גרמה לו לנזקים בלתי הפיכים מהם יסבול כל חייו. 18. התובע טוען כי אינו יודע, ולא יכול לדעת, כיצד נגרם לו הנזק, אך טוען כי סביר שהנזק נגרם בשל מעשיהם הרשלניים או מחדליהם של עובדי ביה"ח שיבא, שהייתה להם שליטה מלאה על מהלך התרחשות הדברים. 19. לתמיכה בתביעת הרשלנות הרפואית - צרף התובע חוות דעת של המומחה לגניקולוגיה - ד"ר רם מודן, ולעניין נכותו הרפואית צרף חוות דעת של המומחה לנוירולוגיה - פרופ' עודד אברמסקי כי נכותו הרפואית של התובע היא בשיעור 70%. 20. התובע הצהיר כי הוא עובד כמוקדן בבזק, עבודה התואמת את יכולתו הגופנית הנמוכה ומוגבלותו הקשה, המונעת ממנו עיסוק בתחומי עבודה שונים ורבים, וכי הוא זקוק לעזרת הזולת כל חייו. 21. התובע תבע בכתב תביעתו את הסכומים הבאים: א. 500,000 ש"ח - בגין כאב וסבל + ימי אשפוז + הפסד הנאה של שירות בצה"ל כבני גילו. ב. 100,000 ש"ח - להוצאות רפואיות בעתיד. ג. 200,000 ש"ח - להוצאות נסיעה בעתיד. ד. 650,000 ש"ח - עזרת הזולת על בסיס 1,000 ש"ח לחודש למשך 57.8 שנים. ה. 1,636,124 ש"ח - הפסד הכנסה עד גיל 65, לפי 70% נכות תפקודית, על פי שכר חודשי ממוצע בשיעור כפל השכר הממוצע במשק, מהוון כחוק. ו. 127,078 ש"ח - הפסד פנסיה, לפי שעור 70% משכרו הממוצע מגיל 65 ועד תוחלת חייו - 80 ש', מהוון כחוק. טענות הנתבעים בכתב ההגנה: 22. אגף חדר הלידה בביה"ח שיבא היה ערוך לקבלת לידה מכל סוג, תוך נוכחות אנשי הצוות הדרושים, ביניהם - רופאים, מיילדות ואחיות. 23. היולדת התקבלה ללידה בהליך קליטה רגיל ומקובל, נבדקה, ונעשה בירור אודות הריונה ועברה. הוברר שמדובר בעובר אשר על פי הבדיקות הרגילות שהיו מקובלות באותה עת - הינו במשקל רגיל, ההריון תקין, ועברה שתי לידות של תינוקות שנולדו במשקל ממוצע. 24. בדיקה פנימית הראתה פתיחה של 8 ס"מ, ראש העובר היה בגובה 2 - S (ספינה מינוס 2). 25. מאחר שהיולדת הייתה בהריון בשבוע ה38-, ומדובר בלידה חוזרת - גובה הראש לא היה גבוה במיוחד, ולא היה צריך להיות לצוות הרפואי כל חשש או ציפייה לקושי שהתגלה בדיעבד. 26. בשעה 17: 10 יצא ראש העובר ונתגלה קושי בחילוץ שאר הגוף בשל מימדי גופו של התובע, שבדיעבד הסתבר כיילוד גדול ושמן במשקל 4,750 גרם. 27. מיד כשהתגלה הקושי לחלץ את גופו של התובע - הזעיקה המיילדת X, שהיא מיילדת מיומנת ומנוסה - רופא, ואחריו נזעק מיד רופא נוסף, והשלושה עמלו בצוותא על חילוץ העובר בשיטות שהיו מקובלות באותה עת, לפי כל נורמה רפואית סבירה ומוכרת. גופו של התובע חולץ בשעה 17: 20. 28. בעת לידתו של התובע הייתה הערכת משקל העובר נעשית בבדיקה קלינית, שכן לא היה קיים אז עדיין מכשיר אולטרא סאונד. ההערכה הקלינית לוקה באחוז טעות ניכר. 29. היולדת סבלה מסכרת הריונית סמויה, אך לנתון זה לא היו ולא יכלו להיות, אינדיקציות רפואיות אלא לאחר הלידה. סכרת סמויה אינה מעידה על קושי צפוי בלידה. 30. בנסיבות המקרה לא הייתה מוטלת על ביה"ח שיבא ועל צוותו - חובת זהירות קונקרטית; ואם הייתה - היא לא הופרה. לחילופין - אין קשר סיבתי בין הנזקים שנגרמו לתובע, לבין אירוע פרע-הכתפיים. לחילופי חילופין - קשר סיבתי כזה, אם היה, נותק בשל התרשלות היולדת, שלא הביאה לביה"ח שיבא מסמכים ואינדיקציות אחרות להיותה סובלת מסכרת הריונית, כפי שהייתה עושה כל יולדת סבירה. 31. על פי אמות המידה הרפואיות והידע הרפואי הרווח בעת לידת התובע, ונוכח הבדיקות והבירורים שבוצעו ביולדת בפועל, לא היו, ולא היו יכולים להיות לצוות המטפל - השערה או חשד כי מדובר בעובר גדול, בנסיבות העניין. 32. הנתבעים נקטו באמצעים ובשיטות המקובלים באותה תקופה, בהתחשב בסיכונים שהיו כרוכים אז בניתוח קיסרי. 33. אף אם ננקט כוח מבוקר לחילוץ גוף התובע - הרי כוח זה היה הכרחי ומתבקש כדי להציל את חייו. 34. כאשר מדובר בלידה של פרע כתפיים, הקושי בחילוץ הכתפיים לא היה פחות בעייתי - אילו מלכתחילה היה נעשה על-ידי רופא, מה גם שנכחו שני רופאים בעת חילוץ התובע. 35. הנתבעים מכחישים את הסעדים המבוקשים על-ידי התובע, וכן טוענים כי יש לקזז מהם כל סכום שקיבל או יקבל התובע מכל גורם שהוא בגין אותם נזקים. גיליון היולדת (אם התובע) בביה"ח שיבא: 36. היולדת נתקבלה לאגף חדרי הלידה ביום 18.1.74 בשעה 15: 15. נרשם סוג דמה, הווסת האחרונה, מספר הלידה - שלישית. תחת הכותרת "הריונות קודמים" נרשם - נשואה 15 שנה. 1960 לידה רגילה 3500. 1967 לידה רגילה 3500. תחת הכותרת "מהלך ההריון הנוכחי" נרשם: "לאם יש סכרת. לפי דברה נמצא סוכר בדם?" 37. בהמשך הדף מופיעות הכותרות הבאות: "התחלת חבלי לידה; התחלת חבלי לחץ; ירידת מים; זמן הלידה; חתימת המיילדת; יציאת השיליה; נבדקה על-ידי ד"ר..." וכן יש רובריקות מיוחדות "לסימון מיוחד" הכוללים את הפרטים הבאים: הראש שלפוחית צירים מצג גבוה שליטה רגילים עבדת (?) בכניסה שקיעה חזקים רחב קרקע שנפקעה נעדרים דפיקותהילד בהמשך נרשם שזו לידה שלישית. "בשעה 15: 15 - ראש גבוה מאד דפ + שלפוחית בולטת מאד דפ +. בשעה 16: 50 - PETHIDIN 50 MG + I.V. PHENERGAN 25 MG. בשעה 17: 20 - ילדה בן חי באופן ..(?).. במשקל 4750, השליה יצאה שלמה. נבדקה על-ידי ד"ר דוד ...(?) נתפרה על-ידי ד"ר קומרוב. הראש יצא בשעה 17: 10 ונשאר תקוע כ10- דקות. בשעה 17: 20 יצאו הקתפים (כך במקור) ושאר הגוף". 38. בגיליון זה, שהוא גיליון סטנדרטי שכנראה היה מקובל באותה תקופה בביה"ח שיבא, (ולא הוצג לי גיליון מקובל אחר) - אין משבצת וכותרת של "הערכת משקל העובר". 39. בספר הלידות שנרשם בזמן ריאלי מופיע כי היולדת ילדה בן חי במשקל 4750 גרם ביום 18.1.74 בשעה 17: 20, כשהרופא הוא ד"ר קומרוב והאחות (המיילדת) - X. 40. יצוין כי באותו ספר לידות מופיעה בשורה שאחרי דיווח על לידת התובע, כי באותו יום בשעה 16: 00 נולד בן חי במשקל 4,430 ג' ליולדת אחרת, בלידת ואקום - כאשר הרופא הרשום הינו ד"ר דוד. 41. המסקנה מרישום זה היא כי ד"ר דוד אכן היה בחדר לידה בעת שהיולדת דנן הגיעה למקום, אולם בסמוך לשעה 16: 00 היה עסוק בלידה אחרת בה נדרשה נוכחותו - לידת ואקום של יילוד גדול. 42. מכל מקום, בשעה 16: 50 קיבלה אם התובע פטידין + פנרגן לשיכוך כאבים, בשעה 17: 00 הייתה פתיחה מלאה, ובשעה 17:10 כבר נולד ראש התינוק. מדובר, איפוא, במהלך מהיר של הלידה, כאשר רק לאחר לידת הראש התברר שכתפי התובע נתקעו, ונדרשו פעולות מיוחדות כדי לאפשר את חילוץ הכתפיים ולידת כל הגוף, שבמהלכם נגרם לתובע הנזק לידו השמאלית. 43. "בסיכום מחלה" נרשמה "אנמנזה", לאמור: "האם בת 32 האב 38 ילידי הארץ מוצא תימני אינם קרובי משפחה. הריון ולידה III. לא היו הפלות. בבית שני ילדים בני 13 ו- ½ 6 בריאים נולדו במשקל רגיל 3500 - 3300. ההריון הנוכחי היה תקין. בבד. שיגרתית בט.ח (?) מצאו בחודש ה- VI סוכר בשתן ואז נשלחה ל-GTT שהייתה פטולוגית. לאם היולדת יש סוכרת מגיל 60". 44. בתיק היולדת לא מצוי כרטיס בדיקות היולדת בטיפת חלב או בכל מקום אחר, בין קודם להריון הנדון, ובין בזמן ההריון הנדון, ולא תוצאות בדיקת GTT או תוצאות בדיקה כלשהי המראה כי נמצא סוכר בשתן או בדם בזמן הריונה עם התובע, או בהריונותיה הקודמים, או ללא קשר להריון כלשהו. נראה כי העדר מסמכים המוכיחים על סכרת אצל היולדת, הביאו לכך שהמיילדת רשמה בקבלת היולדת לחדר הלידה כי "לפי דברה נמצא סוכר בדם?" - עם סימן שאלה לאחר רישום זה. 45. לא ברור הרישום "לאם יש סכרת" כאשר רישום זה מופיע בגיליון היולדת עצמה, שהרי אם הכוונה שליולדת יש סכרת - מדוע לרשום "לאם" במקום "ליולדת"? יתרה מזו - אם אכן ליולדת יש סכרת - לשם מה נרשם בהמשך: "לפי דברה נמצא סוכר בדם?", שהרי די היה באחד משני רישומים אלה. השאלה למי הכוונה במילים "לאם" במשפט "לאם יש סכרת" - מקבלת סימני שאלה נוספים למקרא האמור בנ9/, שם נאמר: "לאם היולדת יש סוכרת מגיל 60" - כאשר לגבי מסמך זה ברור לחלוטין כי לא מדובר ביולדת עצמה, שהרי זו טרם הגיעה לגיל 60, ונאמר במפורש "לאם היולדת". 46. דבר אחד ברור מהרישומים הללו - כי הצוות המיילד היה ער לאפשרות שליולדת יש סכרת (גלויה או סמויה), אם כי זו לא גובתה במסמכים; וכי אם היולדת חולת סכרת מגיל 60 שנה. 47. השאלה שלפני היא אם הצוות המיילד היה צריך לחזות מראש את הסיבוך שאירע, ואם התרשל לפני הלידה או במהלכה. 48. להוכחת טענה זו המציא התובע חוות דעת של הגניקולוג ד"ר רם מודן מיום 14.12.93, שהסתמכה על המסמכים הרפואיים שבפני בית המשפט, ועל דבריה של אם התובע כפי שנכתבו אליו ביום 25.4.93 (ת1/). 49. הנתבעים הגישו חוות דעת של הגניקולוג פרופ' אליהו כספי מיום 7.10.96, וחוות דעתו מסתמכת על מסמכים שנמסרו לעיונו. 50. אין צריך לומר ששני המומחים לא נכחו בעת לידת התובע. חוות דעת ד"ר מודן: 51. בחוות דעתו של ד"ר מודן נרשם כי גיליון הלידה נרשם על-ידי המיילדת X ועולה ממנו שרופא לא נמצא במקום". יובהר כבר עתה כי מגיליון הלידה לא עולה המסקנה שרופא לא נמצא במקום. עובדה זו לא נרשמה פוזיטיבית על-ידי המיילדת. אמנם בגיליון הלידה, ואף בספר הלידות, אין חתימות של רופאים, אולם על פי עדויות המיילדת והרופאים המטפלים - לא היה נהוג ב1974- בביה"ח שיבא שרופא ירשום רישומים או יחתום על גיליון היולדת, או על ספר הלידות, ואין ללמוד מהעדר רישום על-ידי רופא או מהעדר חתימת רופא בגיליון היולדת או בספר הלידות - מאומה בדבר נוכחותו או העדרו של רופא בחדר הלידה. 52. לעניין זה ראו עדות ד"ר דוד: "איני רואה את כתב ידי בספר הלידה, באף אחת מן הלידות, וגם לא את חתימתי" (ע' 62 ש' 12 - 13). "במשך 17 שנה שעבדתי בתל השומר - הנוהל היה שגיליון היולדת נרשם על-ידי המיילדת. כל הפרטים, גם היוצאים דופן, נרשמים על-ידי המיילדת. אם מדובר על ניתוח קיסרי - הדו"ח של הניתוח נרשם על-ידי הרופא. אי אפשר להסיק מן העובדה שרשום בגיליון הלידה רק "רחלי" - שלא נכחו רופאים בלידה". (ע' 62 ש' 26 - ע' 63 ש' 8). עדות ד"ר הילה קומרוב - סלע: "ש. מניסיונך בשנת 74' - מי נהג לרשום את הפירוט בספר הלידות? ת. המיילדות. ש. הראיתי לך את ספר הלידות ואת הרישומים בהם נזכר שמך. האם באחד מהם מופיע כתב ידך, או חתימתך? ת. לא. (ע' 117 ש' 20 - 23). עדות המיילדת X: "ש. מה היה מקובל במחלקת יולדות בשנת 1974, לגבי רישום במסמכים מהסוג שהראיתי לך עכשיו, כמו: העמודים א', א1/, בנ1/ - מי היה רושם? ת. בשנת 1974 היה נהוג שהמיילדת מקבלת את היולדת ורושמת את כל הפרטים הללו. אני מתייחסת לכל העמודים הללו". (ע' 98 ש' 19 - 22). "ש. תארי לנו את נוהל הרישום בספר הלידות בשנת 74', בדבר מיהות הרושם? ת. המיילדת הייתה נוהגת לרשום". (ע' 99 ש' 17 - 18). "ש. מה אומר הרישום של שם הרופא שנרשם בכתב ידך? ת. הרופא התורן הנוכח בחדר הלידה באותו היום. ש. אין יותר מרופא אחד שנוכח בחדר הלידה באותו יום? ת. יש, ג'וניור וסניור ורופא במיון ובמחלקות אחרות. ש. במקרה כזה את שמו של מי את רושמת? ת. אני רושמת את שמו של הג'וניור התורן בחדר הלידה". (ע' 100 ש' 9 - 13). 53. אם ניתן ללמוד משהו מגיליון היולדת של היולדת דנן, כפי שנרשם בזמן הריאלי ע"י המיילדת - כפי שהיה מקובל באותה עת, זה שהיולדת "נבדקה על-ידי ד"ר קומורוב" (בגיליון למעלה), "נבדקה על-ידי ד"ר דוד, ונתפרה על-ידי ד"ר קומורוב", (במרכז הגיליון). 54. אני דוחה, איפוא, את טענת ד"ר מודן כאילו עולה מגיליון הלידה של היולדת - כי לא נמצא רופא במקום. 55. בחוות דעת ד"ר מודן כתוב כי היולדת נבדקה על-ידי רופא שהתייחס לממדי בטנה. מידע זה קיבל ד"ר מודן מפי היולדת בלבד. אין למידע זה תימוכים במסמכי בית החולים, והצוות המטפל לא יכול היה לאשר טענה זו 24 שנים לאחר הלידה. 56. המיילדת X העידה כי: "בשנת 1974 לא היה נהוג לרשום כמעט כלום, מלבד בדיקת PV (בדיקה וגינאלית). רושמים איזו פתיחה יש ואת מנח העובר, וזהו. שום דבר אחר לא נרשם אז. ש. אני מציגה לך נתון היפוטתי - את עושה בדיקה ידנית של מישוש הבטן ומתרשמת שהעובר עצום מידות או קטן ביותר - האם זה נרשם? ת. אני לא רושמת את זה, אני מוסרת את זה לרופא בעל-פה. ש. ואם הרופא לא לידך? ת. אין דבר כזה, הרופא לידי כל הזמן". (ע' 98 ש' 7 - 13). 57. בנסיבות אלו, שהיולדת לא התריעה בזמן ריאלי על הטיפול בה, ונזכרה לטעון טענות עובדתיות בפני המומחה מטעם התובע רק 17 שנה לאחר הלידה, כשהתביעה הוגשה 22 שנה לאחר הלידה, ומועד הגשתה אינו מאפשר לצוות המטפל לאשר את טענותיה - לא אוכל לקבל את טענת היולדת בנדון כדבר שבעובדה. 58. ד"ר מודן כותב בחוות דעתו כי העובדה שהיולדת התקבלה בפתיחה של 8 ס"מ כשמיקום ראש העובר היה גבוה באגן, מצביעה על אפשרות לאגן צר יחסית לעובר גדול, וכתוצאה מכך על קשיים במהלך הלידה. 59. אין צורך להרבות במלים כדי להבהיר כי בדרך כלל הראש הוא בעל הממדים הגדולים ביותר אצל יילוד, ואם הראש מצליח לעבור בתעלת הלידה - אין קושי בחילוץ שאר חלקי גופו. סיבוך פרע-הכתפיים הוא חריג לכלל הזה, ולא ניתן לחיזוי מראש, אליבא דכל המומחים והספרים בנושא זה. 60. לעניין חריגות סיבוך פרע-הכתפיים אני מפנה לעדות ד"ר מודן בבית המשפט: "ש. נכון שכאשר הראש יוצא - ברוב המכריע של למעלה מ98- אחוז מהמקרים, אין מניעה שהגוף יצא אחריו. נכון שתקיעת כתפיים זה חריג? ת. נכון. ברוב המקרים קל לחלץ את העובר אחרי שהראש יוצא משום שיילוד קטן יותר ואינו במשקל חריג". (ע' 19 ש' 21 - ע' 22 ש' 3). "ש. האם נכון שלידות של תינוקות מעל 4 ק"ג הן בכ6- עד 7 אחוז מכלל הלידות? ת. נכון. ש. האם נכון שבשני אחוז ממקרי הלידות של תינוקות מעל 4 ק"ג, זאת אומרת ב2- אחוז מתוך 6 אחוז מכלל הלידות - מתרחש הסיבוך של תקיעת כתפיים? ת. זה תלוי היכן זה נעשה: אם יש מרכז שדואג יותר לנתח, יהיו לו פחות מצבים של פרע-כתפיים. בסדרה שאת מציינת שבדקו אותה - זה 2 אחוז. ש. האם נכון שהנזקים שנגרמים לעובר כתוצאה מתקיעת כתפיים הם כדלקמן: ב5- מתוך 19 מקרים - שבר בעצם הזרוע. ת. זאת סטטיסטיקה במקום מסוים שבדקו את זה. באפריקה יהיו לך אחוזים אחרים. במרכזים שונים יהיו תוצאות שונות. זאת לא מתמטיקה. בעוברים גדולים נגרם יותר נזק. ש. האם נכון שהנזקים השכיחים לגבי תקיעת כתפיים הם: שבר בעצם הזרוע, שיתוק על שם ארב (שזה המקרה שלנו), והפרעות נוירולוגיות? ת. נכון. ש. האם נכון שב16- אחוז מן המקרים אף נגרם מוות כתוצאה מתקיעת כתפיים? ת. תלוי היכן זה קורה. יכול להיגרם מוות כתוצאה מזה. זה סיבוך אפשרי". (ע' 25 ש' 5 - 20). "ש. כמה פעמים אישית נתקלת וטפלת בפרע-כתפיים? ת. לפחות 3 פעמים. ש. לאורך כמה שנים? ת. המומחיות שלי משנת 1980. ש. כמה שנים אתה עוסק במיילדות? ת. 22 שנים". (ע' 26 ש' 11 - 16) "אני הייתי מעורב אישית בשלושה מקרים של פרע כתפיים, אישית, בידיים שלי, וראיתי עשרות מקרים בעיניים שלי". (ע' 28 ש' 3 - 4). 61. פרופ' אליהו כספי, המומחה מטעם הנתבעים, כתב בחוות דעתו: "ברוב המכריע מקרי ה-SD (פרע-הכתפיים) באים בהפתעה גמורה, בכך שלאחר צאת הראש אין להוציא הכתפיים מתעלת הלידה אלא בהפעלת כוח מסוים ושיטות שב1974- לא היו מוגדרות כראוי ובכולן אז כהיום יש שיעור לא מבוטל של פגיעות עובריות". (ע' 5). 62. פרופ' כספי מצטט בחוות דעתו פרסום משנת 1993(!): ''IT ALSO BECOME OBVIOUS THAT PREDICTING AND THEREFORE PREVENTING SHULDER DEPTOCIA WAS NOT AN EASY TASK. WHILE THERE ARE CLEARLY (!1993 ) SEVERAL RISK FACTORS STATISTICALLY ASSOCIATED WITH SHOULDER DYSTOCIA ACTUAL IDENTIFICATION OF INDIVIDUAL INSTANCES OF SHOULDER DYSTOCIA BEFOR THE FACT, HAS PROVEN TO BE EXTREMELY DIFFICULT IF NOT IMPOSSIBLE''. 63. בעדותו בבית המשפט העיד פרופ' כספי: "ש. אני מפנה לדברי ד"ר מודן - ע' 28 שורה 3: 'אני הייתי מעורב אישית בשלושה מקרים של פרע-כתפיים וראיתי עשרות מקרים בעיניים שלי... תתייחס. ת. יתכן מאד שהוא היה מעורב ב3- מקרים אישית. זה שהוא ראה עשרות מקרים - זה לא סביר בעיני. יש לי 40 שנות ניסיון בהם הייתי מעורב ב4- עד 5 מקרים אישית, ולבטח לא ראיתי עשרות מקרים. סך כל שכיחות פרע-כתפיים היא כ0.2%- מכלל הלידות מרביתם של מקרים אלה הם בלידות מעל 4 קילו. שכיחות הלידות של מעל 4 קילו היא כ5%- מכלל הלידות. ניתן בקלות לחשב בכמה מהלידות צריך להיות נוכח כדי לראות עשרות מקרי פרע-כתפיים... זה מעיד שלא ניתן לרכוש מיומנות בטיפול במקרים אלה. ובידי כולנו, בלי יוצא מן הכלל, בחילוץ ילודים כאלה בפרע-כתפיים - יש אחוז מסוים של פגיעות". (ע' 73 ש' 22 - ע' 74 ש' 13). 64. לעניין השאלה אם למיקומו הגבוה של ראש התובע באגן היולדת עם קבלתה לחדר הלידה - יש ליחס משמעות מיוחדת, אני מפנה לעדות ד"ר מודן כי בלידה חוזרת, שנייה ואילך - ראש העובר גבוה יותר באגן מאשר בלידה הראשונה (ע' 21 ש' 10 - 11), וכי: "ש. נכון שמיקום הראש בלידה חוזרת ב2- - S אינו מיקום גבוה? ת. באופן כללי - נכון". (ע' 22 ש' 5 - 6). 65. משקבענו כי סיבוך פרע-הכתפיים הוא נדיר ביותר, ולמיקום ראש העובר באגן היולדת לא הייתה צריכה להיות משמעות מיוחדת עם קבלת היולדת לחדר הלידה, עלינו לבחון אם הצוות המיילד בביה"ח שיבא נהג ברשלנות ביילוד התובע, נוכח המידע שהיה בידיו, והנוהג בשנת 1974. 66. אין מחלוקת כי הסיכון ללידת פרע-כתפיים קיים בעובר גדול מידות יותר מאשר בעובר קטן, אם כי סיבוך זה תלוי בגודל העובר הספציפי לעומת רוחב אגן הירכיים ותעלת הלידה של היולדת הספציפית. 67. כמו כן נראה לי כי אין מחלוקת שעד היום - 1999 - עם כל המיכשור החדש שטרם היה קיים ב1974-, עדיין לא ניתן לקבוע בוודאות את גודלו של העובר, וקיימים אחוזי טעות סטטיסטיים מקובלים של 10 - 15 אחוז, כאשר בפועל הטעויות נעות בין 500 ל800- גרם ואפילו 1000 גרם. 68. לעניין זה אני מפנה לעדות ד"ר מודן: "ש. קודם אמרת לנו שאתם הרופאים הייתם מתערבים אם הערכתם נכון את המשקל. אני מבינה שהיו טעויות בהערכת משקל? ת. בוודאי. ש. אתה עצמך טעית פעם בהערכת משקל? ת. כמובן, סטייה בגדר הסביר, שזה בין 10 ל15- אחוז. ש. טעית פעם בקילו שלם? ת. אינני זוכר, באמת אינני זוכר... ש. מקובל עליך שפרופ' אינסלר מקובל בתחום זה? ת. מה שכתב בנושא הסטיות - מקובל עלי. אינסלר מדבר על סטיות של עד 1000 גרם, ואני לא ראיתי סטייה כזאת. אם הוא בדק זאת אז עשה זאת לפי חומר שהיה בידיו... ש. המאמר מוכר לך? ת. מוכר, פורסם בעיתונות העולמית. ש. אתה מכיר מאמר או מחקר אחר המקובל עליך יותר ממאמר זה? ת. לא, אבל מאמר זה בוצע בביה"ח צהלון בתל אביב ועל הצוות שלו (המאמר נ3/). (ע' 13 ש' 18 - ע' 14 ש' 20). "אני מסכים כי לא ניתן היום לתת הערכת משקל מדויקת" (ע' 35 ש' 4). 69. במאמר נ3/ הדן בהערכת משקל עובר ברחם על-ידי בדיקה ידנית חיצונית פשוטה, שנכתב על-ידי הרופאים אינסלר, ברנשטיין, ריקובר וסגל ב13.5.67-, (ולא הובא על-ידי התובע מאמר סותר לממצאיו), נאמר: ''IT SHOULD BE REMEMBERED, HOWEVER, THAT IN 15 PERCENT OF EXAMINED CASES THE ERROR WILL EXEED 500 GRAMS, IN 5 PERCENT AN ERROR OF UP TO 800 GRAMS WILL BE FOUND AND, WHEN LARGER NUMBERS OF CASES ARE EXAMINED, AN ERROR OF APPROXIMATLY 1,000 GRAMS MAY BE EXPECTED IN FEW ESTIMATIONS'' (P. 293) 70. בחוות דעת פרופ' כספי נאמר כי במחקר מ1987- של אינסלט ואל בדבר הערכת משקל עובר ברחם על-ידי בדיקה ידנית חיצונית פשוטה, "נמצא שהערכת משקל העובר ברחם על-ידי מיילדים, ביניהם עם 30 שנות ניסיון, במישוש חיצוני, כרוכה בטעויות של 500 גרם ויותר ב15%- מהמקרים וב800- גרם ויותר ב5%- ותיתכנה טעויות של 1000 גרם. מובן אם כן, שטעות בהערכת משקל העובר ברחם אינה יכולה להיחשב כבלתי סבירה. לעתים קרובות נוכחים במשקלו הגדול של היילוד בעת הקושי לחלץ כתפיים, כפי שהדבר מצוי בספר הלימוד הנזכר לעיל: ''IMASMUCH AS THE CLINICAL ESTIMATION OF THE SIZE OF THE FETUS MAY BE INACCURATE, THE DIAGNOSIS OF EXCESSIVE SIZE, IS OFTEN NOT MADE UNTIL AFTER FRUITLESS ATTEMPTS AT DELIVERY''. (ע' 4-3 לחוות הדעת). 71. בעדותו בבית המשפט העיד פרופ' כספי: "כל מומחה יכול לטעות בגדול בהערכת משקל - בלי יוצא מהכלל גם עם 30 שנות ניסיון" - ומפנה למחקרו של פרופ' אינסלר נ3/. "היום מדי פעם מתפרסם מחקר שתוהה איך אפשר לדייק בהערכת משקל. גם היום כולנו טועים בגדול בהערכת משקל - גם האולטראסאונד, במיוחד כאשר זקוקים לו בהערכת משקל יילודים גדולים. שם דווקא טעות האולטראסאונד גדולה יותר בחסר. אז גם לא היה בכלל אולטראסאונד. אנו לא מסוגלים להעריך נכונה את משקל היילוד ואנו טועים במקרים רבים. זה לא נחשב כרשלנות, כאשר הרופאים טועים בהערכת משקל". (ע' 75 ש' 15 - 26). "ש. תסכים איתי שב80%- מהמקרים אינך טועה בבדיקה ידנית? ת. ב80%- מהמקרים הטעות היא עד 500 גרם, דהיינו עד 10%. אין לי נתונים אחרים אלא מחקרו של אינסלר". (ע' 85 ש' 24 - 26). "ש. האם נכון שכשרואים בטן שאני נותן לך כנתון שהוגדרה כגדולה עם תינוק 4.750 ק"ג, היה ניתן להעריך את משקל העובר ביותר מ4- קילו? ת. אני לא יודע לומר. טעיתי כל כך הרבה פעמים בהערכת משקל העובר, שיכול להיות שהייתי שם יד והייתי אומר אני מעריך ב4,750- גרם, או ב3,800- גרם... ש. למעשה בסטייה של עד 15% - 95% מהבדיקות הן נכונות. ת. נכון". (ע' 87 ש' 14 - 26). "ש. בעמ' 80 שורה 21, נשאלת על ידי חברי: 'אבל אתה לא יכול לשלול שעם תינוק של 4,750 גרם, הבטן הייתה מאד גדולה, וזה אפילו נשמע סביר'. ת. אני לא שולל. ש. האם מתשובתך עולה כי בהכרח בעובר של 4,750 גרם - הבטן תהיה מאד גדולה? ת. לא בכל מקרה היא הבטן תהיה גדולה". (ע' 95 ש' 25 - ע' 96 ש' 7). 72. ד"ר אמנון דוד, שהיה הרופא המומחה בעת לידת התובע, נשאל על-ידי ב"כ התובע בפברואר 1998: "ש. אתה מסכים איתי, שביד טובה - כל רופא בעל מומחיות, היה מעריך את התינוק בסביבות 4.300 - 4.400 קילו אם הוא נולד 4.750 קילו, ולפחות מעל 4 קילו? ת. כדי לנסות להיות ודאי - ואם אסתמך לא על שנת 74' אלא על שנת 98' - אנו צריכים להיות מאד זהירים בקביעת המשקל אותה אתה מבקש ממני. גם באולטראסאונד אחוז הטעות בשבוע זה הוא גדול. אני רואה עכשיו את היולדת ואני רואה שהיא אשה שמנה. קשה להעריך, אצל אשה שמנה, בצורה מדויקת - 10%. איני יודע מה היה משקלה אז". (ע' 64 ש' 11 - 17). 73. המסקנה העולה מעדויות שני המומחים - ד"ר מודן ופרופ' כספי, מעדות ד"ר דוד, ומן המחקרים הוא - כי עד היום, גם לאחר שהתפתחו אמצעים בנוסף על מישוש חיצוני ביד - כמו האולטראסאונד - עדיין אין שום אפשרות לוודא את משקל העובר ברחם, וכל מה שיש בידי הרופאים הוא הערכה בלבד, שרבות בה הטעויות שבתום לב, ואין רופא - מוכשר, מיומן ובעל ניסיון ככל שיהיה - שלא יטעה בהערכת משקל העובר ברחם, ולא פעם "בגדול", וזאת על אף קיומו של האולטראסאונד כיום. 74. אם כך ב1999/1998- - על אחת כמה וכמה כך ב1974-. 75. כאשר מדובר בסטטיסטיקה של טעויות עד 500 גרם ב80%- מההריונות, וסטיות עד 15% ב95%- מההריונות, עדיין נותר אחוז משמעותי של טעויות בתום לב (ולא של רשלנות) באחוזי ההריונות הנותרים. אם ניקח לדוגמא, את 4,000 הלידות שהתקיימו בביה"ח "הקרייה" בתל-אביב - בו עבד ד"ר מודן ב1975-, הרי טעות כנה, ולא רשלנית, בהערכה של 5% מן ההריונות, בשיעור העולה על 800 גרם, משמעה כי יכולות להיות טעויות ב200-100- יילודים בשנה אחת בהערכת משקל חסרה של יותר מ800- גרם - בבית חולים אחד. האם בשל החשש שכל יולדת, שהערכת משקל העובר שלה מגעת לכדי 3,300 - 3,500 גרם, עלולה להיכלל פוטנציאלית באותם 5% טעות בהערכה - יבוצעו ניתוחים קיסריים ב1,000- או 2,000 יולדות (או יותר) בבית חולים אחד? (שהרי בתוספת של 800 גרם ויותר - היא עלולה להגיע לעובר שמשקלו עולה על 4,100 גרם). 76. סטטיסטיקה היא רק סטטיסטיקה, ואין בה כדי לפתור בעיה של הריון ספציפי. העובדה שב80%- מן ההריונות הטעות בהערכה אינה עולה על 500 גרם וב95%- מן ההריונות אינה עולה על 800 גרם - אינה מבטיחה העדר טעות של 1000 גרם ואף יותר, בתום לב, במקרה ספציפי זה או אחר. 77. לא ניתן ללמוד מעצם העובדה שתינוק נולד במשקל 4,750 גרם - שהצוות הרפואי התרשל בכך שלא העריך את משקלו נכונה, או שלא העריכו במעל 4000 גרם. 78. כמו שנאמר במחקר מ1987- שצוטט לעיל - הדיאגנוזה של גודל היילוד לא ניתנת להיעשות לעתים עד לאחר שמתגלה כי הניסיונות ליילודו הם עקרים. לשון אחרת - מדובר בחכמה שלאחר מעשה, ולא בהערכה רשלנית קודם ללידה. 79. לא ניתן, איפוא, ללמוד מעצם העובדה שהתובע נולד בפועל במשקל 4,750 גרם - שהייתה רשלנות מצד הצוות המיילד בהערכת משקלו בהיותו ברחם. 80. אגב, רק לשם הקוריוז ולא כבסיס להחלטתי בנדון, ברצוני לציין כי נמסר לי לאחרונה מפי רופא מיילד על עובר שמשקלו הוערך ידנית ב3,500- גרם; אותו עובר הוערך על-ידי רופא אחר, לאחר צפייה באולטרא סאונד ב3,400- גרם, והיילוד נולד במשקל 5085 גרם (!) וזאת ב1999-(!) ולא הייתה טענה של רשלנות בהערכת המשקל. 81. האם היה על הצוות שטיפל ביילוד התובע - לחשוד שמדובר בעובר גדל מידות? 82. פרופ' כספי כתב בחוות דעתו (ע' 4) כי גורמי הסיכון לילוד גדול מידות הם, לפי מה שהיה מקובל ב1974-: א. מחלת סוכרת בהריון. ב. מידות גדולות של ההורים. ג. ולדנות גבוהה (מעל לידה חמישית) ד. הריונות עודפים מעל שבוע 42. 83. ד"ר מודן קיבל רשיון קיבל רשיון לעסוק ברפואה רק ב1972- והוסמך כמומחה לגניקולוגיה רק ב1980-. אני מניחה, איפוא, כי בשאלה מה היה ידוע כגורמי סיכון לעובר גדול בשנת 1974 - יש לקבל את חוות דעת פרופ' כספי, מה גם שהיא לא נסתרה על-ידי ד"ר מודן. 84. היולדת הגיעה לבית החולים בשבוע ה38- של הריונה, לאמור - שבועיים קודם לסיום 40 השבועות המצופים ללידה, וארבעה שבועות לפני משך ההריון שהוא גורם סיכון לעובר גדול. לא היה, איפוא, במשך הריונה עד מועד קבלתה ללידה - כדי לעורר חשד לעובר גדול מימדים. 85. היולדת ילדה בעבר שני ילודים במשקל ממוצע של 3,500 גרם. עובדה זו לא הייתה חייבת להדליק אור אדום שמא הפעם מדובר בעובר גדול - הן משום שהריונותיה הקודמים לא הניבו יילודים גדולים, והן משום שטרם נכללה בקטגוריה של ולדנות גבוהה שהיא גורם סיכון לעובר גדול. 86. אין לנו נתון לגבי מידות גדולות של הורי התובע - כך שגם גורם סיכון זה לעובר גדול לא מתקיים במקרה הנדון. 87. לעניין מחלת סוכרת בהיריון - כפי שכבר נאמר לעיל - היולדת לא המציאה לביה"ח שיבא מסמכים כלשהם שיש בהם כדי להראות שהיא סובלת מסכרת הריונית גלויה או סמויה - ויש בכך משום מחדל מצידה, אם היא טוענת שהייתה חולת סכרת בהריון והיו לה מסמכים על כך. עם זאת, מאחר שהיולדת דיווחה על כך בעל פה לצוות המיילד, ואף הוסיפה כי גם אמה חולת סכרת מגיל 60 - מובן כי היה על הצוות המיילד להביא טענה זו בחשבון, שהרי ידוע כי סוכרת אצל היולדת עלולה להניב עובר גדול מהממוצע. 88. העובדה שהצוות המיילד לא התעלם מטענה זו של היולדת - באה לידי ביטוי בכך שהטענה נרשמה בגיליון היולדת. 89. קיום סכרת הריונית אינו מחייב מיניה וביה לנתח את היולדת בניתוח קיסרי. אין כלל כזה ברפואה אפילו היום - כאשר בשל ריבוי תביעות בדבר רשלנות רפואית, נאלצים הרופאים לנקוט בדרך של רפואה מתגוננת בבתי המשפט, כולל ניתוחים קיסריים, במקום בדרך של רפואה נכונה לדעתם. ב1974- - כלל כזה בוודאי לא היה קיים. 90. גם ד"ר מודן מאשר בעדותו: "לו הייתי מתרשם שאין עובר גדול, על אף הסכרת, יתכן שלא הייתי מנתח אותה". (ע' 36 ש' 29). 91. קיום סכרת ביולדת אינו אלא סימן אזהרה, המחייב את הצוות הרפואי לעמוד על המשמר שמא מדובר בעובר גדול, אך אין בסכרת כשלעצמה לחייב לנתח את היולדת בניתוח קיסרי - שאף בו יש מן הסיכון, במיוחד ליולדת, ובמיוחד ב1974-. 92. על כך אומר פרופ' כספי בחוות דעתו (ע' 2 - 3): "דיון על לידה שאירעה ב1974- ראוי שיעשה לאורם של הידע והפרקטיקה הרפואית שהייתה מקובלת אז. התקופה ההיא הצטיינה בשכיחות נמוכה של ניתוחים קיסריים מהחשש הידוע של תמותה אימהית פי 10 - 5 מאשר בלידה רגילה ותחלואה אימהית שהייתה אז עשרת מונים גבוהה יותר מאשר לידה ואגינלית. ואמנם שכיחות הניתוחים הקיסריים הייתה אז כ4-5%- בעוד שכיום בארץ היא 10-15%. ברור אם כן, שבסוגיות מיילדותיות בהן עמדה הברירה בין חילוץ העובר בניתוח קיסרי או ניסיון לידה רגילה, הנטייה הייתה כמובן לטובת זה האחרון. לא ניתן לדעת מה היה שיעור הניתוחים הקיסריים בארץ ב1974- בלידות בהן הילוד שקל מעל 4500 גרם, אך כיום שיעור הניתוחים הקיסריים בלידות כאלה הוא כ30%- בלבד במרכז הרפואי "אסף הרופא" וגם ב"שיבא" תל השומר. הווה אומר, שב70%- מהמקרים הלידה היא ואגינלית. בספר הלימוד היותר מקובל - 689 P. 1975 WILLIAMS OBSTETRICS מצוי שבמרכז רפואי גדול בארצות הברית PARKLAND MEMORIAL HOSPITAL, ב96- לידות בהן העובר שקל 4500 גרם ויותר, שיעור הניתוחים הקיסריים היה 25% בלבד. זה בארצות הברית, אין ספק שבארץ ב1974- השיעור היה קטן יותר. הסיבה העיקרית שרק ב25%- ופחות מתבצעים ניתוחים קיסריים בלידות עם משקל עוברי מעל 4500 גרם היא, שבכל מהלך הלידה לא ניתן לקבוע שאכן המשקל הוא כזה. גם אז וגם כיום כשמשתמשים בעל-קול, שיטה שלא הייתה כמוה אז, הטעויות בהערכת המשקל העובר ברחם הן גדולות גם בידיהם של המנוסים ביותר". 93. ד"ר מודן לא יכול היה להעיד על כך, שכן אמר שאינו שולט בסטטיסטיקה. (ע' 32 ש' 12). עם זאת אישר ד"ר מודן כי קיימת תחלואה יותר גבוהה בניתוחים קיסריים מאשר בלידות רגילות (ע' 33 ש' 4 - 5). 94. המסקנה מכל האמור היא שאפילו חשד הצוות המיילד כי ליולדת עובר גדול בשל היותה חולת סכרת, (ואין ראייה כי חשד כך) - עדיין לא הייתה חובה עליו לנקוט בדרך של ניתוח קיסרי, שהיה בו סיכון ליולדת; מה גם שאף היום - 70% מן הלידות של עוברים מעל 4500 גרם, נולדים בלידה ואגינלית ולא בניתוח קיסרי. 95. לא ניתן, איפוא, לקבוע, כי עצם העובדה שהיה ידוע לצוות המיילד כי היולדת סכרתית, מצביעה על רשלנות בהחלטה לאפשר לידה וגינאלית, במקום לפנות מיד לניתוח קיסרי. 96. בהעדר אפשרות אז, ואפילו היום, להעריך נכונה את משקל העובר ברחם - כדי להחליט על ביצוע ניתוח קיסרי במקום לידה ואגינלית, יש לבחון אם היו לצוות המיילד נתונים נוספים שחייבו החלטה לגשת לניתוח קיסרי. 97. אחד הנתונים המהווה אינדיקציה לצוות המיילד כי מדובר בעובר גדול יחסית לאגן היולדת (וזה יכול להיות גם בעובר בעל משקל ומידות ממוצעים) - הינו התארכות השלב השני של הלידה. 98. ד"ר מודן נחקר על שלבי לידה והעיד כי השלב הראשון של הלידה הוא "מהתחלת הצירים ועד לפתיחה מלאה", ואילו "השלב השני של הלידה הוא "משך הזמן מפתיחה מלאה ועד יציאת הראש". אני מסכים שבמקרה ספציפי זה לא היה מוארך שלבה השני של הלידה". (ע' 18 ש' 17 - 21). 99. במקרה שלפנינו הייתה פתיחה מלאה אצל היולדת בשעה 17:00, ובשעה 17:10 - כבר נולד ראשו של התובע. מדובר, איפוא, בשלב שני קצר ביותר, שלא הותיר לצוות המיילד לאחר הפתיחה המלאה - אפילו שהות לחשוב אם יש צורך בניתוח קיסרי, ובוודאי שלא היה בשלב השני הקצרצר של לידת התובע משום אינדיקציה כי יש, או צפוי, קושי בלידתו. 100. לעניין זה יצוין כי לאחר שנולד ראש היילוד וכתפיו נתקעות - שוב לא ניתן לחלצו בניתוח קיסרי, והדרך היחידה לחלצו היא חילוץ ואגינלי מהיר ככל האפשר, גם במחיר פגיעה פיזית בגופו - כדי להצילו ממוות או מהרס מוחו עקב אי קבלת חמצן. 101. יוזכר שוב בהקשר זה כי אף ד"ר מודן מאשר שברוב המכריע של המקרים, למעלה מ98- אחוז מהם - (ולפי הסטטיסטיקה אף הרבה יותר - 99.8 אחוז) - אין מניעה שהגוף יצא אחרי הראש, ופרע-הכתפיים הוא החריג, (ע' 19 ש' 21 - 22), וכאשר הוא קורה - הוא אימת הצוות המיילד. 102. בספרו של ג'יימס אולירי - SHOULDERS DYSTOCIA AND BIRTH INJURY - PREVENTION AND TREATMENT (נ7/) נאמר במבוא (ע' 1): SHOULDER DYSTOCIA, THE DOCTORS' DILEMMA, REPRESENTS MANY THINGS TO THE OBSTETRICIAN: ACUTE FEAR WHEN IT OCCURS; FRUSTRATION WHEN TRYING TO PREVENT IT; AND A FORMIDABLE PROBLEM WHEN PREPARING A LEGAL DEFENSE IF LITGATION ENSUES. THERE ARS NO EXPERTS IN THE PREVENTION ANS TREATMENT OF SHOULDER DYSTOCIA, ONLY EXPERT WITNESS . 103. גם ויליאמס בספרו הידוע OBSTATRICS (מהדורה 19) (בע' 511) אומר: ''SHOULDER DYSTOCIA CANNOT BE PREDICTED''. 104. במהדורה 15 של ספרו של ויליאמס הוא כותב כי פרע-כתפיים הוא סיבוך רציני בלידה, ובמחקר של שוורץ מ1960- נאמר כי הסיבוך קורה ב0.15- אחוז מהלידות, וב1.7- אחוז מן הלידות של יילודים שמשקלם עולה על 4000 גרם. THE PERINATAL MORTALITY RATE WAS 16 PERCENT." REDUCTION OF THE INTERVAL OF TIME FROM DELIVERY OF THE HEAD TO DELIVERY OF THE BODY IS OF GREAT IMPORTANCE TO SURVIVAL... INFREQUENTLY, DELIBERATE FRACTURE OF THE CLAVICLE MAY BE NECESSARY AND LIFESAVING TO THE INFANT'' (P. 690). 105. המסקנה מן האמור היא כי תופעה של פרע-כתפיים - היא תופעה בלתי ניתנת לחיזוי מראש, במיוחד בהיותה חריג שבחריג, ומופיעה רק ב0.2- אחוז מן הלידות (דהיינו - שני מקרים לאלף לידות), ועל כן גם אין למיילדים אפשרות לרכוש מיומנות בלידה כגון זו. 106. כיום כבר יש שיטות חדשות לניסיון חילוץ גוף היילוד שכתפיו נתקעו - להקטנת נזקו, כמו שיטת מקרוברטס מ1983-, אולם שיטה זו לא הייתה ידועה בעת לידתו של התובע. 107. משנולד ראשו של התובע וכתפיו נתקעו - היה על הצוות המיילד לעשות ככל יכולתו כדי לחלץ את הגוף במהירות האפשרית, כדי למנוע את מותו או נזק בלתי הפיך למוחו. 108. לפי גיליון היולדת שנרשם על-ידי המיילדת - נמשך מהלך חילוץ גוף התובע כ10- דקות. 109. פרופ' כספי מביע ספק אם החילוץ אכן נמשך 10 דקות, שהרי הרישום נערך לאחר שגוף התובע חולץ, והצוות לא בדק את הזמן בסטופר. 110. גם לי נראה כי הערכת זמן של כ10- דקות ליילוד גוף התובע אחרי שראשו נולד - היא הערכה מוגזמת, שהרי אילו באמת נמשך החילוץ 10 דקות - מן הסתם היה התובע מת, או נפגע אנושות במוחו מחוסר חמצן למשך זמן כה רב. 111. אכן נכון שהדבר כי עם חילוצו - היה לתובע אפגר אפס, אולם עובדה היא שאין היום כל טענה שמוחו של התובע נפגע עקב חוסר חמצן, והתובע בריא לכל דבר ועניין - פרט לידו השמאלית ששותקה בעקבות הפעולות לחילוצו. 112. התובע טוען מפי אמו כי בעת לידתו - לא היה כל רופא בחדר הלידה, והוא יולד על-ידי המיילדת בלבד, ואילו היה רופא בחדר הלידה - יתכן כי ניתן היה לחלצו ללא נזק לידו, או בנזק קל יותר. 113. טענה זו נטענה לראשונה על-ידי היולדת בפני ד"ר מודן בתיאור בכתב של הלידה שמסרה לו ב25.4.93-, (ת1/), ונודעה לראשונה לנתבעים עם הגשת כתב התביעה ב17.1.96-. 114. מאחר שטענה זו לא הובאה בפני ביה"ח שיבא בזמן ריאלי, בסמוך לאחר הלידה, אלא רק 17 שנה לאחר הלידה נזכרה היולדת לטענה בפני המומחה מטעמה, לצורך הגשת תביעה - לא אוכל לקבלה כעובדה שאין עליה עוררין. 115. טענה זו נסתרת, למעשה, ממכתבה של היולדת עצמה לד"ר מודן - ת1/. 116. בת1/ כותבת היולדת כי נבדקה בקבלתה על-ידי אחות שבדקה אותה, והעבירה אותה לחדר הלידה. במיטה סמוכה, מאחורי פרגוד, שכבה יולדת אחרת ולידה היה רופא שנתן לה הנחיות. לאחר מכן ניגש הרופא אל היולדת (אמו של התובע), בדק אותה, שאל שאלות, והיא סיפרה לו שיש לה סכרת סמויה וכן RH מינוס. הרופא הסביר לבחורה שהייתה לידו על מבנה הבטן של היולדת, וקרא למתיחות העור על בטנה במונח מקצועי. לאחר מכן הרופא יצא והיולדת קראה לאחות. לדבריה, האחות צעקה למישהי שתקרא לד"ר דוד ונענתה שאינה מוצאת אותו. האחות לחצה בכוח על בטן היולדת, ועוד בחורה ניגשה אליהן. היולדת השתדלה ללחוץ כדי שהתינוק יצא ורק אחרי זמן מה התינוק יצא. עד כאן תיאור הלידה כפי שכתבה היולדת לד"ר מודן. 117. מתיאור זה אנו למדים כי היולדת אכן נבדקה בקבלתה על-ידי אחות, הוכנסה לחדר הלידה בו שכבה עוד יולדת מאחורי פרגוד, בסמוך למיטת היולדת, כשרופא היה בחדר הלידה ומטפל ביולדת השנייה. בסמוך לאחר מכן - נבדקה היולדת על-ידי הרופא, והייתה עמו עוד בחורה - שקיבלה מהרופא הסבר מקצועי. גם בעת הלידה נכחה עוד בחורה, פרט למיילדת - וזאת מפי היולדת עצמה. נראה כי היולדת לא ידעה מי היא אותה "בחורה" שנכחה בחדר בעת בדיקתה על-ידי הרופא ובעת הלידה, אך מן האמור בגיליון היולדת אנו למדים כי ד"ר קומרוב הייתה הרופאה התורנית בחדר הלידה, היא גם בדקה את היולדת, והיא גם זו שתפרה את היולדת בתום הלידה. המסקנה מכל האמור היא - שד"ר קומרוב הייתה בחדר הלידה גם לאחר שד"ר דוד יצא מחדר הלידה, וטענת היולדת כאילו נותר חדר הלידה ללא רופא - אינה נכונה. 118. יתרה מזו, היולדת אינה יודעת מי בפועל חילץ את התובע מגופה, שכן לא הייתה מודעת בזמן הלידה כי נוצר מצב של פרע-כתפיים - שהראש נולד ונוצר קושי בחילוץ גופו. 119. מובן כי ד"ר קומרוב והמיילדת X אינן מסוגלות לזכור אחרי 24 שנה מה בדיוק ארע בעת לידת התובע, ומי מהן הייתה זו שחילצה בפועל את התובע לאחר שכתפיו נתקעו. 120. מאחר שהיולדת נבדקה, אף לפי דבריה, על-ידי רופא (ד"ר דוד), על-ידי אחות (המיילדת), ולא כתבה מאומה על בדיקת ד"ר קומרוב אותה (למרות שבגיליון היולדת נרשם בפירוש כי היולדת נבדקה על-ידי ד"ר קומרוב) - אין לנו אלא להסיק כי הבדיקות שנבדקה היולדת עובר ללידה - לא הצביעו על כל בעיה בלידה שנצפתה מראש על-ידי המיילדת או מי משני הרופאים, שהרי אין להניח מיניה וביה כי המיילדת ושני הרופאים צפו לבעיות בלידה - והזניחו את היולדת (מה גם, שכאמור, הסיבוך של פרע-כתפיים הוא בלתי צפוי כפי שנאמר במאמרים). 121. נאמר לנו על-ידי פרופ' כספי - כמומחה, וע"י המיילדת X וד"ר דוד כמי שעבדו בפועל במיילדות ב1974-, כי באותה עת לא היה נהוג לכתוב פרטים של יולדת רגילה מעבר לכתוב בגיליון היולדת, ולא היה נהוג לכתוב הערכת משקל של עובר ברחם, למרות שנושא זה תמיד נבדק בבדיקת מישוש ידנית. מכאן, לטעמם, אין להסיק שהם היו מודעים לקיומו של עובר גדול והתעלמו ממידע זה, ואין ללמוד מאומה מהעדר פירוט של הערכת משקל העובר בגיליון היולדת. 122. ד"ר מודן, המומחה מטעם התובע, העיד כי כאשר רופא משתתף בלידה באופן אקטיבי, ומבצע פעולה מסוימת - הוא גם מסכמה בגיליון היולדת (ע' 30 ש' 2 - 3), וטען כי כך היה נהוג בבית הספר בו למד ובבית החולים סרלין בתל-אביב - בו התמחה בגניקולוגיה. הוא אף הוסיף כי אם זכרונו אינו בוגד בו - גם רופא היה מסכם כל לידה ולידה. (ע' 30 ש' 19). עם זאת אישר כי אינו בקי בנוהלים בבתי חולים אחרים בנדון באותה תקופה. (ע' 30 ש' 22 - 27). 123. ד"ר מודן נשאל אם נכון כי בשנת 1974, כאשר נערכה הערכת המשקל ונמצא כי המשקל בטווח הנורמה - הממצא לא היה נרשם בגיליון היולדת, ותשובתו: "היו רושמים 'משקל רגיל', דהיינו - בין 2.5 ל4- ק"ג". 124. כדי לוודא טענה זו הוריתי לביה"ח בקריה בתל-אביב, בו עבד ד"ר מודן בשנת 1975 - להמציא לי גיליונות של יולדות שד"ר מודן טפל בהן, וקיבלתי מן המרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי שתי הודעות בכתב: הודעה מממלא מקום מנהל המרכז הרפואי - ד"ר הסנר, מיום 9.11.98, כי לצורך קיום הצו - על בית החולים לעבור על כ4000- תיקי לידות שהתקיימו בביה"ח "הקרייה" בשנת 1975, כדי לחפש לידות בהן היה מעורב ד"ר מודן, ולבדוק אם נרשמה בהם הערכת משקל העובר. "כשהחלו עובדי מחלקת רשומות רפואיות בביצוע המשימה, הסתבר כי בשנת 1975 הרופא לא היה חותם בשמו על גיליון הלידה וגם לא הייתה עליו כל חובה לעשות כן וזאת, למעט מבמקרים חריגים (כשהלידה הסתבכה וכללה לידת מלקחיים ו/או ניתוח קיסרי). כמו כן, בכל התיקים שעברנו עליהם לא מצאנו הערכת משקל טרום לידתית ו/או מקום כלשהו בגיליון שמיועד לרישום הערכה כזאת". להדגמת טענות אלו הליט ד"ר הסנר 13 גיליונות לידה מדגמיים. ביום 12.11.98 כתב ד"ר הסנר לב"כ הנתבעים כי נסקרו כמה עשרות תיקים מדגמיים במסגרת החיפוש לפי צו בית המשפטי מיום 11.11.97 - וכולם נראים כמו 13 התיקים שצורפו. 125. המסקנה מתשובת ד"ר הסנר היא כי טענת ד"ר מודן כאילו הרופא עצמו היה מסכם כל לידה שהוא השתתף בה, וכן טענתו כאילו היה נהוג לרשום את הערכת משקל העובר ברחם ב1975- - אינן טענות נכונות, וכי בפועל נהגו בבית החולים "הקרייה" בו עבד ד"ר מודן בתקופה הרלבנטית - ממש כפי שנהגו בביה"ח שיבא. 126. המסקנה היא שאין ללמוד מאומה מהעדר רישום פרטי הלידה בידי הרופא והסתפקות בנכתב על-ידי המיילדת; וכן אין ללמוד מאומה מהעדר רישום הערכת משקל העובר ברחם עובר ללידה - במקרה הנדון. בוודאי אין ללמוד מהעדר רישומים אלה כי לא נעשתה הערכה של משקל התובע בהיותו ברחם אמו (דבר בלתי סביר לכשעצמו), וכן אין ללמוד מכך שלא נכח רופא בחדר בעת לידת התובע. 127. אמנם התובע לא יכול היה להגיש בעצמו תביעה בסמוך לאחר לידתו, אולם לא הייתה כל מניעה להוריו לעשות כן בשמו, שהרי הנזק לידו של התובע היה ידוע מיד לאחר הלידה. 128. עצם העובדה שהיולדת לא כתבה בסמוך לאחר הלידה כל מכתב תלונה לגורם כלשהו, על הטיפול בה בעת הלידה, ולא מצאה לנכון להגיש תביעה בשם בנה תוך זמן סביר לאחר הלידה - מצביעה על כך שלא עלה על דעתה, בזמן ריאלי, כי מישהו מצוות ביה"ח שיבא אשם באשר אירע לבנה במהלך הלידה, או כי היתה רשלנות ביילודה. 129. העובדה כי היולדת שקטה על שמריה במשך 17 שנה ורק אז פנתה לד"ר מודן לקבלת חוות דעת, מצביעה על כך שרק משנוכחה היולדת כי בשנים האחרונות מוגשות תביעות נגד בתי חולים בגין רשלנות רפואית בקצב הולך וגדל - החליטה שגם בנה צריך להינות מכספים שקודם לא סברה כלל שהיא או הוא זכאים להם בגין הטיפול בה או בו בביה"ח שיבא. 130. יתרה מזו, חוות הדעת של ד"ר מודן נכתב ב- 14.12.93, ויש להניח כי נמסרה לה בסמוך לאחר מכן. למרות זאת השתהה התובע והשתהו הוריו עד 17.1.96 בהגשת התביעה. אין לי אלא להניח כי גם לאחר קבלת חוות הדעת של ד"ר מודן, עדיין לא היתה היולדת שלמה עם האשמת ביה"ח שיבא וצוות המיילדים שטיפל בה (והציל את בנה ממוות) - ברשלנות רפואית. 131. סיכומו של דבר: א. אין כל ראייה שהנתבעים התרשלו ביילוד התובע. ב. הסיבוך של פרע-כתפיים בלידה - הוא סיבוך נדיר, שלא ניתן לחיזוי מראש אפילו היום, לא כל שכן ב- 1974. ג. כאשר קורה סיבוך של פרע-כתפיים - חובה לחלץ את היילוד במהירות המירבית כדי למנוע ממנו חנק, ולו גם במחיר פגיעה בגופו, לפי השיטות הידועות בזמן נתון. ד. אין ראייה שהצוות המיילד העריך את משקל התובע בהיותו ברחם - במשקל העולה על 4000 גרם. ה. אפילו העריך הצוות המיילד את משקל התובע ברחם במשקל העולה על 4000 גרם, או חשד שמדובר בעובר גדול מידות בשל הסוכרת הסמויה של אמו - עדיין לא היה חייב לבצע ניתוח קיסרי, הן משום שחובה כזאת לא היתה קיימת אז ולא קיימת גם היום; הן משום שגם בעוברים גדולים לא היה מבוצע ניתוח קיסרי ב- 1974 כדבר שבשגרה, ואף לא היום; והן משום שהסיכון בניתוח קיסרי ליולדת - היה גבוה בהרבה ב- 1974 מן הסיכון של חשד של לידת פרע-כתפיים. ו. היום אנו דורשים מבתי החולים לערוך רישומים מפורטים לגבי כל בדיקה, כל הערכת משקל, כל התייעצות - ומי שאינו עושה כן, פועלת נגדו החזקה כי התרשל. ב- 1974 לא נערכו רישומים מפורטים כאלה בבית החולים שיבא, ואף לא בבתי חולים אחרים, ואין ללמוד על מה שנעשה בפועל באותה עת - או לא נעשה, מהעדר רישומים כנדרש היום. ז. קביעת בית המשפט היום כי - הערכתה מוטעית של משקל התובע בהיותו ברחם - היתה רשלנות; או כי אי-ביצוע ניתוח קיסרי ביולדת בשל היותה חולת סוכרת לפי דבריה (אפילו לא הומצא מסמך להוכחת הטענה) - היתה רשלנות; או כי אי-צפייה מראש שהתובע ייוולד בלידה של פרע-כתפיים - היתה רשלנות; או כי אי רישום פרטים בגיליון היולדת - כמקובל היום - היתה רשלנות ב- 1974 - הינה בבחינת חכמה שלאחר מעשה, ולא של שיקול רפואי נאות או לא נאות בזמן ריאלי. ח. אם אנו עוסקים היום בספקולציה של מניעת הנזק לתובע אילו היה נולד בניתוח קיסרי, מדוע שלא נעסוק גם בספקולציה של הנזק שהיה יכול להיגרם ליולדת בניתוח קיסרי ב- 1974? נראה לי כי הצפייה מראש של אפשרות לידת פרע-כתפיים במקרה הנדון, היתה נמוכה מהצפייה מראש של אפשרות נזק ליולדת בניתוח קיסרי, מה גם שאיש לא חשד שיתגלה הסיבוך של פרע-כתפיים; ובהתחשב במהירות השלב השני של הלידה - 10 דקות בלבד - גם לא היה מקום לחשד כזה. ט. אגב, גם כאשר יש לידת פרע-כתפיים - אין מדובר בנזק לגופו של היילוד בכל לידה כזאת, שהרי בחלק מלידות אלו מצליחים לחלץ את היילוד ללא פגע כלשהו; בחלק - עם נזק שמתרפא עם הזמן, ורק בחלק קטן נותר נזק לצמיתות. לענין זה ראו את ספרו של ויליאמס על מיילדות, הוצאה 19, ע"מ 511, המבהיר כי 80% מהתינוקות שנולדו בפרע-כתפיים ונגרם להם נזק בלידה - הבריאו לגמרי לאחר 13 חודש. 132. בשל כל האמור לעיל - אני קובעת כי לא הוכחה רשלנות רפואית על-ידי הנתבעים או מי מהם ביילודו של התובע, ואני דוחה את התביעה. 133. מאחר שדחיתי את התביעה - היה עלי לפסוק הוצאות נגד התובע, ובהתחשב בגובה התביעה - מדובר בהוצאות גבוהות מאד. 134. עם זאת, בהתחשב בנכותו של התובע, ובהביאי בחשבון שהתובע לא יזכה בכל פיצוי בתביעה זו, בעוד שהנתבעים הם המדינה, בית החולים שלה והעובדת שלה - נראה לי כי המדינה תוכל לספוג את הוצאותיה היא. 135. אין להבין מהחלטתי זו בדבר ההוצאות כי דרכי שלא לפסוק הוצאות נגד תובע התובע תביעת סרק, רק משום שהנתבעת היא המדינה או מוסד ממוסדותיה או עובד מעובדיה. 136. בדרך כלל אני נוהגת לפסוק הוצאות נגד המפסיד בתביעה לטובת הזוכה בה, ואף בסכומים נכבדים. אולם במקרה הנדון מדובר בתובע שהיה יילוד בעת האירוע בו נגרם נזקו הגופני הלא קל, ואין לו ידיעה עצמית על מה שאירע בעת לידתו. בשל כך, איני רואה לגרום לו חסרון כיס מעבר למה שכבר נגרם לו. 137. אני מורה, אפוא, שכל צד ישא בהוצאותיו.רשלנות רפואית (בלידה)תביעות רשלנות רפואית