נוירופתיה היקפית

נוירופתיה היקפית

1. המערער לוקה בבריאותו. על כן, הוא פנה המערער למשיב בתביעה לשלם לו קצבת נכות לפי פרק ט' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995.

2. ועדה רפואית לעררים (שתיקרא להלן: "הועדה") קבעה ביום 14/9/09, כי דרגת הנכות הרפואית היציבה של המערער, החל מיום 1/1/09, היא בשיעור משוקלל של 62%, על פי דרגות הנכות הבאות:
א. נכות בשיעור 20%, בגין סכרת המטופלת באינסולין, לפי פריט 4(4) למבחנים שבתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 (שייקראו להלן: "המבחנים").
ב. נכות בשיעור 10%, בגין נוירופתיה היקפית, לפי פריט 29(6)(II) למבחנים.
ג. נכות בשיעור 10%, בגין מצב חרדתי, לפי פריט 34(ב) למבחנים.
ד. נכות בשיעור 10%, בגין הגבלה קלה בתנועות החלק המותני של עמוד השדרה, לפי פריט 37(7)(א) למבחנים.
ה. נכות בשיעור 10%, בגין הגבלה קלה בתנועות החלק הצווארי של עמוד השדרה, לפי פריט 37(5)(א) למבחנים.
ו. נכות בשיעור 10%, בגין טנטון לפי פריט 72(4)(ד)(II) למבחנים.
ז. נכות בשיעור 10%, בגין הפרעות במתן שתן, לפי פריט 23(2)(א)(II) למבחנים.
ט. נכות בשיעור 10%, בגין שינויים ניווניים בברכיים, לפי פריט 35(1)(ב) למבחנים.
בנוסף לדרגות אלה, קבעה הועדה מספר דרגות נכות בשיעור 0%, ביניהן - אחת בשל ליקוי ראיה ואחת בשל העדר דמעות בשתי העיניים.

3. המערער ערער לבית דין זה על החלטתה של הועדה מיום 14/9/09. ערעורו נדון בתיק ב"ל 2880/09 בפני השופטת אורית יעקבס.

בפסק דינה מיום 22/4/10, קיבלה השופטת יעקבס את הערעור והורתה על השבת עניינו של המערער אל הועדה. בסיכום פסק דינה של השופטת יעקבס, נאמר כך:
"... הריני מורה על החזרת עניינו של המערער לוועדה הרפואית לעררים, על מנת שתפעל כדלקמן:
א. תפנה את המערער לבדיקת [כך במקור] אצל יועץ עיניים שאינו ד"ר אלברט גרג'יאק ותשקול מחדש ובמנומק נכותו בתחום זה.
ב. תזמין את תיקו הרפואי של המערער ממרפאת בריאות הנפש מבית חולים רבקה זיו בצפת, בה הוא מטופל ותשקול מחדש ובמנומק נכותו בתחום זה.
ג. תשקול במנומק את אחוזי הנכות שיש לקבוע למערער בגין הסוכרת ממנה הוא סובל תוך התייחסות ספציפית לאפשרות לקבוע אחוזי נכות בהתאם לתקנה 4(6)א וזאת בשים לב לסיבוך הסוכרת ממנו סובל המערער.".

4. בהתאם לפסק הדין מיום 22/4/10, הוחזר עניינו של המערער אל הועדה. המערער נבדק על ידי רופא עיניים - יועץ מטעם הועדה, ביום 11/8/10.

הועדה שבה והתכנסה ביום 18/10/10, ובמועד זה - חזרה על קביעותיה מיום 14/9/09.

5. הערעור שבפני הוגש כנגד החלטת הועדה מיום 18/10/10, והוא מתייחס לשני עניינים; לענין הנכות הנפשית ולענין הסכרת. בעניינים אלה, טוען ב"כ המערער כי הועדה לא קיימה כראוי את פסק הדין מיום 22/4/10.

6. המשיב ביקש לעכב את מתן פסק הדין, עד להכרעה בערעור שנדון כעת בבית הדין הארצי לעבודה, בתיק 4314-09-10, אך בהחלטתי מיום 30/5/11 - דחיתי בקשה זו של המשיב.

בחינת החלטת הועדה

7. משעניינו של המערער הוחזר אל הועדה על פי פסק דין, יש לבחון אם הועדה קיימה כראוי את פסק הדין או אם לאו. פסק הדין התייחס - כמצוטט לעיל - לשלושה עניינים. הערעור מתייחס - כאמור - לשניים מהם בלבד, כך שאני רואה את עצמי פטור מלהתייחס בפסק דין זה להיבט של ליקוי הראיה. להלן אבחן את אופן קיום פסק הדין הקודם על ידי הועדה, בענין הנכות הנפשית ובענין הסכרת.

היבט הנכות הנפשית

8. ב"כ המערער טען כי תיק המרפאה לבריאות הנפש בביה"ח "זיו" לא הומצא לועדה במלואו. כזכור, על פי פסק הדין הקודם, היה צורך להמציא את תיקו של המערער מהמרפאה לבריאות הנפש בבית החולים "זיו" אל הועדה.

בפרוטוקול שערכה הועדה ביום 18/10/10, נכתב (בחלק ו' לפרוטוקול) כי בפני הועדה היה "תיק פסיכיאטרי" אך בחינת האמור לענין זה בחלק ז' לפרוטוקול מעלה כי יש ממש בטיעוני ב"כ המערער.

אמנם, ב"כ המשיב טען כי יש לצאת מתוך הנחה שאם נכתב בחלק ו' לפרוטוקול מה שנכתב אז כל התיק היה בפני הועדה, אך המשיב לא הראה כי מזכירות הועדות הרפואיות פעלה בדרך כלשהי להזמין את התיק מביה"ח "זיו". לפיכך, נראה לי שיש לקרוא את חלק ו' לפרוטוקול שערכה הועדה ביחד עם האמור בחלק ז' של הפרוטוקול.

בחלק ז' לפרוטוקול נכתב על ידי הועדה, בין השאר, כך:
"הועדה עינה בתיקו הפסיכיאטרי שהציג ב"כ ובמכתב מיום 1.7.10 מרכז לבריאות הנפש זיו - אין במסמכים הנ"ל כדי לשנות את החלטת הועדה מיום 14.9.09.".

כלומר, מה שהיה בפני הועדה הוא התיק הרפואי כפי שהוצג על ידי ב"כ המערער (שהיה נוכח בעת ישיבת הועדה), וכן - מסמך נוסף אחד, מיום 1/7/10.

בסוף הפסקה הראשונה לסעיף 5 לטיעוני ב"כ המשיב, טען ב"כ המשיב כי טענת ב"כ המערער אינה נכונה, מאחר שבפני הועדה היה גם מסמך מיום 1/7/10, ולא רק המסמכים שבידי ב"כ המערער, שלטענת ב"כ המערער מעודכנים רק עד ליום 16/12/09. טענה זו - יש לדחות דווקא בשל האמור בפרוטוקול הועדה.

אם תיקו המלא של המערער מהמרפאה לבריאות הנפש היה בפני הועדה, הרי שהמסמך מיום 1/7/10 - היה אמור להיות חלק מאותו תיק. לא היה זה סביר כי הועדה היתה מתייחסת אליו בנפרד מהתיק. דווקא בשל כך שהועדה כתבה כי התיק הוא זה שבא כח המערער הציג בפניה וכן כי היא עיינה במסמך נוסף, מעלה שהתיק המלא - לא היה בפני הועדה.

9. על כן, איני יכול לראות את הועדה כמי שמילאה כראוי את פסק הדין מיום 22/4/10. לשם מילויו כראוי, היה על המשיב לדאוג לכך שהתיק המלא של המערער מהמרפאה לבריאות הנפש, יוזמן אל הועדה, וכי הועדה תתן את החלטתה המחודשת על סמך מלוא התיק.

היבט הסכרת

10. כזכור, למערער נקבעו דרגות נכות נפרדות הן בגין סכרת לכשעצמה והן בגין נוירופתיה היקפית, וזאת - בנוסף לדרגות הנכות בשיעור 0% שנקבעו ששל ליקויי הראיה).

בפסק הדין מיום 22/4/10, הופנתה הועדה באופן מפורש לדרגת הנכות האפשרית לפי פריט 4(6)א/ למבחנים, זאת - לאחר שהשופטת יעקבס דחתה את טענות המשיב בענין פרשנות פריט 4(6) למבחנים, טענות שהיו דומות לטענות שהעלה ב"כ המשיב בטיעוניו כעת.

בהחלטתה של הועדה מיום 18/10/10, נכתב לענין זה - בין השאר - כך:
"מדובר בחולה עם סכרת מטופלת באינסולין. מבין סיבוכי הסכרת ניתן למנות סיבוך של נוירופטיה היקפית. ... מדובר בנוירופטיה היקפית מתועדת רק בבדיקת EMG ללא כל ביטוי קליני בשתי הבדיקות הנוירולוגיות, לכן הוגדרה כנוירופטיה היקפית בדרגה קלה.
הועדה עיינה בתשומת לב בפסק הדין ... לאור העובדה שמדובר בסיבוך כל מאוד של הסכרת, שאין לו כל ביטוי קליני, מוצאת הועדה לנכון לחזור על קביעתה שאין מקום לנעות בשיעור 65% בגין סיבוך זה ויש להפריד בין הנכות בגין הסכרת התלויה באינסולין והנכות בגין הנוירופטיה. לדעת הועדה יש להפריד בין ממצא מעבדתי (EMG) לבין סיבוך ולו הקל ביותר הקשור בביטוי הקליני, אז יתכן וניתן לקבוע שאכן מדובר בסכר עם סיבוכים ולהפעיל סעיף 4 6 - זה אינו המקרה.".

לדעתי, הועדה לא קיימה כראוי את פסק הדין גם בהיבט של הסכרת, לשם הבנת עמדתי, אביא כאן את נוסחו של פריט 4 למבחנים, העוסק כולו בסכרת:
"(1) הפרעה בסבילות לפחמימות
impaired gIucoes toIerance - 0%
(2) סוכרת המטופלת על ידי דיאטה בלבד - 5%
(3) סוכרת המטופלת על ידי דיאטה וכדורים - 10%
(4) סוכרת יציבה המאוזנת בצורה סבירה על ידי טיפול בדיאטה וזריקות אינסולין - 20%
(5)
א. סוכרת המטופלת על ידי דיאטה וזריקות אינסולין אך מצטיינת בחוסר יציבות וצורך מוגבר בניטור עצמי - 40%
ב. סוכרת "שבירה" (brittIe) או סוכרת המטופלת על ידי משאבת אינסולין - 40%
ג. סוכרת הריונית - מטופלת בזריקות אינסולין בזמן ההריון בלבד - 40%
(6) סוכרת אשר הופיעו בה אחד או יותר מן הסיבוכים הבאים (ללא קשר לצורת הטיפול):
א. נוירופתיה סימפטומטית (תחושתית - מוטורית או אוטונומית);
ב. רטינופתיה סוכרתית (של הרקע - BDR, או משגשגת - DR);
ג. פרוטאינוריה קבועה, או הוכחה היסטולוגית לנפרופתיה סוכרתית;
ד. מחלת כלי דם היקפיים
ה. מחלת כלי דם כליליים
- 65%
לא תיקבע נכות נפרדת לסיבוכים האמורים כל עוד החומרה של פגימה נפרדת הנובעת מהם לא עולה על 30%; עלתה על 30% - יש לקבוע נכות נפרדת נוספת בהתאם למבחנים ספציפיים.
(7) כמו בפרט משנה (6) אך עם שלושה סיבוכים לפחות שכל אחד מהם בחומרה של 30% ומעלה - 100%".

11. דעתי היא כי ההסבר שנתנה הועדה, בדבר השאלה מדוע היא אינה מחילה על המערער את פריט 4(6)א' למבחנים, אינו יכול לספק, וזאת - בשל כל אחת משתי הסיבות הבאות:

א. ההסבר של הועדה, על כך שמדובר שהנוירופתיה אצל המערער היא בגדר "סיבוך קל מאד" ומדובר למעשה בממצא מעבדתי בלבד, אינו יכול להתיישב עם הקביעה של הועדה עצמה על כך שבגין אותה נוירופתיה יש לקבוע למערער נכות לפי פריט 29(6)(II) למבחנים, פריט העוסק ב"נויריטיס" בצורה בינונית. אם מדובר בסיבוך שלכשעצמו מצדיק קביעת נכות התואמת "נויריטיס" בצורה בינונית, קשה להבין איך הועדה מתייחסת אליו כאילו הוא "קל מאד", כאמור בהסבר.

ב. בחינת פריט 6(4) למבחנים מעלה שכל עוד דרגת החומרה של הסיבוך לכשעצמו, אינה מצדיקה קביעת דרגת נכות נפרדת בשיעור העולה על 30% - אזי כשקיים אחד הסיבוכים האמור בפריט 6(4) - נכון לקבוע נכות בשיעור 65% לפי אותו פריט, בלא קשר לדרגת החומרה של הסיבוך עצמו.

בענין זה, מאחר שעמדתו ה(כמעט)עקבית של המשיב היא שונה, נכון להתעכב קצת על פרשנות פריט 6(4) למבחנים. אעשה זאת בסעיפים 11-13 להלן.

11. לפי הטיעונים בכתב שהגיש בא כחו של המשיב, יש לקבוע יש ליישם את פריט 4(6) למבחנים רק במקרה שדרגת החומרה של הסיבוכים המופיעים שם היא בשיעור העולה על 30%. פרשנות מעין זו - מנוגדת באופן ברור ללשונו של הפריט.

לשונו של פריט 4(6) למבחנים, ברורה בעיני. הסיפא של פסקה (6) אינה עוסקת ביישומו של פריט 4(6) עצמו, אלא רק ביישום של דרגת נכות נפרדת בשל אחד הסיבוכים.

אזכיר כי הסיפא של פסקה (6) פותחת במילים: "לא תיקבע נכות נפרדת לסיבוכים האמורים". קבלת הפרשנות המוצעת על ידי ב"כ המשיב, תוכל להיעשות רק אם נתעלם מהמילה "נפרדת" המופיעה במפורש בתחילת הסיפא.

בענין יישומו של פריט 4(6) עצמו, אין צורך לבחון את דרגת החומרה של הסיבוכים האמורים בפסקה (6), ואם מופיע אחד או יותר מהסיבוכים, נכון ליישם את פריט 4(6) למבחנים. אם דרגת החומרה של הסיבוך עצמו עולה על 30%, אזי נכון ליישם, בנוסף, גם נכות נפרדת בגין הסיבוך עצמו.

12. טענה דומה לטענת ב"כ המשיב נטענה על ידי מדינת ישראל בפני בית הדין האזורי לעבודה בבאר שבע (השופט אילן סופר), בתיק ע"א 2841/09 אלעזאזמה - מדינת ישראל. גם השופט סופר דחה את הטענה האמורה, ואני מצטרף לדעתו.

בפסק דינו מיום 28/2/10 של בית הדין האזורי לעבודה בבאר שבע בתיק האמור, נאמר, בין השאר, כך:
"לשון הסעיף מלמדת כי מצב של נוירופתיה סוכרתית מזכה את המבוטח ב- 65% נכות, זאת ללא קשר למידת החומרה של התסמין. הסיפא של הסעיף מאפשרת להעניק למבוטח אחוזי נכות נוספים. אחוזי הנכות הנוספים נועדו לגלם את חומרת הפגיעה הספציפית של המבוטח - ככל שהתסמין בפני עצמו, ללא קשר להוראה הכללית, חמור עד כדי שיזכה את המבוטח ב-30% נכות ומעלה, הרי שיש להוסיף את אחוזי הנכות הללו כנכות נפרדת. אחוזי נכות אלו יהיו בגדר תוספת להוראה הכללית, לפיה עצם היארעות אחד מהתסמינים המפורטים בסעיף אצל מבוטח מזכה אותו ב- 65% נכות.
ודוק, פרשנות המשיבה אינה מתיישבת עם לשון החוק, או עם תכליתו. המשיבה טוענת כי הגיונם של דברים אינו מאפשר לקבוע את אותם אחוזי נכות למי שהשפעת הנוירופתיה על חייו היא מזערית, לעומת מי שההשפעה היא גדולה, אולם בדיוק לשם כך נקבעה הסיפא לפיה בגין חומרה משמעותית של הבעיה יתווספו אחוזי נכות - דהיינו, תיקבע נכות נפרדת.".

כאמור לעיל, עמדתו של השופט סופר בחלק המצוטט לעיל, מקובלת עלי.

13. אף אם צודק המשיב בטענותיו בענין ההגיון שבפרשנות שלו (ולדעתי, לפחות בחלק מטענותיו בענין זה - המשיב אינו צודק), הרי שייתכן שהדרך הנכונה שיש לפעול בה, אינה דרך של פרשנות המנוגדת חזיתית ללשון הפריט עצמו, אלא - אולי - שינוי הנוסח של פריט 4(6) למבחנים. המשיב מצוי בעמדה שהוא יכול ליזום שינוי כזה.

כל עוד לשונו של פריט 4(6) למבחנים נותרת כפי שהיא - אין מקום לקבוע שיש לפרש את הפריט בצורה הפוכה ממה שנכתב בו. קבלת עמדת המשיב, תהווה קביעה מעין זו.

14. בנוסף לאמור לעיל, הרי שבפסק הדין מיום 22/4/10, חוייבה הועדה לדון מחדש בכל ענין הנכות בגין הסכרת. בחינת הפרוטוקול שערכה הועדה אינה מאפשרת לדעת אם ליקוי הראיה של המערער יכול להיות - גם הוא - תוצאה של אחד מסיבוכי הסכרת, כגון פגיעה בכלי הדם ההיקפיים. הועדה לא התייחסה לשאלה זו.

15. התוצאה היא כי יש לקבל את הערעור גם לענין הסכרת.


לסיכום

16. אני מקבל את הערעור ומורה על השבת עניינו של המערער אל הועדה, פעם נוספת (אעיר כי בעת הדיון חזר בו ב"כ המערער מבקשתו להעביר את הענין אל ועדה רפואית לעררים בהרכב שונה).

17. בטרם הכינוס המחודש של הועדה, יהיה על המשיב עצמו לדאוג להזמין את מלוא התיק הרפואי של המערער מהמרפאה לבריאות הנפש בבית החולים "זיו" בצפת. לאחר שהתיק יגיע אל מזכירות הועדות הרפואיות, תכונס הועדה מחדש, ויהיה עליה לדון מחדש בשאלת הנכות הנפשית של המערער, תוך התייחסות לחומר הרלוונטי שבתיק הרפואי.

מאחר שמפרוטוקול הועדה עולה שהיא נזקקה לתרגום כדי להבין את המערער, ומאחר שאין וודאות שראיון מתורגם מספיק לשם הבנת המצב הנפשי של המערער, מומלץ לועדה לשקול אם אין זה ראוי להפנות את המערער לבדיקה אצל יועץ פסיכיאטר דובר ערבית.

18. בנוסף לאמור לעיל, יהיה על הועדה לקבוע מחדש את דרגת הנכות בגין הסכרת.

על הועדה יהיה לקבוע במפורש אם מופיע אצל המערער לפחות אחד מהסיבוכים האמורים בפסקה (4) לפריט 6 למבחנים.

אם הועדה תגיע למסקנה שאכן כך, יהיה עליה ליישם בעניינו של המערער את פריט 4(6) למבחנים ולקבוע לו דרגת נכות בשיעור 65% לפי פריט 4(6) למבחנים. במקרה כזה, לא תקבע הועדה דרגת נכות נפרדת בגין הסיבוך שהופיע, אלא אם תסבור הועדה ששיעור הנכות הנפרדת בגין הסיבוך - עולה על 30%.

אם הועדה תגיע למסקנה שלמערער אין אף לא אחד מהסיבוכים האמורים בפסקה (6) לפריט 4 למבחנים, יהיה עליה לנמק את מסקנתה זו, תוך התייחסות הן לנוירופתיה ההיקפית והן לליקוי הראיה.

19. על המשיב לשלם למערער שכ"ט עו"ד בסך 4,060 ₪ (כולל מע"מ). סכום זה יישא הפרשי הצמדה וריבית מיום 16/10/11, אם לא ישולם לפני כן.

20. כל אחד מהצדדים זכאי לבקש, בבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, רשות לערער על פסק דין זה, תוך 30 ימים מיום שפסק הדין יומצא לו.








ניתן היום, כ"ה בתמוז תשע"א, 27 ביולי 2011, בהעדר הצדדים.      
חיים ארמון, שופט      



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. נוירופתיה היקפית

  2. נכות נוירולוגית - ביטוח לאומי

  3. תאונת דרכים 50% נכות נוירולוגית

  4. נכות נוירולוגית 15% בתאונת דרכים

  5. נכות נוירולוגית 10% קטינה תאונת דרכים

  6. תסמונת נוירולוגית גנטית - ביטוח לאומי

  7. הערכה נוירופסיכולוגית - מבחן האינטליגנציה

  8. קביעת אחוזי נכות נוירולוגית בהעדר ממצאי בדיקת EMG

  9. מעקב נוירולוגי עקב תאונה עקב כאבי ראש והפרעות זיכרון

  10. נזק נוירולוגי L5L6 תסמונת דיסקיאטית דו צדדית בולטת משמאל

  11. האם הועדה הרפואית התעלמה מנוירופתיה סכרתית שהינה ליקוי נוירולוגי

  12. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון