קרע בשריר הביצפס - קשר סיבתי

קרע בשריר הביצפס - קשר סיבתי

1. זוהי תביעה חוזית לתשלום פיצוי על נזקי גוף בסך 75,000 ש"ח (51,738 ש"ח +ריבית והצמדה עד ליום הגשת התביעה) וזאת על פי פוליסת ביטוח שהוצאה לתובע על ידי הנתבעת.

2. עיקרי העובדות:ב

מכלל הראיות שהובאו בפני ומתוך שקילתן בכובד ראש, אלו הן העובדות שהוכחו בפני כדבעי:ו -
א. התובע הינו מפעיל ציוד רכב.
ב. הנתבעת הינה חברת מניות בע"מ העוסקת בעסקי ביטוח, אשר ביטחה את התובע בביטוח תאונות על פי פוליסה מ' 293200-00 הכוללת ביטוח נכות מתאונה וביטוח אובדן כושר עבודה (להלן:נ "הפוליסה").
ג. בתאריך 1.1.92 נפגע התובע בתאונת דרכים בעבודה.
ד. התובע נעדר מכל עבודה במשך שלושת החודשים שבין 1/1/92 ועד ל- 31/3/92.
ה. ביום 22.3.92 הופנה המבוטח לד"ר הירש על ידי הנתבעת על מנת שיחווה דעתו בנוגע לדרישות המבוטח. ביום 23.3.92 ערך ד"ר הירש חוות דעתו ובה המליץ על אישור תקופת אי כושר למבוטח במשך שלושה חודשים עד ליום 31.3.92 ובהתאם לה הכירה הנתבעת בתקופת אי הכושר של התובע עד ליום 31.3.92 בהתאם לתנאי הפוליסה ושילמה לתובע בגין תקופה זו תגמולי ביטוח בסך של 2,828 ש"ח.
ו. ביום 1.4.93 סבל התובע מאוטם שריר הלב.
ו. בין ה - 27.6.93 ועד ליום 18.5.95 התנהלה תכתובת בין הצדדים כאשר בסופה, הודיעה הנתבעת לב"כ התובע על דחיית התביעה.
ז. ביום 3.9.95 הוגש כתב תביעה נגד הנתבעת לבית משפט זה.


3. עיקרי המחלוקת:ב
א. התובע טוען כי שהה באי כושר חלקי העולה על 25% במשך שנה, מ- 1/4/92 ועד 31/3/93, וכן כי נקבעו לו 10% נכות על ידי המל"ל בגין התאונה וקביעה זו מחייבת ולכן בהתאם לפוליסה יש לפצותו עבור תקופת אי הכושר החלקי - זמני או חלק יחסי ממנה, בנוסף לתקופת אי הכושר המלא וכן יש לפצותו עבור נכותו הצמיתה בשיעור של 10%.

ב. הנתבעת טוענת להיעדר קשר סיבתי בין האירוע לנכות (קרע בשריר הביצפס) וכי אין מקום לפצות את התובע עבור תקופת אי הכושר מעבר למה שכבר פוצה וגם כי נכותו הצמיתה של התובע כפי שנקבע במל"ל מחמת הספק , אינה מחייבת והתובע כלל לא נותר נכה בשיעור 10% עקב התאונה.

ג. לפיכך עיקרי המחלוקת כפי שנפרשו לפניי כעולה מטענות הצדדים הינן כדלהלן:ו
- האם קיים קשר סיבתי בין האירוע לנכות הצמיתה?
- האם קביעת המל"ל מחמת הספק מחייבת את הנתבעת?
- מהם שיעורי ותקופות אי הכושר שבהם יש לפצות את התובע?
- האם יש להטיל על הנתבעת ריבית עונשית?

4. התיישנות

א. טרם הכרעתי במחלוקות כפי שהובעו לעיל, יש להכריע בטענת ההתיישנות שהעלתה הנתבעת כבר בכתב הגנתה.

בהמשך לטענה זו אשר באה לידי ביטוי אף בהמרצה מס' 10287/96 נתתי החלטתי ביום 16/2/97 בה דחיתי את בקשת הנתבעת למחיקה על הסף.
בהחלטה זו ציינתי מפורשות כי אני מקבל את טענות המבקשת לענין המועד הקובע כיום ארוע התאונה, דהיינו 1.1.92 ובנסיבות אלה התביעה אכן התיישנה, אך לעומת זאת קיבלתי טענת המשיב לחלות סעיף 9 לחוק ההתיישנות ביחס לתכתובת שביניהם.

בעקבות החלטה זו הוגשה בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי במהלכה הסכימו הצדדים לבטל את החלטתי מיום 16/2/97 ולהתייחס להחלטה כאילו לא ניתנה ולפיכך טרם הכרעה, אני מתבקש להכריע בשאלת ההתיישנות ולעניננו ביחס לתחולתו של ס' 9 לחוק ההתיישנות תשי"ח - 1958.

ב. עיקרי העובדות לצורך טענת ההתיישנות:נ

  1. ביום 1.1.92 נפגע התובע בתאונת דרכים בדרכו לעבודה.
  2. ביום 2.3.92 הוגשה לנתבעת הודעה לדרישת תשלום בגין התאונה הנ"ל בה דרש המבוטח פיצוי בגין אי כושר לעבודה מיום התאונה ועד ליום 20.1.92 וכן הוגשה הודעה נוספת בה דרש המבוטח פיצוי בגין אי כושר עד ליום 15.2.92
  3. ביום 22.3.92 הוגשה לנתבעת הודעה נוספת לדרישת תשלום בגין התאונה הנ"ל בה דרש המבוטח פיצוי בגין אי כושר לעבודה מיום 15.2.92 ועד ליום 15.3.92
  4. ביום 9.4.92 הוגשה לנתבעת הודעה נוספת לדרישת תשלום בגין התאונה הנ"ל בה דרש המבוטח פיצוי בגין אי כושר לעבודה מיום 15.3.92 ועד ליום 31.3.92
  5. ביום 22.3.92 הופנה המבוטח לד"ר הירש על ידי הנתבעת על מנת שיחווה דעתו בנוגע לדרישות המבוטח. ביום 23.3.92 ערך ד"ר הירש חוות דעתו ובה המליץ על אישור תקופת אי כושר למבוטח במשך שלושה חודשים עד ליום 31.3.92 ובהתאם לה הכירה הנתבעת בתקופת אי הכושר של התובע עד ליום 31.3.92 בהתאם לתנאי הפוליסה ושילמה לתובע בגין תקופה זו תגמולי ביטוח בסך של 2,828 ש"ח.
  6. ביום 1.4.93 סבל התובע מאוטם שריר הלב
  7. ביום 27.6.93 (שנה ושישה חודשים לאחר האירוע) נתקבלה דרישה נוספת של התובע לתשלום תגמולי ביטוח בגין תקופה מיום 28.3.93 ועד ליום 30.4.93.

ביום 11.7.93 השיבה הנתבעת לתובע כי מאישור רפואי שצורף לדרישתו עולה כי המדובר באי כושר הנובע מאירוע לב אשר אינו מוכר כמקרה ביטוח, ואין כל קשר בינו לבין תאונת הדרכים ולכן הדרישה נדחית.
8. ביום 26.7.93 שלח ב"כ התובע לנתבעת מכתב אליו צורף החומר בענין אירוע הלב ובו התבקשה הנתבעת לבדוק אם אין בדחיית התביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין ארוע הלב משום טעות.
ביום 9.8.93 השיבה הנתבעת במכתב בו הסבירה כי הפוליסה הינה לכיסוי תאונות אישיות ואין כיסוי על פי הפוליסה לאי כושר עקב מחלה אלא מתאונה בלבד.
9. ביום 18.5.94 (כשנתיים וחצי לאחר האירוע) שלח ב"כ התובע שני מכתבים לנתבעת, הראשון דן באירוע הלב מיום 31.3.93 בו מציין ב"כ התובע שאינו מבין את עמדת הנתבעת, והשני מתייחס לתאונת הדרכים מיום 1.1.92 וכולל תחשיב נזק.
10. ביום 20.7.94 שלחה הנתבעת מכתב לב"כ התובע ובו הוסבר כי היות שמדובר בשני אירועים נפרדים, אירוע הלב אינו מוכר ומבלי להכיר באחריות, ביקשה לקבל העתק מדו"ח ועדת המוסד לביטוח לאומי בענין.
11. בחודש דצמבר 1994, כשלושה שבועות לפני מועד ההתישנות, שלח ב"כ התובע לנתבעת העתק מדו"ח המל"ל.
12. ביום 22.1.95 שלח ב"כ התובע לנתבעת מכתב בצירוף וס"ר.
13. ביום 18.5.95 הודיעה הנתבעת לב"כ התובע על דחיית התביעה.
14. ביום 3.9.95 הוגש כתב תביעה נגד הנתבעת לבית משפט זה.

ג. עיקר טענת התובע הינה כי הנתבעת "הודתה בקיום זכות" כנדרש על פי תנאי סעיף 9 וזאת הוא למד ממעשיה ובינהם:ב משלוח פרוטוקול המל"ל שלושה שבועות טרם חלוף שלוש שנים מהתאונה, דרישה ומשלוח וס"ר 3 שבועות לאחר התקופה, הפניה לחוות דעת פנימית של הנתבעת וכן מתן תשובה לגופו של ענין מבלי להעלות טענת התיישנות.
התובע טוען כי גם מעדות פקידת הנתבעת בעמ' 19 לפרוטוקול עולה שניהול מו"מ והתמקדות בקש"ס על ידי הנתבעת מביא להחלת סעיף 9 וכן לכל אלה מוסיף התובע במיוחד את התכתובת שבין הצדדים וההסברים שבצידה וכן התשלום על חשבון תקופת אי הכושר.

לעומתו, טענות הנתבעת מתבססות על הטענה כי אין להחיל בעניינו את סעיף 9 לחוק ההתישנות התשי"ח 1958 וזאת משום שלא התקיימו תנאיו, ובעיקר התנאי להודאה מפורשת ופוזיטיבית וכן התנאי שההודאה תתייחס לכל מרכיבי הזכות.

ד. הכרעה
לאחר שעיינתי בסיכומי הצדדים, טענותיהם והאסמכתאות שהוגשו לעניין זה, מצאתי לנכון לאמץ את נימוקי הנתבעת המעלים טעם רב, בטיעוני התובע לא מצאתי מענה מניח את הדעת לטענותיה ולפיכך אני קובע כי במקרה דנן אין תחולה לסעיף 9 לחוק ההתישנות התשי"ח - 1958 ולפיכך חלה התיישנות על תביעת התובע.

לשון סעיף 9 לחוק ההתיישנות התשי"ח - 1958:ו
"9. הודה הנתבע, בכתב או בפני בית-משפט, בין בתוך תקופת ההתיישנות ובין לאחריה, בקיום זכות התובע, תתחיל תקופת ההתיישנות מיום ההודאה; ומעשה שיש בו משום ביצוע מקצת הזכות, דינו כהודאה לענין סעיף זה. בסעיף זה, "הודאה" - למעט הודאה שהיה עמה טיעון התיישנות."

מן האמור עולה כי יש צורך בהודאה מפורשת של הנתבעת באחריותה ואילו בעניינו, התובע סומך ידיו על התקיימות תנאי זה בעצם שתיקת הנתבעת, בכך שציינה במכתבה את המילים "מבלי להכיר באחריות" אך נמנעה מלציין מפורשות כי אין היא מוותרת על טענת ההתיישנות.

כפי שעולה מהפסיקה אותה הציגה בפניי הנתבעת, אין לקבל טענה זו, בע"א 2047/94 (מחוזי חיפה) צים נ' בן שטרית (לא פורסם) ובה כתב כב' השופט ד"ר ד. ביין בעמ' 10 את הדברים הבאים:נ
"כדי שהודאה תשנה את המועד שממנו נמנית תקופת ההתיישנות היא צריכה להיות ברורה וחד משמעית, ומבטאת את רצונו החופשי של עושה ההודאה. החד משמעיות של ההודאה מושגת על ידי הדרישה הנקובה בסעיף 9 שהיא נעשית בכתב או בפני בית המשפט. ובהודאה בעל פה מחוץ לכותלי ביתה משפט - לא סגי, ובוודאי שזהו הדין בשתיקה בעלמא."

נוסף לכך טוענת הנתבעת, וסבורני כי בצדק, לאי התקיימות התנאי האחרון, דהיינו כי בענייננו לא היתה הודאה ביסודות החיוניים לקיומה של הזכות וזאת משום שהיא כופרת גם היום בקיומו של קשר סיבתי והיות וזה חיוני לביסוס זכאותו של התובע, הרי שלא ניתן ללמוד על "הודאה בזכות" של התובע על פי הפוליסה ללא הודאה בקשר הסיבתי.

הסיפא של סעיף 9 מפרט "ומעשה שיש בו משום ביצוע מקצת הזכות, דינו כהודאה לענין סעיף זה...." וכאמור טוען התובע בתמצית כי חילופי המסמכים על פי דרישה בין הצדדים ובמיוחד התשלום ע"ח לתובע מקיימים תנאי זה.

סבורני, כי גם בנקודה זו אין לקבל את טענות התובע, ולקבוע כי התקיים התנאי וזאת בשל הטעמים הבאים:ב
חילופי המסמכים בין הצדדים אשר נבעו מרצונה של הנתבעת לקבל פרטים נוספים אודות טענות התובע (למשל לעניין הוס"ר) נועדו לשם חקירת התביעה על ידי הנתבעת ואף לצורך ניהול משא ומתן לפשרה בין הצדדים.
לא ניתן לראות במשא ומתן לפשרה, ואף כזה ללא ציון המילים "מבלי להודות באחריות" (שכאמור דווקא נאמרו במקרה דנן), משום הודאה בזכות או מעשה שיש בו משום ביצוע מקצת הזכות, וזאת בין היתר משום מטרת המערכת המשפטית לעודד צדדים לסיים סכסוכים מחוץ לבית המשפט, מטרה אשר תתייתר לו חברת ביטוח המעוניינת לנהל מו"מ תעמוד בפני סיכון שדרישת פרטים מצידה תשמש אח"כ כנגדה כ"הודאה בזכות".

סבורני כי מן הראוי לאפשר לחב’ ביטוח, נתבעת - לבדוק את התביעה על ידי דרישה לפרטים חוות דעת וכיו"ב, ולערוך את בירוריה בין אם לשם קיום מו"מ לפשרה ובין אם לשם בדיקת השאלה אם לקבל או לדחות את התביעה - ולעשות כל זאת מבלי להודות באחריות.

יתרה מכך, כפי שנקבע בפס"ד שהובא לעיל, במקרה שנתבע עושה מעשה "הנחזה" להיות ביצוע הזכות אולם באותו מעמד הוא כופר בזכותו של התובע, כפי שנעשה במקרה דנן בטענת הנתבעת "מבלי להכיר באחריות", הרי שבמקרה כזה פג כוחו הראיתי של המעשה ותגבר הראיה הישירה מפי הנתבע בדבר כוונתו, על החזות החיצונית של במעשה.
והדברים הללו יפים במיוחד לעניין התשלום על החשבון על ידי הנתבעת, וניהול המו"מ עימו תוך ציון היעדר ההכרה באחריות.

באופן דומה נפסק גם בת.א. (מחוזי ב"ש) 5904/93 סעדה מלכה נ' המגן ואח' (לא פורסם), כי יש לראות בתשלומי ביניים כנעשים לפנים משורת הדין ולא כהודאה בזכות.
ויתרה מכך, קל וחומר שאם זו עמדת הפסיקה לגבי תשלום ממשי, כי אין בבירור טענות המבוטח ומו"מ עימו כפי שעתה הנתבעת בעניינו משום הודאה בזכותו.
ובאופן דומה בפס"ד סעדה מלכה שאף הוא אוזכר לעיל קובע בית המשפט כי באופן רגיל "תשלומי הביניים משולמים הם מבלי לפגוע בכל זכות או טענה".

גם בת.א. 9585/95 ג'ורג'ית רג'א נגד מגדל חברה לביטוח בע"מ ניתנה החלטה בבית משפט השלום בנצרת הדוחה את התביעה מחמת התיישנות. באותו ענין דוחה בית המשפט את טענת התובעת לפיה יש לראות בניהול מו"מ בין הצדדים, במהלכו אף הציעה הנתבעת סכום כלשהו לסילוק התביעה כאשר במסגרת המו"מ לא העלתה הנתבעת טענת התיישנות, משום הודאה בזכות המפסיקה את מירוץ ההתיישנות. כב' השופטת בית נר קובעת באותו עניין כי הודייה המפסיקה את מירוץ ההתיישנות על פי סעיף 9 לחוק ההתיישנות היא רק הודייה בכתב או בפני בית המשפט.
הנתבעת טוענת כי גם בעניינו כמו באותו עניין, אין הודיה כזו ומהמסמכים להם טוען התובע לא עולה כי הנתבעת הודתה בכתב בזכות התובע אלא להיפך, ציינה במפורש כי אין היא מכירה באחריותה כלפי התובע.

לקראת סיום, מעלה הנתבעת טענה אשר יש בה ממש. לטענתה, הכרה באחריות הנתבעת הינה הצד השני של "הכרה בזכות" התובע ומכאן נובע שכאשר הנתבעת מצהירה "שאין היא מכירה באחריות" ממילא יש בכך הצהרה מפורשת "כי אין היא מכירה בזכות".

מן הראוי להתייחס גם להגיון שמאחורי לשון החוק, לפיו אין טעם וצורך להחיל את מירוץ ההתיישנות באופן רגיל, כאשר ממילא ישנה לאחר מכן הודאת הנתבע בזכות התובע, וזאת בעיקר משום שהודאה כאמור "פותרת" חלק מהקושי ומקלה על הליכי משפט ומפשטת אותם.
במקרה דנן, יש קושי לראות במו"מ ואף בתשלום ע"ח כמעשים המקלים על ההליכים ולראיה השאלות שנותרו במחלוקת כמפורט דלעיל ולפיכך, אף מההיבט המעשי סבורני שמעשי הנתבעת אינם מהווים הודאה כנדרש.

לסיכום, מוצא אני לנכון לציין את הדברים הבאים, אף כי ההלכה באופן עקרוני ומגמת בית המשפט, בפירוש חוק ההתישנות והתנהגות הצדדים ביחס להחלתו, מכוונות להעדיף את האינטרס שלפיו לא ידחה הענין מחמת התיישנות וזאת על מנת שלא לסגור בפני תובע את הדרך המשפטית, נראה כי במגמה זאת יש למתוח גבולות ראויים וזאת על מנת שלא לפגוע, מאידך בציפיות הנתבע אשר זכותו להניח, לאחר זמן מסוים (שנקבע בחוק) כי תעמוד לו חסינות מפני תביעה.

כמו כן, רואה אני זאת כנכון וצודק, לעודד תובעים פוטנציאלים להגיש תביעותיהם תוך זמן סביר וזאת הן על מנת שלא לייתר את דברי המחוקק והן על מנת לאפשר להליכי משפט להיות יעילים תוך לקיחת בחשבון העובדה שלאחר חלוף זמן רב, ראיות אובדות, ועדים "מזדקנים".
ובנקודה זו אני מוצא לנכון לצטט מתצהירה של גב' אביבה כהן מיום 5.3.98, ראש מדור תביעות של הנתבעת אשר הצהירה
"המבוטח היה רשאי להגיש תביעתו כבר אז לבית המשפט. אנו לא ביקשנו מהמבוטח ולא חייבנו אותו להמתין לתום בירור החבות בענין זה. לא הראנו כל סימן המצביע על כך שאם ימתין המבוטח לתום הבירור, אזי החברה תוותר על טענת ההתישנות או כל טענה אחרת העומדת לזכותה. היה ברור, כפי שכך הם הדברים בכל מגע בין חברת ביטוח לבין מבוטח או מי מטעמו, כי אין בעצם בירור החבות על ידי החברה כדי לפגוע בכל זכות או טענה העומדת לזכות החברה."
וסבורני כי דברים אלה מדברים בעד עצמם.

ההגיון שבבסיס טענת ההתיישנות, רק מתחזק ככל שחולפות השנים, ועל מנת להפריכו, ולדחות טענת התיישנות יש צורך בהוכחות נכבדות לקיומו של סעיף 9 למשל.

ודוק, כי השיקולים העומדים בבסיס טענת ההתישנות ומצדיקים אותה, באים לידי ביטוי בסעיף 31 לחוק חוזה ביטוח אשר נועד לקצר את תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק ההתיישנות של תביעות לתגמולי ביטוח משבע שנים לשלוש, כאשר בהצעת החוק אף נאמר במפורש "תקופת ההתיישנות הכללית של שבע שנים אינה מתאימה לתביעות מבוטח או מוטב נגד מבטח. הסעיף בא להגן על המבטח מפני תביעות שהובאו זמן רב אחרי קרות מקרה הביטוח" ולכן אל לנו, ושומה עלינו להיזהר מלשים את דבר המחוקק פלסתר בהתירנו חריגה מכך.

כפי שנקבע בפסיקה:ו
"לא ניתן לקבל את הגישה הגורפת שלפיה בכל מקרה יש לפרש הוראות התיישנות באופן מצמצם. מאחורי מוסד ההתיישנות עומדים שיקולים והצדקות מסוימים... לא כן כאשר השיקולים וההצדקות שמאחורי מוסד ההתיישנות תקפים ורלוואנטיים. במקרים כאלו יש ליתן להוראות ההתיישנות את מלוא תוקפן.
אכן, זהו המקרה שלפנינו:נ שיקולי מדיניות (שפורטו בדברי ההסבר להצעת החוק ובדברי הפרופסור ידין בחיבורו הנ"ל) מצדיקים תקופת התיישנות קצרה יחסית של תביעות נגד חברות ביטוח. במקרה כזה, כשתכלית החוק מנימוקים גלויים ומבוררים היא לקצר את תקופת ההתיישנות, מה הטעם לנסות לפרש את החוק כך שתקופת ההתיישנות תהא ארוכה ככל האפשר?"
ע"א 3812/91 ברבארה ג'רייס נ' "אריה" חב' לביטוח פ"די מח (3) 441 בעמ' 455

על סמך כל האמור לעיל, מצאתי כאמור כי לא יחול סעיף 9 לחוק ההתישנות התשי"ח - 1958 ולפיכך חלה התיישנות על תביעת התובע, ודינה להדחות.

5. א. תוצאתה של התביעה בנסיבות האמורות, להידחות.
נוכח הראיות שהובאו בפניי מצאתי לראוי להתייחס בקצירת האומר למחלוקת נוספות בין הצדדים והן האם קיים קשר סיבתי בין האירוע לנכות וכן האם קביעת המל"ל מחמת הספק מחייבת.

ב. הצורך בבדיקת שאלות אלה נובע מן העובדה כי לאחר תאונת הדרכים בעבודה שבה
נפגע התובע ביום 1.1.92, סבל התובע מקרע בשריר הביצפס שהתגלה בשלב מאוחר יותר ובגינו הקנה לו המל"ל מחמת הספק 10% נכות ואילו הנתבעת טוענת כי נותק הקשר הסיבתי בין האירוע המכוסה על פי הפוליסה לבין הנכות לה טוען התובע ולפיכך אין היא חבה בפיצויו.

ג. טוען התובע כי מאחר והמוסד לביטוח לאומי קבע לתובע נכות צמיתה בשיעור של
10%, על הנתבעת לאמץ קביעה זו ולא תשמע טענתה להיעדר קש"ס.
לעומתו, טענת הנתבעת להיעדר קש"ס נשענת על שלושה נימוקים:ב

  1. המל"ל לא קבע קשר סיבתי בכלל ו/או כמוגדר בפוליסה.
  2. ממילא קביעת המל"ל לענין הקשר הסיבתי אינה מחייבת.
  3. הוכח מפי התובע עצמו ומתוך חומר הראיות שלא היה קשר סיבתי.


ד. האם המל"ל קבע קשר סיבתי בכלל ו/או כמוגדר בפוליסה?

טענתה המקדמית של הנתבעת לעניין הקש"ס הינה כי אין צורך לדון בשאלה האם קביעת המל"ל מחייבת וזאת משום שלטענתה, המל"ל לא "קבע" קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכות ולכן בסעיף 28 לפרוטוקול הועדה נרשם:ו "...לכן הועדה נותנת לנ"ל ליהנות מהספק וקובעת 10%..."
כלומר, טוענת הנתבעת, בעניין זה החליטה הועדה של המל"ל להעניק לתובע זכות לקבלת תגמולים על אף שמבחינה רפואית לא ניתן לקבוע קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכות.

יתרה מכך, טוענת הנתבעת כי גם אם ניתן לפרש את קביעת המל"ל כקובעת זיקת סיבתיות לתאונה, אין בכך די כדי לעמוד בדרישת הקשר הסיבתי המיוחד לצורך הפוליסה, וזאת משום שלאור הספק בקביעת המל"ל לא ניתן לאמור כי היא מקיימת את תנאי סעיף 1 לפוליסה לפיו ינתן כיסוי לפגיעה גופנית כתוצאה מתאונה שנגרמה "במישרין" על ידי "סיבה חיצונית" אשר "בלי תלות בגורם אחר" היוותה "הסיבה הבלעדית".

הנתבעת טוענת כי היות והמל"ל לא פקפק בקיומה של הפגיעה ובצד זאת בכל זאת פקפק בקשר הסיבתי לתאונה, הרי גם המל"ל סבר שהפגיעה יכולה היתה להיגרם מסיבה אחרת, יחידה או מצטברת, ולפיכך לא נקבע הקשר הסיבתי "הבלעדי" הנדרש על פי הפוליסה.

בפרוטוקול הועדה הרפואית לעררים של המל"ל מיום 24/4/94, בסעיף 28 תחת הכותרת סיכום ומסקנות נכתב:נ
"הועדה עיינה בכרטיס הרפואי מקופ"ח מכבי ולא מצאה עדות על פגם אורטופדי כלשהוא כולל קרע של הגיד טרם התאונה. אומנם בתעודה ראשונה לנפגע וגם בדו"ח חדר המיון לא צוין על קרע של הראש הארוך של הביצפס בזרוע ימין, אבל בימים הראשונים הנזק יכול להיות נסתר לכן הועדה נותת (כך במקור א.ק.) לנ"ל להנות מהספק וקובעת 10% לפי ס' 42(2)(א)(1))..."

סבורני כי יש לדחות טענה זו של הנתבעת משום שלאחר עיון ועיון חוזר בפרוטוקול הועדה, לא עלה בידי למצוא את שאליו היא טוענת. אכן נותנת הועדה לתובע ליהנות מהספק אולם מדובר בספק שלפיו קיים קשר סיבתי בין התאונה לנזקו דהיינו, הועדה קובעת כי אף שלא הוזכרה הפגיעה בביצפס מייד לאחר התאונה, גורסת היא כי משום שקיימת אפשרות רפואית שהנזק נסתר היה בימים הראשונים, היא מקנה את אחוזי הנכות.
בהתאם לכך, ומתוך אותה קביעה, מצאתי כי התקיימו תנאי סעיף 1 לפוליסה בקביעת המל"ל ולפיכך לא תשמע טענת הנתבעת על כך שאין לקבל את קביעת המל"ל כמחייבת משום שלא קבע כלל קש"ס, ולכן אני קובע כי המל"ל, למרות הספק, הכיר בקיום קש"ס בין התאונה לנכות.

ה. האם קביעת המל"ל לענין הקשר הסיבתי מחייבת?

התובע מפנה לסעיף 6(ג) לפוליסה וטוען על פיו שמאחר והמל"ל הכיר בזכותו של התובע, ולו מחמת הספק, קביעה זו מחייבת את הנתבעת, בין אם הקביעה נכונה ובין אם לאו, שאם לא כן, מעבר לחוסר ההגיון שבכך, ההכבדה, חוסר האיזון בין הצדדים והשמטת דרך קיצור מחויבת של פורום מעין שיפוטי כמו וועדה רפואית של המל"ל, כל זאת כרוך בהתעלמות מלשון וכוונת הפוליסה "עקב קרות מקרה הביטוח"

לעומתו, הנתבעת, עתרה לשכנעני כי מעיון בפוליסה כולה ובסעיף זה בפרט עולה בבירור כי קביעת המל"ל במקרה ספיציפי מחייבת את הצדדים אך ורק ככל שהיא נוגעת לקביעת דרגת הנכות בלבד. בטענתה זו מסתמכת היא על כך שכותרת ס' 6 הינה "קביעת הנכות הרפואית" ולכן הסעיף נוגע אך ורק להערכת שיעור הנכות. מה גם שאין כל סיבה שסעיף זה ידון בקשר הסיבתי שכן לנושא זה מוקדש חלק ניכר מסעיף 1 לפוליסה.
לשון סעיף 6 לפוליסה הינה:ב
"קביעת הנכות הרפואית
ג) היתה למבוטח עילה לתביעה גם מהמוסד לביטוח לאומי עקב קרות מקרה הביטוח, תחייב הקביעה של מל"ל לגבי שיעור נכותו של המבוטח הנובעת ממקרה הביטוח גם את הצדדים לפוליסה זו."

שאלה דומה לעניינו, ופרשנות סעיף זה נדונה בת.א. (חי') 16074/95 סיקרי אבנר נ' הראל חב' לביטוח (לא פורסם) בו נדרשה כב' השופטת ח. הורביץ לשאלה האם על פי פרשנות סעיף בפוליסה (הזהה לסעיף 6ג' בעניינו), קביעת המל"ל לענין משך ימי אי הכושר מחייבת את הצדדים.
בפסק דין זה קבעה השופטת כי על פי פרשנות נכונה של הפוליסה, קביעת המל"ל מחייבת וזאת משום שכותרת הסעיף הרלוונטי הינה "קביעת הנכות הרפואית", שהיינו קביעת הנכות הנכללת בהגדרת "נכות" אשר בסעיף ההגדרות, וכך גם לגבי השימוש במילה נכות בסעיף קטן ג' של סעיף זה. משום כך סבורה כב' השופטת כי הפירוש היחיד הינו שכאשר מדובר בתביעה שהוכרה על ידי המל"ל, קביעותיו של האחרון הן לענין הנכות הזמנית והן לעניין נכות צמיתה - מחייבות את הצדדים.

סבורני כי יש שוני מהותי בין המקרים אשר מצריך שוני בהחלטות וזאת משום שבעוד שבפס"ד סיקרי שהובא לעיל עסקו בקביעות המל"ל לעניין הנכות, בעניינו עסקינן בקביעות המל"ל לעניין הקשר הסיבתי אשר בניגוד לנכות, לא מופיע בסעיף הרלוונטי ולכן לא ניתן להקיש מקביעותיה של כב' השופטת הורביץ לעניינו.

מעיון בפוליסה החלה בין הצדדים במקרה זה, עולה כי בבואנו לבדוק האם יכנס התובע בשערי הפוליסה, והאם היא תחול עליו במקרה ספיציפי, יש לפנות לסעיף 1 המגדיר את האירוע הביטוחי, על פי סעיף זה, יש צורך בהתקיימות שלושה תנאים ובינהם קשר סיבתי הקושר בין ה"תאונה" ל"נזק" שנגרם למבוטח שמשמעותו, פגיעה גופנית בלתי צפויה כתוצאה מתאונה אשר נגרמה במישרין על ידי סיבה חיצונית אשר בלי תלות בגורם אחר היוותה את הסיבה הבלעדית לנכות (במקרה זה).

פרשנות נכונה של הפוליסה תהיה, כי רק לאחר התקיימות דרישות סעיף זה, דהיינו קביעה כי תהא תחולה לפוליסה, יש מקום לבדוק התקיימות סעיפיה כגון מבחני הנכות (סעיף 2), הסייגים (סעיף 3) וכן שיעור הנכות (סעיף 6).

על פי פרשנות זו של הפוליסה, אף כי נכונה טענת התובע כי קביעת המל"ל בשיעור של 10% בעקרון תחייב את הנתבעת, בהתאם לאמור בסעיף 6(ג) "...תחייב הקביעה של מל"ל לגבי שיעור נכותו...", אולם זאת יקרה רק במצב שבו תהיה תחולה לפוליסה, דהיינו האירוע שבשלו נקבעה הנכות במל"ל יוכר כ"אירוע ביטוחי", ותחול לגבי שיעור הנכות בלבד, וסבורני שאין זהו מצב הדברים בעניינו.

בנקודה זו ברצוני להביא דוגמה מתאימה שאליה הסבה הנתבעת את תשומת ליבי, לכך שלא ניתן להשליך את סעיף 6(ג) ולכפות את קביעות המל"ל בנקודות אחרות מלבד שיעור ודרגת הנכות.
למשל, מקרה בו השפעתו של "אירוע ביטוחי" על מצבו הפיזי הקיים של המבוטח הביאו לנכות שלא היתה קיימת בעבר. במקרה כזה, אף אם המל"ל יקבע דרגת נכות וקש"ס, קביעות אלה לא יחייבו את המבטחת משום שלא התקיים התנאי המנוי בסעיף 1 לפוליסה לפיו התאונה גרמה "במישרין..בלי תלות בגורם אחר היוותה את הסיבה הבלעדית...".
באופן דומה לא ניתן לחייב נתבעת לשפות מבוטח על נזקים שמהווים נכות פלסטית, אשר אינם מוגדרים בפוליסה כנכות, בעוד סביר להניח כי המל"ל דווקא יכיר בנכות מסוג זה.

כפי שהדגישה הפסיקה שוב ושוב, השלב הראשון בפרשנות חוזה הינו על פי הכתוב בו, ובעניינו הגדירה הנתבעת באופן מפורט מהו סוג הקשר הסיבתי המיוחד שיחייב אותה, וסביר להניח ששיקללה זאת במסגרת בחינת הסיכונים והסיכויים על ידה, ולפיכך מצאתי, כי חיוב הנתבעת בקביעת קש"ס על ידי גורם אחר, תפגע בחופש החוזים ובזכויות הנתבעת.

לפיכך, בנקודה זו מצאתי לנכון לקבוע, בהתאם לעמדת הנתבעת, כי קביעת המל"ל לעניין קיומו של הקש"ס, בין אם מחמת הספק ובין אם לאו, לא תחייב אותה לתחולת הפוליסה.

ו. האם הוכח מחומר הראיות ומהתובע כי לא היה קשר סיבתי?
בעוד ב"כ התובע מתעלם לחלוטין מהשאלה האם הוכח כלל הקשר הסיבתי ומסתפק בעובדה שהמל"ל קבע כי קיים כזה וכי יש להעדיף קביעה זו על חוות דעתו של ד"ר וייס, טוענת הנתבעת כי הוכח כי לא קיים הקשר הסיבתי הדרוש על פי תנאי הפוליסה, וזאת בהסתמכה על חוות דעתו ומסקנותיו של ד"ר וייס.

בניגוד לקביעת המל"ל, כותב ד"ר וייס בחוות דעתו את הדברים הבאים:ו
"...בבדיקתו במיון וכן אצל הרופאים המטפלים לאחר מכן לא מוזכר כלל קרע בגיד הבצפס. קרע של שריר הביצפס הינו מאורע דרמטי ולא דבר אשר החולה מתעלם ממנו. גם אם היה סובל מפגיעות קשות אחרות ובחדר - מיון לא היה מציין זאת, הרי שלמחרת היה מתלונן על כאב, נפיחות ושטף דם אופיני לקרע זה. לא סביר כי רופא אורטופד בכיר כד"ר ליברטי היה מתעלם מממצא זה ואף לא מזכיר אותו כסיבות לאי כושר עבודה. ידוע כי קרע בשריר הביצפס בזרוע או בכל שריר אחר עשוי להיות טראומטי עקב הפעלת מאמץ רב בשריר - פעולה אשר לא הגיוני שתבוצע על ידי הנפגע בת.ד. שבה נפגעה המכונית מאחור.
יתכנו גם קרעים על רקע ניווני אך גם במקרה זה הקרע הסופי הינו אירוע מכאיב ואין אפשרות שהחולה יתעלם ממנו. איני מקבל את קביעת המוסד לביטוח לאומי, אשר בלא סיבה זיכה את מר הרשקוביץ בנכות בגין קרע בשריר הביצפס וזאת מחמת הספק. אין ספק כי הקרע לא נגרם בתאונה אלא זמן רב לאחר מכן..."

בעדותו בפניי, טען ד"ר וייס כי למסקנה לגבי היעדר הקשר הסיבתי הגיע על ידי צירוף שני נתונים מרכזיים, האחד היעדרו של תיעוד רפואי לגביו בסמוך לתאונה, ומכאן האיחור הרב באבחנה והשני חוסר הסבירות לקרע בשריר הביצפס במהלך תאונה וזאת בשל המנגנון של קרע כזה שהינו כפי שהעיד בעמ' 2 לפרוטוקול "שריר הביצפס הם שניים שחוברים לשריר אחד והפעלתו היא בהרמת משהו כסד, לא יתכן שבתאונה אנו נפעיל את הביצפס משום שהבלימה היא הפעלה של השריר השני. מבחינה אינסטנקטיבית בתאונה - הפעולה היא הפעלה של תנועה הפוכה ולא זו שהיתה במקרה שלנו."

באשר לגורם הראשון, הוברר במהלך חקירתו הנגדית של ד"ר וייס כי הדבר נבע מחוסר אינפורמציה, משום שבפניו לא עמדה שום תעודה שמציינת קרע עד לוועדה של המל"ל ואילו ב"כ התובע הציג בפניו תעודות מיום 19.3.92 ומיום 10.7.92 אשר לא היו בפניו בעת כתיבת חוות הדעת ומציינות קרע בשריר.
למרות זאת, הוסיף ד"ר וייס לטעון לספק באשר לקשר הסיבתי וזאת כאשר בתשובה לשאלת בית המשפט העיד הד"ר כי לא סביר בעיניו קרות נזק שכזה בתאונת דרכים וכן "לא סביר שהתובע לא התלונן במיון שכואב לו כי זו פגיעה מאד כואבת".

יצויין כי ד"ר וייס בעדותו בעמ' 22 שלל לחלוטין את האפשרות שנזק מסוג זה יהיה נסתר בימים הראשונים מאחר והכאבים הם עצומים (ודוק, אפילו לפי מסמכי התובע תלונתו הראשונה נרשמה רק לאחר כ-חודשיים מיום התאונה), וזאת בניגוד לקביעת המל"ל וטען שאף אם מדובר בקרע חלקי הוא כואב וחייבת להיות תלונה מצד הנפגע ולכן לא יכול להיות שהיה קרע קטן שלא הציק בתחילה ואח"כ הציק מאד.

התובע מספק הסבר אחר לפגיעה, הנתמך אף על דבריו של ד"ר וייס לפיו קיימת סבירות שהתובע נחבל בתאונה בגיד הביצפס, והיות והתובע מועד לקרע בגיד על רקע חולשה נוונית האופיינית לטרקטוריסט, הקרע הסופי בגיד התהווה ו/או התגלה לא באופן מיידי לאחר התאונה אלא פרק זמן אחריה וכל זאת במיוחד לאור העובדה כי אין בידיעתו כל אירוע אחר שאירע לתובע בין התאונה לבין מועד גילוי הקרע, ואין גם בעברו הרפואי של התובע מאום.

מעבר לעובדה כי ד"ר וייס ציין כאמור את אי הסבירות של סצנריו כזה בשל הכאבים החזקים הנובעים מקרע שכזה הרי שנוסף לכך, באשר לדברים אלה, וכפי שעשה בסיכומיו, לא מצא לנכון ב"כ התובע להוכיח את הקשר הסיבתי מלבד הסתמכות על קביעת המל"ל. יכול היה התובע להסביר כיצד פיזית, ובניגוד לחוות דעת מומחים אכן נגרם לו הנזק בעת התאונה על ידי הבהרת הקורות אותו במהלך התאונה, הבאת הנהג לעדות או חוות דעת סותרת. היעדרם של אלה אף מחזק את גירסת הנתבעת, במיוחד משום שהנטל להוכחת הקש"ס מוטל על התובע.

לפיכך, והיות שמצאתי את עדותו של ד"ר וייס כאמינה והגיונית ולפיכך אין לי מנוס אלא מלהגיע למסקנה כי לא הוכח בפניי קשר סיבתי בין התאונה נשוא תביעה זו לבין הקרע בשריר הביצפס.

6. סוף דבר

א. התביעה נדחית מחמת התיישנות והיתה נדחית מחמת העדר קשר סיבתי.
ב. בנסיבות אלה לא ראיתי צורך להתייחס ליתר טענות ומחלוקות הצדדים בסיכומיהם.
ג. התובע ישלם לנתבעת הוצאות ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 7,000 ש"ח + מע"מ כחוק.
הסכום צמוד ונושא ריבית מהיום ועד לתשלום המלא בפועל.

7. המזכירות תעביר פסה"ד לב"כ הצדדים.

ניתן היום כ"ו באלול תשנ"ח, 17 בספטמבר 1998 בהעדר הצדדים.
זכות ערעור תוך 45 יום לביה"מ המחוזי.
מותר לפרסום מיום 17/09/1998

א.קסירר, שופט      



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. תאונת דרכים - קשר סיבתי

  2. קשר סיבתי לפגיעה באוזניים

  3. קרע בשריר הביצפס - קשר סיבתי

  4. ועדה רפואית לבדיקת קשר סיבתי

  5. קשר סיבתי בין נכות למחלת מקצוע

  6. אנמנזה רפואית להוכחת קשר סיבתי

  7. קשר סיבתי בין מוות לתאונת דרכים

  8. קשר סיבתי בין מעשה אלימות לגניבה

  9. קשר סיבתי בין רעש לבין ליקוי שמיעה

  10. סמכות קצין תגמולים בעניין קשר סיבתי

  11. קשר סיבתי בין תאונת דרכים למחלת הסוכרת

  12. קשר סיבתי בין בעיה נפשית לתאונת דרכים

  13. קשר סיבתי בין דחק בעבודה לטראומה נפשית

  14. קשר סיבתי בין פגיעה בברך לתאונת עבודה

  15. קשר סיבתי בין שרות בצה''ל לבין לחץ הדם

  16. האם יש קשר בין טרשת נפוצה לתאונת דרכים ?

  17. קשר סיבתי בין הקלדה לתסמונת התעלה הקרפלית

  18. קשר סיבתי בין נכות בתחום הנוירולוגי לתאונה

  19. בקשה למינוי מומחה נוסף בשאלת הקשר הסיבתי

  20. קשר סיבתי בין אירוע מוחי לבין שירות במשטרה

  21. קשר סיבתי בין מחלה נדירה לבין תאונת דרכים

  22. מחיקת ערעור קצין התגמולים בהעדר קשר סיבתי

  23. קשר סיבתי בין נכות במל''ל לבין תאונת דרכים

  24. קשר סיבתי בין תאונת דרכים למוות אדם מבוגר

  25. קשר סיבתי בין מחלה לבין תנאי השירות בצה''ל

  26. האם יש קשר בין עליית רמת הסוכר בדם לתאונה ?

  27. קשר סיבתי בתביעת רשלנות מקצועית של עורך דין

  28. קשר סיבתי כתנאי לשיפוי המל''ל ע''י חברת ביטוח

  29. קשר סיבתי בין מחלת עור לבין תנאי השירות בצה''ל

  30. דוגמא למינוי מומחה בשאלת הקשר הסיבתי בין מחלה לעבודה

  31. האם הועדה טעתה עת שללה קשר סיבתי בין הפגימה בבוהן לתאונה

  32. מינוי מומחה רפואי לבדיקת קשר סיבתי בין בקע סרעפתי לעבודה

  33. ניתוק הקשר הסיבתי נוכח הימצאו של כתם השמן בכביש כגורם זר מתערב

  34. האם אירוע מוחי לפני ובזמן התאונה מהווה גורם זר מתערב אשר יש בו בכדי ניתוק הקשר הסיבתי ?

  35. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון