נכות מתאונה בפוליסה

נכות מתאונה בפוליסה
1. ביום 2.5.95 אירע לתובע אירוע של אוטם בשריר הלב (להלן: "האירוע"). כתוצאה מאותו אוטם נותרה לתובע נכות רפואית אשר על פי קביעת הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי מיום 24.10.01 עומדת על 25%.

במועד האירוע היה התובע מבוטוח בפוליסות שונות אצל הנתבעת 1 ו-2.



2. אצל הנתבעת 1 (להלן: "סהר") בוטח התובע בפוליסה לביטוח תאונות אישיות. מדובר בפוליסה שהוצאה לתובע במסגרת הסדר הכולל מספר ביטוחים (ראה פירוט סל הביטוח בנ/8). על פי הוראת הפוליסה (נ/9) הוגדר מקרה הביטוח כדלקמן:

"פגיעה גופנית בלתי צפויה שנגרמה במישרין על ידי סיבה חיצונית כתוצאה מתאונה שאירעה עקב גורם פיסי בלבד, אשר בלתי תלות בגורם אחר, היוותה את הסיבה הבלעדית לאחת מאלה:

(א) מותו של המבוטח או נכותו בתנאי שמוות או הנכות נגרמו תוך שניים עשר חודשים מאריך קרות מקרה הביטוח.נ

(ב) ....".ב

3. כמו כן היה התובע מבוטח בפוליסה לביטוח תאונות אישיות אצל הנתבעת 2 (להלן: "אריה"). הנתבעת 3 היתה סוכנת הביטוח שטיפלה בביטוח אצל אריה.

4. מקרה הביטוח על פי הפוליסה בחברת אריה מנוסח בדומה להגדרת מקרה הביטוח בחברת סהר.

"תאונה גופנית בלתי צפויה, שנגרמה במישרין למבוטח על ידי גורם חיצוני אשר בלתי תלות בגורם אחר היוותה את הסיבה הבלעדית לאחת מאלה:

(א) מותו של המבוטח או נכותו בתנאי שהמוות או הנכות אירעו תוך שנה אחת מיום התאונה.

(ב) ....".ו

5. כתב התביעה בתיק זה הוגש ביום 4.9.01, כלומר למעלה מ-6 שנים לאחר האירוע. בכתב התביעה טוען התובע כי חברת סהר וחברת אריה דחו את דרישתו לקבלת תגמולי ביטוח בגין נכות עקב התיישנות. התובע טוען כי התביעות לתגמולי ביטוח לא התיישנו ולחילופין טוען הוא כי הנתבעות התרשלו כלפיו כאשר לא העמידו אותו על האפשרות שתקופת ההתיישנות תחלוף.

6. גרסתו של התובע הינה כי לאחר שפנה לנתבעות נמסר לו כי על מנת שניתן יהיה להכיר בתביעתו לנכות עקב תאונה יש צורך להמתין להכרעה של המוסד לביטוח לאומי (להלן: ה"מל"ל") בטיעונו כי האירוע אירע עקב תאונת עבודה. הואיל וכך המתין להכרעת המל"ל. במסגרת תביעתו למל"ל נאלץ לפנות לבית הדין האזורי לעבודה אשר רק ביום 29.4.01 הכיר בטענתו כי האירוע בו סבל מאוטם בשריר הלב מהווה תאונת עבודה. לפיכך טוען הוא כי מירוץ ההתיישנות של התביעות לתגמולי ביטוח החל רק עם הקביעה כי האירוע מהווה תאונת עבודה.

7. בטרם אתייחס לטענת הצדדים אקדם מספר הערות לגבי התיישנות תביעות לקבלת תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה.

8. סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, קובע כי "תקופת ההתיישנות של תביעה לתשלומי הביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח".נ

בע"א 3812/91, ג'רייס ברבארה נ' אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ", פד"י מח(3),441, דן בית המשפט באריכות בשאלת ההתיישנות של תביעות לתגמולי ביטוח. נקבע כי התקופה של 3 שנים. כקבוע בסעיף 31 הנ"ל נועדה לקצר את תקופת ההתיישנות הכללית. כן קבע בית המשפט כי "תביעה לתגמולי ביטוח" בסעיף 31 משמעה הגשת תביעה לבית המשפט ולא הגשת דרישה למבטח.

9. פרשת ג'ריס ברבארה לא פתרה שאלה נוספת והיא השאלה מתי מתחיל מירוץ ההתיישנות. בית המשפט בפרשת ג'ריס ברבארה הניח כי מועד "קרות מקרה הביטוח" מוסכם. לא כך הדבר בתביעה שבפניי.

10. בפסיקה נפלה מחלוקת לגבי המועד שבו "אירע מקרה הביטוח" בתביעה לתגמולים בגין נכות מתאונה. בפסקי הדין הועלו אפשרויות שונות; החל מיום ההתרחשות (היום שבו נפגע התובע), דרך יום התגבשות הנכות הצמיתה וכלה ביום קביעת הנכות הצמיתה. מחלוקת זו לא מצאה את פתרונה הסופי. בפרשת צפריר, ע"א 3119/98,צפריר נ. אריה חברה לביטוח (לא פורסם), אימץ בית המשפט המחוזי בתל אביב את עמדת בית המשפט השלום ולפיה מירוץ ההתיישנות ימנה מיום ההתרחשות. בית המשפט העליון ברע"א 1395/00, צפריר נ' אריה חברה לביטוח, תקדין עליון 2000(1), 1180, דחה את הבקשה לרשות ערעור תוך שכב' השופט ש. לוין מציין כי מועד קביעת הנכות הצמיתה, שיכול להיות מקרי, אינו בעל נפקות ראייתית ואינו יכול לשמש גורם רלוונטי לצורך חישוב תקופת ההתיישנות.

בע"א 1105/01 (ת"א), אמיתי דוד נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, תקדין מחוזי, 2003(2), 94, אימץ בית המשפט, בדעת רוב, את מועד התגבשות הנכות הצמיתה כמועד הרלוונטי.

11. ניתן למצוא אין ספור פסקי דין של הערכאות הדיוניות, שלום ומחוזי, אשר בחרו ללכת באחת הדרכים אם כי דומני שמוסכם על הכל בו מועד קביעת הנכות אינו מועד רלוונטי.

12. במקרה שבפני אין לתובע כל טענה כי נכותו הצמיתה התגבשה רק במועד קביעת הועדה הרפואית של המל"ל. להיפך התובע עצמו מדגיש כי כבר ב-10/95 קבעה הועדה הרפואית שבדקה אותו, לצרכי מס הכנסה, כי נכותו הינה 25%. משמע אין חולק כי הנכות הצמיתה התגבשה כבר לפני 10/95. יוצא שבכל מקרה חלפה תקופה העולה על 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח ואין צורך לקבוע עמדה ברוה לגבי המחלוקת הנ"ל.ב

13. בסיכומיו טוען ב"כ התובע כי הנתבעות מושתקות מלטעון שהתביעה התיישנה. בטיעוניו הינו מפנה לספרו של עו"ד אליאס, דיני ביטוח, כרך ב', עמ' 735 ואילך שם מציין המחבר כי העלאת טענת התיישנות מצדו של מבטח בנסיבות בהם מתמהמה המבטח בבירור תביעת המבוטח, עלולה להחשב כחסרת תום לב ולהדחות מחמת השתק.

14. מהעדויות שהובאו בפניי לא ניתן, להבנתי, להסיק כי חברות הביטוח מושתקות מפני העלאת טענת התיישנות ואתייחס לכל חברה בנפרד.

15. התובע טוען בתצהירו כי לאחר שקיבל את החלטת הועדה הרפואית שדנה במצבו לצרכי מס הכנסה ב-10/95 התקשר טלפונית ושוחח עם הגב' רחל חסן מחברת סהר. זו מסרה לו כי קביעת מס הכנסה אינה רלוונטית ורק לאחר שהמוסד לביטוח לאומי יכיר בתביעה בתאונת עבודה יוכל לתבוע תגמולי ביטוח.

ביום 21.7.97 שלח מכתב לחברת סהר והודיע כי הגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי להכרה באירוע בתאונת עבודה.

16. הגב' חסן הצהירה כי זכורה לה שיחה טלפונית עם התובע שבה אמרה לו כי אירוע לב כתוצאה ממחלה אינו מקנה לו זכות לקבלת תגמולי ביטוח. לדבריה הבהירה לו כי לכאורה האירוע נובע ממחלה ולא מתאונה וכי בכל מקרה עליו להגיש את כל המסמכים למחלקת תביעות. התובע לא הגיש כל מכתב תביעה.

לגבי מכתבו של התובע מיום 21.7.97 טענה כי המכתב לא נמצא אצל חברת סהר. כן ציינה כי המכתב נשלח לכתובת לא נכונה, לרח' הבנקים במקום לרח' המגינים, ויתכן שעקב כך לא הגיע לייעודו.

מכל מקום הדגישה העדה בתצהירה כי לא אמרה לתובע שימתין להכרעת המוסד לביטוח לאומי.

17. בעדותו בפני בית המשפט חזר התובע על גרסתו. עם זאת אישר כי רחל חסן אמרה לו שהאירוע מהווה מחלה ולכן אין לו זכות תביעה. עוד אמר, כי רחל הבהירה לו שאם ימסור החלטה של המוסד לביטוח לאומי יוכל לחזור אליה. באותה שיחה לא הזכירה כלל את המילה התיישנות (עמ' 5). התובע הדגיש כי לא ידע כלל על מגבלת ההתיישנות שכן מעולם לא קיבל את הפוליסה. יצויין כי התובע בוטח במסגרת הסדר מיוחד שבו בוטחו מכוניות של עובדי רפא"ל וביחד עם ביטוח הרכב הוענק להם גם ביטוח נכות מתאונה.

18. בעדותה ציינה הגב' חסן כי מהשיחה עם התובע הבינה כי נסיבות המקרה אינן של תאונה, לפיכך נמנעה גם מלשלוח לו טופס להגשת תביעה (עמ' 11). העדה הדגישה כי אינה מתמחה בתביעות נכות וככל שפונים אליה המבוטחים היא מפנה אותם למחלקת תביעות. במקרה זה כאשר הבינה שמדובר במחלה לא מצאה לנכון למסור לו טפסים אך מסרה לתובע שיוכל להגיש את כל המסמכים למחלקת תביעות (עמ' 10).

19. עדה נוספת שהעידה, מטעם חברת סהר, הינה הגב' עטואר. העדה עובדת בסילוק תביעות. לטענתה במקרים של התקפי לב נוהגת "סהר" לדחות את התביעות שכן התקפי לב נכללים בדרך כלל במחלה ולא בתאונה. בכל מקרה הדגישה הגב' עטואר כי בשנת 1995 לא התקבלה בחברת "סהר" כל תביעה מצדו של התובע ולכן לא נפתח תיק תביעה ולא נעשה כל טיפול בעניינו.

20. מעובדות אלו מתבקשת המסקנה כי אם עומדת לתובע טענת השתק כלשהי הרי שזו יכולה להתבסס רק על שיחתו עם הגב' חסון בשנת 95. התובע לא שלח כל טופס תביעה, לא שלח מכתב דרישה כלשהו ולמעשה לא עשה מאום עד ליום 21.7.97. לגבי המכתב מיום 21.7.97 לא שוכנעתי כי הגיע לידי חברת "סהר" ומכל מקום הוא אינו כולל בחובו שום דרישה לתגמולי ביטוח. המכתב חסר כל פרטים על מקרה הביטוח הנטען ולכן לא היה בו, אפילו היה מגיע ל"סהר", כדי להוות דרישה כלשהי.

בנסיבות אלו לא מדובר בהתמהמהות בטיפול, שכן אם אכן כך היה הדבר, לא היה כל טיפול בעניינו של התובע.

21. אין גם מקום לקבל את הטענה כי בשיחה עם גב' חסון נהגה זו בחוסר תום לב ברשלנות או כי יצרה בפני התובע מצגים רשלניים. דומה גם שהתובע מאשר כי הגב' חסון מסרה לו, על פי הנסיבות כפי שתיאר, שמדובר במחלה וכי זו אינה מכוסה בפוליסה לביטוח נכות לתאונה. בהצגת עמדה זו של חברת הביטוח לא היתה משום התרשלות או הטעייה וגם אם ניתן להגיע למסקנה אחרת, הרי שהתובע יכל להבין דבר בשלב זה כי הנסיבות שתיאר בפני העדה אינן מספיקות להקים לו עילה. לא שוכנעתי שנאמר לו כי אם יפנה למוסד לביטוח לאומי וזה יכיר בתביעתו, הדבר ירפא את דרישתו.

כל בר-דעת צריך היה להבין שההליכים כנגד המוסד לביטוח לאומי עשויה להמשיך תקופה ארוכה ביותר כפי שגם קרה. כיצד יכולה חברת הביטוח להכפיף עצמה לתוצאות הליך שהיא אינה צד בו?.

יתירה מזו, הגדרת תאונת עבודה לצרכי תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי עשויה להיות שונה לגמרי מהגדרת מקרה הביטוח על פי הפוליסה וברי שהכרעת המל"ל לא היתה מספקת כדי לקבוע את זכאותו של התובע לתגמולי הביטוח.

22. מכאן מסקנתי כי "סהר" אינה מושתקת מהעלאת טענת ההתיישנות. לאור העובדה שתקופת ההתיישנות חלפה זה מכבר הרי תביעתו של התובע לתגמולי ביטוח מ"סהר" דינה להדחות.

23. התובע טוען כי מיד עם קבלת הודעת הועדה הרפואית של מס הכנסה, לפיה נקבעה לו נכות בשיעור של 25% פנה לנתבעת 3, שהיא סוכנת הביטוח שטיפלה בפוליסת הביטוח בחברת אריה. שוב יוזכר כי מדובר בפוליסה שהוצאה על פי הסכם עם וועד עובדי רפא"ל.

24. בתצהירו טען כי שוחח עם אתי, דהיינו הגב' אסתר ריכטר. בתצהירו ציין כי הגב' ריכטר אמרה לו שקביעת מס הכנסה אינה מחייבת ולכן עליו להמציא את קביעת המוסד לביטוח לאומי (סעיף 5). בשיחה זו לא נאמר לו מאום לעניין תקופת ההתיישנות.

ביום 21.7.97 שלח התובע מכתב גם לנתבעת 3 שבו הודיע כי פנה למוסד לביטוח לאומי בתביעה להכיר בפגיעתו בתאונת עבודה.

25. הגב' ריכטר הכחישה בתצהירה כי אמרה לתובע שיקבל תגמולים אם תביעתו תוכר על ידי המל"ל. כן הוסיפה כי כאשר קיבלה את המכתב מיום 21.7.97 העבירה אותו לחברת הביטוח.

26. בחקירתה אישרה העדה כי העבירה לתובע טופס תביעה לחתימה ועם קבלתו שלחה את הטופס לחברת "אריה" (נ/12).מדובר בטופס תביעה המתייחס לפי לשונו הן לתגמולים בגין תאונה והן לתגמולים בגין מחלה. עוד מתברר כי התובע קיבל מחברת "אריה" תגמולים ביגן אובדן כושר, כנראה על פי פרק ביטוח מחלה. בשל מחלוקת בעניין זה הגיש התובע תביעה לבית המשפט לתביעות קטנות בחיפה בתיק 1659/96, שם טען כי הינו זכאי לתשלום שבועי "למקרה של מחלה". בסופו של ההליך הושג הסדר פשרה בין הצדדים. בהליכים הללו לא טען התובע כי הינו זכאי לתגמולי ביטוח בגין נכות אלא אך ורק דרש תשלום שבועי לתקופת המחלה.

27. בחקירתו הוסיף התובע כי משיחה עם הגב' ריכטר הבין כי נפתח תיק וממתינים לתוצאות ההליך במל"ל (עמ' 7). מפתיע לציין שהתובע מאשר כי פנה למל"ל רק כשנה-שנה וחצי לאחר האירוע כך שברי כי בעת שפנה לנתבעת 3 (בחודש 6/95) טרם נעשתה על ידו פנייה למל"ל. לכאורה הדבר מחייב את המסקנה כי לא היה לתובע על מה לסמוך כשטען כי הבהירו לו שממתינים לקביעת המל"ל שכן התובע טרם פנה, באותו שלב, בתביעה למל"ל.

28. התובע הבהיר כי פנה גם לועד העובדים ברפא"ל (עמ' 7) וגם שם אמרו לו שברגע שפתח תיק בחברת הביטוח יש להמתין לקביעת המל"ל.

29. גם מעדויות אלו מתחייבת המסקנה כי לתובע לא נמסר כי תקופת ההתיישנות תחל רק לאחר קביעת המוסד לביטוח לאומי. מהעדויות שהובאו לא שוכנעתי כי הפקידה אסתר ריכטר אמרה לתובע שדי בקביעת המל"ל. צריך לזכור כי הטיפול בשלב ההוא נסוב על תביעתו בפרק המחלות ולא על תגמולים בעקבות נכות מתאונה. פניית התובע הועברה לחברת הביטוח ומשנתגלעה מחלוקת הוגשה על ידו תביעה. לא ניתן למצוא בשום ראיה אחיזה להבנתו של התובע כי תביעתו לתגמולים בגין נכות מתעכבת עד להחלטת המל"ל. יתכן, ואיני משוכנע בכך, כי התובע הבין זאת ממי מאנשי וועד העובדים אך לא שוכנעתי כי הנתבעות 3-2 הציגו בפניו מצב כלשהו ממנו יכול היה באופן סביר להסיק את המסקנה האמורה.

30. משמעות האמור הינה כי הנתבעות 3-2 אינן מושתקות מלהעלות את טענת ההתיישנות והואיל וכפי שציינתי לעיל, חלפה תביעת ההתיישנות הרי שדין תביעת התובע לתגמולי ביטוח להדחות.

התרשלות
31. התובע מבקש לבסס את תביעתו גם על טענת ההתרשלות של הנתבעות. התרשלות זאת מצויה לטענתו בכך שלא נאמר לו כי עליו להגיש את תביעתו בתוך 3 שנים שאחרת תדחה מחמת התיישנות.

32. דומני שגם טענה זו דינה להדחות. כפי שציינתי לעיל לא מצאתי פגם בהתנהגות הנתבעים ולכן אין מקום לקבוע כי התרשלו. זאת ועוד, איני סבור שראוי ונכון להטיל על חברות הביטוח חובה להזהיר את מבוטחיהם, בנפרד מהמצאת הפוליסה, כי תביעותיהם עשויות להתיישן. אין כל מקום להטיל על חברת ביטוח, המודיעה למבוטח כי תביעתו נדחית, לצרף גם אזהרה לעניין ההתיישנות. מדובר בהתיישנות הקבועה בדין וכל בר-דעת יכול לבררה ולחשבה.

33. צריך לזכור כי התובע הסתפק בפניות טלפוניות לעניין תגמולי הנכות מחברת "סהר" ואילו בחברת "אריה" תבע תשלום בגין מחלה והסתפק בהסבר טלפוני לעניין טענתו בדבר תגמולים בשל נכות מתאונה. במענה הטלפוני הובהר לו כי לכאורה לא עומדת לו כל עילת תביעה שכן האירוע אינו נובע מתאונה אלא ממחלה. כיצד צריכה חברת הביטוח להבין שהתובע עומד על טענתו שמדובר באירוע תאונתי?!

34. זאת ועוד; התובע היה מיוצג בהליכי התביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי. חזקה שיכל לברר מהן זכויותיו כנגד הנתבעות ולהגיש תגובתו במועד.ו

35. יתכן שהתובע נמנע מלהגיש תביעות כנגד הנתבעות מאחר ובעצמו לא היה משוכנע כי עומדת לו עילה ורק כאשר לאחר שנים רבות זכה בתביעתו כנגד המל"ל, החליט לשוב ולנסות מזלו גם נגד הנתבעות. התובע אף לא נקט במהירות המתבקשת בפנייתו למל"ל והמתין למעלה משנה.

בנסיבות שכאלו אין כל אינטרס המצדיק את הארכת תקופת ההתיישנות לתובע.

36. אשר על כן, הנני דוחה את התביעה כנגד הנתבעות.
התובע ישלם לנתבעת 1 הוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד בסך של 5,000 ₪ + מע"מ
וסך זהה לנתבעות 3-2. סכום זה יישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד לתשלום המלא בפועל.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. בעל הפוליסה

  2. פוליסה לקצבה נדחית

  3. שינוי תנאי הפוליסה

  4. נכות מתאונה בפוליסה

  5. הגבלה בפוליסת ביטוח

  6. פרשנות פוליסת ביטוח

  7. אי הודעה על סילוק פוליסה

  8. פוליסה לכיסוי השתלות בחו"ל

  9. התיישנות פוליסת בריאות

  10. פוליסה לביטוח אש מורחב

  11. הבלטת סייג בפוליסת ביטוח

  12. פיצויי הלנה על כספי פוליסה

  13. תנאי או סייג מקפח בפוליסת ביטוח

  14. תביעות פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל

  15. פרשנות פוליסת ביטוח חבות מעבידים

  16. סעיף רכב חלופי בפוליסת ביטוח

  17. חובת הבלטת תנאי מיגון בפוליסה

  18. התראה לפני ביטול פוליסת ביטוח

  19. מיגון רכב פוליסת ביטוח גניבה

  20. החובה להבליט הגבלות בפוליסת הביטוח

  21. פרשנות פוליסת אובדן רישיון טיס

  22. דרישות חובת הבלטה בפוליסת ביטוח

  23. ביטול הפוליסה לפני מקרה הביטוח

  24. אי ידיעה על תנאי בפוליסת ביטוח

  25. ביטול פוליסה עקב אי תשלום פרמיה

  26. דרישות מיגון רכב בפוליסת ביטוח

  27. חובת חברת ביטוח להבליט הגבלות בפוליסה

  28. שמירה 24 שעות כתנאי בפוליסת ביטוח

  29. פרשנות תכליתית של הגבלות בפוליסת ביטוח

  30. מה ההגדרה של "נכות" בפוליסת ביטוח ?

  31. "האותיות הקטנות" בתנאי פוליסת ביטוח

  32. עמלות סוכן משנה בגין פוליסות ביטוח

  33. קנס על חברת ביטוח בגלל שינוי פוליסה

  34. תביעה לקבלת כסף שהצטבר בפוליסת ביטוח

  35. פיצויים בגין פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל

  36. מקרה ביטוחי 3 חודשים לפני סיום הפוליסה

  37. תביעה על פי פוליסה לפיצוי בגין נזקי פריצה

  38. אי התקנת אזעקה לרכב בניגוד לתנאי הפוליסה

  39. הגדרת נכות כ"אובדן מוחלט של איבר" בפוליסת ביטוח

  40. האם פוליסת ביטוח המכסה תאונות מכסה אוטומטית גם מחלות

  41. התיישנות פוליסה עם סעיף קביעת נכות של ביטוח לאומי

  42. מכתב דחייה מחברת הביטוח: פוליסת ביטוח אחריות מקצועית

  43. תביעת ביטוח הוצאות רפואיות פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל

  44. תביעה נגד חברת הביטוח בגין פוליסת נזקי צנרת ומים לדירה

  45. התיישנות פוליסת ביטוח עם סעיף קביעת נכות ע"י ביטוח לאומי

  46. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון