קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא ערעור על ועדת הערעורים לפי חוק משפחות חולים: כב' הנשיא מ. סלוצקי .1בפנינו ערעור על החלטת ועדת הערעורים לפי חוק משפחות חולים שנספו במערכה מיום 8.6.94בתיק ע.מ.ח. .5/92 המנוח, שהמערערת היא אלמנתו, נפצע בשנת 1948והוכר כנכה צה"ל. הפגמים שבהם לקה הם הבאים: א. הגבלה קלה בתנועת עמוד שידרה מותני %10 ב. מ.א. פציעת רסיסים בשתי גפים תחתונות, קטיעת רגל ימין 17ס"מ מתחת לברך %50 ג. נזק בשריר הביספס בצורה ניכרת עם הגבלה בישור כולל אי יציבות קלה %20 ד. דליות ורידים רגל השמלאית התחתונה %10 המנוח נפטר ב- .6.8.91אחרי מותו תבעה אלמנתו תגמול לפי חוק משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים לשיקום) תש"י- .1950המשיב דחה את תביעתה וועדת הערעור לפניה ערערה, ומכאן הערעור הנוסף שבפנינו. .2מאחר ומותו של המנוח לא אירע בתקופת שירותו לא עומדת לו החזקה שבסעיף 2ב' לחוק כך שעל המערערת נטל הראיה שמתקבל על הדעת דבר קיומו של קשר סיבתי בין השירות הצבאי לפרוץ המחלה שהימנה נפטר (ראה ע.א. 472/89קצין תגמולים נ' רוט פס"ד מה (5) ע' 202בע' 215-214). השאלה היא אם עמדה המערערת בנטל זה. .3בפני ועדת הערעור הובאו שתי חוות דעת רפואיות. ד"ר מאייר מטעם המערערת שפרט בחות דעתו את מצבו של המנוח שנפצע במלחמת העצמאות ב- .1948רגלו השמלאית של המנוח נקטעה 17ס"מ מתחת לברך וכן נפגעה רגלו הימנית כמפורט בחוות דעתו של ד"ר מאיר. נכותו הכוללת נקבעה ל-% .80המנוח סבל מסכרת שאוזנה בדרך כלל. כן סבל מאטומים בשריר הלב החל מ- 1982וכתוצאה הדרדר מצבו עד לפטירתו ב- 6.8.91והוא בן 66שנים. ד"ר מאיר מסכים כי המנוח נפטר ממחלת לב איסכמית קשה וכי הסכרת ויתר לחץ הדם תרמו לגרימת המחלה. השאלה אם קיים קשר בין קטיעת רגלו לבין מחלת הלב הימנה נפטר. ד"ר מאיר מתיחס בחוות דעתו לחוזר לקטועי גפים של רופאי מרכז שיבא ואגף השיקום של משרד הבטחון הקובע כי "ממצאי מחקרים שנעשו באחרונה בארה"ב מצבעים על סיכון גבוה יותר לתחלואה במחלת לב וכלי דם בקרב קטועי גפים מפציעה קרבית או תאונה בהשואה לאוכלוסיה הכללית". כן מפנה למחקר פיני שעקב אחר 738, 4קטועי גפים ממחלת העולם השניה, שקבע כי התמותה ממחלת לב מקרב קטועי הגפים עלתה ב- % 61.3על התמותה באוכלוסיה הכללית. עוד מפנה הוא למחקר השואתי שיזמה ועדת הקונגרס של ארה"ב בין השנים 1964ו- 1977שהשתתפו בו 197, 12פצועים קטועי כף יד או כף רגל ופצועים מעוותי צורה ללא קטיעה. בשנים הראשונות לאחר הפציעה לא נרשם הבדל בשעור התמותה אך בהמשך היתה עליה משמעותית בתמותה בשל מחלת לב בקבוצת קטועי הגפים התחתונה בהשואה לקטיעים ביד או בכף הרגל ומעוותי הצורה. הסכון היחסי בקטועי שתי הגפים התחתונות היה גבוה במיוחת והתמותה ממחלת לב היתה פי 3.5מהתמותה באוכלוסיה הכללית. ההשערה שהעלה המחקר היא שהמוגבלות בתנועה ובפעילות המוטורית תרמה לסיכון, וכי הדחק הנפשי הגלום בקטיעה ובתוצאותיה מהווה סיבה לתמותה העודפת ממחלות לב. מומחה זה בדיעה שהקטיעה ברגל ימין והפציעה ברגל השמאלית שבגינה בלבד נקבעו לו % 20נכות ובנוסף לכך המחלה הקשה והמתמשת בורדי הרגל השמאלית החמירו את מצבו והגבילו בצורה חמורה את כושר נידותו. בהצטברות זו של הקטיעה והנזקים ברגל שמאל והתוצאות המתמשכות ראה מומחה זה סיכון משמעותי לגרימת והחמרת מחלת הלב שממנה נפטר המנוח. .4לעומתו מפנה ד"ר תמרי לכך שממחקר אליו מתיחס ד"ר מאור עולה כי יש הבדל מהותי בין קטיעה מעל לברך או מתחת לברך כשהקטיעה היא מתחת לברך, התמותה ממחלת קרדיו-וסקולריתו זהה בשכיחותה לאוכלוסיה הרגילה. השכיחות היא שונה כאשר הקטיעה היא דו-צדדית מעל הקרסול או בקטיעה חד-צדדית מעל לברך, ומקרהו של המנוח, שקטיעתו היתה 17ס"מ מתחת לברך, לא נכנסת בגדר הסיכון על פי מחקר זה. ד"ר תמרי מתיחס גם לאמור בכתב עת רפואי מ- 1986הקובע קיומו של קשר בין הפרעת זרימת האינסולין המשפיעה על לחץ הדם לבין קטיעת אברים כשהקטיעה היא דו-צדדית מעל לברך. מסקנתו של ד"ר תמרי היא שהמנוח נפטר מאטמים חוזרים שנגרמו ממחלת לב טרשתית שהימנה סבל, ללא קשר לשרותו הצבאי. למסקנה זהה הגיע גם ד"ר אלדר שבחוות דעתו. הועדה קבלה את דעתו של ד"ר תמרי ודחתה את התביעה. .5נכון הוא שחלפו 43שנים מאז הפציעה של המנוח ועד לפטירתו ממחלת הלב שלקה בה והשאלה אם יש בחלוף זמן כה ארוך כדי לנתק את הזיקה שבין פציעתו ומהלך חיים כתוצאה ממנה לבין מחלתו ופטירתו. על כך נראה לי שיש להשיב בשלילה. הסבל הגופני והנפשי המתמשך והדרדרות שחלה עם חלוף הזמן מגבירה את הסיכון ללקות במחלת לב. אין לקבל את הטענה כי החלטת ועדת הערעורים לענין העדפת חוות דעת רפואית היא קביעה עובדתית שאין לערער עליה ולהתערב בה. בעניננו החליטה הועדה, מטעמיה, להעדיף חוות דעת רפואית, והטענה היא שהועדה נתנה פרוש לא נכון למסקנות שבחוות הדעת שהעדיפה. ענין זה הוא בגדר שאלה משפטית או לפחות שאלה מעורבת של עובדה ומשפט שנתונה לבקורת ערכאת הערעור (השווה ע.א. 2027/90צורף לטיעונו של ב"כ המשיב). .6טענת ב"כ המערער היא כי הועדה לא פרשה נכונה את הרציונל שביסוד המחקרים שהוצגו בפניה לאמור כי המוגבלות בתנועה ובפעילות המוטורית וכן הדחק הנפשי הגלום בפציעה קשה זו והשפעת הפציעה על מצבו הבריאותי השוטף, כל אלה במצטבר תורמים לסיכון למחלת לב אצל קטועי גפים תחתונים. טענה זו מתקבלת על הדעת. סביר להניח פציעתו הקשה והמתמשכת של המנוח היתה גורם בהפיכת המחלה הקונסטיטוציונלית והיתה במצב רדום למצב פעיל. נראה שדי למבקשת להוכיח כי יש חכמי רפואה המכירים באפשרות שכזו וכי דעה זו אינה מופרכת מעיקרא. כבר נפסק ב-ע.א. 237/72פס"ד כז (1) ע' 462בע' 476כי "מן המפורסמות היא, שסבל גופני ונפשי, שהפכו אדם לשבר כלי, יכולים לגרום למחלת לב. וכאשר באה תביעת חייל או אלנתו לפני בית המשפט, ה"אולי" של הרופא בצרוף תולדות חייו הידועים של המנוח, מספיקים כדי הרמת הנטל המוטל על התביעה. מכל מקום, אין טוען שהמנוח סבל אי פעם ממחלת לב או שפעל גורם אחר שיכול היה לגרום למחלה ממנה נפטר". נראה לי שבנסיבות שהוכחו עלה בידי המערערת לעמוד בנטל הראיה המוטל עליה. לא יכולה להיות מחלוקת כי פציעתו החמירה את מצבו הגופני והנפשי של המנוח, שהפך למעשה לשבר כלי. מקובל עלי טיעונו של ב"כ המערער לרציו שביסוד המחקרים שעליהם הסתמכו המומחים ולאור העובדה שהמנוח לא סבל קודם לכן ממחלת לב סביר להניח כי מצבו הגופני והנפשי המתמשך הם שגרמו למחלתו ולמותו. .7דעתי היא שיש לקבל את הערעור, לבטל את החלטתועדת הערעורים ולהכיר בתביעת המערערת לגמול על פי החוק הנ"ל ולחייב את המשיב לשלם למערערת את הוצאות הערעור ושכ"ט עו"ד בסך 000, 3שקלים בתוספת הפרשי הצמדה וריבית לפי חוק פסיקת ריבית והצמדה תשכ"א- 1961החל מכעבור חודש מיום מתן פסק הדיון. השופט ד"ר ד. ביין: לצערי, אינני יכול להצטרף לפסק דינו של חברי המכובד, הנשיא מ. סלוצקי. כשמדובר במעבר זמן כה ניכר, בין הפציעה שאירעה בשנת 1948ושהביאה לנכויות כפי שתוארו בפסק דינו של חברי, ועד לפטירתו של המנוח בשנת 1991מדום לב בגיל 66, אין זו מלאכה קלה לבסס קיומו של קשר סיבתי בין הנכויות משנת 1948ודום הלב, אפילו לפי מאזן ההסתברויות שהוא קנה המידה לכמות הראיות הנדרשת. אין מחלוקת, כי דום הלב נגרם בשל כך שהמנוח לקה בטרשת כלילית שהיא מחלה קונסטיטוציונלית. עוד בשנת 1982לקה המנוח באוטם קדמי מחיצתי בשריר הלב ותביעתו להכרה באוטם כנגרמת או מוחמרת עקב עקב נכויותיו נדחתה בשנת .1984בשנת 1986לקה באוטם צדדי ובשנת 1991באוטם אחורי צדדי (חוות דעת ד"ר אלדר מיום 11.9.92). עוד מסכימים המומחים מטעם הצדדים (כולל המומחה מטעם המערערת ד"ר מאייר), כי המנוח סבל מסכרת ויתר לחץ דם אשר תרמו לגרימת המחלה. הועדה קמא הסתמכה על מחקרים המופיעים בחוות דעתו של ד"ר תמרי מומחה למחלות לב, מטעם המשיב, לפיהם השכיחות של מחלות קרדיווסקולריות אצל קטועי גפיים תחתונות, עולה מעל השכיחות הקיימת אצל האוכלוסיה הכללית רק בקטיעה דו צדדית מעל לקרסול או בנוכחות קטיעה חד צדדית מעל לברך. במקרה הנדון, המנוח היה קטוע רגל אחת 17ס"מ מתחת לברך. הועדה העדיפה את חוות דעתו של ד"ר תמרי על חוות דעתו של המומחה למחלות לב מטעם המערערת ד"ר ק. מאייר, אשר סבר, כי קטיעת רגל אחת והעובדה שברגל השניה היתה למנוח מחלת ורידים קשה, גרמו למוגבלות חמורה בכושרו לנוע ולכן יש להכיר בקטיעת הגפה והנזקים המתלווים לה בגפה השניה כגורם סיכון משמעותי לגרימתה והחמרתה של מחלת הלב ומכאן גם למות המנוח. אני סבור, כי הועדה רשאית היתה להעדיף את חוות דעתו של ד"ר תמרי על זו של ד"ר מאייר ואין מקום להתערבותנו. אנמק את עדמתי: א. ד"ר מאייר הסתמך על מחקר פיני משנת 1969, אשר הובא בחשבון במחקרים מאוחרים יותר אשר עליהם מסתמך ד"ר תמרי וכמובן שיש להעדיף פרי מחקרים מעודכנים שלא התעלמו מהמחקר הקודם על אותו מחקר ישן. ב. במקרהו של המנוח (פרט לעצם מעבר הזמן הניכר), יש הסבר מספיק למותו של המנוח באשר הצטרפו אצלו המחלה הקונסטיטוציונלית של טרשת העורקים עם שני גורמי סיכון, והם: הסכרת שאין כל טענה שהיא מתקשרת לפציעה, וכן יתר לחץ הדם. כאשר קיים הסבר סביר ומתקבל על הדעת למותו של המנוח, אין מקום לחפש סיבות נוספות המתבססות על אפשרויות רחוקות והשערות בלבד. ג. המחקרים אשר גילו את הקשר הסטטיסטי בין קטיעה של שתי הגפיים מעל הקרסול או קטיעה של רגל אחת מעל הברך, לבין שכיחות גבוהה יותר של מחלות לב לא קבעו כפי - שמודה ד"ר מאייר בעצמו את - "הקשר הסיבתי בין הקטיעה והתמותה בקטועים". וכפי שמציין ד"ר מאייר "הועלתה השערה, כי המוגבלות בתנועה ובפעילות המוטורית תרמה לסיכון. כן חשבו על הדחק הנפשי הגלום בקטיעה ותוצאותיה כסיבה לתמותה העודפת ממחלות לב" (ההדגשה לא במקור). על סמך "השערה" ו"מחשבה" זו, מנסה ד"ר מאייר - וחברי הנכבד נתפס בקסמו של נסיון זה - ללמוד היקש וגזירה שווה על עניננו. דהיינו, שהצטרפות הקטיעה האחת מתחת לברך עם מחלת הוורידים ברגל השניה, מביאה אף היא למוגבלות בתנועה ובפעילות המוטורית ולדחק נפשי. ומכאן הם מסיקים את המסקנה, שגם במקרה זה קיים קשר סיבתי בין פציעת המנוח בשנת 1948ופטירתו ממחלת לב בשנת .1991 לדעתי, עם כל הכבוד, אין ב"השערות" ו"מחשבות" כדי להוות בסיס מספיק לקביעת קיומו של קשר סיבתי כאשר קיימים גורמי סיכון מוצקים ושאינם פרי השערה בלבד, כמו מחלת הסכרת. יצוין, כי ענין הדחק הנפשי הוא במידה רבה אינדיבידואלי, שהרי לא כל אדם מגיב באותה צורה לאסון שניחת עליו בצורת קטיעת גפה. אם ניתן לעשות היקש בפשטות כזו כפי שנעשה ע"י ד"ר מאייר ע"ס השערות ומחשבות בלבד, - הרי ניתן לטעון שכל פציעה וכל נכות עלולים לגרום לדחק נפשי והרי קשה מאד למדוד את עוצמת הדחק הנפשי בנכויות השונות ובאנשים שונים. גם ענין הפעילות המוטורית יכול לכאורה להשתנות מאדם לאדם, והרי יודעים אנו שיש אפילו משותקים העוסקים באתלטיקה ומשתתפים אף באולימפידאות של נכים ואלה בודאי מקיימים פעילות מוטורית. לכן לכאורה, אין דברים כה פשוטים ועל כל פנים, כדי להוכיח קשר סיבתי יש צורך בבסיס מדעי מעבר להשערות ולסברות. פסה"ד בע.א. 237/72פד"י כ"ז - (1) 470, 476שעליו נסמך חברי הנכבד - אינו ראיה לסתור. באותו מקרה עבר המנוח מאז פציעתו - פציעה שהתבטאה בשבר בשתי רגליים, פצעים בראש וזעזוע מוח עד כדי אבדן הכרה - שורה ארוכה של ניתוחים וגם התמוטטות עצבים. דבריו של השופט זוסמן המצוטטים ע"י חברי, כי "מן המפורסמות הוא שסבל גופני ונפשי שהפכו אדם לשבר כלי יכולים לגרום למחלת לב - - "אינם יכולים לדעתי לשמש הלכה, שכן מדובר על קביעה רפואית, לא משפטית, המבוססת (אולי) על מצב המדע בשנת 1973, השנה שבה ניתן פסה"ד. הייתי נזהר מאד להשתמש בקביעה "רפואית" כזו בשנת 1996, כאשר "מן המפורסמות" הוא ששאלת השפעת סבל נפשי על מחלות לב נתונה במחלוקת חריפה בין הרופאים. מלבד זאת, לא הייתי מגדיר את המנוח כ"שבר כלי". הוא לא עבר שורה של ניתוחים ולא סבל התמוטטות עצבים כמו המנוח במקרה ההוא. בסיכום, כאשר לא קיים מחקר המאשר אפילו קשר סטטיסטי באנשים שמצבם הוא כשל המנוח (קטיעת רגל אחת 17ס"מ מתחת לברך + מחלת ורידים ברגל השניה), אין להקיש ממחקרים שמצאו קשר סטטיסטי כזה במצב אחר (קטיעת שתי רגליים מתחת לקרסול או קטיעת רגל אחת מתחת לברך) ע"ס השערות בדבר הסיבה לקשר הסטטיסטי באותם מקרים. לפיכך, הייתי דוחה את הערעור.רפואהערעור