דמי השתתפות עצמית בניהול תביעה

דמי השתתפות עצמית בניהול תביעה

לפניי תביעה לתשלום דמי השתתפות עצמית בגין הוצאותיה של התובעת בניהול תביעה של צד ג' שהוגשה בגין אירוע ביטוחי, שנדחתה. התובעת טוענת כי בהתאם לתנאי הפוליסה על הנתבעת לשלם לה את דמי ההשתפות העצמית (להלן-"התשלום") מחמת הוצאותיה ותשלומיה עקב האירוע הביטוחי, הכוללות "הוצאות דין וטורח" בגין ניהול אותו הליך.




הנתבעת טוענת מנגד כי אין היא חייבת בתשלום הוצאותיה של התובעת עם דחיית התביעה כנגד צד ג', בהעדר עילה לחיובה על פי תנאי הפוליסה. בנוסף טענה, כי בפועל נשללה ממנה האפשרות להביע את דעתה ואת הסכמתה לפסיקה לפי סעיף 79א. בתביעתו של צד ג' ולפיכך, דין התביעה כנגדה להידחות.




לדידה של התובעת, בהתאם לתנאי הפוליסה בקרות אירוע ביטוחי שבעקבותיו היא שילמה הוצאות מכל סוג שהוא לעניין מקרה ביטוחי המכוסה על ידי הפוליסה, על הנתבעת לשלם לה את דמי ההשתתפות העצמית. ביום 24.1.2006 התרחש אירוע ביטוחי בו נפגע צד ג' , בעת שהחליק על כתם שמן מחוץ לעסקה של הנתבעת. בגין אירוע זה, נאלצה התובעת לנהל את ההליך כנגד הנתבעת ובגינו, היא נשאה בהוצאות לשכר טירחת עו"ד מטעמה עבור "דין וטורח" כהגדרתה בסך כולל של 5,715 ₪. לפיכך, על הנתבעת לשלם לה את השתתפות עצמית בסך של 5,251 ₪.




הנתבעת טוענת כי היא פטורה מתשלום השתתפות עצמית הואיל ותביעתו של צד ג' נדחתה ועל פי נוסח הפוליסה, לא קמה חובת תשלום במקרה בו נדחית התביעה כנגד המבוטח. לטענתה, לפי הפסיקה נדחתה גישתה של התובעת מבחינת הנוסח המילולי והרציונאל של השתתפות עצמית. כמו כן, התובעת התעלמה במכוון מהבהרת כבוד בית המשפט במסגרת תביעתו של צד ג' לפיה במידה ותידחה התביעה, לא יהיה ניתן לגבות מהנתבעת דמי השתתפות עצמית. בהיעדר הסכמה של הנתבעת בתביעה הקודמת, לפסיקה על דרך הפשרה לפי סעיף 79א. לחוק בתי המצשפט, משלא נישאלה על כך אין לחייבה בהשתתפות עצמית לשכר טירחתו של עו"ד שייצג אותה בתביעה קודמת שנדחתה.




התובעת, דחתה את טענת הנתבעת בדבר הערה של בית המשפט, שלא נאמרה על ידו ולא נרשמה בפרוטוקול. בנוסף טענה, כי היא בסיכומיה לאחר שמיעת הראיות בהליך הקודם, ניטען בהרחבה כי יש להשית על צד ג' הוצאות תוך ציון גובה השתתפות העצמית של הנתבעת לפי הפוליסה. לפיכך, אין להלין כנגדה על כך שבפסק הדין לא חוייב צד ג' בהוצאות לטובתה.




בחנתי את שאלת חיובה של המבוטחת – הנתבעת לשאת בתשלום הוצאות לשכר טרחת עו"ד של המייצג של הנתבעת מטעם התובעת בהליך הקודם, למרות שנדחתה תביעתו של צד ג'. בספרו של ירון אליאס, דיני ביטוח (כרך ב' עמ' 1198), הובאו באריכות שתי הגישות הקיימות בפסיקה במחלוקת שבין מבטחת למבוטח בשאלת חיוב בהשתתפות עצמית בנסיבות דומות לאלו שבפניי. היכן שלשון הפוליסה קובעת שהשתתפות עצמית היא בגין כל "אובדן או נזק" יש לפטור את המבוטח מתשלום בגין הוצאות משפט הואיל והללו אינן נכנסות לגדרו של "אובדן או נזק" (ראו האסמכתאות בהערה 233 בספרו של אליאס, שם). כמו כן, הוצאותיה של המבטחת בניהול הגנתה בתביעה של צד ג' כנגד המבוטח, אינן גם בגדר סכומים שהוצאו "עקב תשלום תביעה" (ראה ת.א (שלום נתניה) 10989/04 כלל חברה לביטוח נ' פנט סם ניתן ביום 2.2.06 והאסמכתאות בספרו של י' אליאס, שם, הערות 235-236). בשונה מכך, כאשר הפוליסה קבעה כי המבוטח יישא בהשתתפות עצמית "בכל תביעה" או "בקשר לכל תביעה שתוגש נגדו", נקבע בפסיקה כי במקרה זה יהא עליו לשאת בהשתתפות עצמית עקב הוצאות משפט של המבטחת (ראה ת"א (שלום ת"א) 745986/05 המגן חברה לביטוח בע"מ פ"ת נ' תחנת ניב בע"מ ניתן ביום 19.6.2006 , ת.א (שלום ת"א) 39299/01 כלל בע"מ - חברה לביטוח נ' אורן יצחק ניתן ביום 12.12.02 ).




גם לסוג הביטוח, עשוייה להיות השפעה בשאלת חיוב בהשתתפות עצמית כבעניינינו. כאשר נקבע בפוליסה, שהשתתפות עצמית תהא "מתוך סכום השיפוי וההוצאות שישולמו על ידי המבטח עקב מקרה ביטוח" והיכן שמדובר בפוליסה על "בסיס אירוע" יש בדחיית התביעה של צד ג', כדי לאיין את האירוע הביטוחי משנקבע כי לא היתה לנתבעת אחריות להתנגשות של צד ג' בעמוד חשמל המצוי בסמוך לעסקה של הנתבעת. בהתאם לכך, המבוטח אינו חייב בתשלום דמי השתתפות עצמית. לא כך הם פני הדברים אילו הפוליסה היתה לביטוח אחריות על "בסיס תביעה" ולא על בסיס "אירוע ביטוחי". במקרה זה, עשוייה התובעת לחייב את המבוטח בהשתתפות עצמית בשל עצם הגשת התביעה בגין האירוע נשוא התביעה של צד ג' והיא תהיה זכאית בשיפוי בגובה ההשתתפות העצמית.




במידה והתנאי בפוליסה בנוגע להשתתפות העצמית היא בעלת אפיונים של תנייה כנגד המבוטח, היה על המבטחת לציין זאת במפורש ובבהירות, כי המבוטח עשוי לשאת בתשלום דמי השתתפות עצמית, גם אם התביעה של צד ג' כנגדו תידחה.




הכרעה בשאלת חיוב בתשלום השתתפות עצמית צריכה להיבחן בין השאר לפי תכליתה של ההשתתפות העצמית הכוללת בין השאר, את הצורך בהגברת האינטרס של המבוטח לנקוט אמצעי זהירות כמבוטח על מנת למנוע אירוע ביטוחי. אם וככל שהמבוטח, יחוייב בתשלום השתתפות עצמית בכל מקרה וללא קשר לאחריותו לאירוע וגם היכן שאויין המקרה הביטוחי לפי פסק הדין שקבע כי אין לנתבעת אחריות לאירוע, עשויה להיפגע המוטיבציה של המבוטח למנוע את האירוע. בנוסף לכך, עשוי להיווצר חשש לניגוד עניינים בין המבטחת למבוטח בהסדריה עם צד ג' בעת שהאינטרס של המבוטח הוא לא להגיע לפשרה כלשהי עם צד ג', כדי למנוע ממנו חיוב כלשהו בגין האירוע. המבטחת, עשוייה להסכים להסדר עם צד ג' בהתחשב בגובה דמי השתתפות עצמית של המבוטח באופן, שימנע ממנה הוצאה כלשהי ויותיר את הנטל כולו על כתפי הנתבע לתשלום ההשתתפות העצמית. יתירה מכך, המבטחת אף עשויה לקבל שפוי מצד ג' ובד בבד מהמבוטח, בגביית דמי השתתפות עצמית ממנו. בשל חשש זה, על המבטחת להבהיר בפוליסה את הנטל המוטל על המבוטח לשלם השתתפות עצמית בגין כל תביעה של צד ג' כנגדו, בין אם היא תתקבל ובין אם היא תידחה.




קיימת דעה לפיה, הואיל והמבטחת חייבת לשאת בהוצאות משפט בהן נשא המבוטח לפי סעיף 66 לחוק חוזה הביטוח, על המבוטח לשאת באופן סימטרי לכך, בדמי השתתפות עצמית בגין יצוגו ע"י עו"ד מטעם המבטחת. לפי דעה זו, החיוב של המבוטח בנידון, הוא בכפוף לתנייה בפוליסה המעגנת זאת (ראו: ספרו של ולר, חוק חוזה הביטוח , כרך ב' עמ' 236 ובספרו של י' אליאס, דיני ביטוח, עמ' 1198 ו-1201-1202 ו-1205). בעניינינו, התובעת נשאה בהוצאות המשפט בהתאם לחבותה לפי סעיף 66 לחוק חוזה הביטוח ויש להכריע לפי לשון הפוליסה, אם קיימת תניה בה בדבר חיוב המבוטח בהוצאות משפט במקרה בו נדחתה תביעה של צד ג' ולא נפסקו הוצאות לטובת המבוטח.




בהתאם לעקרונות שהובאו לעיל לבחינת קיומו של חיוב בעניינינו, בחנתי את תנאי הפוליסה וכוונת הצדדים לפי לשון הפוליסה. ככל שקיימת מחלוקת על פרשנותה של הפוליסה יש להעדיף את הפירוש כנגד מנסח הפוליסה על פני פירוש לטובתו, כאמור בחוק החוזים (חלק כללי) (תיקון מס' 2), התשע"א -2011, סעיף 25 (ב1) וכאמור גם ב דברי הסבר להצעחת החוק( הצ"ח, 335, מיום 5.7.10 ) בדבר מטרת התיקון:"לעודד הקפדה על עריכת חוזים ברורים ועל ניסוחים בהירים ולהביא לצמצום המחלוקות בפירושם". לאור פערי הכוחות בין הצדדים לחוזה הביטוח יכולתו של המבוטח מוגבלת וגם לפיכך, יש להעדיף את הפירוש כנגד מנסחו (ע"א 682/82 יוסף בן אריה נ' סהר חברה לביטוח בע"מ , פד"י לז (3) 589, 602) .

 


התובעת הפנתה בסיכומיה לרשימת הפוליסה בפרק "צד ג'" תחת ההגדרה של השתתפות עצמית בו נאמר: "מקרה ביטוח מכוסה לפי פרק 12- צד שלישי סכום השווה בשקלים ל 1500$ בכל אירוע". מכאן הסיקה התובעת כי בקרות אירוע ביטוחי המכוסה לפי פרק 12 לפוליסה, קמה חובת השתתפות עצמית בסך 1,500$. עיון בעמ' 6 בפוליסה, נספח ה' לסיכומי התובעת, מלמד כי ברישא של "השתתפות עצמית" נקבע: "מתגמולי הביטוח אשר יגיעו למבוטח בגין נזקים המכוסים בכל אחד מהפרקים המבוטחים לפי הרשימה ינוכו סכומי ההשתתפות העצמית כדלקמן:

- ...
- מקרה ביטוח המכוסה לפי פרק 12 – צד שלישי
סכום השווה בשקלים ל- 1,500 דולר
בכל ארוע.



פרק 12 לפוליסה נוגע גם הוא לרישא של הפרק שהוזכרה לעיל, בנוגע להשתתפות עצמית, לפיו החיוב בתשלום זה הוא במידה ומדובר בתגמולי ביטוח שיגיעו למבוטח. גביית ההשתתפות עצמית לפי הפוליסה נעשית בדרך של ניכוי, התומכת בכותרת בדבר חיוב מתוך תשלום כלשהו שיגיע למבוטח. לפיכך, במידה ולא הגיעו למבוטח תגמולי ביטוח ובפרט במקרה בו, נדחתה התביעה של צד ג', אין לפי נוסח הפוליסה תנאי בדבר חבות של המבוטח לתשלום השתתפות עצמית בגינה.




"השתתפות עצמית" מוגדרת בפרק 2 בסעיף 13 בפוליסה: "הסכום בו ישא המבוטח מתוך תגמולי הביטוח שישולמו וההוצאות שיוצאו עקב מקרה הביטוח המכוסה לפי פוליסה זו". התובעת טוענת כי משהתרחש "מקרה ביטוחי" - אירוע תאונתי שגרם לנזק לרכוש, כהגדרתו בפרק "צד ג'" בתנאים הכללים של הפוליסה (עמ' 19 בפוליסה) אשר בגינו הוגשה תביעה כנגד הנתבעת, עסקינן בקרות "מקרה ביטוחי" שבגינו, נגרמה הוצאה לתובעת לשכר טירחת עו"ד. לשיטתה, קמה חבותה של הנתבעת גם אם היא אינה אחראית לנזק ובלבד, שהנזק הנטען מכוסה לפי הפוליסה. הואיל ונקבע כי לא היה אירוע ביטוחי מעצם דחיית התביעה של צד ג', היה בידי התובעת לגבות את ההשתתפות העצמית אילו נוסח הפוליסה היה כזה הכולל השתתפות עצמית "על בסיס תביעה" , אם תוגש כנגד המבוטח ע"י צד ג'. בפוליסה שבפני, החיוב בהשתתפות עצמית הוא לאירוע של "מקרה ביטוחי" ולא "על בסיס תביעה" כמובא לעיל וכך גם ניטען בכתב התביעה בדבר חיוב עקב "האירוע הביטוחי" ולא עקב התביעה (סעיף 4 לכתב התביעה).




התובעת טענה, כי "מקרה ביטוחי" המכוסה על ידי הפוליסה כשלעצמו, כולל הגשת תביעה ע"י צד ג', שנדחתה. בפרק ההגדרות של הפוליסה מוגדר "מקרה ביטוחי" : "כמוגדר בכל פרק בנפרד". עיון בפרק 12 בפוליסה הרלוונטי לעניננינו, בדבר אחריות צד ג'. שם נקבע: מקרה ביטוחי - "ארוע תאונתי ובלתי צפוי שגרם... (2) היזק לרכוש". לפי הגדרה זו, האירוע - צריך לגרום היזק לרכוש . לפיכך, אין להתעלם משאלת אחריותו של המבוטח לאותו היזק. ברישא של פרק 12 נאמר גם כי : הכיסוי לפרק זה בתוקף אך ורק אם צוין ברשימה וכי המבטח, ישפה את המבוטח בגין חבותו של המבוטח על פי חוק בשל מקרה ביטוח. בהתאם לכך, איני מקבלת את פרשנותה של התובעת לפיה תביעה שנדחתה, מכוסה על פי פרק 12 שכותרתו "אחריות כלפי צד ג'" הואיל והדבר לא נכלל "ברשימה", כאמור בפוליסה.




פרשנותה של התובעת, אינה מתיישבת עם הגדרת "השתתפות עצמית" ועם חבות של מבוטח בגין מקרה ביטוחי. התובעת, לא התנדבה לטפל בתביעה שכן, היה עליה לעשות כן בהיות המקרה גם לשיטתה "מקרה ביטוח" המכוסה בפוליסה לפי תנאיה. יתירה מכך, האינטרס שלה הוא להביא לדחיית התביעה על מנת למנוע ממנה תשלום פיצוי לצד ג' ובכך היא ביקשה , להקטין את הוצאותיה.




הנתבעת הוסיפה וטענה, כי היא לא נישאלה ע"י עוה"ד שייצג אותה בתביעה נשוא הדרישה לתשלום השתתפות עצמית, אם היא מסכימה לפסיקה על דרך הפשרה וכפועל יוצא מכך, לא ניתנה הסכמתה לכך ואין לחייב אותה בתשלום כלשהו לתובעת. על פי דעת שופטי הרוב בע"א 2539/07 הפניקס חב' לביטוח נ' מאיירס שיווק (1981) בע"מ נקבע כי על המבטחת, בהתאם להוראת סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח ועל פי חובת תום הלב וחובת הגילוי כמבטחת, לקבל את הסכמת המבוטח לפשרה, אם במסגרתה הוסכם כי לא ישולמו לה הוצאות ע"י צד ג' שתביעתו כנגד המבוטח נדחית ללא צו להוצאות ובאופן, העשוי לחייב את המבוטח בתשלום השתתפות עצמית עקב כך לצורך הייצוג שניתן לו ע"י המבטחת באותו הליך ( פסק הדין, ניתן ביום 29.10.18). בפסק דינו של כב' השופט ק' ורדי (בסעיפים 7-9 לפסק הדין) נאמר כי יש להכריע בשאלת החבות של המבוטח לתשלום השתתפות עצמית בהתאם להוראות הפוליסה. כמו כן נקבע כי תנאי לחיובו של מבוטח בתשלום השתתפות עצמית היכן שהדבר מתיישב עם הוראות הפוליסה, הוא מתן הבהרה למבוטח קודם להסכם הפשרה, על כך שהוא יישא בהשתתפות עצמית למרות שעל פי הפשרה התביעה נדחית ללא צו להוצאות.




הסכמה לפסיקה על דרך הפשרה, העמידה את הנתבעת ב"סיכון" לאי חיובו של צד ג' בהוצאות לטובתה למרות דחיית התביעה כנגדה. לא נסתרה גירסת הנתבעת וטענתה (כאמור בסעיף 11 לכתב ההגנה) לפיה לא התבקשה הסכמתה לפסיקה על דרך הפשרה, בטרם ניתנה ההסכמה לכך ע"י עוה"ד שייצגה אותה בהליך הקודם, מטעם המבטחת. אמנם, במסגרת סיכומי התובעת בתביעה הקודמת התבקשה פסיקת הוצאות אך בכך לא די כדי להותיר את ההחלטה בשאלת מתן פסק דין על דרך הפשרה בידי עורכת הדין מבלי שהובהר לנתבעת שהנטל עשוי ליפול עליה לנשיאה בהוצאות הייצוג, למרות דחיית התביעה. בכך, היה כדי לפגוע בזכותה של הנתבעת לגילוי מלא בפניה, הפוטר אותה מנשיאה בהשתתפות עצמית, אילו הוכח שלפי הפוליסה הנתבעת חייבת בדמי השתתפות עצמית.




סיכומם של דברים, לאור קביעותיי ועל פי סעיף 25 (ב1) לחוק החוזים (חלק כללי) אין לפרש את הפוליסה ככוללת בתוכה תנאי בדבר חיוב בהשתתפות עצמית במקרה דנן על פי פרשנותה של התובעת בשעה, שפרשנותה של הנתבעת מתיישבת יותר עם תנאי הפוליסה.




התובעת טענה כי נכרת חוזה בינה לבין מנהל הנתבעת במכתבו אליה מיום 13.5.2007 (נספח לכתב התביעה להלן-"ההתחייבות"). בהתאם להתחייבות אין להיזקק להגדרות של הפוליסה ולתנאיה בשאלת השתתפות עצמית הואיל וההתחייבות, מאוחרת לפוליסה ולפיה, על הנתבעת לשלם את ההשתתפות העצמית בגין שכר טירחת עו"ד ליצוגה של הנתבעת, גם אם תידחה התביעה של צד ג' כנגדה. הנתבעת, טענה כנגד העלאת הטענה בסיכומי התובעת הואיל ויש בכך משום הרחבת חזית בהיעדר טענה בכתב התביעה לחיובה על פי ההתחייבות. לפיכך, היא התנגדה לכך כבר בישיבה המקדמית. לגופו של עניין טענה הנתבעת כי התובעת כמבטחת, אינה רשאית להתנות על חובתה לייצג את המבוטח תוך פגיעה בזכויותיו בהתאם לסעיף 68 לחוק חוזה הביטוח, בהיותו סעיף קוגנטי.




עיון בכתב התביעה מלמד כי לא הועלתה בו טענה בדבר חיובה של הנתבעת בהוצאותיה לפי ההתחייבות כי אם לפי הפוליסה (סעיפים 3-4 לכתב התביעה). התובעת טוענת כי די בצירוף ההתחייבות כנספח לכתב התביעה, בהיותו חלק מתנאי הפוליסה ומשקף את תנאי התחייבות של הנתבעת כלפי התובעת לפי הפוליסה, כדי להוות עילת תביעה. ההתחייבות, איננה חלק מתנאי הפוליסה ובהתאם לקביעותיי לא היה בפוליסה כדי ליצור חבות של הנתבעת במקרה דנן. אילו סברה התובעת כי דרישתה היא מכוח ההתחייבות, היה עליה לדרוש את התשלום מהנתבעת כבר במכתבי הדרישה וההתראה שנשלחו על ידה לנתבעת (נספחים לכתב התביעה) ולא כפי שנהגה בפועל בדרישותיה על פי הפוליסה בלבד, ללא אזכור של ההתחייבות. חשוב מכך, התובעת לא בססה את תביעתה על ההתחייבות. לפיכך, אין בצירוף ההתחייבות לכתבי בי-דין כדי ליצור עילת תביעה בגינה מבלי שביקשה לתקן את כתב התביעה, גם לא לאחר הישיבה המקדמית בה ניטען כנגד העלאת הטענה בגין ההתחייבות. לא די בצירוף "כל מסמך רלוונטי" לתביעה כמצוות התקנות בהליך של סדר דין מהיר, כדי לחייב את הנתבעת להתגונן כנגד כל אחד מהמסמכים מבלי שהתובעת טענה לקיומה של עילה חוזית נפרדת מהפוליסה, בגין אותה התחייבות (ראו: ע"א 6799/02 משולם יולזרי נ' בנק המזרחי המאוחד בע"מ-סניף בורסת היהלומים, פד"י נח(2) 145, 151 ובספרו של אורי גורן, סוגיות בסדר דין אזרחי, עמ' 97). בנוסף, אין גם לפסוק על פי עילה שלא ניטען לגביה בכתבי הטענות ( רע"א 4712/08 עקילי נ' בנק לאומי לישראל בע"מ, פיסקה 5 לפסק דינו של כב' השופט דנצינגר ניתן ביום 5.11.2008 וההפניה שם לספרו של י' זוסמן, סדרי הדין האזרחי, סעיף 120). לפיכך, עילת התביעה בגין ההתחייבות מהווה הרחבת חזית ודינה להימחק.




לאור כל האמור, דין התביעה להידחות.

התובעת תשא בהוצאות הנתבעת בסך 1,500 ש"ח .

עותק פסק הדין יישלח לצדדים.





ניתן היום, כ' שבט תשע"א, 25 ינואר 2011, בהעדר הצדדים.

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון