קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא החמרת מחלת סכרת בשירות הצבאי: הנשיא, נ. קליינברגר: .1לפנינו ערעור וערעור שכנגד על פסק דינה של ועדת הערעורים על פי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), תשי"ט - 1959, (נוסח משולב), לפיו מחלת הסכרת התלויה באינסולין (להלן: המחלה הנ"ל), אשר פקדה את המשיב - המערער שכנגד (להלן: ליאור) במהלך שירותו הצבאי, הוחמרה עקב שירות זה. כמו כן, נקבע על ידי הוועדה הנכבדה, כי דרגת ההחמרה של המחלה הנ"ל שיש לייחס לשירות הצבאי תועמד על %.85 ערעורו של קצין התגמולים מופנה כלפי אותו חלק מפסק הדין הנ"ל, שבו נקבע קיומו של קשר סיבתי בין המחלה הנ"ל לבין שירותו הצבאי של ליאור. לעומת זאת, בערעור שכנגד מפנה ליאור את חצי ביקורתו כלפי מסקנת הוועדה הנכבדה, לפיה המחלה הנ"ל הוחמרה על ידי שירותו הצבאי ולא נגרמה על ידו. .2ליאור נולד ב- 9/9/73והחל את שירותו הסדיר בצה"ל ב- 5/8/92כשהפרופיל הרפואי שלו הוא .97ליאור לקה במחלה הנ"ל שנתגלתה אצלו בחודש דצמבר 1992, ובעקבותיה הורד הפרופיל הרפואי ל- 21והוא שוחרר משירותו בצה"ל ב- .25/1/93 הוועדה הנכבדה קבעה, בין היתר, כי עם גיוסו בחר ליאור בשירות ביחידות מובחרות ובמסגרתן נחשף לתנאי שירות קשים ביותר שהביאוהו לסף השבירה, הן מהבחינה הפיסית והן מהבחינה הנפשית. לדברי ליאור, הדחק הנפשי, שבו הוא היה נתון עקב תנאי השירות הקשים, הביאהו לנסיון לאבד עצמו לדעת במהלך מסע אימון מפרך על ידי קפיצה מאחד הצוקים לתהום. רק הודות לחבריו ביחידתו אשר עצרו בעדו מלהשלים את מעשהו הנואש נותר ליאור בחיים. יצויין, כי ליאור נחקר ארוכות על אותו מסע, שבמהלכו ניסה לשים קץ לחייו, והעידו עליו שני חבריו, עומר רון וגבריאל ברויטמן, אשר סיכלו את נסיונו והם אישרו בעדותם את דבריו. .3השאלה, שעמדה להכרעה בפני בית המשפט קמא ועומדת להכרעה בפנינו, היא, האם הוכח קיומו של הקשר הסיבתי בין מצב הדחק, שבו היה ליאור שרוי, לבין התפרצות המחלה הנ"ל שפקדה אותו. כבר כאן מן הראוי לצטט קטע מפסק דינו של השופט ברנזון, שניתן ב- ע"א 137/64, וינשטיין נ' קצין התגמולים, פ"ד יח' (2) 510, 519, שזו לשונו: "...בשאלה המסובכת יותר אימתי נחשבת מחלה כמחלה שבאה עקב השירות לא מפי הרופאים אנו חיים. השאלה איננה שאלה רפואית, כי אם שאלה משפטית או שאלה מעורבת של חוק ועובדה, ולאו דווקא המבחנים הרפואיים הנקוטים בידי רופאים לקביעת האפשרות של קשר סיבתי בין השירות והמחלה הם הקובעים. המבחנים המשפטיים שלפיהם נקבע הקשר הסיבתי קבועים ועומדים מזמן...". במאמר מוסגר יצויין, כי ב- ע"א 137/64הנ"ל נדון מקרה, שבו המערער בהיותו בעל נטייה גנטית ללקות במחלת הסכרת כמו במקרה שלפנינו לקה בה, ונקבע, שדחק נפשי הקשור לשירותו הצבאי סייע להתלקחות מחלתו. ב- ע"א 472/89, קצין התגמולים נ' רוט, (פ"ד מה' (5) 203), נפסק, כי כאשר מדובר בשירות צבאי קצר וכאשר הפגימה התגלתה בעת השירות - חזקה כי קיים קשר סיבתי בין השירות לפגימה. חזקה זו מעבירה את נטל ההוכחה על קצין התגמולים ועליו לסתור את קיומו של הקשר הסיבתי. לאחרונה ב- רע"א 8077/96קריספיל נ' קצין התגמולים (פ"ד נא' (2) 817, 821- 822), בעקבות ע"א 472/89הנ"ל שוב נקבע , כי אם לוקה חייל במחלה בעלת אופי קונסטיטוציונלי שהיתה חבויה ובלתי ידועה עד להתפרצותה, הרי פרוץ המחלה עקב אירוע הקשור לשירותו יוצר לכאורה את הקשר הסיבתי המשפטי בין השירות לבין המחלה. אין בכך, שהמחלה היתה פוקדת את החייל גם אילולא גוייס לשירות בצה"ל כדי לשלול את הקשר הסיבתי בין המחלה לבין שירותו הצבאי. .4כשפסיקתו הנ"ל של בית המשפט העליון המתייחסת לקשר הסיבתי לנגד עינינו אחזור לדון במקרה הקונקרטי שלפנינו. אין חולק על כך, שבבסיסה של המחלה הנ"ל קיימת נטיה גנטית לפיתוחה של מחלה זו. ברם, לא כל מי שנולד עם נטיה גנטית זו לוקה במחלה הנ"ל. כדי שהפוטנציאל הגנטי החבוי יבוא לידי ביטוי גלוי עם התפרצות המחלה הנ"ל, יש צורך בפעולה של אחד הגורמים הסביבתיים הראשוניים, שהדחק הנפשי אינו נמנה עמם. המחלה הנ"ל היא אוטו-אימיונית, הגוף מפתח נוגדנים לתאי ה"ביתא" המצויים בלבלב ומיצרים אינסולין לוויסות רמת הסוכר בדם. כאשר ההרס של תאי "ביתא" בלבלב, הנגרם ע"י הנוגדנים, מגיע ל- % 90מהם מתפרצת המחלה הנ"ל. בחוות דעתו של פרופ' רז, שהינו נשיא האגודה הישראלית לסכרת, אשר הוגשה מטעם ליאור, נאמר, בין היתר, כדלקמן: "בסכרת מסוג זה ידוע שהחשיפה לגורם המחלה הראשוני והפגיעה בלבלב מתחיל בדרך כלל זמן רב (שנים) לפני התפרצות המחלה. אולם חלק מהלוקים בפגיעה בלבלב לא יפתחו סכרת. מצב של דחק נפשי קשה יכול להיות הגורם שיקבע שמחלה זו אכן תיתפתח או לחילופין להיות גורם להקדמתה". לאור זאת קבעה ועדה של האגודה הישראלית לסכרת, שמונתה על ידי משרד הבטחון אני מצטט: 'באם החייל עבר ארוע קשה רפואי או נפשי סמוך מאוד להיתגלות הסכרת ניתן ליחס לארוע גורם לחשיפת הסכרת'. וכן גורם להאצת תהליך הרס הלבלב. מכאן במידה והסכרת תתגלה תוך 3חודשים מהארוע יש לקשר בין שני האירועים. ליאור שניידרמן עבר מצב דחק נפשי קשה ביותר בחודשיים שלפני אבחון מחלתו שהגיע לשיא בנסיון אובדני לפני שאובחנה המחלה מכאן קיים קשר ברור בין מצב הדחק החריף ממנו הוא סבל לבין הופעת מחלת הסכרת". מטעם ליאור הוגשה גם חוות דעתו של ד"ר סגל, המנהל יחידה מטבולית בבית החולים ע"ש ד"ר שיבא, שלפיה פרק הזמן, שבתוכו נגרם הרס תאי ה"ביתא" בלבלב במצב של דחק המביא להתפרצותה של המחלה הנ"ל, יכול להיות קצר. בסיכום חוות דעתו של מומחה רפואי זה נרשמו דברים אלה: "... אני קובע שמחלת הסוכרת שפרצה אצל הנ"ל בעת שירותו בצה"ל, נגרמה על ידי שירותו הצבאי. האירוע הראשוני והתחלת תהליך המחלה היו, קרוב לוודאי, כבר בזמן ששירת בצבא. אבל התהליך החיסוני שהחל בזמן שירותו ושפגע בתאי ביטא היה יכול להמשיך להיות סמוי עוד שנים, אלמלא השירות הצבאי הקשה מבחינה פיזית ונפשית כאחת, שגרם למצב דחק גופני ונפשי קשה ביותר, ולפריצה מוקדמת של הסוכרת" (ההדגשה במקור - נ.ק.). ניתן, איפוא, לסכם את האמור בחוות הדעת של שני המומחים הרפואיים הנ"ל ולומר, כי מצב של דחק חריף, כפי שהיה קיים במקרה זה, על אף שלא היווה גורם ראשוני לתחילת פעולתם של הנוגדנים לתאי "ביתא" בלבלב, הביא להתפרצותה של המחלה הנ"ל. בלעדי הדחק החריף היתה קיימת אפשרות שהמחלה הנ"ל תפרוץ בשלב כל שהוא בעתיד והיתה גם אפשרות שהיא לא תפרוץ כלל. .5לא יהיה זה למותר לציין, כי קצין התגמולים פנה לפרופ' רז בתוקף היותו יו"ר האגודה הישראלית לסכרת וביקש להקים ועדה שתבחן את הקשר בין מצבי דחק למחלת הסכרת על שני סוגיה ותגבש המלצות בנושא זה. פרופ' רז נענה לפניה הנ"ל והקים ועדה שעל 9חבריה נמנו בכירי המומחים הרפואיים בתחום הסכרת. פרופ' רז עמד בראש ועדה זו וד"ר סגל היה אחד מחבריה. בדו"ח הוועדה הנ"ל, שבכותרתו נכתב "הועדה לבחינת הקשר הסיבתי בין סכרת לשירות הצבאי - סכום והמלצות" כתובים, בין היתר, דברים אלה: "אין הוכחה מדעית חד משמעית כי מצבי לחץ נפשי גורמים להתפתחות סכרת בסוג 1(המחלה הנ"ל - נ.ק).. לא ברור אם העדר ההוכחה נובע מחוסר קשר או מהקושי המתודולוגי להוכחת קשר כזה בבני אדם." כמו כן, נכתב בדו"ח הנ"ל כלהלן: "באם החייל עבר אירוע קשה רפואי או נפשי, בסמוך מאוד להתגלות הסוכרת, ניתן לייחס לאירוע תפקיד של גורם לחשיפת הסוכרת, וכן כגורם להאצת תהליך הרס הלבלב, מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל, ובמידה והסוכרת תתגלה תוך 3חודשים מהארוע, יש לקבוע כי יש קשר בין האירועים." עינינו הרואות, כי תוכן חוות-הדעת של שני המומחים הרפואיים שהוגשו מטעם ליאור עולה בקנה אחד עם האמור בדו"ח הנ"ל של הוועדה, אשר הוקמה לצורך בחינת הקשר הסיבתי בין השירות הצבאי לבין מחלת הסכרת. .6חוות הדעת של הוועדה בראשותו של פרופ' רז לא ענתה כנראה על הציפיות שתלה בה קצין התגמולים ולפיכך הוא פנה לשלושה מומחים רפואיים נכבדים אחרים: פרופ' ע. זהר, פרופ' מ. פרס וד"ר א. גילון, מסר להם את חוות-הדעת הנ"ל וביקשם לחוות את דעתם על האמור בה. פרופ' זהר, שהינו מומחה בתחום האנדוקרינולוגי, פרופ' פרס וד"ר גילון, שהינם מומחים בתחום המחלות הפנימיות, הגישו חוות-דעת, שכונתה "חוות דעת עקרונית", וקצין התגמולים העדיפה על פני חוות-דעתה של הוועדה בראשותו של פרופ' רז. ועדת הערעורים הנכבדה מתחה ביקורת על קצין התגמולים על כך, שלא הסתפק בחוות-דעתה של הוועדה בראשותו של פרופ' רז, אשר הוקמה לפי בקשתו, ומינה ועדה רפואית נוספת לצורך בדיקת המלצותיה של הוועדה בראשות פרופ' רז. כשלעצמי, אינני רואה פסול מהותי ברצונו של קצין התגמולים לקבל חוות-דעת נוספת שתהיה אולי משכנעת יותר כל עוד הוא מפעיל את שיקול דעתו בתום לב כנדרש וכמצופה מגוף מינהלי. .7האמור בחוות-הדעת של פרופ' זהר, שהוגשו מטעם קצין התגמולים, עולה בקנה אחד עם הכתוב ב"חוות הדעת העקרונית" הנ"ל. לדעתו של פרופ' זהר המחלה הנ"ל לא נגרמה ואף לא הוחמרה עקב שירותו הצבאי של ליאור. מומחה רפואי זה סבור,שהתהליך של הריסת תאי "ביתא" בלבלב החל זמן רב לפני גיוסו של ליאור לצה"ל והגיע לסיומו במהלך שירותו הצבאי ללא זיקה כלשהי לשירות זה. כעולה מחוות דעתו של פרופ' זהר מ- 10.7.95המסקנה המקובלת היא, כי דחק יכול לגרום להעלאת רמת הסוכר בדם "(אצל אדם בריא, אצל חולה סכרת ואצל נשא גן הסכרת), אך אין הוא יכול לגרום למחלה" והשפעתו היא זמנית בלבד וחולפת. מטעם קצין התגמולים הוגשה גם חוות דעתו של פרופ' קרסיק, המנהל את המכון האנדוקרינולוגי בביה"ח ע"ש ד"ר שיבא והיה אחד מחברי הוועדה בראשותו של פרופ' רז. לדברי מומחה רפואי זה: "יתכן ולא ניתן לשלול לחלוטין תפקיד לסטרס נפשי אם הוא יוצא דופן, משפיע באופן קיצוני על חייו של אדם וכיוצא בזה." ברם, לדעתו של פרופ' קרסיק, המצב בו היה נתון ליאור במהלך שירותו הצבאי לא הגיע לידי דחק נפשי העשוי להשפיע על התפתחותה של מחלת הסכרת ולפיכך אין לקשור בין שירות זה לבין המחלה הנ"ל. עינינו הרואות, כי פרופ' קרסיק, שלא כפרופ' זהר, מכיר בכך, שדחק נפשי יוצא דופן וחריף עשוי להשפיע על התפתחות מחלת הסכרת. אלא שלדעתו, בנסיבותיו של מקרה זה שלפנינו הדחק לא היה כזה. דעתה של ועדת הערעורים לגבי עוצמתו של הדחק כזכור היתה שונה מדעתו של פרופ' קרסיק. .8ועדת הערעורים הנכבדה העדיפה את חוות הדעת של פרופ' רז וד"ר סגל, אשר הוגשו מטעם ליאור על פני חוות הדעת של פרופ' זהר, שהוגשו מטעם קצין התגמולים, ובהסתמך עליהן קבעה, כי המחלה הנ"ל של ליאור הוחמרה עקב שירותו הצבאי והעמידה את ההחמרה על %.85 ועדת הערעורים הנכבדה ראתה בחוות-דעתה של הוועדה בראשותו של פרופ' רז חוות-דעת של אסכולה רפואית. גם אם אקבל את טענת קצין התגמולים, שאין לראות בחוות-הדעת הנ"ל דעה של אסכולה רפואית, ואני נוטה לקבלה, גם אז הוכח קיומו של הקשר הסיבתי בין שירותו הצבאי של ליאור לבין המחלה הנ"ל. כאמור כבר, גם לדעת פרופ' קרסיק, שחוות-דעתו הוגשה מטעם קצין התגמולים, דחק נפשי יוצא דופן וחריף יכול להשפיע על התפתחותה של המחלה הנ"ל ולהקדים את התלקחותה. מחומר הראיות, שהונח לפני ועדת הערעורים הנכבדה עולה ברורות, כי משהחל תהליך האוטו-אימיוני של פגיעה בתאי "ביתא" בלבלב, בכוחו של דחק נפשי חריף להביא להתפרצות המחלה הנ"ל בתוך פרק זמן קצר, שבלעדיו היתה מתפרצת בשלב מאוחר יותר בעתיד ואולי לא מתפרצת כלל. כאן מן הראוי לצטט קטע מפסק-דינו של מ"מ הנשיא זוסמן, כתוארו אז, שניתן בע"א 519/71, (פ"ד כו' (2) 612, 614), שבו נדון מקרה של חייל, אשר במהלך שירות מילואים קצר לקה באוטם שריר הלב, וזו לשונו: "הסתיידות העורקים ממנה סובל המערער לפי השערת הרופאים והמאמץ במילוי תפקידו בצבא פעלו יחדיו בגרימת אוטם שריר הלב. אלמלא תהליך ההסתיידות, לא היה נגרם אוטם שריר הלב, אך אלמלא השירות היה גם תהליך ההסתיידות נמשך בלא שיתהווה באותו זמן האוטם בשריר הלב. היו איפוא שני גורמים, ובין אם מדע הרפואה מכיר בזה או בזה כגורם הנכות, השאלה אינה רפואית, אלא משפטית... השאלה הצריכה להכרעה היא, אם לידת האוטם משמשת עילה להטלת חבות כשהיא נלווית אל תהליך הסתיידות קודם ושימשה איפוא רק סיבה אחת מתוך מסכת הסיבות. אם מחייב הדין להשיב על השאלה בחיוב, כי אז אומרים שקיים קשר סיבתי-משפטי בין אוטם שריר הלב לבין שירותו הצבאי של החייל, והמדינה חייבת. על פי ההגיון, מובילה חולית קשר סיבתי ממצבו הנוכחי של המערער הן אל הסתיידות העורקים והן אל השירות, ועל בית-המשפט לקבוע, אם הקשר המוביל אל השירות דייו כדי לזכותו בתגמולים. זו היא בוודאי שאלת חוק." השאלה שהועמדה להכרעה ותוארה בקטע שזה עתה צוטט עומדת גם לפנינו. גם במקרה הקונקרטי שלפנינו ניתן לומר, שאלמלא התהליך האוטו-אימיוני של הרס תאי "ביתא" בלבלב, המחלה הנ"ל לא היתה פורצת, אך אלמלא הדחק הנפשי הקשור לשירותו הצבאי של ליאור היה התהליך האוטו-אימיוני נמשך בלא שהמחלה הנ"ל תפרוץ באותו זמן שבו פרצה. בהסתמך על פסק-הדין שניתן בע"א 137/64הנ"ל נענתה השאלה האמורה לעיל בע"א 519/71הנ"ל בחיוב, היינו נקבע, כי הוכח קיומו של קשר סיבתי-משפטי בין אוטם של שריר הלב ובין השירות המזכה את החייל בקבלת תגמול בגין נכותו. זאת ועוד, בע"א 519/71הנ"ל הוחלט, כי תהליך הסתיידות עורקים, שהיווה אחת הסיבות לאוטם שריר הלב שפקד את החייל, כשלעצמו, לא הפחית את כושר פעולתו ולא גרם לו נכות, ועל כן, יש לראות בקשר הסיבתי-משפטי שבין התקף הלב לבין השירות הצבאי קשר של גרימה ולא של החמרה בלבד. במקרה שלפנינו התקיים אצל ליאור תהליך אוטו-אימיוני של פגיעה בתאי "ביתא" בלבלב, אשר כשלעצמו לא פגם בכושרו ולא גרם לנכותו עד שלקה במחלה הנ"ל. תהליך זה שלא הראה שום סימן חיצוני יכול היה להימשך, כאמור, בלא שליאור ילקה במחלה הנ"ל במועד שלקה בה, או אף בלא שילקה בה כלל, אילולא הדחק החריף הקשור לשירותו הצבאי. הדין, כפי שנקבע בע"א 519/71הנ"ל (בעמ' 616), הוא, כי "אם בפועל נגרמה נכות עקב תנאי השירות, החייל זכאי לתגמול, אפילו קיימת האפשרות שבנסיבות אחרות - שלא אירעו - היה לוקה מחוץ לשירות באותה נכות". .9בהסתמך על האמור עד כאן לא נותר לי, אלא להחיל את ההלכה הפסוקה שאוזכרה לעיל על נסיבותיו של מקרה זה שלפנינו ולקבוע, כי הוכח קיומו של קשר סיבתי בין המחלה הנ"ל לבין שירותו הצבאי של ליאור וכי מחלתו זו נגרמה במהלך ועקב שירות זה. אשר על כן, הריני מציע לשני חברי הנכבדים לדחות את ערעורו של קצין התגמולים, שלא היה מקום להגשתו מלכתחילה, ולקבל את הערעור שכנגד של ליאור ולקבוע, כי מחלת הסכרת שבה הוא לקה בעת שירותו הצבאי, נגרמה עקב שירות זה. כמו כן, הייתי מחייב את קצין התגמולים בתשלום הוצאותיו של ליאור בערכאה זו בסכום של -.000, 5ש"ח בצירוף מע"מ. נ. קליינברגר, שופט, נשיא, השופטת ב' גילאור: אני מסכימה. ב. גילאור, שופטת, השופט ש' ברלינר: אני מסכים. ש. ברלינר, שופט, הוחלט כאמור בפסק דינו של הנשיא נ' קליינברגר. ניתן היום 03/02/99 בהעדר.צבארפואההחמרת מצבסוכרתשירות צבאי