התיישנות פוליסת בריאות

התיישנות פוליסת בריאות
בפני בקשה, של הנתבעת, "כלל חברה לביטוח בע"מ", לקבוע כי דין התביעה להידחות מחמת התיישנות.
העובדות:


התובעת בוטחה על ידי הנתבעת בפוליסת בריאות מסוג "כלל הצלה סופר" אשר נכנסה לתוקף ביום 1/2/99.נ
ביום 21/9/99 עברה התובעת ניתוח ע"ש MAYO (צניחת רחם) וביום 20/12/99 הפסיקה באופן רשמי את עבודתה ככוח עזר במעונות מכבי.ב
בחודש דצמבר 99 הוגשה לראשונה דרישה לנתבעת לשלם לתובעת תגמולי ביטוח.
ביום 30/12/99 דחתה הנתבעת את הדרישה לתשלום תגמולי ביטוח בטענה כי הנתבעת אינה עומדת בקריטריונים הקבועים בפרק ה' לפוליסה – ולכן איננה זכאית לתגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח.ו
התובעת ערערה על דחיית הדרישה וביום 18/1/00 החליטה הנתבעת לשלם לתובעת תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה עבור חודש ימים שתחילתו ביום 21/11/99 וסופו ביום 21/12/99.
ביום 8/2/01 התקבל אצל הנתבעת ערעור נוסף של התובעת, מיום 24/1/01 ובו הצעה לסגור את התיק תמורת תשלום פיצוי נוסף בגין אבדן כושר עבודה עבור 7 חודשים.
ביום 19/2/01 דחתה נתבעת דרישה זו.נ
התובעת פנתה פעם נוספת לנתבעת, ביולי 2002 וביום 11/7/02 שבה הנתבעת ודחתה את הדרישה.
התובעת ערערה פעם נוספת וביום 4/8/02 דחתה הנתבעת גם ערעור זה.
ביום 4/9/02 כתבה הנתבעת מכתב ערעור נוסף וצרפה מסמכים רפואיים.
ביום 21/9/02, חלפו שלוש שנים ממקרה הביטוח (21/9/99).
ביום 30/9/02 לאחר בדיקת הערעור מצאה הנתבעת לדחות גם ערעור זה.
ביום 27/7/03 נשלח מכתב מב"כ התובעת, בו הוא דורש מהנתבעת לשלם 50% משכר מנתח, וסך של 36,000 ₪ בגין אבדן כושר עבודה.
ביום 14/8/03 התקבלה תשובת הנתבעת המתייחסת למכתב הנ"ל באופן מפורט על כל מרכיביו ובסופו, נדחתה הדרישה לתשלום.
ביום 6/11/03 הגישה התובעת את התביעה שבפני, לבית המשפט, בה היא תובעת סך של 32,369 ₪ בגין 12 חודשי אי כושר לפי 3,000 ₪ לחודש ובקיזוז החודש ששולם על ידי הנתבעת כמובהר לעיל.




טענות הצדדים
טענות הנתבעת
בהתאם להוראות סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח תשמ"א 1981, תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח ר' ע"א 3812/91 ג'רייס ברבארה נגד אריה חברה לביטוח בע"מ פ"ד מח (3) 441 (להלן: עניין ברבארה), בו קבע כב' השופט אור:
"דעתי היא שיש לפרש את סעיף 31 כבא לקצר את תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק ההתיישנות לשלוש שנים ולא כבא לקבוע תקופת התיישנות לדרישת המבוטח או המוטב מהמבטח".ב
מהאמור בעניין ברבארה עולה, כי תקופת ההתיישנות להגשת תביעה לתגמולי ביטוח לבית המשפט, היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח וכי הגשת דרישה לתגמולי ביטוח למבטח, אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות, להגשת תביעה משפטית.ו
מאחר והתביעה במקרה דנן, הוגשה לבית המשפט יותר מארבע שנים מיום קרות מקרה הביטוח, ויותר משנה לאחר חלוף תקופת ההתיישנות להגשתה, עותרת הנתבעת מבית המשפט לדחות את התובענה מחמת התיישנות.
עוד טוענת הנתבעת כי היא בדקה בקפידה את דרישותיה החוזרות ונשנות של התובעת לתגמולי ביטוח, בגין אבדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח. היא השיבה לכל מכתבי התובעת תוך פרק זמן סביר, ודאגה לפרט, פעם אחר פעם, את עילות הדחייה במלואן.נ
הנתבעת מבקשת כי בית המשפט יקבע, כי היא נהגה בתובעת באופן הוגן ובתום לב לכל אורך התקופה. הנתבעת מעולם לא השהתה את תשובותיה לערעורי הנתבעת מעבר לסביר ואף הלכה לקראתה ונאותה לשלם לה תגמולי ביטוח בגין חודש אחד של אבדן כושר עבודה, להם היא לא נמצאה זכאית על פי תנאי הפוליסה שברשותה, וזאת לפנים משורת הדין וכמחווה של רצון טוב.ב
עוד מבקשת הנתבעת מבית המשפט לקבוע, כי למרות שמכתב התשובה לערעור האחרון של התובעת יצא אמנם מס' ימים לאחר תום תקופת ההתיישנות אין לראות בכך חוסר תום לב.
את העובדה כי לא היה בכך כדי להשהות את פנייתה של התובעת לבית המשפט, ניתן ללמוד מכך שהתביעה המשפטית הוגשה על ידי התובעת לאחר שחלפה יותר משנה מתאריך אותו מכתב, תקופת השתהות שאין לה הצדקה ושבשום מקרה אין לראותה כפרק זמן סביר.ו
טענות התובעת
הנתבעת לא העלתה את טענת ההתיישנות כלל באף אחד ממכתביה ותגובותיה לתובעת.
התובעת הגישה ביום 4.9.02, טרם סיום תקופת ההתיישנות, ערעור בצירוף מסמכים רפואיים על החלטת הנתבעת וציינה כי ערעור זה התבקש על ידי הנתבעת כפרוצדורה לעיון חוזר בתביעה.
ביום 30.9.02, תשעה ימים לאחר חלוף תקופת ההתיישנות, התקבל מכתב מהנתבעת, הדוחה את ערעורה של התובעת, ללא העלאת נושא ההתיישנות.
הנתבעת טוענת כי על בית המשפט לשקול את טענת ההתיישנות יחד עם עקרון תום הלב ומסתמכת על מאמרו של י' אליאס "החלתן של חובות מן המשפט הציבורי על חברות ביטוח" (התפרסם ב"הפרקליט" מה (תשס"א) 315, 347) ואשר לדעתו, על המבטחת צריכה לחול החובה להזהיר את המבוטח, במקרים המתאימים, כי הדרישה לקבלת תגמולי הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וככל שמתקרבת תקופת ההתיישנות לסיומה, כך גדל משקלה של החובה האמורה.נ
מבוטחים רבים אינם ערים לאפשרות, שמבטח המברר את תביעתם או מנהל עמם משא ומתן, במטרה ליישב את דרישתם לגמולים, עלול להעלות טענת התיישנות בעיצומם של הליכים אלה. ניתן לטעון לפיכך, כי העלאת טענת ההתיישנות בנסיבות כאלו, עשויה לעמוד בניגוד לחובת תום הלב המוגברת, החלה על הצדדים לחוזה הביטוח. במקרים מסוימים עשויה טענה זו לסגת, אף מחמת קיומו של השתק. הנתבעת, בכל התכתובות, סיימה את מכתביה בשורה: "נשמח לעמוד לשירותך בכל עת, באשר לכל בירור נוסף".ב
עוד מסתמכת התובעת על ספרו של ז' יהודאי דיני ההתיישנות בישראל, כרך א', 231, בו נכתב כי, לא תשמע טענת התיישנות מפי נתבעת אשר תוך תקופת ההתיישנות, במעשיו או בהודעותיו, השפיעה על התובע להשהות הליכים. בית המשפט לא יזקק לטענת התיישנות מצד נתבע, כאשר זה האחרון, בהודעה או בשתיקה, נטע בלבו של התובע את האמונה, שאין בכוונתו לעורר את טענת ההתיישנות.ו
על אחת כמה וכמה, כאשר התקבל מכתב מאת הנתבעת, המתייחס לתובענה ודוחה את הערעור, לאחר תום תקופת ההתיישנות.נ
התובעת מבקשת כי, בית המשפט ייתן משקל לשרשרת האירועים, לתכתובות בין התובעת לנתבעת, לצירוף המסמכים הרפואיים , להעברת התכתובות באמצעות סוכן הביטוח, ולפרקי הזמן הממושכים שהליכים אלו נמשכו.ב
כן מבקשת התובעת, להתייחס לסגנון הכתיבה בו השתמשה הנתבעת בסיומת מכתביה כאמור: "נשמח לעמוד לשירותך בכל עת, באשר לכל בירור נוסף" ולעובדה שבאף אחד ממכתבי הנתבעת, לא הועלתה כלל טענת הכפיפות לטענת ההתיישנות.ו
עוד נתבקש ביהמ"ש ליתן משקל מיוחד למכתב מהנתבעת מיום 30.9.02, תשעה ימים לאחר סיום תקופת ההתיישנות, אשר בסעיף 2, נאמר בו:
"עברנו על ערעורך וצר לנו כי עלינו לדחותו". דהיינו, עד יום זה, הערעור עדיין היה בבדיקה ולפיכך, טענת ההתיישנות אינה במקומה והעלאת טענה זו עולה לכדי חוסר תום לב בהתנהגות הנתבעת. וכי מה על התובעת היה לעשות? באם הייתה מגישה תביעתה טרם החלטת הנתבעת בערעור ייתכן מאוד שבכך היה כדי להשפיע על הצלחת הערעור, שכן כיצד תתקבל החלטה חיובית בעוד תביעה כבר תלויה מעל לראשה של הנתבעת? משום כך, טוענת התובעת, הדעת נותנת כי השהייה בתביעה במקרה זה הייתה הצעד הנכון.נ
דיון
מהרקע שתואר לעיל עולה, כי החל מיום 19/2/01 לאחר דחיית הערעור השני, החליטה הנתבעת לדחות את דרישת התובעת לתשלום תגמולי ביטוח. דחיית הדרישה הייתה בלשון שאינה משתמעת לשתי פנים. מכתב חברת הביטוח מיום 19/2/01 מסתיים במשפט:
"בשם תחום בריאות בכלל חברה לביטוח בע"מ, הרינו להביע פליאתי מפנייתה של מרשתך בדרישה לשלם לה תגמולי ביטוח נוספים בגין תביעתה"
למרות תשובתה החד משמעית של הנתבעת, בחרה התובעת להמשיך לפנות ולקבל הודעות דחייה מהנתבעת. לא זו אף זו, למרות שתקופת ההתיישנות חלפה ביום 21/9/02, שלח ב"כ התובעת ביום 27/7/03 מכתב בו הוא דורש מהנתבעת לשלם 50% משכר המנתח וסך נוסף של 36,000 ₪ בגין אבדן כושר עבודה.
יתר על כן, ביום 4/9/02, כשבעה עשר ימים, לפני תום מועד ההתיישנות, ראתה הנתבעת לנכון, לשלוח ערעור נוסף באמצעות סוכן הביטוח מר משה חביב.
התובעת כותבת בסיכומיה, כי המכתב מיום 4/9/02 נכתב לדרישת חברת הביטוח. לא מצאתי סימוכין לטענה זו. המכתב היחיד שיכול להיות רלוונטי למכתב התובעת מיום 4/9/02, הוא מכתבו של סוכן הביטוח מר משה חביב מיום 5/8/02 אשר כותב:
"למרות שאין ביכולתנו לסייע לך הפעם, נשמח לעמוד לשירותך בנוגע לכל בעיה רפואית שהטיפול בה נכלל בפוליסה שברשותך"
אין לראות בכך בשום פנים ואופן, בקשה של הנתבעת למסמכים נוספים. מה עוד שנכתב ברישא למכתבו של מר חביב מיום 5/8/02, שהבקשה נדחית.
התובעת טוענת לחוסר תום לב של חברת הביטוח.
לא נראה לי שבמקרה זה נהגה חברת הביטוח בחוסר תום לב, באופן החלטי, החל מחודש פברואר 2001 - שנה ושבעה חודשים לפני תום תקופת ההתיישנות דחתה הנתבעת את דרישת התובעת לתגמולי ביטוח. אינני סבור שמכתבים או יוזמות מטעמה של התובעת יש בהם כדי להאריך את תקופת ההתיישנות. אין התובעת יכולה להרים עצמה בשרוכי נעליה.ב
הסדר ההתיישנות המיוחד, החל בתחום הביטוח מעדיף, כאמור, את אינטרס המבטח. נראה כי בצדה של העדפה זו, ראוי לקבוע חובה. החובה היא חובתו של המבטח להזהיר את המבוטח, במקרים המתאימים, כי הדרישה לקבלת תגמולי הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. חובה זו יפה במיוחד במקום בו מתמהמה המבטח בבירור חבותו או דורש מן המבוטח מסמכים או נתונים אשר קשה להמציאם במהירות. ניתן לומר, ככלל, כי ככל שמתקרבת תקופת ההתיישנות לסיומה, כך גדל משקלה של החובה האמורה. (ר' ירון אליאס דיני ביטוח בורסי 2002 ע' 746).
במקרה דנן, לא הייתה כל דרישה של חברת הביטוח למסמכים נוספים. התובעת היא אשר יזמה את הפניות לחברת הביטוח ואין לזקוף את העובדה שחברת הביטוח השיבה תשובות מנומקות לתובעת, לחובתה של הראשונה.
סקירת הפסיקה בעניין זה, מלמדת שגם אם נוהלו הליכים שונים בתוך תקופת ההתיישנות, כגון ניהול משא ומתן לפשרה, חילופי מסמכים בין הצדדים במסגרת משא ומתן זה, הגשת הצעת פשרה לסילוק דרישת המבוטח או אף תשלום סכומי ביניים בגין דרישה זו, אינה מטילה על המבטח כל חובה פוזיטיבית להזהיר את המבוטח מפני סכנת ההתיישנות של תביעתו. נראה כי ניתן לטעון כי העלאת טענת התיישנות בעיצומו של מו"מ, עשויה לעמוד בניגוד לחובת תום הלב המוגברת החלה על הצדדים לחוזה הביטוח. (ר' י. אליאס שם).ו
ברם, במקרה דנן, לא התנהל כל מו"מ. הייתה דחייה חד משמעית, כשנה ושבעה חודשים לפני תום תקופת ההתיישנות. התובעת, במקום להגיש תביעה לבית המשפט, בחרה להמשיך ולכתוב מכתבים לחברת הביטוח. ועל כך אין לנתבעת להלין אלא על עצמה.
אשר על כן אני מקבל את טענת ההתיישנות ודוחה את התביעה.
התובעת תשלם לנתבעת הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך של 1,500 ₪ + מע"מ. סכום זה יהיה צמוד למדד ויישא ריבית חוקית מהיום ועד לתשלומו המלא בפועל.
ניתנה היום א' בניסן, תשס"ד (23 במרץ 2004) בהעדר הצדדים
ערעור לביהמ"ש המחוזי תוך 45 ימים.נ
המזכירות תשלח העתק מפסק הדין לב"כ הצדדים.ב


ד"ר אחיקם סטולר, שופט      



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. בעל הפוליסה

  2. פוליסה לקצבה נדחית

  3. שינוי תנאי הפוליסה

  4. נכות מתאונה בפוליסה

  5. הגבלה בפוליסת ביטוח

  6. פרשנות פוליסת ביטוח

  7. אי הודעה על סילוק פוליסה

  8. פוליסה לכיסוי השתלות בחו"ל

  9. התיישנות פוליסת בריאות

  10. פוליסה לביטוח אש מורחב

  11. הבלטת סייג בפוליסת ביטוח

  12. פיצויי הלנה על כספי פוליסה

  13. תנאי או סייג מקפח בפוליסת ביטוח

  14. תביעות פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל

  15. פרשנות פוליסת ביטוח חבות מעבידים

  16. סעיף רכב חלופי בפוליסת ביטוח

  17. חובת הבלטת תנאי מיגון בפוליסה

  18. התראה לפני ביטול פוליסת ביטוח

  19. מיגון רכב פוליסת ביטוח גניבה

  20. החובה להבליט הגבלות בפוליסת הביטוח

  21. פרשנות פוליסת אובדן רישיון טיס

  22. דרישות חובת הבלטה בפוליסת ביטוח

  23. ביטול הפוליסה לפני מקרה הביטוח

  24. אי ידיעה על תנאי בפוליסת ביטוח

  25. ביטול פוליסה עקב אי תשלום פרמיה

  26. דרישות מיגון רכב בפוליסת ביטוח

  27. חובת חברת ביטוח להבליט הגבלות בפוליסה

  28. שמירה 24 שעות כתנאי בפוליסת ביטוח

  29. פרשנות תכליתית של הגבלות בפוליסת ביטוח

  30. מה ההגדרה של "נכות" בפוליסת ביטוח ?

  31. "האותיות הקטנות" בתנאי פוליסת ביטוח

  32. עמלות סוכן משנה בגין פוליסות ביטוח

  33. קנס על חברת ביטוח בגלל שינוי פוליסה

  34. תביעה לקבלת כסף שהצטבר בפוליסת ביטוח

  35. פיצויים בגין פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל

  36. מקרה ביטוחי 3 חודשים לפני סיום הפוליסה

  37. תביעה על פי פוליסה לפיצוי בגין נזקי פריצה

  38. אי התקנת אזעקה לרכב בניגוד לתנאי הפוליסה

  39. הגדרת נכות כ"אובדן מוחלט של איבר" בפוליסת ביטוח

  40. האם פוליסת ביטוח המכסה תאונות מכסה אוטומטית גם מחלות

  41. התיישנות פוליסה עם סעיף קביעת נכות של ביטוח לאומי

  42. מכתב דחייה מחברת הביטוח: פוליסת ביטוח אחריות מקצועית

  43. תביעת ביטוח הוצאות רפואיות פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל

  44. תביעה נגד חברת הביטוח בגין פוליסת נזקי צנרת ומים לדירה

  45. התיישנות פוליסת ביטוח עם סעיף קביעת נכות ע"י ביטוח לאומי

  46. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון