הרצפטין - סרטן שד גרורתי

הרצפטין - סרטן שד גרורתי
פתח דבר:

צו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות)(תיקון), התש"ס-2000 (להלן: צו ביטוח בריאות או הצו) קובע, כי הטיפול בתרופה הרצפטין (herceptin) יינתן כקו טיפול שני של סרטן שד גרורתי; כן קובע הצו באילו נסיבות יימשך או ייפסק הטיפול. יצוין, כי בצו ביטוח הבריאות שמה של התרופה "הרצפטין" (להלן גם התרופה) הוא כשמו של רכיבה העיקרי - trastuzumab.
עת אובחנה המשיבה 1, הגב' ברם, כסובלת מסרטן שד גרורתי, ביכרה היא שלא לעבור את טיפול הקו הראשון אלא ניגשה ישירות לטיפול של הקו השני, תוך רכישת חמש אמפולות של הרצפטין, שתיים מביניהן בעצמה (במחיר של 12,500 ₪ לכל אמפולה) ושלוש באמצעות עמותת "עזרה למרפא".
השאלה העומדת לדיון בערעור זה היא, האם הרכישה של תרופת ההרצפטין, תרופת הקו השני, מזכה את הגב' ברם, במסגרת צו ביניים, להמשך מימון התרופה על ידי המערערת - מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי).
בית הדין האזורי בתל-אביב קיבל את עתירת הגב' ברם והוציא צו לסעד זמני, המחייב את מכבי לממן לגב' ברם את המשך הטיפול בתרופת ההרצפטין, וזאת עד למתן פסק הדין בהליך העיקרי. על כך הערעור (ברשות) שלפנינו.

העובדות הצריכות לעניין:

2. הטיפול הקודם - הגב' ברם, ילידת 1941, חלתה בסרטן השד בשנת 1997, עברה כריתת שד ו"קבלה טיפול מונע כמותרפי במשלב CMF. לנוכח קלטני הורמונים שליליים לא קבלה טיפול אנטי-הורמונלי". במשך שלוש שנים היתה המחלה בהפוגה.

הטיפול הנוכחי - במהלך חודש אוגוסט 2000, או בסמוך למועד זה, נודע לגב' ברם, שגרורות המחלה הופיעו אצלה בכבד. פרופ' ענבר, הרופא המטפל, שהוא מומחה לאונקולוגיה בבית החולים איכילוב, וכן ד"ר שנירר, מומחה באונקולוגיה קלינית ורדיוטרפיה, המליצו להתחיל מיד בטיפול בהרצפטין בשילוב עם טקסול. מכיוון שלפי סל הבריאות יש למצות קודם את האפשרויות הטיפוליות בתכשירים מקבוצת האנתראציקלינים, החליטה הגב' ברם לממן בעצמה את רכישת התרופה. ביום 30.8.2000 החלה בקבלת הטיפול וקיבלה, כאמור, חמש מנות בשלושה חודשים.
ביום 31.10.2000 כתבה ד"ר קרמינסקי, רופאה מומחית מהמכון האונקולוגי בבית החולים וולפסון, אל הרופא המטפל במכבי בקשה שמכבי תממן את המשך הטיפול בתרופה, שכן בחודשים הראשונים של הטיפול חל שיפור ניכר במצבה של הגב' ברם. הבקשה נדחתה על ידי מכבי.

התובענה – הגב' ברם הגישה תובענה לבית הדין האזורי כנגד החלטת מכבי, לרבות בקשה דחופה לסעד זמני, שיחייב את מכבי לשאת במימון תרופת ההרצפטין עד למתן פסק הדין בתביעה העיקרית. כעבור ארבעה ימים התקיים דיון בבקשה הדחופה וכעבור כשבוע החליט בית הדין האזורי להיעתר לה. על כך הגישה מכבי בקשת רשות ערעור, אשר נתקבלה, ובית דין זה שמע את טענות הצדדים.

המסגרת הנורמטיבית

ביטוח בריאות ממלכתי וסל הבריאות:

3. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות) קובע, בין היתר, את השירותים להם זכאים מבוטחי קופות החולים. תכליתו הינה לספק לכלל תושבי המדינה את שירותי הבריאות הטובים ביותר שניתן לספק, במסגרת המשאבים המוקצים לסל הבריאות. על פי סעיף 8(א) לחוק ביטוח בריאות: "שר הבריאות רשאי בצו, לערוך שינויים בסל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השנייה והשלישית ובלבד שלא יעשה שינוי הגורע מן הסל או מוסיף לעלותו". מכוח סעיף זה התקין השר את צו ביטוח בריאות. ההוראה המפורשת בסעיף 8 (א) לחוק ביטוח בריאות, המדריכה את השר בביצוע שינויים בסל שירותי הבריאות, נוגעת לכמות השירותים ועלותם. השר מצווה, שלא לגרוע מסל הבריאות שנקבע בחוק ולא להוסיף לעלותו. מכאן, כי השיקול התקציבי הוא שיקול ענייני בהחלטת השר על ביצוע שינויים בסל. אין הוראה בסעיף 8 לחוק לגבי תוכן השינויים, ועל כן, אלו ייעשו בהתאם לתכלית הכללית של החוק המצוינת לעיל.
נוסיף, כי קופות החולים אינן חייבות לספק למבוטחיהן שירותים, לרבות תרופות, נוספים על אלה הקבועים בסל הבריאות אבל הן מקציבות סכום מסוים למטרה זו כפי שיוסבר בסעיף 9 להלן.




הוספת תרופת ההרצפטין לסל הבריאות:

4. לאור המחקרים והניסיונות הקליניים שנעשו כדי לשפר את הטיפול בחולי הסרטן, לרבות סרטן השד, נדון עניין הכנסת תרופת ההרצפטין לסל הבריאות . הרצפטין הינה תרופה חדשה יחסית שלא נכללה בסל הבריאות עד לאחרונה, והיה על הגורמים המוסמכים לשקול את יעילותה ועלותה אל מול התרופות והטיפולים החלופיים.
ביום 6.7.1999 המליצה המועצה הלאומית לאונקולוגיה להכניס את התרופה לסל שירותי הבריאות, בזו הלשון:

"...לחולות בסרטן השד עם מחלה גרורתית, הניתנת להערכה אוביקטיבית. מדובר בחולות שמצבן התפקודי עדיין טוב, יש להן ביטוי חיובי חזק להימצאות 2-HER והן מיצו את אפשרויות הטיפול הכימותרפי כנגד מחלתן ובכללן טיפול בתרופות אנטרציקליניות, כגון אדרמיצין ותרופות ממשפחת הטקסנים כגון טקסול וטקסטר".

"תעודת רישום תכשיר רפואי... לשימוש בני אדם" לתרופת ההרצפטין, ניתנה מכוח תקנות הרוקחים (תכשירים רפואיים), התשמ"ו - 1986 (להלן תקנות הרוקחים) ושם נקבעה ההתוויה, כדלקמן:

“Herceptin is indicated for the treatment of patients with metastatic breast cancer who have tumours that overexpress HER2: for the treatment of those patients who have received one or more chemotherapy regiments for their metastatic disease” ס.א. ) - ההדגשה הוספה.).

לאחר דיונים בוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות פורסם ביום 16.1.2000, חוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות בעניין "הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2000" אשר הכניס לסל הבריאות את תרופת ההרצפטין כטיפול קו שני בסרטן שד גרורתי. הרחבה זו פורסמה מאוחר יותר בקובץ התקנות, כתיקון לצו ביטוח בריאות.
בצו ביטוח בריאות המתוקן שהוציא שר הבריאות נאמר, שתרופת ההרצפטין תיכלל בסל הבריאות, החל מיום 16.1.2000. בסעיף 23 לצו, נקבעו התנאים למתן התרופה, כדלקמן:

"23. התרופה trastuzumab תינתן לטיפול בסרטן שד גרורתי ובהתקיים כל התנאים האלה:


התחלת הטיפול תיעשה בהתקיים כל התנאים האלה:
המטופל אובחן כסובל מסרטן שד גרורתי;
מצבו התפקודי של המטופל מוגדר כסביר עד טוב (בין 2 - 0) לפי ה- performance score (PS);
קיימת עדות להימצאות – 2 HER חיובי ברמה של 2+ ומעלה (כפי שייקבע בבדיקה כמותית).

(4) לאחר מיצוי הטיפול ב-Adriamicin ו- Paclitaxel או Docetxel .


המשך הטיפול בתרופה האמורה, לאחר שני חודשי טיפול, יינתן בהתקיים אחד מהתנאים האלה:
תגובה של נסיגה מלאה של המחלה (CR);
תגובה של נסיגה חלקית של המחלה PS));
שיפור קליני בולט (לפחות דרגה אחת ב- PS);

(4) שיפור בסימפטומטולוגיה (כגון הפחתה בכאבי עצמות וצריכה מופחתת של משככי כאבים);


על אף האמור בפסקה (ב), ייפסק הטיפול בתרופה האמורה לאחר שני חודשי טיפול בהתקיים אחד מאלה:
הופעת גרורות חדשות;
היעדר ראיה להקטנת גרורות קיימות (כפי שייקבע ב- CT, U / S, או צילום רנטגן);
החמרת המצב הקליני (שייקבע לפי ירידה בדרגות

תפקוד לפי PS);


ראיה לאי ספיקת לב הולכת ומחמירה;
הופעת גוש חדש, בבדיקה פיסיקלית;
קיום ראיה אחרת להתקדמות המחלה."


הביקורת השיפוטית:

5. לאור טענות בא כוחה של הגב' ברם כנגד המגבלות שנקבעו בסעיף 23 לצו ביטוח בריאות, נדון בהיקף הביקורת השיפוטית על תיקוני צו סל התרופות בכלל ועל התיקון אשר הכליל את תרופת ההרצפטין בסל הבריאות בפרט.
החלטות המדינה, באשר לתרופות אשר יכללו בסל הבריאות ותנאי השימוש בהן חשופות לביקורתו השיפוטית של בית דין זה. בגדר ביקורת זו תיבחן השאלה האם החלטות המדינה התקבלו בהתאם לעקרונות חוק ביטוח בריאות והמשפט המנהלי, תוך שקילת שיקולים ענייניים, על פי עקרון השוויון והאם ההחלטות אינן חורגות ממתחם הסבירות. צא ולמד, בית דין זה אינו משמש ועדה לבחינת הכללת תכשיר רפואי כלשהו בסל שירותי הבריאות. תפקידו מצומצם לביקורת משפטית בלבד. כך, אין בית דין זה מתערב בשיקול הדעת של הגורמים המקצועיים, לרבות התקציביים, אלא אם נפל בהפעלת שיקול הדעת פגם משפטי משמעותי, לפי ההלכות המקובלות בבית דין זה, לרבות פגם של שקילת שיקולים זרים, חריגה מעיקרון השוויון או חוסר סבירות. יצוין לעניין זה, שפעילות הגופים המופקדים על ביצוע חוק ביטוח בריאות כפופה אף לביקורת מנהלית של נציג הקבילות לביטוח בריאות ממלכתי, בנוסף לביקורתם השיפוטית של בתי הדין לעבודה.

ההחלטה להוסיף את תרופת ההרצפטין לסל הבריאות כקו טיפול שני:

6. שלביו העיקריים של הליך עדכון סל התרופות הם: קיומה של בקשה להכללת תכשיר רפואי בסל שירותי הבריאות (יצויין, כי אגף הרוקחות במשרד הבריאות הוציא "נוהל להגשת בקשה להכללת תכשיר רפואי בסל שירותי הבריאות". מדובר במסמך, המחייב את הנענים לו, להציג בפני משרד הבריאות מידע רב אודות התכשיר אותו הם מבקשים להכליל בסל הבריאות), המלצת המועצה הרפואית הלאומית הנוגעת לעניין (במקרה דנן המועצה הלאומית לאונקלוגיה), קבלת חוות דעת חיובית מאת המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות במשרד הבריאות, והמלצה ברוח דומה מאת הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות.
אשר לוועדה הציבורית - מהודעת דובר משרד הבריאות, מיום 21.1.2001, נמצאנו למדים כי "הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות", שדנה בהכללת תרופה ההרצפטין בסל הבריאות, מנתה 23 חברים, וביניהם רופאים, אנשי אקדמיה, אנשי ציבור ואנשי דת. דיוניה של הוועדה כללו החלפת דעות בין חברי הוועדה או כלשון ההודעה:

"כחלק מתהליך העיבוד נסקרה הספרות המקצועית, נאספו חוות דעת מקצועיות מגופים שונים במערכת הבריאות בישראל, כגון המועצות הלאומיות, האיגודים המקצועיים, קופות החולים ועוד, וכן הובאו בפני הוועדה חוות דעת של מומחים".

לטענת אנשי משרד הבריאות, החלטות הוועדה התבססו על "רפואה הנסמכת על ראיות" (evidence based medicine) והתקבלו תוך התחשבות ביעילות הטכנולוגיה המוצעת, ביכולת להציל חיי אדם, במספר החולים הנזקקים לתרופה, בחלופות הקיימות לתרופה, באיכות חייהם של החולים הנזקקים לתרופה ובתקציב המאושר והעומד לרשות מערכת הבריאות הציבורית. למותר לציין, כי על שכם המועצה הלאומית לאונקולוגיה, המינהל לטכנולוגיות והוועדה הציבורית מוטלת אחריות כבדה שעיקרה, העדפת טיפולים רפואיים מסוימים ותרופות מסוימות על פני טיפולים ותרופות אחרים.
בנוסף, תרופת ההרצפטין היא תרופה יקרה. משכך, רשאים היו הגופים המוסמכים להתחשב בשיקול התקציבי, כאחד השיקולים בקביעת עדיפויות במערכת הבריאות הציבורית. זאת אף לאור הוראתו המפורשת של סעיף 8 לחוק ביטוח בריאות לפיה, כאמור לעיל, "... לא ייעשה שינוי [בצו] הגורע מן הסל או מוסיף לעלותו". נראה, כי על זכותו וחובתו של המחוקק ומחוקק המשנה לשקול שיקולים תקציביים בבואם לספק שירותים בכלל, ולקבוע מדיניות בתחום הבריאות הציבורית בפרט, אין עוד עוררין. דברים ברוח זו פסק בית המשפט העליון, בשבתו כבית דין גבוה לצדק כדלקמן:

"אין חברה שמשאביה בלתי מוגבלים. אין רשות, הפועלת בחברה על פי חוק, רשאית ויכולה להתעלם מאילוצי תקציב ולספק שירותים ללא חשבון ותהא חשיבותם של השירותים רבה וחיונית ככל שתהא...המחוקק הראשי עצמו נאלץ להתפשר עם אילוצי תקציב אף במחיר הפרת עקרון השיוויון".

7. אכן, בא כוח הגב' ברם הגיש חוות דעת התומכות בשימוש בהרצפטין כטיפול קו ראשון. אולם, באי כוחה של מכבי הגישו חוות דעת סותרות והתוויות מסחריות של התרופה, שיש בהן כדי להצדיק את השימוש בהרצפטין כטיפול כקו שני. אין ראיות המצדיקות התערבות בצו ביטוח הבריאות.
יצוין, כי עם הוספת ההרצפטין לסל הבריאות הוציא משרד הבריאות הנחיות למנהלי קופות החולים, מנהלי בתי החולים ומנהלי המכונים לאונקולוגיה בעניין דרך יישום סעיף 23 לצו ביטוח הבריאות. ההנחיות הללו עוסקות, בין השאר, בדרך ההתחשבנות בין קופות החולים לבין בתי החולים ואין בהן כדי להשפיע על תוצאת ערעור זה.

8. לסיכומם של דברינו עד כה: נחה דעתנו כי לא הובאו בפני בית הדין קמא ראיות שיש בהן כדי להוכיח שנפל פגם, ממין הפגמים המצדיקים התערבותנו, בדיונים שקיימו הגורמים המוסמכים בעניין הכללת תרופת ההרצפטין בסל הבריאות, כמו גם בהחלטה לספק את התרופה כקו טיפול שני. הוראות סעיף 23 לצו ביטוח בריאות אינן חורגות ממתחם הסבירות. הן תואמות את התווית התרופה ותעודת הרישום שלה וכן את מסקנות הגופים המקצועיים והציבוריים שדנו בנושא.

שיקול דעת קופות החולים בביצוע חוק ביטוח בריאות:

9. מכבי, כקופת חולים המופקדת על מתן שירותי בריאות למבוטחיה באמצעות תקציב המדינה, עושה זאת כרשות ציבורית, עליה חלות אמות המידה של המשפט הציבורי והמנהלי. לאמור, החלטותיה צריכות להתקבל בסבירות, בהגינות, בשוויון ומתוך הקפדה על כבוד האדם ככלל ועל כבודו של החבר הבא בשעריה.
בנוסף, ניתן למכבי שיקול דעת לממן למבוטחיה טיפולים ותרופות שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, ובלבד שתעמוד במגבלות התקציביות המוטלות עליה ובחובתה לנהוג בשוויון עם כלל חבריה. ואכן, החליטה ועדת מומחים מטעם הקופה לספק תרופות שאינן בסל הבריאות לציבור חבריה, דוגמת: " Aromasin לחולות בסרטן שד, Eloxatin לסובלים מסרטן במעי הגס, Gliveec לסובלים מגידול במעיים, Zomera לסובלים מגררות בעצמות...".
כמו כן, הקימה מכבי ועדת חריגים לדון בבקשות חברים המבקשים טיפולים מעבר לאלה הניתנים על ידי הקופה. לטענתה, זורמות אל הועדה מידי חודש עשרות בקשות. ממכתבו של ד"ר אהוד קוקיה, ראש האגף הרפואי במכבי עולה, כי וועדת החריגים מונחית על ידי הקופה לבדוק את שש השאלות שלהלן:


האם מדובר בטיפול מציל חיים?
האם קיימות בספרות הרפואית עדויות ליעילות הטיפול, או שמא מדובר בטיפול ניסיוני או טיפול המבוסס על מקרים בודדים?
האם הטיפול רשום ומאושר במדינות מערביות אחרות?
האם סל הבריאות כולל תרופות אחרות היעילות למחלת החבר?
מהי ההשלכה התקציבית הכוללת של היעתרות לבקשה, לאור העובדה שמכבי חייבת לנהוג בשוויון עם כלל חברי הקופה?
מהם סדרי העדיפויות הכוללים של הקופה?

יועצים מטעם מכבי אף בודקים מה עמדת משרד הבריאות לגבי השימוש בתרופות מסוימות במקרים חריגים.
לבסוף, ישנם מקרים בהם יכולים מבוטחים להשיג טיפול בתרופות הדרושות להם ואינן כלולות בסל, במסגרת טיפול קליני ניסיוני בבית חולים ובמימון של עורך הניסוי. למותר לציין, שהכוונה היא לניסוי הנעשה באישורו של משרד הבריאות ו"ועדת הלסינקי".

פירוש סעיף 23 לצו ביטוח בריאות על פי תכליתו:

10. כאמור לעיל, תרופת ההרצפטין נכללת בסל הבריאות מכוח סעיף 23 לצו ביטוח בריאות. באי כוח הצדדים טענו לגבי פירוש סעיף זה. הפירוש הלשוני של סעיף 23(א) לצו הוא, כי הטיפול בתרופת ההרצפטין יתחיל בשלב השני של הטיפול בסרטן שד גרורתי, וזאת בתנאי שהחולה עונה על דרישות סעיפים קטנים 23(א)(1) עד (4) לצו. על פי סעיף קטן (4) ניתן להתחיל את הטיפול בהרצפטין רק לאחר סיום הטיפול בתרופות המצוינות בגוף סעיף קטן זה. מכאן עולה, כי נקבעו בצו שני שלבים של הטיפול בסרטן שד גרורתי ולא ניתן להתחיל בשלב השני (הטיפול בהרצפטין) מבלי לעבור את השלב הראשון.
יתרה מזאת, התחלת הטיפול בתרופת ההרצפטין אינה מזכה את החולה בזכות להמשך הטיפול. סעיף 23(ב) לצו מחייב בדיקה מחודשת של תגובת החולה לטיפול בהרצפטין כעבור שני חודשי טיפול וכן קובע את התנאים להמשך הטיפול. סעיף 23(ג) לצו קובע את התנאים להפסקת הטיפול בהרצפטין.
תכליתו של סעיף 23 לצו ביטוח בריאות מעוגנת בהסדר שנקבע לשימוש בתרופה, לפי המלצת המועצה הלאומית לאונקולוגיה, הוועדה הציבורית להרחבת סל הבריאות והמינהל לטכנולוגיה של משרד הבריאות. מחד - מדובר בהנחיות למתן טיפול רפואי המבוססות על מידע רפואי, שמטרתו להאריך את חייה של החולה, תוך הענקת איכות חיים מרבית. מאידך – ההגבלות שנקבעו בסעיף 23 לצו משקפות הן את המידע הרפואי והן את התקציב שהוקצב לשימוש בתרופת ההרצפטין, תוך קביעת עדיפויות בינה לבין תרופות וטיפולים אחרים.
נוסיף, כי בהשוואה לסל השירותים הקבוע בחוק, המאפשר פירוש מרחיב, רשימת התרופות בצו ביטוח בריאות הינה רשימה מוגדרת ולפיכך, מתחם הפרשנות שהרשימה סובלת הינו מוגבל. בנוסף, יש לפרש את רשימת התרופות בהתאם להתוויות שלהן, כפי שהן מופיעות בפנקס התכשירים הרפואיים בישראל, מכוח פקודת הרוקחים [נוסח חדש], התשמ"א – 1981 ותקנות הרוקחים.
בהתאם לפירוש בית הדין האזורי לסעיף 23(א) לצו ביטוח בריאות, המוטעה לטעמנו, המקרה של המשיבה הינו חריג, המצדיק סטייה מהוראות הטיפול שנקבעו בצו. לדידנו, הוראות סעיף 23(א) לצו ביטוח בריאות בהירות ומפורטות. הסעיף קובע במפורש את הטיפול שינתן כקו ראשון, תוך ציון התרופות שינתנו בגדרו ואף קובע מהו הטיפול שינתן כקו שני, ובתוך כך מציין כי יכלול את תרופת ההרצפטין. יתרה מזו, סעיפים 23(ב) ו- (ג) לצו קובעים באילו נסיבות יימשך הטיפול בהרצפטין ומתי ייפסק. לא זו אף זו, סעיף 23(ב) לצו קובע, כי בתום חודשיים של טיפול בהרצפטין ייבדק הצורך בהמשך השימוש בו, תוך פירוט מדויק של התנאים להמשך הטיפול, שעיקרם הטבה במצבה של החולה. אלה הוראות הצו, וכפי שיוסבר בהמשך אין מקום להתערב בהחלטת מכבי, לפיה המקרה של המשיבה אינו חריג ואינו מצדיק סטייה מהוראות אלה.

האם רכישת התרופה על ידי החולה מזכה אותה למימון המשך הטיפול:

11. בית הדין קמא נימק את החלטתו, כדלקמן:

"אין חולק כי המבקשת לא עמדה בתנאים שנקבעו בס"ק (1) [סעיף 23 (א) לצו ביטוח בריאות – ס.א.] למתן התרופה במימון קופת החולים המבטחת מלכתחילה, באשר לא עמדה בתנאי הנדרש של מיצוי הטיפול בתרופות שאינן הרצפטין...
אלא שעניינה של המבקשת כפי שמובא היום בפנינו להכרעה לכאורית במסגרת ההליך הזמני מתמקד בשלב שבו נדרש 'המשך טיפול בתרופה האמורה', דהיינו במסגרת ס"ק 2 [סעיף 23 (ב) לצו ביטוח בריאות - ס.א.], וזאת לאחר שלושה חודשי טיפול. על פי לשונו של הצו, כפשוטו, 'המשך הטיפול בתרופה האמורה לאחר שני חודשי טיפול', מדבר לכאורה במצב נתון עובדתי-רפואי, בו נמצאת אכן המבקשת בשלב זה, ומבלי להידרש לשאלה מיהו הגורם שמימן את הטיפול הראשוני. הפרשנות שב"כ המשיבים [מכבי והמדינה – ס.א.] מבקשים מבית הדין לאמץ אינה נובעת באופן ברור ומפורש מלשונו של הצו, והגם שמדובר בפירוש אפשרי, שהגיון מסוים עומד בצידו- לא ניתן לקבוע, בוודאי בשלב לכאורי זה, כי זו וזו בלבד היא היא הפרשנות שיש ליתן לאמור בצו. ... די בכך איפוא על מנת שיורם הנטל הנדרש לצורך הוכחת 'זכות לכאורה'... ברי כי בנסיבותיו של מקרה זה אכן מתן הסעד הזמני עד להכרעה סופית בתביעה העיקרית הינו חיוני [ההדגשות במקור ס.א.]".

12. על פי הבנתנו אנו את סעיף 23 לצו ביטוח בריאות, הגב' ברם לא היתה זכאית במסגרת סל הבריאות לטיפול בהרצפטין ורופאיה אמרו לה זאת. על כן, היא לא בקשה ממכבי לשאת במימון התרופה ולא שיתפה את הקופה בהחלטתה לדלג על קו הטיפול הראשון. כשם שקופות החולים רשאיות לתת טיפול מעבר לזה שנקבע בסל התרופות, כך המבוטחים רשאים לממן בעצמם טיפולים מעבר לאלה הקבועים בסל התרופות. עם זאת, מהטעמים שיפורטו להלן המבוטחת אינה רשאית להחליט בעצמה על מימון תרופות מעבר לסל הבריאות ומסיבה זו לבוא בבקשה לקופת החולים לשאת בהמשך המימון.
טענתה של הגב' ברם היא, כי לאחר שמימנה באמצעים משלה את הטיפול בהרצפטין במשך כמה חודשים היא הגיעה לטיפול של הקו השני שנקבע בסעיף 23(ב) לצו ביטוח בריאות, קרי, יש להגדיר את מצבה, לאחר קבלת הטיפול בחמש האמפולות, כמצבה של מי שהגיעה לקו השני של הטיפול וכי היא אינה יכולה להמשיך את טיפולה במחלה באמצעות הטיפול של הקו הראשון. לשיטתה של גב' ברם יש להעריך את מצבה כפי שהוא כיום, מבלי לתת משקל לעובדה, כי הטיפול נעשה באמצעות רכישת התרופה על ידה.
אין בידנו לקבל את עמדתה של הגב' ברם, מהנימוקים הבאים:

א. יש לשמור על עקרון השוויון בין חברי הקופה:

ביסודו של חוק ביטוח בריאות עומד עקרון הטיפול השוויוני בחולים, מכאן, שעל קופות החולים מוטלת האחריות לספק טיפול שוויוני לחבריהן. רכישת תרופת ההרצפטין באופן פרטי אינה צריכה לתת יתרון לחולה זו על פני חולה אחרת, שאינה מסוגלת לרכוש התרופה.
אם יתאפשר לחולה אחת לדלג על השלב הראשון שנקבע בסעיף 23(א) לצו ביטוח בריאות, באמצעות רכישת תרופת ההרצפטין בעצמה, ינתן לה יתרון לא מוצדק על חולה שאינה יכולה להרשות לעצמה לרכוש התרופה. על כן, בהחלטתו של בית הדין קמא יש משום העדפה שרירותית של המשיבה על פני חולות אחרות במצבה. לשיטתנו, אין לתת יתרון או "קדימות" למטופלות, שעלה בידן להשיג מימון לתרופות, על פני מטופלות שלא היו בידן האמצעים הללו.
למען הסר ספק יצוין, כי עקרון השוויון אינו מונע מהקופות לתת לחולה אחת טיפול מעבר לזה שנקבע בסל התרופות, אולם דבר זה יעשה על פי קריטריונים שנקבעו לגבי כלל החברים ועל סמך החלטה כתובה ומנומקת של ועדת חריגים ו/או של בעלי תפקיד המוסמכים להחליט על חריגים.


ב. מסגרת ארגונית לביטוח בריאות ממלכתי:

ביטוח בריאות ממלכתי מסופק לתושבי המדינה באמצעות מסגרת ארגונית שבמרכזה עומדות קופות החולים. צו ביטוח בריאות קובע את משטר הזכאות לתרופות ולטיפולים. סעיף 23 לצו קובע נורמה של טיפול בתרופת ההרצפטין כקו שני של טיפול בסרטן שד גרורתי, לאחר מיצוי הטיפולים שצוינו בצו. בכל הנוגע לטיפול במסגרת סל הבריאות, על המבוטחת לפעול בהתאם לכללים שנקבעו בחקיקה והיא אינה רשאית להחליט באופן חד צדדי לדלג על הקו הראשון של הטיפול. על כל חולה לפנות לזרוע המתאימה של הקופה, בה היא חברה, על מנת לקבל הטיפול הנדרש. ככל שהקופה אינה מוכנה לממן את הטיפול שאינו בסל הבריאות, על החולה לפנות לוועדת החריגים של הקופה או לבית הדין של הקופה, שהוקם מכוח הפרק השישי של תקנון הקופה.
משמעותה של החלטת בית הדין קמא היא עקיפה בצו ביניים של הוראות סעיף 23 לצו ביטוח בריאות בפרט, והמסגרת הניהולית של ביטוח בריאות ממלכתי בכלל.

13. נוסיף, כי אין אנו שוללים את האפשרות, כי יהיו מקרים בהם החולה תקבל ייעוץ מרופאיה, כי אל לה לקבל את הטיפול של הקו הראשון ובעקבות כך היא תגיש בקשה למכבי לדלג על הקו הראשון ולהתחיל בטיפול הקו השני. למשל, ייתכן מקרים בהם החולה אינה מסוגלת לעמוד בטיפול של הקו הראשון.

סעד זמני במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי:

14. דרך המלך בתובענות על פי חוק ביטוח בריאות היא להכריע בתביעת המבוטח גופה, על סמך מכלול העובדות והמסמכים הנוגעים למקרה. מכיוון שעניינן של חלק מן התובענות הוא טיפול רפואי דחוף, יש מקום לעיתים לתת סעד זמני. יחד עם זאת וכאמור לעיל, אין להפוך את הדיונים בסעד זמני לכלל ואת הדיונים בתביעות העיקריות ליוצא מן הכלל.
הענקת סעד זמני מתאים למקרים שאי-מתן טיפול רפואי עלול לסכן את חיי המבוטח או לגרום לו נזק בריאותי משמעותי, למשל כאשר המבוטח זקוק לטיפול מיידי. אך אין מקום למתן סעד זמני כאשר ביצוע הטיפול יכול להמתין לסיום הדיון בהליך העיקרי. כמו כן, במקרים רבים טיפול שאינו מציל חיים אינו מחייב סעד זמני.
נוסיף, כי אין זה נכון לזכות מבוטח בסעד זמני כאשר לכאורה הוא אינו זכאי לסעד הסופי. שונה המצב במקרה שהחולה, המבקש סעד זמני, אינו זכאי לטיפול לפי סל הבריאות, מהמקרה, שיש לחולה טענה סבירה, לכאורה, לפיה הוא זכאי לטיפול במסגרת סל הבריאות.
מה עוד, שבמקרים רבים, כמו המקרה דנן, קיים טיפול חילופי בסל הבריאות.
משבאנו עד כאן, יודגש כי בכל מקרה על בתי הדין האזוריים לתת עדיפות לשמיעת בקשות ותביעות עיקריות בנושא ביטוח הבריאות ממלכתי.
לאור כל האמור לעיל הגענו למסקנה, כי במקרה דנן לא היה מקום לתת צו המעניק סעד זמני. החולה לא היתה זכאית לטיפול בתרופת ההרצפטין כטיפול של הקו הראשון. מימון עצמי של חמש אמפולות מחוץ לסל הבריאות אינו מעניק לה עדיפות על חולות אחרות. לא היה אישור רפואי, כי הגב' ברם לא היתה מסוגלת לקבל את טיפול הקו הראשון או שהמקרה שלה חורג ומצדיק טיפול שונה מהמקובל או כי הטיפול המיידי בהרצפטין נחוץ כדי להציל את חייה של הגב' ברם וכי הטיפול של הקו הראשון כיום לא יועיל לה. חוות דעת רפואית, לפיה הרופא המטפל מעדיף את ההרצפטין כקו טיפול ראשון, אין בה כדי להוכיח, ולו לכאורה, נחיצות מתן ההרצפטין בסעד ביניים, כדי למנוע נזק רפואי חמור לגב' ברם.
עם זאת, אין בפסק דין זה כדי למנוע מהגב' ברם לפנות לוועדת החריגים של הקופה או לבית הדין של הקופה בעניין מצבה הרפואי כיום, כאשר החלטת ועדת החריגים כפופה לביקורתם השיפוטית של בתי הדין לעבודה.

טענות נוספות של בא כוח הגב' ברם:

15. בא כוח הגב' ברם טען, כי משרד הבריאות הוציא הנחיות לפיהן חייבת קופת חולים לשאת במימון תרופת ההרצפטין, כאשר רופא בית החולים המטפל מחליט על טיפול בתרופה. הוא הסתמך בעניין זה על הנחיות מיום 18.1.2000, אולם הן אינן תואמות את עמדתו. הנחיות אלה מיועדות לקבוע הסדרים לטיפול בבתי החולים ובמכונים לאונקולוגיה, אולם אין בהן כדי לחייב את קופות החולים להסכים לכל החלטה של רופא בית החולים. ההפך הוא הנכון, נקבע כי קופות החולים רשאיות לסרב לשאת במימון תרופת ההרצפטין, אם לדעתן הטיפול אינו תואם את הוראות סעיף 23 לצו ביטוח בריאות.

16. לאור כל האמור לעיל ולו תשמע דעתי, דינו של הערעור להתקבל .


השופט עמירם רבינוביץ

הנני מסכים עם דעתו של חברי הנשיא. בהתייחס לדבריה של נציגת הציבור הגב' אורלי ביטי, המובאים להלן - נחה דעתי מדברי הנשיא, לפיהם אין באמור בפסק דין זה כדי למנוע מהגב' ברם לפנות בעניינה לועדת החריגים ולבית הדין של הקופה.

השופט יגאל פליטמן

דעתו של חברי הנשיא מקובלת עלי בנסיבות המקרה.


נציגת עובדים גב' אורלי ביטי

קראתי בעיון את פסק דינו של הנשיא אדלר, וככל שאני מסכימה לפסק דינו ובמיוחד לעקרונות הכלליים העומדים בבסיסו, הרי שמצאתי לנכון להוסיף כדלקמן:
בערעור שבפנינו עלתה הטענה, כי לאור התגובה החיובית של המשיבה 1 להרצפטין, אין מקום מבחינה רפואית ומשפטית להחזירה לתרופת הקו הראשון, וכי בכך נתמלאו התנאים שבצו ביטוח בריאות.
כאמור, אשר לשיקול המשפטי של פרשנות הצו, הרי אין לי דבר להוסיף על פסק-דינו של הנשיא. עם זאת, במקרה שבפנינו מצוי גם השיקול הרפואי, אשר בא לידי ביטוי במיוחד בסעיף 14 להחלטתו של בית הדין קמא, לפיו חוות הדעת המקצועית של ד"ר לאופר, אשר העידה מטעם המערערת, הינה כי "כאונקולוגית אני אומרת לבית הדין כי מה שטוב אנו לא אוהבים להפסיק".

רבות התלבטתי בנקודה זאת, ולעניות דעתי אין לבית דין זה כל יכולת וכשירות להחליט בנושאים רפואיים. הפורום הנכון לדון בעניינה של המשיבה 1 הוא ועדת החריגים של מכבי. על ועדה זו לשקול, בין השאר, את השיקולים הבאים:

[א] האם לאור תגובתה החיובית של המשיבה 1 להרצפטין, אין בהחזרתה לתרופות קו ראשון משום סיכון לבריאותה, לאיכות חייה, ולסיכויי החלמתה. בנקודה זאת ראוי שתנתן חוות דעת רפואית, מקצועית, מסודרת, ממוסמכת ומוסכמת, שעליה תוכל ועדת הערעורים לבסס את החלטתה.

[ב] קיומו של הסדר במכבי לפיו אם תשלם מבוטחת מכיסה עבור שני הטיפולים הראשונים, ואלה יוכחו כיעילים, הרי שהקופה תישא בעלותם של יתר הטיפולים הדרושים. בהקשר זה יש ליתן משקל כי חוק הבריאות הממלכתי, וסל הבריאות הממלכתי הינם בבחינת 'חוקי ריצפה', בלבד, ואם היה קיים הסדר כזה לפני חקיקתו של הצו, הרי שביטולו של ההסדר אינו מובן מאליו, ויש לבטלו בפועל, ומכל מקום, יש ליתן משקל להסתמכותה של המשיבה 2 עליו. קיומו של הסדר כזה מפורט בסעיף 16 להחלטת בית הדין קמא.

לפיכך אילו דעתי תשמע, ישיב בית דין נכבד זה את הדיון לוועדת החריגים עם ההנחיות שלעיל בנוסף להנחיות הכלליות העומדות בפני ועדות החריגים. בטוחני שלאור אופיו של המקרה, ולאור התמשכות הדיונים בתיק, הרי שיש מקום להניח כי ועדת החריגים של מכבי תתכנס ותחליט בעניינה של המשיבה 1 בהקדם האפשרי, וכי אין צורך מעשי להותיר את הצו בעינו עד לתום הדיון הרפואי בפני ועדת החריגים ועד להחלטתה.

נציג מעבידים דב פוגל

הנני מסכים עם דעתו של הנשיא.

התוצאה:

הערעור מתקבל כאמור בפסק דינו של הנשיא. אין צו להוצאות.



ניתן היום י"ח תמוז התשס"ג (18 ביולי 2003) בירושלים, ויישלח לצדדים.

סטיב אדלר, נשיא עמירם רבינוביץ, שופט יגאל פליטמן, שופט

גב' אורלי ביטי, נציגת עובדים מר דב פוגל, נציג מעבידים



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. סרטן בצבא

  2. פשיטת רגל של חולה סרטן

  3. הכרה בסרטן כנכות מוסבת

  4. רשימת מחלות המקצוע - הרעלות

  5. הרצפטין - סרטן שד גרורתי

  6. גילוי מאוחר של סרטן השד

  7. ביטוח לאומי ילד חולה סרטן

  8. אי גילוי מוקדם של סרטן השד

  9. זכויות יוצרים על סרט תדמית

  10. בקשה לממן תרופה לחולה סרטן

  11. איחור באיבחון במחלת סרטן השד

  12. סרטן בלוטת התריס - אחוזי נכות

  13. חשיפה לחומרים מסרטנים בעבודה

  14. הכרה בסרטן ריאות כתאונת עבודה

  15. מוות ממחלת הסרטן - כסף מהביטוח

  16. העתקת סרט - הפרת זכויות יוצרים

  17. סרטן עקב שירות צבאי בבסיס דלק

  18. סרטן בגלל אסבסט בעבודה – תביעת פיצויים

  19. סרטן עקב חשיפה לאסבסט - התיישנות

  20. סיכונים לסרטן עקב הקרנות נגד גזזת

  21. חשיפה לקרינה מייננת בעבודה - סרטן

  22. סרטן עקב חשיפה לחומרים מסוכנים בעבודה

  23. גידול סרטני בצוואר הרחם בשירות הצבאי

  24. פיצוי על אובדן סרט וידאו של אירוע בריתה

  25. מימון תרופות לחולי סרטן - קופת חולים מכבי

  26. סרטן בגלל חשיפה לצבע וחומרי ניקוי בעבודה ?

  27. התיישנות תביעה בגין אבחון מאוחר של מחלת הסרטן

  28. קשר בין סרטן לבין חשיפה לחומרים מסוכנים בעבודה

  29. מינוי מומחה בשאלת הקשר הסיבתי בין מחלת הסרטן לעבודה

  30. תגמול נכות בגין מחלת סרטן העור SCC, אשר הוכרה כתאונת עבודה

  31. נכות בשיעור 50%, בגין GPM – גידול מוחי, לפי פריט 1(3)א לרשימת הליקויים

  32. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון