היצרות לא חסימתית בעורק ה- LAD

היצרות לא חסימתית בעורק ה- LAD
1. התובעת הגישה כנגד המוסד לביטוח לאומי (להלן: "הנתבע") תביעה להכרה באירוע אשר אירע ביום 15.7.08 כתאונת עבודה.

2. הצדדים הסכימו למינוי מומחה רפואי על מנת שיחווה דעתו בשאלות הרלבנטיות לצורך הכרעה בתביעה.

3. ביום 28.3.11 מונה פרופ' אנדרי קרן לשמש מומחה – יועץ רפואי (להלן: "המומחה") לשם מתן חוות דעת רפואית .

4. התשתית העובדתית אשר הועברה למומחה:

א. התובעת ילידת 1955, מנהלת מדור ספקים בחברת שופר סל.
ב. ביום 15.7.08 בשעה 9.00 לערך פרץ ויכוח חריף מלווה בצעקות בין התובעת לבין קבלן חיצוני המספק שירותים לשופר סל.
ג. הויכוח הלך והתלהט תוך כדי שהקבלן מטיח בתובעת עלבונות אישיים ומפקפק ביושרה.
ד. מיד לאחר מכן חשה התובעת שלא בטוב והרגישה חולשה כללית חולשה ביד שמאל וכאב גב.
ה. לאור מצבה הרפואי הוזמנה ניידת טיפול נמרץ אשר פינתה את התובעת לבית החולים.
ו. עם הגיעה לבית החולים עברה צנתור מיידי.
ז. התובעת מעשנת.



5. השאלות אשר נשאל המומחה:

א. מהי המחלה ממנה סובלת התובעת?
ב. האם קיים קשר סיבתי לרבות קשר של החשת האירוע בין האירוע מיום 15.7.08 לבין המחלה ממנה סובלת התובעת?
ג. האם השפעת האירוע בעבודה מיום 15.7.08 על קרות המחלה במועד בו אירע, ככל שישנה (לרבות קשר של החשת האירוע) פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים? אם כן- אנא פרט מהם.

6. להלן תשובות המומחה:

"(א) ביום 15.7.08 התובעת לקתה באוטם חריף תחתון של שריר הלב.
(ב) בתובעת קיננו גורמי סיכון משמעותיים להתפתחות טרשת כלילית, ולפיכך היתה חשופה יותר מאדם רגיל בגילה לסיבוכי המחלה, כולל אוטם חריף של שריר הלב. תובעת עישנה (על פי חלק מהמסמכים עישנה 10 סיגריות ליום ובקבלה הסיעודית צוין כי היא מעשנת קופסא ליום ובאבחנות הכלליות סווג כ"עישון כבד"), במהלך אשפוזה התגלו ערכי כולסטרול גבוהים במיוחד עם כולסטרול כללי מעל 300 מ"ג % וכולסטרול LDL250 מ"ג % וכן היה לה ככל הנראה סיפור משפחתי למחלת לב כלילית (אם ואח). על פי ממצאי הצנתור קיימת הוכחה חד משמעית לכך שסבלה מטרשת כלילית אשר כללה את שלושת עורקי הלב, עם היצרות לא חסימתית בעורק ה- LAD, היצרות קשה בענף מרגינלי של עורק עוקף שמאלי בו התגלתה מפרצת ושתי היצרויות בעורק ה- RCA (עורק האוטם): היצרות פרוקסימלית של 80% וחסימה אמצעית תרומבוטית עם מילוי רטרוגרדי של הכלי באמצעות מעקפים טבעיים מהמערכת השמאלית . בעקבות האוטם התובעת סבלה ממצב של פרהעילפון , עקב מצבה הקשה הועברה ישירות לחדר צינתור, ובמהלך ההתערבות המילעורית לפתיחת העורק עברה החייאה. מסרה לראשונה אנמנזה רפואית מסודרת כחצי שעה לאחר ההחייאה, ועל פיה נכתב: "תלונה עיקרית- 4 שעות של כאבים בחזה, אירוע של פרה עילפון". מפשט זה הועתק גם לסיכום ההעברה מהיחידה לט"נ לב ליחידת הביניים יומיים מאוחר יותר. לא צוין אם מדובר ב- 4 שעות שחלפו בין תחילת הכאבים ללקיחת האנמנזה או, לחילופין, 4 שעות שקדמו להרגשת הפרה עילפון. אין לי כל דרך לוודא מהי האפשרות הנכונה, כאשר קיימת גם אפשרות שלישית ונוספת והיא כי התובעת לא דייקה במסירת האנמנזה לאחר מספר שעות בהן היתה במצב המודינמי קשה, עם דופק נמוך וערכי לחץ דם נמוכים ואף עברה החייאה בסמוך למועד בו מסרה את האנמנזה לרופאים ביחידה לט"נ לב. אי לכך, ניסיתי לקבוע את מועד תחילת האוטם החריף של שריר הלב בהסתמך על ערכי האנזימים שנבדקו.
מהמסמכים הרפואיים והנתונים העובדתיים שצוינו בהחלטת בית הדין עולה לוח הזמנים כדלקמן: הויכוח שהוגדר כאירוע חריג בעבודה היה סביב השעה 9.00 ונמשך כרבע שעה. האמבולנס נקרא אל התובעת בשעה 9.35 עקב "תחושה של עילפון וכאבים בחזה", על פי מסמכי בית החולים הועברה ישירות לחדר צינתור בשעה 11.00 והצנתור הסתיים בשעה 11.40 , במהלכו נזקקה להחייאה. עם קבלתה ליחידה לטיפול נמרץ נבדקה בשעה 12.15 נרשמה לראשונה אנמנזה, ובסמוך לאותו מועד נלקחו בפעם הראשונה בדיקות דם לבדיקת רמת אנזימי הלב. דהיינו אנזימי שריר הלב נבדקו רק אחרי החייאה וצנתור במהלכו נפתח עורק האוטם. מהספרות הקרדיולוגית ידוע כי פתיחה של עורק כלילי (על ידי המסת קריש דם או בפתיחה מילעורית בחדר צנתור, כפי שהיה במקרה של התובעת) יכולה להשפיע על מהירות ההופעה של אנזימי שריר הלב ועל רמתם הנמדדת בנסיוב בעקבות כך. מקובל כי שני אנזמי שריר הלב הרגישים לאוטם חריף של שריר הלב הם רמת האנזים CPK וטרופונין I . רמת האנזים אלה מתחילה לעלות כשלוש שעות לאחר תחילת תהליך של אוטם. במחינה זו, העליה הקלה באנזים CPK מתאימה לסיפור של תחילת כאבים כשלוש שעות קודם לכן. ערך הטרופונין Iהיה גבוה מהצפוי באדם אשר החל לסבול מכאבים כשלוש שעות לפני לקיחת הדם לבדיקה. מאידך, יש להביא בחשבון כי ערך הטרופונין I יכול היה להיות מושפע מהעובדה שהבדיקה נלקחה לאחר פתיחת עורק האוטם והתובעת עברה החייאה במהלך הצנתור. שתי עובדות אלה יכלו לגרום לעליה משמעותית בערך הטרופונין.
אנזימי שריר הלב, טרופונין I ו CPK – כאמור, אינם מסירים את הקושי לקבוע במדויק את מועד תחילת הכאבים. זהו פרט באנמנזה הרפואית, אותו ניתן היה לברר רק על ידי הפניית שאלת ספיציפית לתובעת עצמה.
לאחר ששקלתי את כל הנתונים העובדתיים והרפואיים בהחלטת בית הדין ובמסמכים הרפואיים, אני מגיע למסקנה כי התובעת היתה בעלת גורמי סיכון כבדים להתפתחות טרשת כלילית, ועל רקע זה התפתחה בעורקיה טרשת בשלושת עורקי ליבה, עם שינויים טרשתיים בעורק האוטם. ב 15.7.08 בקשר זמני הדוק לאירוע חריג בעבודתה, התרחש האוטם החריף של שריר הלב. רמת ה- CPK שנמצאה בבדיקה שנלקחה כחצי שעה לאחר פתיחת עורק האוטם בצנתור ולאחר החייאה לא התאימה לאוטם חריף של שריר הלב אשר החל כשבע שעות קודם לכן, אלא התאימה לאוטם חריף של שריר הלב אשר התרחש כשלוש – ארבע שעות לפני שנלקחה בדיקת הדם. יתכן שהערך הגבוה יחסית של האנזים טרופונין I נובע מרגישותה של הבדיקה לנזק מיוקרדיאלי ושחרור האנזים משריר הלב לזרם הדם כתוצאה מפתיחת עורק האוטם בצנתור במהלך החייאה או לאחריה. הנתונים הרפואיים העומדים לרשותי אינם מוכיחים ואינם שוללים את האפשרות כי כאבי התובעת החלו קרוב לשעה 9.00 בבוקר ביום ה 15.7.08. לפיכך, אין באפשרותי לקבוע על פי הנתונים והרישומים הרפואיים שעמדו בפניי את המועד המדויק של תחילת הכאבים, והספק לגבי נתון זה פועל לטובתה של התובעת. אי לכך, אני מגיע למסקנה כי האוטם החריף של שריר הלב הופיע על רקע של מחלת לב כלילית קודמת, אי תסמינית. האוטם הופיע בקשר זמני וסיבתי לאירוע החריג בעבודתה של התובעת .
(ג) השפעת האירוע בעבודה מ 15.7.08 על הופעת האוטם החריף של שריר הלב לא היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמי הסיכון שפורטו לעיל ומחלת לב כלילית שקטה ויציבה מוכחת בעברה".

טענות התובעת:

7. חוות הדעת מדברת בעד עצמה וקובעת קשר סיבתי הדוק בין האירוע החריג להופעת האוטם.

8. יש לדחות ניסיונות הנתבע ליתן פרשנות מרחיקת לכת לשעת הופעת הכאבים.

9. ב"כ הנתבע אישר במסגרת העובדות המוסכמות כי הכאבים החלו לאחר הויכוח עם הספק -הקבלן .

10. מועד עריכת המסמך (האנמנזה ) היה בשעת הצהריים - 12.06. לפיכך ממועד עריכת המסמך יש לחזור שלוש שעות אחורה ולא ממועד האירוע החריג שאף לגבי מועדו ניתנה הסכמה של ב"כ הנתבע.

11. הסכמת הנתבע ניתנה במועד הדיון ואלמלא ניתנה, התובעת ועדיה היו מעידים ובית הדין היה קובע עובדות באשר לנסיבות הפגיעה, קיומו של אירוע חריג לרבות מועד הופעת הכאבים.
בתשובה לטיעוני הנתבע טענה התובעת :

12. ניסיון הנתבע לצטט משפט אחד מתוך חוות הדעת ולהוציאו כליל מהקשרו הינו ניסיון פסול.

13. המומחה השיב בחיוב על כלל השאלות לרבות קיומו של קשר סיבתי הדוק בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם, מועדו והחשתו על ידי האירוע החריג .

14. הנתבע בחר לשים את כל יהבו על מועד הופעת הכאבים ונאחז ברישום בית החולים כאשר מועד עריכת המסמך היה בשעת הצהריים.

15. רישום של 4 שעות כאבים בחזה נדון עוד קודם להסכמה בעניין העובדות המוסכמות בישיבת ההוכחות ביום 14.9.10. ב"כ הנתבע הסכים כי האנמנזה נלקחה בשעות הצהריים וכי יש למנות 4 שעות אחורה סמוך למועד רישום האנמנזה – כעולה מסעיף ד' לעובדות המוסכמות. מכאן שהטענה כי יש למנות 4 שעות מקרות האירוע החריג, אין לה על מה להתבסס.

16. המומחה קבע את מועד התרחשות האוטם כ- 3-4 שעות ממועד לקיחת הדם (בטיפול נמרץ) וכן כי האוטם לא אירע 7 שעות קודם ללקיחת הדם. כפועל יוצא מהאמור קבע המומחה כי האוטם הופיע בקשר זמני וסיבתי הדוק לאירוע החריג בעבודת התובעת.

טענות הנתבע:

17. התובעת לא הרימה את נטל הראיה המוטל עליה ולא הוכיחה כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג מיום 15.7.08 ובין האוטם בו לקתה.

18. המומחה קבע באופן חד משמעי כי לא קיימים נתונים או מדדים רפואיים בעזרתם ניתן לקשור קשר סיבתי בין האוטם ממנו סבלה התובעת לבין האירוע החריג.

19. חוות דעת תשמש את בית הדין בתחום שלבית הדין אין ולא יכול להיות ידע לגביו, כל עוד לא עולה לכאורה כי חוות הדעת מושתתת על הנחה משפטית מוטעית.

20. בית הדין ייתן משקל ראייתי רב לחוות דעת המוגשת על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים.

21. יש לדחות את קביעת המומחה על פיה בגין ה"ספק" יקבע קיומו של קשר סיבתי, בין האוטם לבין האירוע החריג. קביעה זו מנוגדת להלכה הנהוגה, המומחה חרג מהסמכות אשר ניתנה לו, ובנוסף על פי הלכת בית הדין הארצי שאלת הקשר הסיבתי צריך שתקבע באופן חד משמעי ולא ניתן להחיל את "הספק".

22. בית הדין הארצי קבע זה מכבר כי חוות דעת המנוסחת בלשון יתכן או עלול ולא בלשון חד משמעית אינה מספיקה כדי לבסס קיומו של קשר סיבתי. הלכה זו מקבלת משנה תוקף כאשר המומחה קובע חד משמעית כי אין כל אפשרות מבחינה רפואית לברר מתי החל האוטם והאם מתקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין האוטם בו לקתה התובעת.

23. משלא הוכח קשר סיבתי נדרש (בשיעור של כ 50%) בין האירוע החריג לבין מצבה הרפואי של התובעת, דין התביעה להדחות.

24. מסיכומי התובעת עולה כי לכאורה בית הדין מוסמך לקבוע עובדות הסותרות האמור במסמכים הרפואיים. טענה זו אינה מתיישבת עם הלכת בית הדין הארצי המתירה למומחה לסטות מהעובדות שנקבעו כאשר התיעוד הרפואי מלמד על השתלשלות עניינים שונה מאשר נקבע בעובדות על ידי בית הדין.

דיון והכרעה:


25. לאחר שהוגשו חוות הדעת מטעם הצדדים, ביום 21.12.10הגישה התובעת בקשה להוצאת חוות הדעת הרפואית מטעם הנתבע, בטרם יעיין בה המומחה הרפואי.
לטענת התובעת חוות דעת הנתבע מכרסמת בעובדות המוסכמות ויש בה חזרה על הטענה כי התובעת חשה ברע קודם הגעתה לעבודה.
הנתבע התנגד לבקשה וטען כי טענות התובעת אינן נתמכות במסמכים רפואיים כלשהם ומדובר במסקנות אישיות אשר לא הוכחו . עוד נטען כי בהתאם להלכה בעב"ל 546/09 אלמוזלינוס מרדכי - המל"ל, נתונים שנקבעו ע"י בית הדין בהחלטה למינוי מומחה צריכים לשמש בסיס לחוות דעת המומחה אולם יחד עם זאת, המומחה הינו רופא ולא ניתן לדרוש ממנו לעצום עיניים מלבחון נתונים המופיעים במסמכים רפואיים. במקרה זה מדובר במסקנת רופאת הנתבע שפעלה על פי מסמכים רפואיים שנערכו בעניינה של התובעת ואין בה כדי להטעות.

26. ביום 7.2.11 ניתנה החלטה כדלקמן:

"1. לאחר שעיינתי בבקשה להוצאת חוות הדעת אשר הוגשה על ידי הנתבע מתיק בית הדין ובתגובה לה,להלן החלטתי:
א. עיון בחוות הדעת מלמד כי מבוססת היא על הנחת יסוד מוטעית על פיה התובעת לא חשה בטוב טרם האירוע.
ב. הנחה זו חורגת מהעובדות המוסכמות על פיהן התובעת לא סבלה מכאבים טרם התייצבותה לעבודה.על כן בנסיבות מקרה זה קיים סיכוי כי האמור בחוות הדעת ישפיע או יטעה את המומחה הרפואי המבסס חוות דעתו על המסמכים הרפואיים לרבות חוות הדעת מטעם הנתבע.
2. לאור האמור לעיל ,יגיש הנתבע חוות דעת מטעמו התואמת עובדות המקרה כעולה העובדות המוסכמות וזאת עד ליום 22.2.11".

27. ביום 22.2.11 נדחתה בקשת הנתבע לעיון חוזר בהחלטה.

28. ביום 21.3.11 הודיע הנתבע לבית הדין כי אין באפשרות רופא הנתבע להכין חוות דעת רפואית ומבוקש כי בית הדין ימנה מומחה רפואי מטעמו.

29. נוכח כל האמור ומשהנתבע לא ערער על החלטות בית הדין לעיל במועד ובדרך המותוות בדין, העובדות המוסכמות בתיק הן בהתאם להחלטה מיום 28.3.11 לרבות לעניין מועד הופעת הכאבים כעולה מסעיף ד' לעובדות "התובעת חשה מיד לאחר שהקבלן עזב את משרדה שלא בטוב והרגישה חולשה כללית תוך שהיא מרגישה חולשה ביד שמאל וכאב גב".
משלא הוגש ערעור על החלטה זו לא מצאנו מקום לקבל טענות הנתבע בעניין זה.

קביעת הקשר הסיבתי:

30. במסגרת חוות דעתו קבע המומחה כי בהעדר רישום מפורט באנמנזה לא ניתן לדעת בברור האם מדובר ב 4 שעות שקדמו ללקיחת האנמנזה או 4 שעות שקדמו להרגשת הפרה עילפון. על כן, ניסה המומחה לקבוע את מועד תחילת האוטם החריף של שריר הלב בהסתמך על ערכי האנזימים שנבדקו.

31. לאחר סקירת הנתונים העובדתיים והרפואיים העולים מהמקרה (ראה סעיף 6 לעיל) קבע המומחה: "ב- 15.7.08 בקשר זמני הדוק לאירוע חריג בעבודתה, התרחש האוטם החריף של שריר הלב. רמת ה- CPK שנמצאה בבדיקה שנלקחה כחצי שעה לאחר פתיחת עורק האוטם בצנתור ולאחר החייאה לא התאימה לאוטם חריף של שריר הלב אשר החל כשבע שעות קודם לכן, אלא התאימה לאוטם חריף של שריר הלב אשר התרחש כשלוש – ארבע שעות לפני שנלקחה בדיקת הדם. יתכן שהערך הגבוה יחסית של האנזים טרופונין I נובע מרגישותה של הבדיקה לנזק מיוקרדיאלי ושחרור האנזים משריר הלב לזרם הדם כתוצאה מפתיחת עורק האוטם בצנתור במהלך החייאה או לאחריה".

32. מהאמור עולה כי הקביעה הראשונית הנחרצת והחד משמעית של המומחה הינה כי רמת
ה- CPK שנמצאה בבדיקה שנלקחה כחצי שעה לאחר פתיחת עורק האוטם בצנתור וההחייאה אינה תואמת אוטם חריף של שריר הלב אשר החל כשבע שעות קודם לכן, אלא אוטם חריף אשר התרחש כשלוש – ארבע שעות טרם שנלקחה בדיקת הדם.

33. ודוק; בעוד שלגבי אנזים ה- CPK כתב המומחה כי בכל אינו מתאים לאוטם שלאחר 7 שעות אלא לאוטם אשר התרחש כשלוש ארבע שעות לפני, באשר לערך הגבוה של אנזים הטרופונין I , שערכו לא נמצא מתאים למצב של הופעת כאבים אחרי 3 – 4 שעות, כתב המומחה כי יתכן שהערך הגבוה יחסית של אנזים זה נובע מרגישותה של הבדיקה לנזק מיוקרדאלי ושחרור האנזים משרירי הלב לזרם הדם כתוצאה מפתיחת עורק האוטם בצנתור במהלך ההחייאה או לאחריה כאשר שתי עובדות אלה יכלו לגרום לעליה משמעותית בערך הטרופונין I.

34. סבורים אנו כי המילה "יתכן" אינה קשורה לקביעת הקשר הסיבתי אלא מופיעה לאחר קביעה נחרצת בדבר קיומו של קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין מחלת התובע וכל מטרתה להבהיר וליישב את הערך הגבוה של אנזים הטרופונין I שנמצא אצל התובעת אשר אינו שכיח לאחר שחלפו 3-4 שעות מתחילת הופעת הכאבים בחזה.

35. בהקשר זה ובהמשך לקביעה הנחרצת בדבר קיומו של קשר סיבתי הדוק בין האוטם לבין האירוע החריג בעבודה, קבע המומחה כי הנתונים הרפואיים אינם מוכיחים ואינם שוללים את האפשרות כי כאבי התובעת החלו קרוב לשעה 9.00 בבוקר ביום ה- 15.7.08.
לפיכך לא עלה בידו לקבוע את המועד המדויק בו החלו הכאבים. ספק זה י ש בו כדי לפעול לטובת התובעת וזאת לאור כל השיקולים המפורטים בהרחבה בחוות הדעת.

36. לשון אחר - מקריאת חוות דעת המומחה כמכלול , עולה תמונה ברורה של קביעה חד
משמעית וברורה של קשר סיבתי וזמני בין הויכוח בעבודה ובין קרות האוטם.

37. כתמיכה בטענה כי קשר סיבתי יש לקבוע באופן חד משמעי צירף ב"כ התובעת את פסיקת בית הדין הארצי בעניין עב"ל 52081/08-10 דורון טמיר- המל"ל , מקריאת פסק הדין עולה כי באותו מקרה הטענה ל"ספק הפועל לטובת המערער הועלתה על ידי המערער ולא על ידי המומחה. בעניין דורון קבע המומחה כעולה מפסק הדין כי נוכח פער הזמנים בין מועד הופעת האוטם שאירע ב 7.8.07 לבין מועד קרות האירוע בעבודה אזי "הסבירות שקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם נמוכה".
ברם, אין זה המקרה שבפנינו. בענייננו לא קיים פער זמנים בין מועד הופעת האוטם לאירוע, אלא האוטם והאירוע החריג אירעו באותו יום (15.7.08) כמו כן במקרה זה ובניגוד לפס"ד הנזכר לעיל, קבע המומחה חד משמעית ומפורשות מספר פעמים במהלך חוות הדעת, כי קיים קשר סיבתי הדוק בין האירוע החריג לבין האוטם.

38. לאור האמור לעיל אנו קובעים כי התובעת הרימה את נטל הראיה להוכחת הקשר הסיבתי הדרוש בין האירוע בעבודה לבין אוטם שריר הלב לפיכך,דין התביעה להתקבל.

39. הנתבע ישלם לתובעת תוך 30 יום מהיום שכ"ט עו"ד בסך של 4,000 ₪.

לצדדים זכות ערעור על פסק הדין לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 יום מיום קבלתו.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון