קשר סיבתי בין שרות בצה''ל לבין לחץ הדם 1. המערער, יליד 1952, הגיש למשיב תביעה להכרת זכות לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) [נוסח משולב] התשי''ט 1959 (להלן ''החוק'') בקשר עם יתר לחץ דם (להלן : "יל"ד" או "הפגימה"). לטענת המערער פגימה הנזכרת נגרמה לו תוך כדי ועקב שירותו הצבאי. המשיב דחה את תביעת המערער ובהחלטתו מיום 8/11/98 נכתב: ''בהסתמך על תוצאות הבדיקות וחוות הדעת הרפואית מתאריך 16/8/98 לפיה הגעתי למסקנה כי אין קשר בין מחלת יתר לחץ הדם ממנה הנך סובל ובין תנאי שירותך כמשמעותו בסעיף 1 לחוק.'' על החלטה זו הוגש הערעור שלפנינו. המערער גוייס לצה''ל בנובמבר 1970 בפרופיל 97 עם סעיפי ליקוי 35001,53001 ושוחרר בפברואר 1994. המערער פירט בתצהירו מיום 6.5.98 (מע1/), את תנאי שירותו כדלקמן: המערער עבר הכשרה של טירונות ולאחריה הכנה רגילה לקורס חובלים וקורס חובלים עצמו. במהלך ההכנה לקורס החובלים נדרש לבצע לטענתו מטלות מפרכות כמו מסעות, צלילות, צניחות וכד'. בין השנים 1972-3, במשך כשמונה חודשים, הוצב כסגן קצין מכונה בסטי''ל ולאחר מכן מונה לקצין מכונה ושימש בתפקיד זה כשנתיים. על פי גירסתו נדרש לשהייה ממושכת בחדרי מכונה, צלילות תחתית, השתתפות במבצע "אביב נעורים", מלחמת יום הכיפורים, ליווי שיירות, אניות צבא לארץ לאחר מלחמת יום הכיפורים בים התיכון, סחיבת מכלולים כבדים במהלך עבודה בחדר המכונות כמו טורבינות, ראשים למנועים ומשאבות בתדירות גבוהה מאוד, וכן העמסת תחמושת על הספינה ופריקה של תחמושת מהספינה. בהמשך, בשנים 1989-1991 שירת כראש מנהלת פרוייקטים בשייטת 13 לתפקיד זה מונה לאחר ששירת בתפקידים קודמים כגון: ק. אחזקה, רחפות ויתושים, ק. אחזקה פלגת סטילים ומפקד מגמת ק.מכונה בקורס חובלים. וגם כאן נחשף לעבודה פיזית קשה כמו צלילות, ביצוע ניסויים ובחינות, שהייה ארוכה על גבי כלי שייט במתח רב ועומס הכרוך בהכנה או ביציאה למבצעים ובקיצור מגדיר המערער תקופה זו כעבודה מאומצת מסביב לשעון. עם סיום תפקידו זה הוצב כמפקד בתי ספר טכניים בה''ד ח''י ומפקד מפלג הצטיידות. המערער מסר לרופאים שנתנו את חוות הדעת, בדיעבד, כי למעשה החל לחוש עייפות, סחרחורות, וכאבי ראש כבר ב- 1990 בעת ששירת בתפקידיו הנ"ל. טענות המערער 2. המערער טוען שבמהלך שירותו בחיל הים היה חשוף לתנאי שירות רווי לחץ ומתח נפשי מחד, המלווים למאמצים פיזיים קשים מאידך. לטענתו, תקופת שירותו היתה אינטנסיבית כרוכה בשהיות ארוכות בחדרי מכונה, צלילות ומבצעים כפי שפורטו לעיל, לרבות עבודה פיזית של העמסת תחמושת ובעיקר מציין המערער, את תקופת שירותו בשייטת 13 שם עבד בעבודה מאומצת סביב השעון והדברים פורטו לעיל. לטענת המערער בפרק הזמן הארוך בו שירת נערכו לו בדיקות תקופתיות ספורות בלבד ולאחריהן לא נוהלה עמו שיחה הנוגעת לתוצאותיהן. המערער טוען כי שירת שירות ארוך שהתאפיין במתח ולחץ ניכר. לטענתו, הוא הוכיח פרקי זמן מוגדרים בהם היה נתון ללחץ הקשה מתנאי השירות הקשים לכשעצמם להם היה חשוף. המערער מציין כי אין לו גורמי סיכון ובהם: השמנת יתר, אכילת מלח בכמות מוגדלת וכו' וכי לא הייתה לו כל נטייה קונסטיטוציונאלית ללקות במחלה. המערער טוען כי הוא פטור מהוכחת היותה אסכולה התומכת בעמדתו, וזאת לאחר שהמשיב הכיר עקרונית באפשרות לקשר בין יתר לחץ דם לבין תנאי סטרס. בנוסף טוען המערער כי המשיב מנסה להטיל יהבו על הטענה ולפיה עסקינן בלחץ דם משני. עסקינן אם כך בהשערה שמידת ההוכחה שלה וההסתברות כי אכן הינה המקור ליתר לחץ דם בו לוקה המערער, רחוקה עד מאד, יתירה מכך מוסיף המערער, עסקינן בטענת ''הודאה והדחה'' ונטל ההוכחה לגביה חל על המשיב. המשיב לא הרים את הנטל להשערה רפואית זו, השערה שבמקרהו של המערער ועל רקע הבדיקות אותן עבר נשללת אף היא. עוד טוען המערער המשיב מכיר ביותר מחצי פה בקשר הסיבתי הרפואי האפשרי, אך נתלה בטענת יתר לחץ דם השניונית שנשללה, הרי שהמערער יצא ידי חובת הנטל שמתקבל מאד על הדעת הן בהיבט הקשר הסיבתי הרפואי והן זה המשפטי. טענות המשיב 3. לעומת טענות המערער טוען המשיב כי המערער שירת שירות ארוך ללא אירועים חריגים. הלחץ אותו מתאר בתצהירו אינו חורג מתנאי שירות רגילים, של איש קבע בתפקידו. לפיכך, אין בתנאי השירות המתוארים, כשלעצמם, בכדי ליצור קשר בין מחלתו לבין השירות. המערער אינו טוען לכל אירוע חריג משמעותי ובוודאי לא בסמוך למועד התגלות מחלתו. יתרה מזו, לא הוכח קשר בין לחץ נפשי לבין המחלה. המשיב טוען עוד כי המערער לא הוכיח אסכולה רפואית המכירה בקשר בין המחלה לבין תנאי השירות הצבאי, ואין די בכך שהמומחה מטעמו סבור שלא ניתן לשלול קשר זה. כמו כן, לטענתו המערער לא עמד בנטל המוטל עליו להוכיח את תביעתו להכרת זכות נכות בשל מחלתו ודין הערעור להדחות. המשיב מתייחס לטענות ב''כ המערער ואומר כי אין זה נכון שהמומחה מטעם המשיב מכיר בקשר כלשהוא בין מתח נפשי לבין יתר לחץ דם. אין זה נכון כי ישנם חילוקי דעות בין שני המומחים מטעם המשיב ד''ר כהן ופרופ' גרוסמן. ד''ר כהן ציין כי הוא טיפל במערער במסגרת מרפאת קופ''ח כללית, ולכן המשיב מצא לנכון להפנותו להמשך טיפול בחוות הדעת למומחה אחר. המשיב טוען כי טענת ב''כ המערער שהמשיב הודה שיש קשר בין מחלת המערער לשירות חסרת בסיס. בסיכום טוען המשיב כי המחלה לא התגלתה במהלך השירות הצבאי, אלא רק פרק זמן לאחר השחרור וללא סמיכות זמנים לארועים גורמי מתח, אם היו. המחלה נגרמה למערער עקב גורמים תורשתיים ואישיים בלבד ולא בשל תנאי שירותו. היבט רפואי-חוות דעת מומחים 4. מטעם המשיב הוגשו מספר חוות דעת, חוות דעתו של ד''ר כהן מיום 16.8.98 ,שתי חוות דעת של פרופ' גרוסמן האחת מיום 25.11.99 והשנייה מיום 22.11.00, ובנוסף הוגשה חוות דעת עקרונית. מטעם המערער הוגשו שתי חוות דעת של פרופ' ברוק האחת מיום 12.1.99 והשנייה מיום 4.9.00 כתגובה לחוות דעתו של פרופ' גרוסמן. המומחה מטעם המשיב ד''ר כהן בחוות דעתו מיום 16.8.98 סבור כי לטענתו של המערער שיתר לחץ דמו נגרם עקב שרותו, היינו, עקב עבודה פיזית קשה ו/או לחץ נפשי, אין אחיזה במציאות, שהרי אין אסכולה רפואית מודרנית מערבית הנלמדת בספרי הלימוד התומכת בטענה זו. קיימת האפשרות, שהמערער סובל מהיפראלדוסטרוניזם ולא ביל"ד ראשוני, ואם יתברר כי אכן כך הדבר-לא ניתן לקשור מחלה זו לשרותו הצבאי. לסיכום קובע המומחה- אין קשר של גרימה ו/או החמרה של יתר לחץ דמו עקב שרותו של המערער. המומחה פרופ' גרוסמן בחוות דעתו מיום 25.11.99 סבור כי אין עדות לקשר בין המתח הנפשי לו היה המערער חשוף ובין יתר לחץ הדם שהתפתח אצלו בהמשך. נראה שהמערער אינו סובל מיתר לחץ דם ראשוני, אלא מהיפראלדוסטרוניזם הגורם לו ליתר לחץ דם. קשה להוכיח מתי החלה בעייתו הרפואית אך אין לשלול שכבר ב- 1990 הופיעו הסימנים הראשונים של המחלה שלא אובחנה. לדעתו, אין לראות קשר סיבתי בין שרותו בצה''ל ובין לחץ הדם שנמצאו אצלו. המומחה מאמץ את חוות הדעת של פרופ' רוזנטל, רוזנפלד ופרנקל מ- 1985 ואת העדכונים של ד''ר תמרי, בהם נאמר כי אין בעולם אסכולה מוכרת ומקובלת, בעלת משקל, התומכת בקיום קשר סיבתי בין גורמי דחק נפשי או גופני ובין היווצרות מחלת יתר לחץ דם ראשוני קבוע. אין הוכחה חד משמעית שדחק כלשהוא משמש גורם מחמיר במחלת יתר לחץ דם או במחלת טרשת העורקים. 5. לעומת זאת, המומחה מטעם המערער פרופ' ברוק בחוות דעתו מיום 12.1.99 סבור כי קיים קשר סיבתי בתנאי שרותו של המערער לבין קיום מחלתו, יתר לחץ דם. בהתאם לחוות דעתו יתר לחץ דם הנה מחלה קונסטיטוציונאלית שברוב המקרים האטיולוגיה המדויקת אינה ידועה. המומחה טוען שניתן ללמוד כי דחק נפשי יכול להיות ההדק האחראי על התפרצות המחלה, ז''א כאשר הרקע מתאים הדחק הנפשי הוא שהופך מנטייה למחלה ממשית. לדעתו, החשיפה למתח רב, חריג ומתמשך אצל המערער על רקע קיום גורמים נוספים גרמה אצלו להופעת המחלה. בחוות דעתו המשלימה של פרופ' ברוק מיום 4.9.00 אשר נכתבה בתגובה לחוות דעתו של פרופ' גרוסמן מתאריך 25.11.99, סבור המומחה כי קיימות שתי נקודות מחלוקת: א. האבחנה: לדעתו בצדק מעלה פרופ' גרוסמן את האפשרות שקיימת אצל המערער יתר לחץ דם משני, יתכן וקיים צורך בבדיקות נוספות אולם כעת המסקנה היא שמדובר בלחץ דם ראשוני וכך מתייחסים אליו כל גורמי הטיפול. ב. פרופ' גרוסמן שולל את הקשר בין המתח הנפשי שאפיין את שרותו בצה''ל של המערער לבין התפתחות של יתר לחץ דם ולתמיכה בעמדתו זו מביא פרופ' גרוסמן את עמדתם של פרופ' תמרי, פרופ' זוהר ופרופ' פרנקל השוללים כל קשר בין דחק נפשי לבין לחץ דם ושאינה מכירה בקיום האסכולה המצדדת בקשר. אלא שפרופ' ברוק טוען בחוות הדעת המשלימה כי הופיעו מאמרים בספרות המקובלת התומכת בקיום הקשר ופרסום משמעותי הוא הופעה של ספר בעל 3 כרכים הנקרא ENCYCLOPEDIA OF STRESS . המחבר מדווח, שעדות לקיום הקשר בין דחק נפשי, לבין יתר לחץ דם, באה ממקורות שונים כולל מחקרים. בנוסף מתאר את השפעת החשיפה למתחים מתמשכים ומאמין שחשיפה מעין זו יכולה לתרום ליתר לחץ דם מתמשך. פרופ' ברוק טוען כי הופעת ספר זה מספק עדות נוספת לקיום האסכולה המאמינה בקשר בין דחק נפשי לבין יתר לחץ דם. בסיכומי הדברים סבור המומחה שמתקבל מאד על הדעת שקיים קשר סיבתי בין תנאי שרותו של מר וולך לבין הופעת יתר לחץ דם אצלו. 6. בתגובה לחוות דעתו זו של פרופ' ברוק הוגשה חוות דעת משלימה של פרופ' גרוסמן מיום 22.11.00. המומחה סבור כי צודק פרופ' ברוק בהצבעה על נתונים בספרות התומכים בקשר המיידי בין דחק נפשי ליתר לחץ דם. בנושא זה אין ספק שאכן דחק נפשי חריף או מתמשך גורמים לעלייה חריפה בערכי לחץ דם, אך לדבריו, אין הוכחה ברורה ואין אסכולה הקושרת דחק נפשי זמני ליתר לחץ דם כרוני. בסיכום חוות דעתו המשלימה מוסיף המומחה כי נראה שהמערער סובל מהיפראלדוסטרוניזם הגורם לו ליתר לחץ דם ואין לראות בדחק הנפשי בעת שירותו בצה''ל גורם ליתר לחץ דם. היבט משפטי 7. שאלת הקשר המשפטי בין השירות הצבאי לבין הפגימה ממנה סובל החייל הינה פעולה משולבת של עובדה, משפט ורפואה (ראה ע''א 459/89 קצין התגמולים נגד חריטן פ''ד מ''ה (5) 374). נושא נטלי ההוכחה נקבע בפסק הדין בעניין ע''א 472/89 ק. התגמולים נגד רוט, [פ''ד מ''ה (5) 203]. ידועה האבחנה לעניין פרוץ מחלה בין תקופת שירות קצרה לבין תקופת שירות ארוכה. בו בזמן שניתן לראות בפרוץ מחלה בתקופת שירות קצרה יחסית משום סימן, לכאורה, של קשר סיבתי בין התפרצות המחלה והשירות, הרי במקרה של שירות ארוך שנים, בהעדר ארוע מסויים שניתן לקשור אותו למחלה לא חלה החזקה האמורה, ועל המערער הנטל להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין השירות לבין התפרצות מחלתו. יצויין כי נטלי הראייה המוטל על המערער, התובע הכרה כנכה, אינו גבוה, ודי אם יוכיח כי מתקבל על הדעת שקיים קשר סיבתי [ראה רע''א 5499/92 ק. התגמולים נגד בן עד, פ''ד מז (2) 471,בע' 475] והשאלה האם עמד המערער בנטל זה. המחלוקת במקרה שלפנינו, הינה, כפי שפורט בפרק ההיבט הרפואי, בנושא הקשר שבין תנאי מתח ועבודה קשה לבין יל"ד. בנוסף, קיימת שאלה בנוגע לאיבחון המדוייק של המחלה. מחלת יל"ד במצב קבוע עלתה לדיון בפני ועדות הערעורים מספר רב של פעמים, המשותף לכל המקרים היא הטענה כי המחלה נגרמה בשל שירות צבאי בתנאי לחץ ומתח קשים. שאלה זו עלתה לדיון מספר כה רב של פעמים עד שכונתה בפסק דין של בית המשפט המחוזי בירושלים השאלה ה''נצחית'' (ע''נ 310/93 קצין התגמולים נגד ראובן לוי,לא פורסם). בפרשת עובדיה (ע''נ 123/91 עובדיה דני נגד קצין התגמולים (לא פורסם), מנסחת ועדת הערעור את שלושת השאלות המנחות אותה בבואה להכריע בעניין: א. האם יש אסכולה במדע הרפואה הסבורה שדחק ולחץ נפשי (STRESS ) יש בהם כדי לגרום או להחמיר מחלת יתר לחץ דם? ב. בהנחה שתנתן תשובה חיובית לשאלה הראשונה: האם המערער היה נתון ב-STRESS אשר היה בו כדי לגרום למחלת יתר לחץ הדם בה לקה? ג. בהנחה שהתשובה לשתי השאלות חיובית: האם ה-STRESS בו היה המערער נתון בעת שרותו הצבאי וכתוצאה מתנאי שרותו הוא כזה אשר החוק מכיר בו כ''עקב השירות''? פסק הדין שניתן בפרשת ראובן לוי (ע''נ 310/93) סוקר את חוות הדעת השונות, את הפסיקה במקרים דומים ואת העובדות הספציפיות הנודעות למקרה וקובע כי אין אסכולה רפואית רצינית הסוברת כי מצבי לחץ ומתח קשים עשויים לגרום ליתר לחץ דם. בטענה זו נדחו ערעורים רבים חלקם נדחו גם בשל חוות הדעת מטעם קצין התגמולים הקובעת כי המחלה הינה קונסטיטוציונאלית ואינה פורצת בשל מתח ולחץ בשירות הצבאי ורק מיעוטים נתקבלו.(ראה סקירה של חלק מהמקרים בספרו של עורך דין עומר יעבץ, חוק הנכים-חקיקה, פסיקה והיבטים משפטיים, עמ' 390-391). דיון ומסקנות: 8. בתשובה לשאלה אם קיימות אסכולות מנוגדות לעניין מחלת יל"ד והקשר בינה לבין גורמים סביבתיים יש לומר כי לא מספיק ששני רופאים המופיעים בפני הועדה או נותנים חוות דעת, ומגישים הערכות שונות בדבר סיבת המחלה, כדי שהדבר יחשב כאסכולה. להוכחת אסכולה יש להראות כי בנושא מסויים בתחום הרפואה החשוב לקביעת הקשר הסיבתי, לא הגיעה הרפואה להכרעה וכי קיימות שתי גישות שונות שכל אחת מהם מקובלת על ידי חלק נכבד מחכמי הרפואה. כפי שנפרט להלן, במקרה שלפנינו טרם הגיע הזמן לומר כי הוכרו שתי אסכולות כאמור, (השווה פסק הדין בעניין רע"א 2027/94, קליג' נ' קצין התגמולים). בפסק הדין בע.נ. 89/90, ברוך סולומון נ' ק. תגמולים, ניתן פסק דין מיום 20.3.94, של וועדת הערעורים בראשות כב' השופט י. דר ציינה הוועדה, בין היתר, כי תפיסת הרפואה בשנים האחרונות שונתה והינה כי בתנאים חריגים של מתח שאליהם חשוף מי שהינו מועד לחלות במחלה, יש כדי לגרום לפריצתה של המחלה. בפס"ד סולומון הנ"ל, מצוטטים מראי המקום מהמהדורות האחרונות של ספרי הרפואה והלימוד המובילים כמו: בראונוואלד, הרסט והריסון, אשר בהם נראה כי כותבי הפרקים הרלוונטים לנושא של מחלת יל"ד, שינו את תפיסתם המסורתית כפי שבאה לידי ביטוי במהדורות הקודמות ונראה כי השקפתם כיום הינה כי יש בתנאי הסביבה כדי להשפיע על הופעת המחלה אצל מי שהמחלה טבועה בו. עלינו להודות כי גישה זו הינה חדשנית וטרם אושרה בפסיקת בתי המשפט המחוזיים ובבית משפט העליון וקרוב לוודאי שעד להתגבשותה של הלכה מחייבת בעניין זה ינתנו פסקי דין סותרים בנושא זה. כמו כן, נראה כי קיימים מקורות רבים נוספים בספרות הרפואית ששוללים את הגישה החדשה הנ"ל. (השווה לפסקי דין קודמים של וועדה זו בע.נ. 110/96, רחאל אחמד נ' קצין התגמולים; וכן ע.נ. 169/98 גבאי יעקב נ' קצין התגמולים; ע.נ. 124/95 אריה כהן נ' קצין התגמולים, בראשות כב' השופט י. כהן וחברי הוועדה ד"ר א. זילברמן; ד"ר ג. וליש; וכן ע.נ. שמואל זילברמן נ' קצין התגמולים, בראשות כב' השופט א. גנון וחברי הוועדה, ד"ר שני; ומר ק. בורנשטיין, בהם נקבע באופן דומה כי לא הוכחה אסכולה רפואית הקושרת בין תנאי השירות ובין מחלת יל"ד). בסיכום, מקובלת עלינו העמדה הכלולה בחוות הדעת של פרופ' גרוסמן מטעם המשיב דלעיל לרבות חוות הדעת העקרונית המוזכרת שם, כי אין אסכולה מערבית רצינית המזהה לחץ בעבודה כגורם משמעותי בהתפתחות המחלה. הדעה המקובלת עדיין הינה כי דחק ומתח אמוציונלי כרוני כלשהו או חיים בעבודה בתנאי לחץ מתמשכים, אינם גורמים למחלת יל"ד (כמו שאינם גורמים למחלת טרשת העורקים ולמחלות לב) ואינם מאיצים ואינם מחמירים מהלכה של מחלה זו. 9. אולם, גם אם היתה דעה או אסכולה רפואית מבוססת, הקושרת גורמים סביבתיים להופעת יתר לחץ דם והיה מקום לקבוע קשר סיבתי בין תנאי מתח להופעת המחלה, ספק רב אם במקרה דנא היה מקום לפסוק כך, שכן עדיין בבחינת המקרה המסויים, לא שוכנענו כי אמנם מדובר באבחנה של יל"ד ראשוני ולא באבחנה של היפראלדרוסטוניזם (ל"ד משני) שלגביו נראה שקיימת הסכמה חלקית בין המומחים הן מטעם המשיב והן מטעם המערער, וכן לא שוכנענו כי ניתן לקשור בין האיבחון של מחלת היל"ד בשנת 1994 לתנאי השירות, כאשר המערער לא הצביע על ארועים ספציים חריגים ולמעשה, תיאר את מהלך שירותו הצבאי כשירות בתנאי מתח ועבודה קשה לכל אורכו. סיכומו של דבר, המסקנה הינה כי המערער לא הוכיח כי לשירות הצבאי היתה השפעה על פריצתה או התפתחותה של מחלת יל"ד. כמו כן, לא הוכיח המערער תנאי שירות חריגים או אירוע או ארועים חריגים בשירות וסמיכות זמנים שבין הופעת המחלה לבין ארועים שכאלה. בכך לא עמד המערער בנטל להראות את הקשר בין המחלה לבין השירות. עצם שירות מתמשך בתנאי מתח ועבודה קשה, אין בהם כשלעצמם כדי ליצור את הקשר הסיבתי (הרפואי והמשפטי) בין המחלה לבין השירות. אשר על כן, לא מצאנו כי יש מקום להתערב בהחלטת המשיב ואנו דוחים את הערעור. בנסיבות, אין צו להוצאות.צבאקשר סיבתיצה"ל