מחלת קרוהן - קצין התגמולים

מחלת קרוהן - קצין התגמולים
1. המערער, יליד 1978, הגיש בתאריך 10.5.98, תביעה למשיב להכרת זכות לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) (נוסח משולב), תשי"ט - 1969, (להלן: "חוק הנכים"), בגין מחלת הקרוהן בה לקה, אשר נגרמה לו לטענתו בשל תנאי שירותו בצה"ל (להלן: "המחלה").

המשיב, בהחלטתו מיום 5.7.98, דחה את תביעת המערער, בזו הלשון:


"הריני להודיעך בזה החלטתי לגבי התביעה שבנדון. בהסתמך על תוצאות הבדיקות וחוות הדעת הרפואיות מ - 25.6.98, הגעתי למסקנה כי אין קשר בין מחלת קרוהן ממנה הנך סובל ובין תנאי שרותך הצבאי כמשמעותו בסעיף 1 לחוק."

על החלטה זו נסב הערעור שלפנינו.נ

2. המערער התגייס לצה"ל ביום 25.9.96 לשירות סדיר, שירת כמאבטח מתקנים בבסיס נשר בחיפה, ובתום שנתיים השתחרר מצה"ל בגין מצבו הבריאותי. המערער התגייס בפרופיל 45 בגין ליקוי בעין ובגין אסטמה מגיל צעיר. אין חולק כי במהלך שירותו הצבאי, לקה המערער במחלת הקרוהן, לאחר שהתלונן על שלשולים, חלקם דמיים, כאבי בטן תחתונה וירידה במשקל. באפריל 1998, אובחן המערער כסובל מהמחלה האמורה.

טענות המערער:
3. ב"כ המערער מציג את נקודת המוצא שבפסיקה, לפיה אם פרצה המחלה לראשונה במהלך השירות ולא היו לה סממני ביטוי קודמים לשירות, ומשנמצא קשר סיבתי בין השירות למחלה, כי אז יראו את המחלה כאילו נגרמה כולה עקב השירות ולא רק הוחמרה על ידו, וזאת אפילו נשא התובע בגופו את הנטייה הקונסטיטוציונאלית ללקות בה, עוד קודם לשירות. בנוסף, אם מדובר בשירות קצר, כפי שבענייננו, קיימת חזקה לטובתו של ההמערער כי קיים קשר סיבתי בין המחלה לשירות, ועל קצין התגמולים לסתור אותה.
לטענת המערער הוא לא סבל ממחלת הקרוהן קודם למועד שירותו הצבאי, ועל כך אין עוררין.ב
בחוות הדעת הרפואיות שמטעם המשיב יש תמימות דעים לגבי העובדה כי הסיבות לפרוץ מחלת הקרוהן, אינן ידועות. פרופ' רטן, מטעמו מונה בחוות דעתו מספר גורמים העשויים לחולל מחלות מעיים דלקתיות, ביניהן זיהומים חיידקיים או ויראליים, גורמים סביבתיים כגון מזון ומזהמי מזון, תרופות, מנגנוני הגנה מוחלשים במעי, ותשלובת של גורמים נפשיים עצביים וחיסוניים. בנוסף, מנגנונים חיסוניים, גורמים תורשתיים, עישון, שימוש בגלולות למניעת היריון ועוד.

עוד טוען המערער כי כל המומחים מסכימים ביניהם, כי ביסוד המחלה, קיים בסיס תורשתי, אך אם הוא לא בא לידי ביטוי קודם לשירות, יש לזקוף את פרוץ המחלה, בכפוף לקיומו של קשר סיבתי, לחובת השירות.

במהלך שירותו, היה המערער שומר 3 שעות בכל משמרת, ונח 3 שעות, כאשר בין שמירה לשמירה היו הקפצות ותרגולים. העורר מעיד כי היה כל הזמן בלחץ והוקפץ רבות בזמני המנוחה שלו. 24 שעות ביממה נדרש לנעול נעליים, על מנת שתתאפשר מהירות מירבית בהקפצות. למרות הגדרת תפקידו - אף פעם לא קרה בפועל שהעורר שירת שבוע כן ושבוע לא, מכיוון שהיה צריך להגיע לביקורות נשק בבסיס ולהקפצות למיניהן, בזמן שבוע המנוחה. המערער מתלונן, בהקשר לתנאי השירות, על תנאי תזונה לקויים. היו מקרים בהם בחצות לא היה כבר מה לאכול ולא היה למי לפנות בעניין. הוא מצר גם על חוסר אמון שנתקל בו מצד הרס"ר, כאשר הציג גימל"ים ונתקל בזלזול ובפקפוק במצבו הבריאותי.

לסיכום, המערער טוען כי תנאי השירות הקשים שתוארו לעיל - לחץ תמידי, חוסר במנוחה סבירה, תנאי הגיינה ותזונה לקויים, כמו גם זלזול אנושי - השפיעו עליו השפעה הרסנית אשר לבסוף הביאה לפרוץ מחלת הקרוהן.

המערער לא חולק על כך שהוא נושא בקרבו נטייה תורשתית למחלות מעיים, שכן אמו חולה במחלת מעיים אחרת, אך מדגיש כי כדי שתתפרץ המחלה, יש צורך במנגנון הדק נוסף לנטייה הקונסטיטוציונאלית, אשר אותו היוו תנאי השירות פרופ' רטן בחווות דעתו, מאשר זאת.

המערער מביא דוגמאות שונות מהפסיקה, לתמיכה באסכולה הרפואית אשר גורסת כי המאמצים והמתח בהם נתונים חיילים, די בהם כדי להשפיע על נפש החייל ולחשוף את המחלה הרדומה שבקרבם.
גם במקרה שלפנינו, נחלקו ביניהם המומחים בדעותיהם באשר להשפעת הדחק הנפשי על התפרצות המחלה בכלל, ואצל התובע בפרט. לדעת המומחים מטעם המערער, קיימת אסכולה רפואית מבוססת המקובלת על דעת מומחים ידועי שם בעולם ובספרי הלימוד החדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד, אשר לפיה הקשר הסיבתי בין מחלות המעיים הנ"ל לבין תנאים של מתח ודחק מתקבל מאוד על הדעת.
לטענת המערער קיימות שתי אסכולות רפואיות, כשעפ"י זו בה מחזיקים המומחים מטעמו, קיימת השפעה ממשית לגורמי המתח על התפרצות מחלת הקרוהן, ואילו עפ"י זו בה מחזיקים המומחים מטעם המשיב, השפעתם של גורמים אלו הנה משנית. בהתקיימן של שתי אסכולות נוגדות, יראה ביהמ"ש את המערער כמי שיצא ידי חובת נטל ההוכחה הרובץ על כתפיו.
לסיכום, לאור העובדה כי מחלת הקרוהן הוכרה לא פעם כמזכה בנכות כתוצאה משירות, כי הוכח קיומן של שתי אסכולות סותרות באשר להשפעת מצבי הדחק הנפשי על התפרצות המחלה, וכי הוכח שתנאי השירות של התובע גרמו לו ללחץ נפשי שנבע הן כתוצאה מתנאי השירות והן כתוצאה מתזונה משובשת, ולאור העובדה כי השפעת הדחק הנפשי על אדם צריכה להבחן באופן סובייקטיבי, יהיה זה הוגן וצודק לקבל את הערעור ולקבוע כי מחלת הקרוהן פרצה אצל התובע במהלך השירות הצבאי ועקב השירות הצבאי.

טענות המשיב:
4. המשיב כופר בטענותיו של המערער וטוען כי המערער אובחן כסובל מקרוהן בתאריך 5.4.98, ועובר למועד זה, לא קיים בתיקו הרפואי הצבאי כל רישום המתעד תלונות בנושא. למערער לא היה הסבר על היעדר תיעוד רפואי מחודשים קודמים, אשר כבר בהם, לטענתו, התלונן על התופעות הקשורות במחלה.
אין התמונה המצטיירת מתביעת המערער נכונה, לפיה מדובר בתנאי שירות מפרכים, עתירי דחק, והכרוכים בתנאים סניטריים ותזונתיים לקויים.
בחקירתו הנגדית ניסה המערער להשלים את שהיה חסר בתצהירו, ואף חזר בו מגרסתו המקורית. במעמד זה שינה ממה שטען בתצהירו, בכל הנוגע לפרטים הטכניים של תנאי השירות.
גירסת המערער אינה עקבית או אחידה, ואף אם נקבל אותה כעקבית ואחידה, ונקבל את כל תיאורי המערער בנוגע לתנאי השירות, על החמור שבהם, אין בכך כדי להצביע על לחצים יוצאי דופן או על שירות בתנאים קשים ורוויי מתח נפשי או מאמצים מיוחדים.
המערער נהנה מחופשות מדי שבוע, בבסיסו היה חדר אוכל מסודר בו ניתן היה להכין אוכל לשמירה בלילה, ולא היו מצבים של 9 שעות שמירה רצופות.
המשיב מכחיש את תנאי השירות הכלליים, כפי שהם נטענים מפי המערער, שכן המערער שירת בבסיס מסודר בעל תנאים סניטריים ותברואתיים סבירים. גם אם תתקבל גרסת המערער כי המדובר בתנאי שירות חריגים, אין כל מסמכים רפואיים לפיהם תלונותיו ומצבו נובעים ממאמצים פיזיים ניכרים או מתנאי היגיינה גרועים או מתזונה לקויה.
מטעם המערער הוגשה חוו"ד של פרופ' רטן, המניח כי על מנת שתפרוץ המחלה יש צורך בשילוב של גורמים מולדים וסביבתיים, וכי הגורמים הסביבתיים אשר שרה בהם המערער אכן היוו את משיכת ההדק לפרוץ המחלה הקונטסטיטוציונאלית אשר היתה בגופו.
לפי חוות הדעת אשר הוגשו מטעם המשיב, טרם נתגלו הגורמים והסיבות הוודאיים לפרוץ מחלת הקרוהן, ובוודאי שלא הוכח קשר סיבתי בין מצבי דחק נפשי ותנאים סביבתיים לקויים, לבין התפרצות מחלת הקרוהן. גם בספרי הלימוד, אין הוכחה לאף אחת מההיפותיזות המוצעות ע"י פרופ' רטן באשר לגורמים למחלות מעיים דלקתיות.
זאת ועוד המשיב מפנה לפאנל המיוחד שמונה ע"י בית המשפט העליון, לשם בחינת הסיבות למחלת הקרוהן, אשר קבע כי ישנן ראיות לכך שגורמים גנטיים-חיסוניים, יחד עם גורמים סביבתיים, משמשים בגרימת המחלה, אך לא אותר כל גורם סביבתי ספציפי הגורם למחלה. חברי הפאנל סבורים כי "אין קשר אתיולוגי בין השירות הצבאי ומחלת קרוהן, ואין התבטאותה הקלינית של המחלה בעת השירות הצבאי מעיד על החמרה במחלה שהייתה קיימת זמן רב לפני התפרצותה." לדעת הפאנל, אין המדובר כאן באסכולות, אלא זהו ביטוי לחוסר ידע עובדתי מדעי מספיק לקבלת החלטה רציונאלית החלטית, כאשר חוסר ידע אינו הוכחה לקיום קשר בין גורם בלתי ידוע, לשירות הצבאי.
לא הוכחה ע"י המבחנים שנקבעו בפסיקה, קיומה של אסכולה רפואית שיכולה לתמוך בעמדת המערער, ובאשר בין גורמים סביבתיים ובין הופעת המחלה. המשיב אינו מסכים לכך שמדובר בתנאים קשים וחריגים ובמצבים יוצרי מתח למעלה ומעבר לאלה הצפויים לאדם בחיים האזרחיים. המערער לא הוכיח כל קושי חריג בתנאי השירות ולא אירוע חריג, בסמיכות זמנים לפרוץ המחלה.
אין מקום לקבוע קשר בין המחלה ובין השירות. ההפניה הינה לע"א 1350/00, רודמן דב נ' ק. התגמולים, מיום 7.1.01, בו נקבע כי תנאי סביבה קשים ומצבי דחק שיכולים להיות מנת חלקו של חייל בצה"ל, אינם גורמים למחלה.

היבט רפואי - חוות דעת מומחים:
5. מטעם המשיב הוגשה חוו"ד של פרופ' רפאל עינת, מיום 25.6.98 :
המומחה מציין כי המחלה הנה מחלה דלקתית כרונית של המעיים אשר גורמיה אינם ידועים. לא נמצא גורם חיידקי או נגיפי האחראי להיווצרות המחלה, והיא איננה נגרמת עקב עבודה קשה, מתח, או גורמים סביבתיים מידיים. המחלה אצל המערער התפתחה כנראה על רקע קונסטיטוציונאלי, והקשר לשירות הצבאי הנו כרונולוגי בלבד, ולא סיבתי.
פרופ' עינת מסתמך בחוו"ד ובמסקנותיו על חוו"ד של צוות המומחים: פרופ' ט. גילת, פרופ' ב. נוביס, דר' א. גילון, מיום 1.2.98 :בחוו"ד זו נקבע כי הגורם התורשתי במחלות המעיים, ומחלת הקרוהן ביניהם, הוא החזק ביותר, אם כי יש לתת את הדעת גם למספר גורמים סביבתיים כגון: עישון, כריתת תוספתן, תזונה ונטילת גלולות נגד היריון. רק באשר לגורמים הנ"ל, הוכחה השפעה משמעותית על שכיחות ו/או חומרת מחלות אלה. אין בספרות גורמים מוכחים אחרים, אם כי ניתן להניח כי קיימים כאלה שטרם זוהו. לגבי גורמים נוספים, בוצעו תצפיות שאינן מוכחות, אשר הוכיחו קשר לכאורה, אלא שגם אם השפעתם אמיתית, היא אחראית רק להחמרתה של המחלה ולא להתלקחותה. באשר לדחק נפשי – נאמר בחוו"ד כי לא נמצאו הוכחות לכך כי המבנה הנפשי של החולה יכול להגביר את הנטייה להתפתחות המחלה, לבד מהעובדה כי סטרס משפיע לרעה על כל אדם ומחלה. אין, ולא הוכח, כי ישנה השפעה ארוכת טווח לדחק נפשי על מחלות מעיים.
לסיכום, אומר המומחה כי אין כל וויכוח על כך שלמחלות IBD יש גורמים תורשתיים נכבדים וגורמים סביבתיים. ואולם, אין לגורמים סביבתיים אלה כל קשר לשירות הצבאי. לא הוכח בשום צורה ששירות צבאי כשלעצמו, גורם לשכיחות יתר של המחלה, אשר מופיעה באוכלוסיות צעירות אשר אינן משרתות בצבא, כמו גם בגילאים אחרים לגמרי. אין כל בסיס עובדתי לניסיון לשייך את פרוץ המחלה לשירות הצבאי ולתנאיו.

6. מטעם המערער הוגשה חוו"ד של פרופ' רטן מיום 8.3.99:בחוו"ד זו, מתאר פרופ' רטן תחילה את תנאי השירות של המערער, כפי שנמסרו לו על ידו והוא מציין כי המערער שמר 12 שעות ביממה, כאשר במשמרות הלילה לא היה מזון, פעמים תכופות לא היה מסוגל לנוח כלל, והיו יממות בהן לא עצם המערער עין. עפ"י גירסה זו המערער אכל מזון קר, נתקל בחוסר אמון מהרס"ר כאשר קיבל גימלים וביקש להשתחרר למנוחה עקב מחלתו. עקב הרקע הרפואי הקודם של המערער - אסטמה, מחלות ילדות רבות ושבירת יד - הוא לקח הכל בצורה קשה והתקשה בהתמודדות עם תנאים אשר על פניהם נראים סבירים. פרופ' רטן מציין את מחלת המעיים של אמו של המערער, ממנה סבלה בצעירותה, ומתאר את תהליך גילויה הראשוני של המחלה אצל המערער, ואת הטיפול בסטרואידים אשר גרמו לתופעות לוואי קשות ביותר. כיום, מציין פרופ' רטן, המערער מתקשה בתפקוד היומיומי עקב מחלת המעיים בה הוא לוקה.

בין ההסברים האפשריים למחלה, מונה פרופ' רטן את הגורמים הסביבתיים כגון מזון ומזהמי מזון, את תשלובת הגורמים הנפשיים-עצביים וחיסוניים, המורידה את תקינות המעי, את הגורם התורשתי, עישון ועוד ועוד.
לטענתו, קיימת אסכולה המכירה בבירור בקשר שבין מצבי דחק להתפרצות המחלה, ומציין כי אצל כל אדם ואדם, אותה רמת דחק תשפיע באופן שונה. הוא מביא מספר ציטטות מספרים מקובלים בתחום הגאסטרואנטרולוגיה, לפיהן קיים קשר ברור בין מערכת העצבים, לשינויים פונקציונאליים של מערכת העיכול לכל אורכה. פרופ' רטן מסכים כי ישנן דעות שונות בנושא וכי המומחים נחלקים לשניים בדעותיהם בעניין הקשר הנ"ל, אך ממשיך לתמוך את דעתו בהביאו קטעים מסקירה גדולה ורצינית שפורסמה בעיתון JAMA, העיתון הרפואי הרשמי של האיגוד האמריקאי, לפיה קיים קשר בין מצבי דחק לדפוסי התנהגות ותגובות אורגניות, כולל השפעה על המערכת החיסונית, כאשר חלק מהמחברים נוטים אף לראות קשר בין מחלות דלקתיות של המעי, לשינויים במערכת החיסונית.
פרופ' רטן ממשיך ומביא ציטוטים מספרים, מחקרים ומאמרים שונים, אשר תומכים באופן ברור וחד משמעי בדעת האסכולה המכירה בקשר שבין מצבי דחק והתלקחות מחלות המעי.
בסיכום סבור המומחה כי כדי שתהיה התפרצות של המחלה, יש צורך בשילוב של גורמים מולדים וסביבתיים, ובאינטראקציה בין מצב דחק בו נמצא האדם וירידה בתנגודת הביולוגית. מנגנון זה, התקיים לדעת פרופ' רטן במקרה של המערער שלפנינו, ובנוסף, התעכבה המערכת הצבאית באבחון מחלתו, ובכך נמנע ממנו טפול מוקדם במחלה. פרופ' רטן ממליץ להכיר במצב של של המערער בקשר של החמרה עם השירות.ו

7. חוו"ד נוספת של פרופ' רפאל עינת, 24.6.99 מטעם המשיב: המומחה חוזר על כך כי מחלת הקרוהן ממנה סובל המערער הנה מחלה דלקתית כרונית של המעיים שעשויה לפגוע גם במערכות אחרות של הגוף, ושגורמיה אינם ידועים, וזאת על אף ניסיונות של עשרות שנים לאתר ולהוכיח קיום גורם לה. לא נמצאו חיידקים, פטריות, נגיפים או חומרים כימיים אחרים הגורמים למחלה, ולא נמצא אלמנט במזון או בסביבת החולים שניתן לקושרם למחלה. אין כל סימן לכך שלחץ נפשי, מאמץ גופני ועומס עבודה גורמים להופעת המחלה. בהתייחס לחוו"ד של פרופ' רטן סבור פרופ' עינת כי הוא לא נתן הוכחות להיפותזות שהביא בחוות דעתו. מצב הדחק בו דובר במקורות אשר הביא פרופ' רטן, היו מצבי דחק קשים וקיצוניים כגון אובדן בן משפחה, אשר אינם מתקיימים במקרה של המערער. הדברים הבאים שמביא פרופ' רטן בחוות דעתו מדברים באופן כללי במחלות מעיים ולא באופן ספציפי במחלת הקרוהן, ועל כן אין הם טובים לענייננו. פרופ' רפאל עינת מתייחס אחד לאחד לכל המקורות שהביא פרופ' רטן בחוות דעתו, על תכנם, על המחלה הספציפיים בה הם מדברים, על מראה המקום שלהם ועל ההתנסחות המדויקת שבהם, אשר לדעתו, חושפת את אי הוודאות בנושא. פרופ' עינת מסכם כי מצב הלחץ בו נמצא המערער, אינו שונה ממצב הלחץ של כל חייל, וניתן אף להניח כי הרבה חיילים נמצאים במצבי לחץ גדולים יותר. לדעתו, הספרות הרפואית אינה רואה בלחץ כזה גורם להתפרצות מחלת קרוהן. אומנם פרופ' רטן צודק באומרו שמקובל שגורמים סביבתיים פעילים כנראה בהיווצרות מלת קרוהן, אלא שזהותם של גורמים אלה אינה ידועה, ויש עדויות לכך שאלו עשויים להיות גורמים שהשפיעו בגיל הינקות והילדות. אין כל הוכחה שהיה קיים גורם סביבתי הקשור לשהייה בצבא שגרם להופעת מחלת קרוהן אצל אליאס מירוביץ בזמן השירות בצבא. המומחה מציין כי שלושה מטובי הגסטרואנטרולוגים בישראל, פרופ' גילת, פרופ' נוביס ודר' גילון, הוציאו לאחרונה חוות דעת בנושא המחלות הדלקתיות של דרכי העיכול, הדלקת הכיבית של המעי הגס ומחלת הקרוהן. חוות הדעת מתייחסת הן לשאלת הקשר בין התפרצות מחלת קרוהן ומצבי לחץ והן לשאלת הקשר בין התפרצות מחלת קרוהן וגורמים סביבתיים. לסיכום מסקנת המומחה הינה כי המערער סובל ממחלת קרוהן. זוהי מחלה שגורמיה אינם ידועים. המחלה הופיעה אצלו בזמן השירות הצבאי, אך היא לא נגרמה ולא הוחמרה ע"י השירות הצבאי.נ

היבט משפטי - הקשר הסיבתי:
8. השאלה אשר לפנינו, הנה האם מחלת הקרוהן של המערער נגרמה עקב שירותו הצבאי.
הכלל הוא כי נטל ההוכחה להוכחת הקשר בין הפגימה לבין השירות הוא על המערער:
"המבקש להכיר בו כ"נכה" לפי החוק, חייב להוכיח כי מחלתו נגרמה בעת שירותו הצבאי ועקב שירותו (הגדרת "נכות" בסעיף 1 לחוק). כמי שמוציא מחברו, צריך התובע לשכנע את קצין התגמולים, אליו מוגשת התביעה (סעיף 30 לחוק), כי נתקיימו היסודות המזכים את התובע בתגמול לפי החוק". (ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' אברהם רוט, פ"ד מה(ז)203, בעמ' 210).ב

שאלת הקשר המשפטי בין השירות הצבאי לבין הפגיעה ממנה סובל החייל הנה פעולה משולבת של עובדה, משפט ורפואה.ו
היסודות שעל התובע תגמול להוכיח, מצטברים המה: אחד, תנאי הזמן - "בתקופת שירותו": הפגיעה חייבת שתהא בתקופת שירותו של המערער. שניים, תנאי הקשר הסיבתי - "עקב שירותו": חייב שיתקיים קשר סיבתי בין הפגיעה שהמערער נפגע בה, לבין שירותו הצבאי.
אם לא עלה בידו של המערער להוכיח את אחד מיסודות אלה, לא יבוא בקהל הזכאים לתגמולים.
כאשר אנו עוסקים בשירות קצר, כמו במקרה שלפנינו, ניתן להסתפק בהוכחת תנאי שירות לקויים ו/או קשים, אשר הביאו לפרוץ המחלה, ואין צורך בהוכחת אירוע חריג אשר הוא זה שגרם באופן ישיר לפרוץ המחלה או לפגיעה.

" ... על התובע להוכיח קיומו של קשר סיבתי לשירות, אולם משהוכיח קיומן של נסיבות מסוימות במהלך השירות, על קצין התגמולים לסתור קיומו של קשר כזה. הנסיבות המסוימות אותן על התובע להוכיח על מנת להעביר את הנטל המשני אל שכמו של קצין התגמולים נעוצות באופיו המיוחד של השירות הצבאי, אותו ניתן לקשור מבחינת סמיכות הזמנים, אל פרוץ המחלה. כאשר מדובר בשרות קצר (סדיר/מילואים), ניתן ללמוד על אופיו המיוחד של השרות מתוך תנאי המתח והמאמץ הגופני בהם שרוי החייל, הסמוכים מבחינת הזמנים לפרוץ המחלה. כאשר מדובר בשרות ארוך וממושך, אין די בתנאים הכלליים של השירות כדי להעביר את נטל הראיה כאמור, העברת נטל זה צודקת מקום בו מצביע התובע על אירוע או שרשרת אירועים חריגה ומיוחדת בסמיכות הזמנים לפרוץ המחלה. בהיעדר נסיבות מיוחדות שכאלה בשרות הצבאי הסמוכות לפרוץ המחלה, שוב אין הצדקה לחזקה הראייתית האמורה". (פרשת רוט).

חווה"ד הרפואיות אשר הוגשו, חלוקות בדבר השאלה האם דחק נפשי וגורמים סביבתיים אחרים, הנם בעלי השפעה על פרוץ מחלת הקרוהן, או על החמרתה. הוכחת הקשר הסיבתי בעניין מחלת הקרוהן מקבלת משנה תוקף, אולי בשל המשמעות שיש לה לגבי המקרים הרבים האחרים בהם עולה שאלה זו, וגם בשל המחלוקת העמוקה אשר קיימת סביב שאלת הקשר הסיבתי ביחס למחלה זו. כאשר נתקלים בחוו"ד רפואיות החלוקות ביניהן, כפי שבמקרה שלפנינו, באשר לגורמים להופעת המחלה, דרך התפתחותה, או אף באשר להגדרתה ואבחונה המדויקים, הרי שעפ"י ההלכה שנקבעה בע"א 6274/92, רזי נ' קצין התגמולים, פ"ד מח(3) 326, יזכה המערער, אם יוכיח כי קיימת אסכולה המכירה בקשר קשר סיבתי בין המחלה לשירותו גם אם זו אסכולה המקלה. עם זאת, הכלל הוא כי כאשר לא ידוע קשר סיבתי בין הגורמים לפריצת מחלה, יש לקבוע כי התובע תגמולים לא עמד בנטל ההוכחה המוטל עליו.

ראשית לכל אם כן, יש שתהיה בידינו אסכולה רפואית התומכת בגרסת המערער והמהווה את התשתית הנדרשת לצורך הסקת מסקנה של גרימת המחלה או החמרתה עקב השירות (ראה רע"א 2027/97 צביה קליג' נ' קצין התגמולים פ"ד נ(1) 529) שם נקבע כי נדרש מאסכולה כי תהיה דעה המבוססת על מחקרים מדעיים רציניים, להבדיל מהשערות, אף אם אלה השערות סבירות שלא הופרכו. על מנת שאסכולה תיתפש כמבססת קשר סיבתי בין השירות הצבאי לבין היווצרות מחלה, נדרש שיתמלאו בה שני תנאים בסיסיים. ראשית, על האסכולה להגדיר ברמת פירוט סבירה את מהות המצב שגרם למחלה, ושנית, נדרש שהאסכולה תקבע כי קיים קשר סיבתי ברמה גבוהה של הסתברות בין הנסיבות המסוימות אליהן נחשף התובע במהלך שירותו לבין גרימתה או החמרתה של המחלה. היינו, שהאסכולה הרפואית תקבע כי "מתקבל מאוד על הדעת" שתנאי השירות גרמו למחלה או החמירו אותה.נ
ברע"א ‎8373/96, 2985/97 מאיר ואח' נ' קצין התגמולים ואח' (לא פורסם) שניתן ביום ‎21.1.2003 (להלן: פרשת מאיר). דחה ביהמ"ש העליון את תביעתם של ארבעה חיילים לשעבר להכיר בקשר סיבתי בין מחלת הקרוהן בה חלו לבין שירותם הצבאי. כל אחד מן החיילים טען כי לחץ נפשי וזיהומים שונים גרמו להתפרצות המחלה אצלו במהלך השירות הצבאי. באותה פרשה מונתה על ידי בית המשפט וועדה של שלושה מומחים, אשר הגישה את חוות דעתה, ואף ענתה לשאלות הבהרה רבות של הצדדים. חוות דעתה של וועדת המומחים הייתה חד-משמעית, ולפיה לא ניתן להצביע על קיומו של קשר סיבתי בין מחלת הקרוהן לבין השירות הצבאי. החלטת ביהמ"ש העליון מפי כב' השופט אור היתה, כי אין להכיר בקיומו של קשר סיבתי כאמור:

"הערפל האופף את הגורמים להתפרצות המחלה אינו מאפשר כיום 'רמת פירוט סבירה' ביחס לגורמי המחלה. הוא מאפשר רק השערות וניחושים מלומדים ביחס לקשר בין תנאי השירות הצבאי לבין המחלה. בכך אין די כדי לעמוד בנטל ההוכחה המוטל על תובעי התגמולים. לכך יש להוסיף, שדעת הרוב בספרות הרפואית אינה שותפה להשערות וניחושים אלה. (בסעיפים ‎17-16 בפסק הדין).ב

ביהמ"ש ביסס את מסקנותיו בפרשת מאיר על חוות דעתם של שלושה המומחים המוסכמים על בעלי הדין, אשר דעתם ההיתה אחידה בנוגע לשאלות שהיו במחלוקת. המומחים קבעו בסיכום חוות דעתם כי אין אסכולה רפואית מבוססת המצביעה על קשר סיבתי בין גורם סביבתי מסויים להיווצרות המחלה, או בין דחק נפשי לבין היווצרותה או החמרתה. המצב הרפואי לעת הזאת הוא של ידיעה כי קיימים גורמים גנטיים אשר הינם בין מחוללי המחלה, וכנראה שקיימים גם גורמים סביבתיים לכך, מבלי שניתן כיום, לבסס, ברמת הסתברות כלשהי, את זהותם של גורמים אלה. במצב דברים זה, אין אפשרות לקשור את גרימת המחלה לתנאי השירות בצבא, ועל כן לא הוכיחו התובעים את קיום הקשר הרפואי כאמור".ו

כמו כן ר' רע"א 5709/98 ריבובסקי נ' ק. התגמולים (לא פורסם) המערער טען, כי מתח נפשי ומחלה זיהומית קשה, שלקה בה במהלך שירותו הצבאי, הובילו לפריצתה של מחלת הקרוהן, בה חלה כשנתיים לאחר גיוסו לצה"ל. הוא תבע מקצין התגמולים להכיר בקשר סיבתי בין המחלה לבין השירות הצבאי. קצין התגמולים קבע, כי אין קשר סיבתי בין המחלה לבין השירות הצבאי. הבר"ע נדחה תוך שביהמ"ש העליון מתבסס על ההלכה שנקבעה בפרשת מאיר כפי שהוזכרה לעיל.

דיון ומסקנות
9. ומן הכלל אל הפרט; במקרה שבפנינו חלוקים הצדדים גם בנוגע לשאלה האם התנאים אשר היה המערער נתון בהם במהלך שירותו היו חריגים ויוצאי דופן ברמת הקושי שלהם והאם הסבו לו רמה כזו או אחרת של לחץ או מצוקה. כלומר, אין הסכמה על הנתונים העובדתיים באשר למידת הקושי שבתנאי השירות של המערער, ולא תמיד ישנה הסכמה אפילו על נכונותם האובייקטיבית של העובדות כפי שהן. למשל, אין הסכמה באשר לשאלה האם היה בנמצא מזון בחדר האוכל בחצות הליל לאחר שהסתיימה משמרת של המערער, או שמא זה היה חסר.
המערער אשר היה ער לקושי שבהוכחת אסכולה רפואית, ביקש להוכיח כי במקרה שלו, המחלה כן נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות, וזאת גם בהיעדר אסכולה התומכת בגרסתו.
המערער אומנם טען לתנאי שירות חריגים ומלחיצים ותנאים סניטריים גרועים אולם בעניין זה אנו מעדיפים את גירסת מפקדו סא"ל פאדל פאעור אשר מסר חוות דעת על תנאי שירות 28.4.98 . בהתאם לגירסת המפקד תנאי שירותו של המערער היו רגילים הוא נשא משאות ובצע מסעות בטירונות, עבר אימונים בטירונות ובקורס מאבטחים, תפקידו היה מאבטח מתקנים בתנאי שבוע-שבוע; (שבוע בבסיס ושבוע בבית) התנאים הסניטריים היו טובים, והוא שמר 9 שעות כל יום במסגרת שבוע-שבוע כפי שהיו תנאי השירות של כל המאבטחים.
אנו סבורים כי קיימת הפרזה רבה בתיאורו של המערער לגבי המחסור בתזונה והאכילה. די בכך שנפנה לעדותו של המערער בעמ' 10 ש' 13-21 לפרטיכל שם אישר כי היה חדר אוכל מסודר וכן כי ניתן היה להכין כריכים בארוחת הערב (עמ' 10 ש' 26 ואילך) ולפיכך אנו לא מקבלים את טענותיו של המערער בעניין בעיות בהשגת מזון כפי שטען בתצהירו מיום 24.9.98. לגבי תנאי השירות הנוספים העובדה כי טען ,שהוא מוקפץ פעמים רבות, וחווה לחץ גדול,עד כי ביקר בבסיסו גם במהלך שבוע החופשה שלו או כי נתקל בתגובות סקפטיות ומזלזלות ממפקדיו כאשר נאלץ לנוח בביתו עקב מצבו הגופני, אלה הם תאורים כלליים אשר לא שוכנענו בהתקיימותם. זאת ועוד, איננו סבורים כי יש בתאור הכללי הנ"ל כדי להוות תנאי לחץ ומתח חריגים בשירות. לפיכך לא הרים המערער את נטל ההוכחה באשר להתקיימותם של ה"תנאים הסביבתיים" תנאי השירות הנטענים על ידו ואנו סבורים כי נסיבותיו הספציפיות של המערער אינן חורגות או שונות, מתנאי השירות הרגילים של חבריו.

10. אולם נציין כי גם אילו שוכנענו בעניין תנאי השירות אשר לטענת המערער היו לוחצים מעל ומעבר לתנאי שירות רגילים גם אז דינו של הערעור היה להדחות וכל זאת לנוכח האמור בפסה"ד בעניין מאיר שהובא לעיל, ממנו עולה כי ככל הנראה קיים מרכיב גנטי מרכזי בין הגורמים למחלת הקרוהן, בנוסף לגורמים סביבתיים אשר תורמים גם כן להתפתחותה, אולם נכון להיום, אין נתונים מוסכמים באשר למהות הגורם הסביבתי הנדרש. עוד נקבע בפרשת מאיר כי תנאי סביבה קשים ומצבי דחק שיכולים להיות מנת חלקו של כל חייל בצה"ל, אינם גורמים למחלה, ולדעת וועדה המומחים עליה סמך ביהמ"ש את ידו , הגורם המכריע עדיין לא נמצא, וימצא אולי בעתיד.
במילים אחרות נכון להיום לא הוכחה אסכולה רפואית התומכת בקשר שבין גורמים סביבתיים ונפשיים אלה לבין המחלה. להיפך נקבע כי לא קיימת השפעה מוכחת של גורמי הסביבה על מחלת הקרוהן, התפרצותה או חומרתה. גורמים אלה לא הוכחו כגורמי המחלה. במחלוקת שבין המומחים בתיק זה, בעניין הרפואי אנו מעדיפים את חוו"ד של פרופ' עינת על פני חוו"ד של פרופ' רטן הנשענת על בסיס עובדתי שלא הוכח לנו. מה גם שעמדתו של פרופ' עינת היא העמדה שנתקבלה גם ע"י ועדת המומחים בפרשת מאיר.נ

לסיכום, לא הוכחו נסיבות מיוחדות במקרה של המערער אשר יש בהם כדי להביא לסטייה מההלכה שנקבעה, לפיה אין קשר סיבתי בין הגורמים שהוזכרו לעיל, ובין השירות הצבאי בכלל, לבין פרוץ מחלת הקרוהן.

במצב הדברים האמורים ובהתאם להלכה המחייבת של ביהמ"ש העליון בפרשת מאיר, נכון להיום, לא מצאנו מקום להתערב בהחלטת המשיב ועל כן דין הערעור להדחות. לבסוף נציין כי אנו ערים למצבו הרפואי הקשה של המערער, וקשיי תפקודו היומיומי , אשר אין חולק עליהם, איתם הוא נאלץ להתמודד, ועל אף תחושותיו הקשות ביותר ביחס למערכת, אשר באות לידי ביטוי במכתב אישי אשר מסר לוועדה בתאריך 14.7.98 יש לקוות כי קשיו של המערער יטופלו במסגרת ענף נכות כללית במוסד לביטוח לאומי.

אשר על כן הערעור נדחה.ב

בנסיבות, כפי שפורטו אין צו להוצאות על אף התוצאה.ו

המזכירות תמציא העתק פסק הדין לב"כ הצדדים ותחזיר התיק הרפואי למשיב.

ניתן היום י"ב בטבת, תשס"ד (6 בינואר 2004).נ


י. וגנר, שופטיו"ר הוועדה ד"ר שניחבר הוועדה ד"ר זילברמןחבר הוועדה                          



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. עורך דין קצין תגמולים

  2. טופס בקשה קצין התגמולים

  3. קצין התגמולים 15% נכות

  4. תאונת דרכים קצין תגמולים

  5. נכות בעין - קצין התגמולים

  6. קצין התגמולים 5 אחוז נכות

  7. ראיה חדשה - קצין התגמולים

  8. מחלת קרוהן - קצין התגמולים

  9. כאבים ברגל - קצין התגמולים

  10. ערעור על החלטת קצין התגמולים

  11. סמכויות חקירה של קצין התגמולים

  12. הגשת ראייה חדשה לקצין התגמולים

  13. הפחתת דרגת נכות - קצין התגמולים

  14. החמרת מחלת אסטמה - קצין התגמולים

  15. פסיקה פגיעה שורשית קצין התגמולים

  16. ערעור על דרגת נכות קצין התגמולים

  17. התנהגות רעה וחמורה - קצין התגמולים

  18. הפרעה פסיכונוירוטית - קצין התגמולים

  19. פסלות רופא שיושב בועדה של קצין התגמולים

  20. הכרה בנכות גב תחתון - קצין התגמולים

  21. Schizophrenia Paranoid - קצין התגמולים

  22. ערעור על החלטת קצין התגמולים תוך 30 יום

  23. פסקי דין על פגיעות ראש נגד קצין התגמולים

  24. אי התייצבות לערעור על החלטת קצין התגמולים

  25. אי התייצבות לערעור נגד החלטת קצין התגמולים

  26. ערעור על דרגת נכות מתאונת דרכים - קצין התגמולים

  27. פציעה בקורס מכ"ים בשנת 1967 שברים בשתי עצמות השוק

  28. ערר על החלטת קצין התגמולים בעניין אובדן כושר עבודה

  29. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון