קראו את ההחלטה להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא גידול בלבלב עקב עישון: עסקינן בערעור שהגישה המערערת על החלטת המשיב מיום 6.11.06, לפיה אין קשר בין נסיבות פטירת בעלה ז"ל, ובין נכותו המוכרת בתחום הנפשי (PTSD). העובדות הצריכות להכרעה 1. המערערת הינה אלמנתו של המנוח ז"ל (להלן: "המנוח") יליד שנת 1939, אשר נפטר בביתו ביום 3.2.06, יומיים לאחר ששוחרר מאשפוז במרכז הרפואי רבין (בית חולים בילינסון). 2. המנוח שרת במלחמת יום הכיפורים כאיש מילואים ביחידת אספקה ובמהלך הקמת קו ביצורים מעבר לתעלת סואץ הופגז הכוח, עליו נמנה, על ידי הצבא המצרי. 3. בשנת 1996 הוכר המנוח כנכה על פי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), תשי"ט - 1959 בגין תסמונת פוסט טראומטית, בה לקה "תוך ועקב" שירותו הצבאי (להלן: "הנכות המוכרת"). 4. עוד ובנוסף סבל המנוח מברונכיטיס כרונית (על רקע עישון כבד), מחלת כבד (על רקע התמכרות לאלכוהול) וסוכרת מטיפוס 2, כשבסמוך לפני פטירתו אובחן גידול בראש הלבלב. 5. ביום 27.2.06 הגישה המערערת פניה להכרת זכויות בני משפחה לפי חוק משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום), תש"י - 1950 (להלן: "החוק"), במסגרתה ביקשה לקבוע כי המנוח נפטר בעקבות "נכותו המוכרת". 6. פניית המערערת נדחתה כעולה מהחלטת המשיב מיום 6.11.06 ומכאן ההליך שבפנינו. 7. המערערת תמכה ערעורה בחוות דעת רפואית מיום 12.7.07 ערוכה על ידי דר' פורמן-רזניק, מומחית ברפואה משפטית (מע/2). 8. מטעם המשיב הוגשו ארבע חוות דעת. שתיים נערכו על ידי דר' ברעם, מומחה לאונקולוגיה (חוו"ד מיום 4.10.06 - מש/2, חוו"ד מיום 17.2.08 - מש/3) ושתיים נערכו על ידי דר' גילון, מומחה למחלות פנימיות וגסטרואנטרולוגיה (חוו"ד מיום 28.5.06 - מש/4, חוו"ד מיום 7.1.08 - מש/5). גדר המחלוקת למקרא חוות הדעת הרפואיות ולמשמע עדות המומחים נהיר הוא כי המחלוקת הטעונה הכרעה הינה סיבת מותו של המנוח, אשר לא ניתן אלא לשערה, זאת משלא נערכה נתיחה שלאחר המוות. בעוד המומחית מטעם המערערת, דר' פורמן-רזניק, סבורה כי "קיימת אפשרות סבירה" שהמנוח נפטר כתוצאה ממחלת הכבד הכרונית, ממנה סבל, אשר נגרמה כתוצאה מצריכת אלכוהול על רקע התסמונת הפוסט טראומטית, קרי; הנכות המוכרת, הרי שהמומחים מטעם המשיב סבורים כי המנוח חלה בסרטן ראש הלבלב ונפטר כתוצאה ממחלה זו, ללא כל קשר סיבתי לנכותו המוכרת. המחלוקת הרפואית - חוות הדעת הרפואיות 1. המערערת סמכה, כאמור, ערעורה על חוות דעתה של דר' פורמן-רזניק (מע/2) . 1.1 בחוות דעתה קבעה המומחית כי "קיימת אפשרות סבירה שמותו הפתאומי" של המנוח ארע "בשל מחלת הכבד הכרונית ממנה סבל", אשר "נגרמה כתוצאה צריכת אלכוהול" כש"האלכוהלויזם נגרם בשל תסמונת פוסט טראומטית". עוד ובנוסף הוסיפה כי "לא ניתן לקבוע" שתהליך תופס מקום בראש הלבלב, ממנו סבל המנוח ואשר טיבו לא הוברר עד תום הוא "הגורם למותו ולא המחלה הכבדית הממושכת ממנה סבל בעקבות התמכרותו לאלכוהול או ההתמכרות עצמה". 1.2 המומחית נחקרה בפנינו ארוכות ובפתח עדותה עמדה על מאפיינה של הרפואה המשפטית, תחום התמחותה- "חשוב לי להדגיש שחלק מההכשרה של רופא משפטי הן בנתיחות, הן בבדיקות קליניות שאותן אני כן מבצעת מדי פעם בהתנדבות בתל השומר, והן בכתיבת חוות דעת על פי מסמכים. כלומר רופא משפטי, זה חלק מהסיליבוס שלנו נדרש להגיש חוות דעת על פי מסמכים כפי שעשיתי כאן" (עמ' 8 לפרוטוקול) ואישרה כי לא טיפלה בחולי סוכרת, סרטן ובחולים פסיכיאטריים (עמ' 9 לפרוטוקול). 1.3 המומחית נדרשה להתייחס לממצאי בדיקת ה- CT שבוצעה למנוח בסמוך לפטירתו ואישרה כי קיימת אפשרות "בסבירות גבוהה יחסית" שהמדובר בגידול בראש הלבלב- "אני חושבת שזה בהחלט קיימת אפשרות שהוא לקה בגידול של ראש הלבלב, אבל כפי שציינתי בחוות הדעת יש אפשרות שזה איננו, שזה איננו גידול. שוב, יש סבירות שזה אכן גידול בסרטן (צ"ל: "בראש" - ש.י.) הלבלב. ... אני חושבת שיש סבירות טובה ...אני חושבת שיש סבירות גבוהה יחסית אבל אי אפשר לומר בוודאות" (עמ' 11 לפרוטוקול, ראה גם עמ' 16 לפרוטוקול) וכי עובר למותו סבל המנוח מצהבת חסימתית בעקבות "איזה שהוא תהליך שלחץ בראש הלבלב" (עמ' 11 לפרוטוקול). 1.4 בהתייחס לקביעתה בחוות הדעת לפיה המנוח נפטר כתוצאה מ"מחלה אלכוהולית" הבהירה כי המדובר ב"הערכה גסה" - "אני מתרשמת יותר גם שהרופאים היו דאוגים יותר מאותה הפטיטיס אלכוהולית. יכול להיות שאני טועה, זה הרושם שלי מהמסמכים הרפואיים. בוודאי אותו תהליך שגרם לצהבת החסימתית לא שיפר את מצבו. אבל הערכה גסה שאלכוהוליזם הקשה שלו הוא שגרם יותר למותו" (עמ' 13 לפרוטוקול) ומשנדרשה לשוב ולהעריך באם המנוח נפטר כתוצאה ממחלת הכבד הכרונית, ממנה סבל, או מהגידול בראש הלבלב מצאה להעמיד את שתי האפשרויות בסבירות זהה- "כב' השופטת: ... גברתי לא חושבת שכפות המאזניים מאוזנות בין הגורמים השונים (לפטירה - ש.י.) אחרי שלמעשה אמרה כאן אפילו לא בלשון רפה שאי אפשר להתעלם מתהליך מאוד משמעותי שהיה בראש הלבלב. העדה: אי אפשר להתעלם. זה אכן שילוב. יכול להיות שיש כאן חמישים - חמישים..." (עמ' 23 לפרוטוקול) ואף אישרה כי תמונה קלינית של צהבת חסימתית חמורה (כפי שהיתה באשפוזו של המנוח עובר לפטירתו) אינה מתאימה לאלכוהוליק הפטיטיס "ולכן ... חושבת שיש כאן בהחלט תרומה גם של התהליך החסימתי" לפטירתו של המנוח (עמ' 23 לפרוטוקול). 1.5 עוד ובנוסף הבהירה המומחית בעדותה כי סיכויי ההישרדות של מי שסובל מצהבת חסימתית (כפי שסבל המנוח), כמו גם של מי שסובל מהפטיטיס אלכוהולית (כפי שסבל המנוח) "מאוד נמוכים" (עמ' 15 לפרוטוקול) ואף הוסיפה ואישרה כי אין בתיעוד הרפואי כל אינדיקציה שהמנוח סבל מבעיות לבביות, לרבות במסמכי האשפוז עובר לפטירתו (עמ' 19 לפרוטוקול). 1.6 המומחית התבקשה להתייחס לגורמים המוכרים להתפתחות סרטן הלבלב וציינה כי לא הוכח קשר בין אלכוהוליזם ובין התפתחות סרטן הלבלב, אך הוכח "קשר בין סרטן הלבלב לעישון, קשר כזה נמצא כגורם סיכון" (עמ' 24 לפרוטוקול). 2. המשיב סמך עמדתו על חוות דעת שערכו דר' ברעם (מש/2, מש/3) ודר' גילון (מש/4, מש/5). 3. בחוות הדעת שערך קבע דר' ברעם כי המנוח חלה בסרטן ראש הלבלב- "התיאור של התהליך בראש הלבלב בבדיקת CT הוא של גידול בראש הלבלב. זה לא קולקציה ולא הסתיידויות ולא אבצס. מתואר במפורש גוש גידולי אינווסיבי בראש הלבלב. ... התמונה ב CT נראית כגידול ממאיר ולא כגידול שפיר. שולי גידול שפיר אינם חודרים לרקמות. גם התפתחות קלינית מהירה שוללת קיומו של גידול מסוג islet cell carcinoma שהתפתחותו הדרגתית. התמונה האגרסיבית ב CT, כולל עוות מהלך כלים ומבנים בלבלב וסביבתו מצביעים בוודאות על סרטן לבלב. צהבת חסימתית שמתפתחת במהירות לערכים גבוהים של בלבירובין מדברת בעד גידול סרטני. ... הגידול במקרה זה חדר למערכת כלי דם הצליאק וענפיו ... מעורבות כלים אלה אופיינית לסרטן הלבלב" ונפטר כתוצאה ממחלה זו ש"התפתחה במידה רבה בקשר לעישון סיגריות" שהחל עוד לפני פציעתו בשנת 73, הגם שאפשר "שמחלת הסכרת (שאינה תלויה באינסולין) שבה חלה תשע שנים קודם תרמה לסיכון למחלתו זו. עוד ובנוסף ציין המומחה כי המנוח שוחרר לביתו מבית החולים כשהוא סובל מצהבת חסימתית חמורה, ללא יכולת לנקז את המרה, ועל כן "מוות פתאומי, תוך זמן קצר, היה אירוע צפוי לנוכח היקף מעורבות של סרטן הלבלב". 3.1 בעדותו בחקירה נגדית שב המומחה ונדרש לקביעתו כי המנוח חלה בסרטן ראש הלבלב והסביר כי אומנם "אין עדות היסטולוגית של הדבר הזה. אבל מבחינת הסבירות מה היה התהליך עצמו אין לי כמעט ספק ... הסבירות היא גבוהה לעין שיעור שזה תהליך ממאיר של ראש לבלב... הסיכוי להניח שזה יהיה גידול לא ממאיר או נאמר ממאירות נמוכה או גידול אנדוקריני בלבלב ... בדרך כלל אלה גידולים הרבה יותר קטנים גם בשלב שהם כבר עם גרורות מרובות. מחלה מפושטת ועדיין הגידול המקורי ברוב המקרים הוא קטן ואיננו גורם לסימפטומים שאנחנו רואים במקרה הזה. ... גם מבחינת המראה שאנחנו רואים כפי שתיארתי אותו וגם מבחינת הסבירות השכיחות של המחלות זה סיכוי של 99% מול אחוז אחד לעומת אבחנות אחרות" (עמ' 29-28 לפרוטוקול). 3.2 בהתייחס לתוחלת חייו של מי שחלה בסרטן הלבלב ציין המומחה כי זו אינה עולה, בדרך כלל, על שנה- "ש: כמה שנים יכול לחיות אדם עם סרטן לבלב? ת: סרטן לבלב זה גידול יחיד והוא גידול מאוד ממאיר וזה הגידול היחיד שבו ההערות השנתית של הגידול זה לתמונה שנתית. אין לנו גידולים כאלה שישי קשר כל כך הדוק. המשמעות של הממצא הזה שרוב האנשים מתים תוך שנה ראשונה מהמחלה הזאת. ש: אתה מכיר גם מקרים של כאלה שמתים אחרי ארבע או חמש שנים גם? ת: כן, אני מכיר מקרים בודדים ... אלה מקרים שאנחנו באמת חושבים שיכול להיות שהייתה טעות באבחנה. הם נדירים מאוד" (עמ' 29 לפרוטוקול) 3.3 המומחה הוסיף והתייחס לעישון כגורם סיכון להתפתחות סרטן ראש הלבלב והבהיר כי "יש שתי הגדרות עיקריות למידת הסיכון של העישון. משך העישון וכמות העישון. ברור ששניהם מהווים גורם. ככל שאתה מעשן יותר זמן וככל שאתה מעשן יותר סיגריות ליום, אתה מעשן כבר יותר, הסיכון גובר. הפקטור של משך העישון עולה על הנושא של כמות העישון" (עמ' 30 לפרוטוקול) ובעניינו של המנוח הרי ש"עישן מגיל עוד לפני הגיוס שלו. זאת אומרת הוא עישן כ- 17 שנה עוד בטרם הוא נפגע, עוד בטרם קרה האירוע", כך שבהנחה שעישן ברצף עד לפטירתו, יהא ב"הגדלת כמות העישון" לאחר ובעקבות הטראומה בשנת 73' כדי להוסיף "אחוזים בודדים למידת הסיכון" (עמ' 33-32 לפרוטוקול). 2.4 המומחה אישר כי אין בידו מידע על הרגלי העישון של המנוח מגיל 17 ועד לאירוע בשנת 73' על מנת לאושש את ההנחה כי עישן ללא הפסקה - "כב' השופטת: ... על סמך מה אדוני קובע שהוא עישן חמישים שנה עד פטירתו ? העד: על סמך זה שהוא הגיע והתחיל לעשן כב' השופטת: אדוני יודע נקודת התחלה. העד: נכון. כב' השופטת: אדוני על הרצף הזה לא יודע אם היו הפסקות. יודע שאחרי המלחמה הוא מתועד כמעשן כבד וזה ב- 97', ב- 2006 יש מסמכים שאומרים את זה. אבל אדוני מבחינת התשתית העובדתית אין לו ביסוס לקביעה של עישון ברצף. העד: אני מסכים איתך, את צודקת. אין לי, אין לי ... אני מכיר מעט מאוד של אנשים שמפסיקים לעשן" (עמ' 34 לפרוטוקול) (ההדגשה שלי - ש.י.) וכי ידועה "שכיחות יותר גדולה של אלכוהוליזם ושל עישון ... בתסמונת פוסט טראומטית" (עמ' 27 לפרוטוקול). 4. דר' גילון, כעמיתו דר' ברעם, קבע בחוות דעתו כי המנוח נפטר כתוצאה מתהליך ממאיר בראש הלבלב, שגרם לצהבת חסימתית עם כל ההפרעות הביוכימיות הנובעות ממצב זה ושלל שהפטירה היתה כתוצאה ממחלת כבד כרונית - "מוות ממחלת כבד כרונית הוא לרב תוצאה של דמומים מסיביים ממערכת העכול כתוצאה מיתר לחץ דם שערי, אי-ספיקת כליות מתקדמת ומיימת בלתי נשלטת וזיהומים של מיימת. במקרה הנדון לא היתה תמונה קלינית המתאימה להדרדרות מחלת הכבד" 4.1 בחקירה הנגדית אישר המומחה כי "קרוב לוודאי" ש"ה- PTSD גרם פה להתמכרות לאלכוהול ולעישון הכבד" (עמ' 38-37 לפרוטוקול) ומשהתבקש להתייחס לקשר שבין שבין עישון והתפתחות סרטן הלבלב ציין כי "הקשר בין עישון וסרטן הלבלב הוא הרבה יותר חלש מהקשר בין העישון לסרטן הריאות מפני שעדיין ברוב המקרים של סרטן ראש הלבלב, הגורם איננו ידוע. ידועים כל מיני גורמי סיכון, ביניהם עישון, סוכרת, דלקת לבלב ... בשלושים אחוז של חולי סרטן הלבלב נמצא עישון כבד" (עמ' 38 לפרוטוקול). דיון 1. לאחר שנתנו דעתנו למכלול הראיות שבאו בפנינו באנו לכלל דעה כי דין הערעור להתקבל. 2. בסופו של יום מוצאים אנו להעדיף את קביעתם של המומחים מטעם המשיב באשר לסיבת הפטירה, דהיינו; כתוצאה מגידול ממאיר בראש הלבלב. 2.1 המומחית מטעם המערערת בעדותה בחקירה הנגדית חזרה בה, גם אם בלשון רפה, מעמדתה הראשונית לפיה האפשרות שהמנוח נפטר כתוצאה ממחלת הכבד סבירה יותר מכל אפשרות אחרת, לרבות פטירה כתוצאה מהגידול בראש הלבלב וכששבה והעמידה את שתי האפשרויות על כפות המאוזניים מצאה אותן מאוזנות. בקביעה לפיה שתי האפשרויות סבירות באותה מידה ובלשון המומחית "יכול להיות שיש כאן חמישים - חמישים..." אין כדי להרים את נטל ההוכחה המוטל על כתפי המערערת, מה גם ששוכנענו כי קביעותיהם של המומחים מטעם המשיב מעוגנות כדבעי בחומר הרפואי, בממצאי הבדיקות הקליניות ובדיקות הדימות ובמהלך המחלה שנצפה בעת האשפוז האחרון בסמוך לפטירה. 2.2 יוער כי קביעתנו לענין סיבת הפטירה אף הולמת את טיעוני המערערת בסיכומיה (בניגוד לנטען בנימוקי הערעור) ולפיהם "כתוצאה מהעישון ומהרגלי העישון הכבד ...חלה המנוח בסרטן הלבלב ממנו, ככל הנראה, נפטר " (ראה סעיף 9 לסיכומי המערערת). 3. עם זאת קביעתנו לעיל אינה מובילה כעמדת המומחים מטעם המשיב לדחיית הערעור, זאת מששוכנענו בדבר קיומו של קשר סיבתי רפואי בין הנכות המוכרת לבין הגידול הממאיר, ממנו סבל המנוח, בראש הלבלב, זאת על רקע עישון כבד לאורך שנים בעקבות הפגימה הנפשית - PTSD. 3.1 דומה עלינו כי המומחה מטעם המשיב, דר' ברעם, נכון היה להכיר בקשר סיבתי רפואי בין הגידול בראש הלבלב ובין עישון כבד לאורך שנים אך מצא שלא לנהוג כן בענינו של המנוח אך מן הטעם כי הניח שעישן ברצף מנערותו ועד פטירתו, כשלשיטתו "הגברת העישון" בעקבות המצב הנפשי לא היה בו אלא כדי להגדיל את הסיכון ללקות בגידול אך באחוזים בודדים. 3.2 בחקירתו הנגדית של המומחה הוברר כי הנחה עובדתית זו עליה סמך לא נבדקה על ידו כלל ואף אינה מעוגנת בחומר הראיות שבא בפניו ובפנינו. המערערת בתצהיר שערכה (מע/1) התייחסה להרגלי העישון של המנוח לאחר שלקה בנפשו- "מאז חזר ... מהמלחמה השתנו חיינו. ... לא חזר לעצמו, בין השאר, הוא התמכר לאלכוהול, היה שותה כדי להירגע, עישן סיגריות בשרשרת, כל הלילה נשאר ער עד שהיה נרדם שיכור ..." ובחקירתה הנגדית אומנם אישרה כי עוד בצעירותו נהג לעשן- "שהכרתי אותו עישן פה ושם סיגריה אבל בבית בחיים לא עישן... בעבודה לא ... בחברים הוא עישן פה ושם אבל לא משהו משמעותי" (עמ' 3 לפרוטוקול ישיבת יום 30.12.08) אך לא נשאלה באם עישן ברצף עד לפטירתו וממילא לא התייחסה לענין זה. בתיעוד הרפואי שהוצג קיימת התייחסות לנושא העישון הכבד ככזה שהחל לאחר ובעקבות הפגימה הנפשית ואין כל התייחסות לעישון בשנים שקדמו לטראומה- "מר ראיבי ז"ל היה בטיפול מרפאתנו שנים רבות. אובחן כסובל מ- PTSD כמו כן פיתח התמכרויות לאלכוהול ועישון סיגריות, שהן סיבוכים שכיחים של ההפרעה הפוסט טראומטית" ("מכתב כללי" מיום 19.2.06 שנערך על ידי דר' שי גור, מומחה בפסיכיאטריה) 4. במצב דברים זה משנשמט הבסיס העובדתי המונח תחת קביעתו של דר' ברעם ולא ניתן לקבוע ממצא עובדתי לפיו המנוח עישן ברצף מגיל 17 ועד לפטירתו, הרי שבשים לב לעדותה של האלמנה לענין הרגלי העישון של המנוח לאחר שלקה בנפשו, כמו גם לתיעוד הרפואי המאושש זאת, נחה דעתנו כי האפשרות לפיה נפטר המנוח כתוצאה מגידול ממאיר בראש הלבלב, אשר התפתח כתוצאה מהתמכרותו של המנוח לעישון סיגריות לאחר ובעקבות הפגימה הנפשית, קרי; נכותו המוכרת, הינה הסבירה יותר מבין כל האפשרויות האחרות שהועלו. סוף דבר לאור כל האמור לעיל מקבלים אנו את הערעור, מורים על ביטול החלטת המשיב מיום 6.11.06וקובעים כי המנוח נפטר כתוצאה מ"נכותו המוכרת". המשיב ישא בהוצאות המערערת (שכ"ט המומחית דר' פורמן-רזניק על פי קבלות) ובשכר טרחת עו"ד בסך של 7,500 ש"ח בצירוף מע"מ כדין. טבק / סיגריותעישון במקומות ציבוריים