הפסקת ביטוח סיעודי אחרי 6 חודשים

התובעת הגישה תביעה מחודשת שנדחתה, על ידי פקיד התביעות, שציין כי לא יוכל לדיון מחדש בתביעתה לבדיקה מחדש, הואיל והמסמכים המצויים בידיו אינם מעידים על שינוי העשוי להשפיע על רמת הזכאות של התובעת.

1. התובעת ילידת שנת 1921, אושפזה בחודש מאי 2000 או בסמוך לו בגין התפוצצות גידול בבטנה התחתונה. לאור מצבה בסמוך לאישפוזה הנ"ל קבלה התובעת גמלת סיעוד (להלן-הגמלה) במשך 6 חודשים החל מחודש מאי 2000. תשלום הגמלה הופסק בעקבות בדיקת אחות בריאות הציבור (להלן-אב"צ) מיום 1.7.01. התובעת הגישה תביעה מחודשת שנדחתה, כאמור, על ידי פקיד התביעות, שציין כי לא יוכל לדיון מחדש בתביעתה לבדיקה מחדש, הואיל והמסמכים המצויים בידיו אינם מעידים על שינוי העשוי להשפיע על רמת הזכאות של התובעת.

3. בכתב התביעה טענה התובעת, בין השאר, כי בתביעתה המחודשת לגמלה שהוגשה ביום 1.2.01, ולאחר שנבדקה על ידי אב"צ – בדיקה שהביאה להפסקת הגמלה, נכתב ביום 25.1.01 על ידי ד"ר פולונצקי, רופאת המשפחה של התובעת כי "הייתה לאחרונה החמרה ניכרת המשפיעה על התפקוד...ירידה במשקל עקב אי יכולת להכין אוכל וכאבי בטן, קושי בתפקוד...". (נספח ג לכתב התביעה).

התובעת טענה כי די היה בקביעה זו, של רופאת המשפחה, כדי לענות על דרישות סעיף 14(ד) לתקנות הבטוח הלאומי (הגשת תביעה לגמלה ואופן תשלומה) התשנ"ח –1998 (להלן-התקנות). לחילופין, טענה התובעת כי על הנתבע היה לבדוק את התובעת, על מנת לבסס החלטתו נשוא התביעה, ולא לפטור עצמו בטענה כי אין במסמכים הנמצאים בידיו עדות על החמרת מצבה. לאור האמור לעיל, התבקש בית הדין לקבל את תביעת התובעת ולקבוע כי הינה זכאית לגמלה מיום 1.2.01 ולחילופין לקבוע כי על הנתבע לבדוק את התובעת על ידי אב"צ לאלתר.נ

4. הנתבע טען, בין השאר, כי בתביעה המחודשת לגמלה לא ניתן כל מידע חדש על מצבה הרפואי של התובעת, וכי כל האמור באישור הרפואי היה בפני הנתבע גם בעת שהופסקה הגימלה בחודש ינואר 2001, לפיכך לא היה מקום לבדוק את התובעת מחדש. עוד טען הנתבע כי התובעת רשאית להגיש תביעה מחודשת לגמלה, ובאם יצורפו לתביעה זו אישורים רפואיים עדכניים המורים על החמרת מצב - תיבדק תביעה זו לגופה.

5. הצדדים הסכימו כי השאלה העומדת לדיון היא שאלה משפטית, שעניינה תקנה 1 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (בדיקה מחדש של מידת התלות בעזרת הזולת של זכאי לגמלת סיעוד) התשמ"ח –1988 (להלן-תקנות הביטוח הלאומי-בדיקה מחדש), שכותרתה "בדיקה מחדש לפי בקשת הזכאי" והקובעת לאמור:-

"ביקש הזכאי או אדם אחר מטעמו, לבדוק מחדש את מידת תלותו בעזרת הזולת לביצוע פעולות יום יום (להלן-בדיקה מחדש) והמציא מסמכים המעידים על שינויים שחלו בתפקודו, תיערך לו בדיקה מחדש".ב
6 טענות הצדדים

6.1 התובעת טוענת אינה מסכימה לטענת הנתבע, על פיה האישור הרפואי, אשר הינו, חלק מתביעתה המחודשת של התובעת, לא עונה על דרישת תקנה 1 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (בדיקה מחדש של מידת התלות בעזרת הזולת של זכאי לגמלת סיעוד) התשמ"ח-1998 (להלן-התקנות) . לטענת הנתבעת, התקנה הנ"ל אינה רלבנטית כלל בנסיבות המקרה דנן.ו
לשיטת התובעת, המונח "זכאי" המופיע בתקנה 1, פירושו כעולה מהאמור במילון אבן שושן: "רשאי, ראוי בעל זכות".נ
המונח "זכאי" פורש גם בבג"צ 291/86 שמעון בן יעקב, עו"ד נ' המוסד לבטוח לאומי פד"י מא(1) 449 כדלקמן:-
"ב. "זכאי" "זכות"
הזכות לגמלה בפרקים השונים היא למי שקרוי שם "המבוטח" או "הזכאי" להבדיל מ"מקבל" הגמלה..."
וכן נקבע כי : "אלמנט הזכאות – לאמור: המבוטח שנתמלאו לגביו התנאים המנויים בחוק – זכאי לקבל תשלום מן המוסד.ב
בהתאם לכך – גם בביטוי "זכאי" מגולמים שני האלמנטים וה"זכאי" אינו אלא: ה"זכאי" כמשמעותו הדווקנית (בעל הזכות לגמלה) וכן "מקבל הגמלה". שניהם מגולמים באיש אחד – ה"זכאי". ו"זכות" תתפרש בהתאם לכך".ו
התובעת טוענת כי מפירוש המילה "זכאי", כפי שמופיעה בתקנה 1 עולה חד משמעית כי תקנות אלה חלות אך ורק על מבוטחים אשר נמצאו זכאים לגמלת הסיעוד והם מקבלים אותה בפועל ולא על אלה אשר הוכרו כזכאים בעבר, אולם תביעתם נדחתה והם שבים ומבקשים לתבוע את זכאותם לגמלה, כתובעת, ואף לא על כאלה שמעולם לא נמצאו זכאים לגמלה האמורה.נ

6.2 בענייננו, טוענת התובעת, נשללה ממנה הזכאות לגמלת נכות והיא הפכה מאותה נקודת זמן מ"זכאית" ל"מבוטחת", ועל כן אין תקנה זו חלה עליה. לשיטתה, הדבר עולה גם מלשון התקנה ומכוונת מתקינה הבאה לידי ביטוי בכותרת לתקנה שם צויין "בדיקה מחדש של מידת התלות בעזרת הזולת של זכאי לגמלת סיעוד" - של "זכאי" ולא של "מבוטח", דהיינו הכוונה היתה לבדוק מחדש את מידת זכאותו של מי שכבר נמצא זכאי לגמלה ולא של מי שטרם נמצא זכאי לה. בנוסף לכך, טוענת התובעת, כי תקנות הבטוח הלאומי-בדיקה מחדש, עוסקות הן בבקשת זכאי והן בבקשת המוסד לבדוק מחדש את מידת תלותו של הזכאי בעזרת הזולת. מאחר והרשות שניתנה למוסד לערוך לזכאי בדיקה מחדש – כוונתה אך ורק לאותם מבוטחים אשר מקבלים את גמלת הסיעוד ולא לכל אלה אשר מעולם לא פנו לקבל גמלה או שפנו ודרישתם נדחתה, שהרי המוסד אינו יוזם בדיקות של מבוטחים על דעת עצמו ומבלי שפנו בתביעה רשמית למוסד לקבלת הגמלה.
לחילופין, טוענת התובעת, במידה ובית הדין יגיע למסקנה כי התקנה האמורה חלה על התובעת, הרי שגם אז, לאור נסיבות המקרה ועובדותיו, היא עונה גם על דרישות התקנה - לאור האישור הרפואי ממנו עולה כי המדובר בהעלאת עובדות חדשות שהן בבחינת "שינויים שחלו בתיפקודה של התובעת", ועל פקיד התביעות, הנסמך על תקנה 1 האמורה, היה לקבל את קביעותיה הרפואיות של הרופאה ככאלה הממלאות אחר הוראות התקנה.ב

6.3 בתביעתה המחודשת של התובעת לגמלת סיעוד שהוגשה ביום 1.2.01 צורף האישור הרפואי כחלק מנספחי התביעה. באישור הרפואי צויין כי חלה החמרה ניכרת במצבה, המשפיעה על התיפקוד.

6.4 הנתבע טוען כי האפשרות היחידה שמעניק החוק לביצוע בדיקה מחדש של הזכאות לגימלת סיעוד, היא בהתאם לתקנות הבדיקה מחדש. קרי - אם צודקת התובעת בטענתה כי התקנותהנ"ל אינן חלות עליה, אזי חסומה הדרך בפניה להגיש בדיקה מחדש של זכאותה לגימלת סיעוד.ו

6.5 כן טוען הנתבע, כי לפי סעיף 225(א) לחוק הביטוח הלאומי התשמ"ה 1995, (להלן-חוק הבטוח הלאומי), "זכאי" לגימלה לפי פרק זה יהיה מי שביום הגשת התביעה לגימלת סיעוד מלאו לו 65 שנים בגבר ו- 60 שנים באישה. דהיינו משמעות המונח "זכאי" לצורך גימלת סיעוד איננה מי שנקבע כתלוי בעזרת הזולת במידה המזכה בגימלה, אלא מי שנמצא בגיל המותנה. ל"זכאי", טוען הנתבע, ייחשב רק זה היכול להגיש תביעה לגימלת סיעוד (וזו תוענק לו בהתמלא תנאים נוספים, שביניהם כמובן, תלות בעזרת הזולת בביצוע פעולות היומיום). מאחר ולתובעת מלאו 60 שנה היא בגדר "זכאי" להגשת תביעה לגימלת סיעוד.נ
עוד טוען הנתבע כי על המשמעות שהעניק המחוקק למילה "זכאי" לצורך גימלת סיעוד ניתן ללמוד גם מהוראת סעיף 230(2) לחוק הביטוח הלאומי הקובעת, כי המוסד רשאי לבדוק את "מידת תלותו של הזכאי בעזרת הזולת לביצוע פעולות יומיום ואת הצורך שלו בהשגחה...ב

6.6 לגופו של ענין, טוען הנתבע כי מהערכת התלות שנערכה לתובעת ע"י אחות בריאות הציבור ביום 7/1/01, כחצי שנה לאחר אישפוזה בשל חשד לגוש בבטן, הירידה המשמעותית במשקל היתה כבר בזמן האישפוז, ואין באישור הרפואי של ד"ר פולנצקי מיום 25/1/01 כל מידע רפואי חדש המצדיק עריכת ביקור נוסף שבועיים לאחר עריכת הביקור האחרון, וזאת על פי סעיפים 3 ו-4 להערכת התלות המציינים רזון בולט, חולשה רבה וקושי בתיפקוד. גם המסמכים הרפואיים מהאשפוז ב חודש יוני 2000 היו בידי הנתבע בעת עריכת ביקור הבית ב7/1/01 .ו

7. המסגרת המשפטית

7.1 הלכה פסוקה היא כי מבחן הזכאות בענף הסיעוד זהה למבחן שנקבע לצורך הזכות לגמלת שירותים מיוחדים לנכים ודומה למבחן העזרה המיוחדת לילד נכה. (עב"ל 50358/97 עזבון המנוחה חנה לייבוביץ נ' המל"ל, לא פורסם: עב"ל 500336/97 נחום פירון נ' המל"ל , לא פורסם).

7.2 עוד נקבע בהלכה הפסוקה כי המחוקק קבע תנאים נוקשים ביותר לזכאות לגימלת סיעוד ואין המוסד ובתי הדין לעבודה רשאים לחרוג מהם ( דב"ע מט/120- 0המוסד נ' קרולה טישלר פד"ע כא 2 דב"ע נה/305-05 המוסד נ' שושנה אורן , לא פורסם; עב"ל 2/99 עטרה וינוגרד נ' המוסד פד"ע לד 551: עב"ל 1370/00 גינדינה ליודמילה נ' המוסד לא פורסם).נ

7.3 מבחן התלות מבוצע על ידי אחות בריאות הציבור ועל פיו תיקבע זכאותו של המבוטח. בית הדין אינו חייב לקבל את האמור בדו"ח ההערכה של האחות, אך הוא ייעזר בעובדות (להבדיל מן ההערכות) שנקבעו בו, כאשר, בחשבון סופי בית הדין הוא זה הצריך לקבוע, על סמך עובדות, אם התלות בזולת היא רבה (דב"ע נג/82-0 זכריה יפת נ' המוסד, פד"ע כז 82: דב"ע מב/128-0 רפאל שוקר נ' המוסד פד"ע יד 278: דב"ע מז/149-05 המוסד נ' מזל כהן , לא פורסם).ב

7.4 סעיף 225(א) לחוק הביטוח הלאומי, קובע כי: "זכאי לגימלה לפי פרק זה יהיה מי שביום הגשת התביעה לגמלת סיעוד מלאו לו 65 שנים בגבר ו-60 שנים באישה." סעיף 226 לחוק הביטוח הלאומי קובע כי, "תקופת האכשרה המזכה לגמלת סיעוד היא 12 חודשים רצופים בתכוף לפני הגשת התביעה לגמלה."

7.5 תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (בדיקה מחדש של מידת התלות בעזרת הזולת של זכאי לגמלת סיעוד),התשמ"ח – 1988 (להלן התקנות) קובעות לאמור:-

"1. בדיקה מחדש לפי בקשת הזכאי-
"ביקש הזכאי או אדם אחר מטעמו, לבדוק מחדש את מידת תלותו בעזרת הזולת לביצוע פעולות יום יום ( להלן - בדיקה מחדש) והמציא מסמכים המעידים על שינויים שחלו בתיפקודו, תיערך לו בדיקה מחדש".ו
2. בדיקה מחדש ביזמת המוסד-
"חלפו 6 חודשים מיום שנתקבלה ההחלטה הקודמת בדבר מידת תלותו של הזכאי בעזרת הזולת, רשאי המוסד לערוך לזכאי בדיקה מחדש".נ

7.6 סעיף 230 לחוק הביטוח הלאומי שכותרתו -"בדיקה" קובע כי "המוסד רשאי לבדוק -
(1) אם הזכאי מטופל על ידי בן משפחה או אם הוא מקבל את שירותי הסיעוד בהיקף וברמה שנקבעו לו, לפי הענין.ב
(2) את מידת תלותו של הזכאי בעזרת הזולת לביצוע פעולות יום יום ואת הצורך שלו בהשגחה(להלן - התפקוד), לרבות בדיקה מחדש לפי בקשתו של הזכאי, הכל לפי כללים שיקבע השר באישור ועדת העבודה והרווחה."

7.7 כעולה מהאמור לעיל, המסגרת היחידה, לביצוע בדיקה מחדש של הזכאות לגימלת סיעוד היא זו המעוגנת בתקנות, על פיה נקבעו הכללים לבדיקה מחדש. על כן, צודקת בא כוח הנתבע בטענתה, כי אם תתקבל פרשנותו של בא כוח התובעת, על פיה, התקנות אינן חלות על התובעת - כי אז חסומה בפניה הדרך לבקש בדיקה מחדש של זכאותה לגימלת סיעוד.ו

7.8 "זכאי" לצורך גמלת סיעוד לעניין "ביטוח סיעוד", על פי פרק י' לחוק הביטוח הלאומי, מוגדר בסעיף 255 לחוק, כמי שביום הגשת התביעה לגימלת סיעוד מלאו לו 65 שנים בגבר ו- 60 שנים באשה.נ

7.9 אני מקבלת את עמדתה של בא כוח הנתבע, כי כוונת המחוקק, העולה מפורשות מלשון האמור בסעיף 255 לחוק הביטוח הלאומי, הייתה כי "זכאי" לעניין גמלת סיעוד, הוא מי שנמצא בגיל המותנה ולכאורה זכאי לקבל גמלת סיעוד, בהתקיים שאר התנאים. במלים אחרות, התנאי המקדמי לצורך הזכאות להגשת תביעה לגמלת סיעוד הוא גיל 65 לגבר וגיל 60 לאשה.
מאחר ולתובעת מלאו 60 שנה היא בגדר "זכאי" להגשת התביעה לגימלה, כאמור לעיל.ב

8. משקבענו כי התקנות חלות על התובעת, עלינו לבחון האם לאור נסיבות המקרה ועובדותיו עונה התובעת על דרישות התקנות לעניין הבדיקה מחדש.ו

9. לאחר שעיינתי במסמכים שהוגשו לתיק, בהערכות התלות של התובעת ובאישור הרפואי של ד"ר פולנצקי מיום 25.1.2001, הגעתי למסקנה כי דין התביעה להידחות.

9.1 בחודש מאי 2000 אושפזה התובעת בבית חולים בילינסון לצורך בירור ירידה במשקל + מסב בבטן.

9.2 לתובעת הוענקה גמלת סיעוד למשך ששה חודשים.

9.3 ביום 7.1.2001 בוצעה לתובעת הערכת תלות, בעקבותיה הופסקה זכאותה.
בפרק "התרשמות מהנבדק ומגבלותיו" כותבת אחות בריאות הציבור כי: "הקשישה קטנה רזה מאד כבדת שמיעה יש מכשיר לאוזן ימין, כאבים בכתף שמאל, ורידים מורחבים ברגליים,וחולשה כללית רעד קל בידיים". ובפרק "תלונות הנבדק ו/או בני משפחתו" כותבת אחות בריאות הציבור: "מתלוננת על חולשה רבה וקושי בתפקוד".
יצויין כי בעת ביקור הבית היו בידי הנתבע המסמכים הרפואיים מהאשפוז של התובעת בחודש מאי 2000.

9.4 ביום 11.2.2001 הגישה התובעת לנתבע תביעה מחודשת לגימלת סיעוד. בפרק 15 לתביעה שכותרתו "מידע רפואי לצורך קבלת שירותי סיעוד" (ימולא על ידי הרופא המטפל) בסעיף ט בתשובה לשאלה "האם חלה החמרה בתפקוד (בשלושה חודשים אחרונים)" פרטה ד"ר פולונצקי שולמית, ביום 25.1.2001, כשבועיים לאחר עריכת ביקור הבית, בחלופה של "הייתה החמרה ניכרת המשפיעה על התפקוד פרט" "ירידה במשקל עקב אי יכולת להכין אוכל וכאבי בטן, קושי בתיפקוד עם..."
עוד מציינת ד"ר פולונצקי בסעיף ו לפרק 15 כי :"תחילת ההגבלה המשמעותית בתפקוד יום יומי בשני החודשים האחרונים".


9.5 פקיד התביעות הודיע לתובעת כדלקמן:- "לא נוכל לדון מחדש בתביעתך/בקשתך לבדיקה מחדש מיום 18.2.2001 הואיל והמסמכים אשר נמצאים ברשותנו אינם מעידים על שינוי עשוי להשפיע על רמת הזכאות".


9.6 ממועד הדחיה, כאמור לעיל, ועד למועד הגשת הסיכומים בתיק לא הגישה התובעת בקשה חדשה בצירוף אישור רפואי עדכני.


9.7 כעולה מהאמור בס"ק 9.3 ו- 9.4 לעיל, אין באישורה של ד"ר פולונצקי, מיום ,25.1.2001 כל מידע חדש המעיד על שינוי שחל במשך כשבועיים מאז עריכת ביקור הבית, שהיה כאמור ב - 7.1.2001. על כן לא הייתה הצדקה לבדיקה מחדש, שבועיים לאחר ביקור הבית, שבעקבותיו הופסקה גימלתה, לאחר שהתובעת נבדקה על ידי אחות בריאות הציבור, נמצא כי אין התובעת עומדת עוד בקריטריונים המזכים בגימלת סיעוד .



10. סוף דבר

10.1 התביעה נדחית.

10.2 בנסיבות העניין ולאור מהות התביעה - אין צו להוצאות.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מבחני סיעוד

  2. בדיקת סיעוד

  3. מבחן תלות סיעוד

  4. הגדרת מצב סיעודי

  5. דייר מוגן סיעודי

  6. תנאים לגמלת סיעוד

  7. גמלת סיעוד החמרת מצב

  8. כאבי גב מטפלת סיעודית

  9. זכויות מטפל סיעודי זר

  10. נקודות סיעוד ביטוח לאומי

  11. גמלת סיעוד לחולי מחלת דם

  12. זכאות לסיעוד ביטוח לאומי

  13. תביעה לגמלת סיעוד שהתקבלה

  14. גירוש עובדת סיעודית מהארץ

  15. זכויות מטפל סיעודי זר מהודו

  16. יחסי עובד מעביד בענף הסיעוד

  17. סמכות עניינית שירותי סיעוד

  18. מבחן הערכת תלות לגמלת סיעוד

  19. הפסקת ביטוח סיעודי אחרי 6 חודשים

  20. סיעוד מביטוח לאומי לאישה עיוורת

  21. קצבת סיעוד לאישה מבוגרת שגרה לבד

  22. סיעוד מביטוח לאומי לאדם שגר לבד

  23. כיסוי צרכיו הסיעודיים של נפגע בתאונת דרכים

  24. זכויות עובדת סיעודית זרה לילד נכה

  25. שיפוי ביטוח לאומי בגין גמלת סיעוד

  26. הפחתת גמלת סיעוד ב 50% עקב הכנסות

  27. הצהרת בריאות ביטוח סיעודי אלצהיימר

  28. תביעה לגמלת סיעוד בבית הדין לעבודה

  29. שהייה לא חוקית של מטפלת סיעודית זרה

  30. תנאים לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי

  31. החזר כספי על העסקת מטפלת סיעודית זרה

  32. בקשה לאשרת כניסה לארץ למטפלת סיעודית

  33. מה העונש על התעללות מטפלת סיעודי בקשישה

  34. תביעה נגד משפחה של אדם סיעודי בבית הדין לעבודה

  35. ערעור על מסקנות דו"ח הערכת תלות של אחות סיעודית

  36. פיצוי כספי על שעות סיעוד שלא ניתנו למרות זכאות ?

  37. קצבה מיוחדת מביטוח לאומי לאדם מאושפז במוסד סיעודי

  38. השתתפות ביטוח לאומי בהוצאות סיעוד נפגעי תאונת דרכים

  39. זכאות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי על פי מבחני תפקוד אחות סיעודית

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון