טענות דחיית ביטוח שלא חייבים להעלות בהזדמנות הראשונה

קראו את ההחלטה להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא טענות דחיית ביטוח שלא חייבים להעלות בהזדמנות הראשונה:

בפניי בקשה למחיקת סעיפים מכתב הגנתה של המשיבה, מכוח הנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 ו - 29.5.02 (להלן: "ההנחיות"), וההלכה הפסוקה, האוסרות, ככלל, על מבטחת להעלות, בכתב הגנתה, טענות לדחיית תביעת מבוטח לקבלת תגמולי ביטוח, שלא הועלו "בהזדמנות ראשונה".

להלן העובדות הצריכות לענייננו:
התביעה שבפניי היא תביעה לקבלת תגמולי ביטוח מכוח פוליסה שהנפיקה הנתבעת/המשיבה (להלן: "הנתבעת") לתובע/המבקש (להלן: "התובע"), עקב אירוע פריצה וגניבה מביתו, שארע ביום 23.9.06 .

בסמוך לאחר קרות האירוע הביטוחי פנה התובע אל הנתבעת בתביעה לקבלת תגמולי הביטוח מכוח הפוליסה.

הנתבעת דחתה את תביעת המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח.


במכתב הדחייה מיום 10.12.06 שנשלח לתובע על ידי הנתבעת, נכתב כדלקמן:
"חברתנו החליטה לדחות תביעתך לתגמולי ביטוח בגין מקרה הביטוח הנטען שבנדון, להלן נימוקים לכך:


חברתנו הגיעה למסקנה , כי מקרה הביטוח הנטען לא אירע וכי מדובר בביום.
הגרסאות אשר נמסרו אודות נסיבות הפריצה וגילויה, היו סותרות באלמנטים מרכזיים שלהן.

3. נתגלו סתירות מהותיות בין הגרסאות, גם לעניין היקף התכשיטים שנטען
שנגנבו.
4. קרות מקרה הביטוח והיקף הנזק הנתבע, מוכחשים ומופרכים.
5. מכל הטעמים שלעיל, החליטה חברתנו לדחות התביעה.

במסגרת כתב הגנתה של הנתבעת, מיום 17.9.08, העלתה הנתבעת את הנימוקים הבאים לדחיית תביעת התובע לקבלת תגמולי הביטוח מכוח הפוליסה:
א. מדובר במקרה שלא התרחש ו/או לא התרחש בנסיבות שתוארו וכן בתביעת מרמה במובן סעיף 24 -25 לחוק חוזה הביטוח.

ב. בדיקת גרסאות המעורבים מעלה סתירות מהותיות בין העדויות אף באשר להיקף התכשיטים שנטען שנגנבו.

להלן עיקר טענות הצדדים:
טענות התובע:
לטענת התובע, משלא העלתה הנתבעת, במסגרת מכתב הדחייה, את הטענות המפורטות בכתב הגנתה, לרבות הטענה ביחס לשווי התכשיטים שנגנבו, אף על פי שהיה בכוחה להעלות הטענות במסגרת מכתב הדחייה, הרי שמכוח הנחיות המפקח על הביטוח וההלכה הפסוקה, יש למוחקה מכתב הגנתה של הנתבעת.



טענות הנתבעת:
1. בכתב התביעה העמיד התובע את תביעתו על סך של 27,500 ₪, תוך שהוא טוען כי דירתו נפרצה וכי נגנבה כספת המכילה תכשיטים רבים.
התובע לא צירף אסמכתא לשווי התכשיטים שלטענתו נגנבו ו/או רשימת התכשיטים בגינם הוגשה התביעה.
על כן, בסעיף 21 לכתב ההגנה הכחישה הנתבעת את שווי התכשיטים לגביהם נטען כי הם נגנבו.
רק במסגרת תצהיר עדות ראשית שהגיש התובע צורף מסמך הערכת תכשיטים.
מסמך זה לא צוין במסגרת תצהיר גילוי מסמכים שצורף לכתב התביעה וכמתחייב מהתקנות בתביעה בסדר דין מהיר.

2. במסגרת כתב הגנתה השיבה הנתבעת על הטענות שהועלו בכתב התביעה, לרבות להיקף הנזק ולסכום התביעה, נתונים שהינם תמיד שנויים במחלוקת וטעונים הוכחה על ידי התובע.

3. טענת הנתבעת לעניין הסתירות שהתגלו באשר להיקף הנזק , משליכה גם לעניין טענתה באשר לשווי התכשיטים.

4. בסעיף 3 למכתב הדחייה נכתב כי:"נתגלו סתירות מהותיות בין הגרסאות, גם לעניין היקף התכשיטים שנטען שנגנבו".
מכאן, כי הנתבעת לא העלתה כל נימוק חדש ו/ו שונה מנימוקי הדחייה שהועלו במכתב הדחייה.

5. הנתבעת העלתה הן במכתב הדחייה והן בכתב ההגנה טענות לעניין היות האירוע מבוים, ועל דחיית התביעה מכח סעיפים 24 – 25 לחוק חוזה הביטוח.


6. טענות מרמה ואי גילוי הינן טענות אשר מותר להעלותן בכתב ההגנה ע"פ ההלכה אף אם לא הועלו קודם לכן במכתב הדחייה.

דיון:
הנחיית המפקח על הביטוח מיום 9/12/98 קובעת כדלקמן:
"כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".
כן נקבע על ידי המפקח על הביטוח בהנחיה מיום 29/5/02 :
" חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות ראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה " (להלן: "הנחיות המפקח על הביטוח").

באשר לרציונאל העומד בבסיס ההנחיות ראה דברי כב' השופט רובינשטיין :
" אירעו מקרים, שבהם הגיש מבוטח תביעה לחברת ביטוח, אך למרות מגעים רבים שנוהלו עמו, לא קיבל לידיו בכתב את עמדת המבטחת בנוגע לתביעתו, ואחרים, שבהם לא נמסרה למבוטח עמדת החברה בנוגע לתביעתו או שזו נמסרה ללא נימוקים. בעקבות אלה נולד הצורך בהנחיות, אשר יאפשרו למבוטח להתמודד עם טענות המבטחת וכן להעריך ולשקול את ההצעה, שקיבל מן המבטחת... הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השוויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד."
(רע"א 10641/05 - הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' חביב אסולין. תק-על 2006(2), 1259 ,עמ' 1262 (להלן: "פרשת הפניקס"))

מטרת הנחיות המפקח על הביטוח להביא לכך שמבטחות תבררנה את תביעות המבוטחים כראוי ותינתן תשובה ממצה ועניינית ביחס לתביעות מבוטחים ההנחיות באות לאזן את חוסר השוויון ביחסים שבין מבוטח למבטחת, כאשר לאחרונה יתרון מבחינת הידע והמשאבים הכספיים.

מטרתן לאפשר למבוטח לכלכל צעדיו אל מול עמדת המבטחת.

רק כאשר יודע המבוטח מהם כלל נימוקי הדחייה שהביאו לדחיית תביעתו, יוכל להיערך, לשקול צעדיו ולקבל החלטה מושכלת, כיצד לפעול אל מול החלטת המבטחת קרי, להגיש תביעה לערכאות, להביא ראיות נוספות ו/או ליתן הסברים נוספים, למבטחת, על מנת לשנות עמדתה ביחס לתביעתו.

נימוק נוסף לכך שמן הראוי שמבטחות יביאו את כלל נימוקי הדחייה לידיעת המבוטח בהזדמנות ראשונה בכתב הינו :
"...חובת תום הלב בניהול משא ומתן בעת שנדרש ביצועו של חוזה ביטוח היא העומדת ביסוד ההנחיה ומטרתה לשים קץ לתופעה של מניעת מידע מן המבוטח ביחס לנימוקים לדחיית תביעתו או דחיית תביעות ללא הנמקה סבירה ו"שליפתן" של טענות מפתיעות בכתב ההגנה...להשקפתי, מטרת ההנחיה היא לחייב את המבטחת לבדיקה יסודית של כל תביעה, אותה היא שוקלת לדחות, ובכך למנוע ניצול כוחה הכלכלי העדיף על פני המבוטח אשר לא אחת מותש מהמשא ומתן העקר ומוכן להגיע להסדר פשרה שאינו משקף את נזקו וזכויותיו" (בר"ע 1182/05 אסולין חביב נ' הפניקס הישראלי גבעתיים ואח', עמ' 9-10 לפסק הדין).

וכן:
"...ישנה חשיבות רבה למנוע ממבטחות מלרפות ידי מבוטחים מלהגיש תביעות כנגדן, באמצעות העלאת טענות נוספות לדחיית התביעה, לאחר העלאת נימוקים במסגרת מכתב דחייה. לאור מערכת היחסים בין חברות הביטוח לבין המבוטחים המאופיינת בהיעדר שוויון מובנה, יחסי כוחות בלתי שקולים ופערי מידע לטובת חברות הביטוח, מלכתחילה מבוטחים רבים עשויים להירתע ולהימנע מלתבוע המבטחת, עקב חששם להתעמת מולה בין כותלי בית המשפט, קל וחומר וביתר שאת מקום בו מעלה לפתע המבטחת טענות נוספות לדחיית תביעת המבוטח, לאחר משלוח מכתב הדחייה. שכן יש להניח שבמצב דברים זה מבוטחים רבים יזנחו תביעתם, אף אם היא צודקת, כשיאלצו להתמודד לפתע עם טענות נוספות של המבטחת."
(ת.א 49133/03 ישראל פלדמן ייצור ושיווק מוצרי בשר נ' אריה חב' לביטוח בע"מ (שלום, ת"א, 2007) עמ' 12 לפסק הדין).

באשר לאופן בו אומצו הנחיות המפקח על הביטוח בהלכה הפסוקה :
"הנחיות אלה משתלבות היטב במגמה של הרחבת חובת הגילוי של המבטח כלפי המבוטח, כחלק מחובת תום הלב, המוטלת על המבטח... הנחיות המפקח לא קבעו חובה חדשה, כי אם העלו על הכתב אחד ההיבטים והנגזרות של חובת תום הלב... ככלל אימצו בתי המשפט את המדיניות בדבר מתן תוקף להנחיות המפקח, ושרק בנסיבות מיוחדות יש לסטות מהן.. ההנחיות צודקות; אין הן מונעות מחברות הביטוח לטעון כל טענה ובלבד שיפרטוה כדבעי במועד בפני המבוטח. באיזון שבין המשאלה ל"שמירת זכויות" לטענות נוספות מצד חברת הביטוח לבין הפרשי הכוחות בין הצדדים שביסוד המדיניות כאמור, ידה של ההנחיה על העליונה. שנית, ייתכנו נסיבות - אם גם חריגות - שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר לנטען בתשובות המבטחות למבוטחים, והדלת לא תינעל כליל. נסיבות אלה, בסופו של יום, יהיו כאלה שהצדק זועק בהן כנגד יישום ההנחיה, כגון שנטען למרמה של המבוטח – התובע, כבפרשת מנורה הנזכרת (בר"ע (חיפה) 1636/04 מנורה חב' לביטוח בע"מ נ' ד.ס.א.ל מרחבים חב' לעב' עפר בע"מ - להלן: "הלכת מנורה" – ה.ש – ד.א.ג) ), ואין מקום לקבוע רשימה סגורה. זאת בנוסף לסייגים שבהנחיית המפקח מיום 29.5.02, כאמור.
מכל מקום, ראוי שנסיבות אלו יפורשו בצמצום, שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח. במבחני השכל הישר, לחברות הביטוח די משאבי כסף ומשאבי זמן כדי להיערך כך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות אלא מבוססות ורציניות, ובכך יינטל עיקר העוקץ מן הטענה." (פרשת הפניקס, עמודים 1263-1262 ).

ומן הכלל אל הפרט:
בנסיבות המקרה דנן, משציינה הנתבעת במסגרת מכתב הדחייה כי נתגלו סתירות בגרסאות שנמסרו ע"י התובע באשר להיקף התכשיטים שנטען שנגנבו באירוע, וכן ציינה מפורשות שעסקינן באירוע שבוים ושלא הוכח בפניה קרות האירוע הנטען כאחת מהסיבות לדחיית התביעה,מצאתי, כי הנתבעת אכן העלתה ב"הזדמנות הראשונה" את העובדות העומדות בבסיס הטענה שהועלתה על ידה במסגרת סעיף 21 לכתב הגנתה בדבר אי הוכחת גובה והיקף הנזק שנגרם באירוע הפריצה.

משהועלו במסגרת מכתב הדחייה "בהזדמנות הראשונה" העובדות העומדות בבסיס טענות הנתבעת בסעיף 21 לכתב ההגנה, ביחס לגובה הנזק שנגרם באירוע, מצאתי לדחות את בקשת התובעת למחיקת טענות ביחס לשווי התכשיטים.

עוד אוסיף, שכבר פסקתי כי מבטחת רשאית להעלות טענות הנוגעות לעצם זכאותו
של המבוטח לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה, קרי טענות הנוגעות לעצם רכיבי
זכאותו של המבוטח לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה, שעל המבוטח להוכיח,
בתביעתו כנגד המבטחת, להבדיל מטענות ביחס להתקיימות סייגים השוללים את
זכאותו של המבוטח לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה, שהנטל להוכיחם על פי ההלכה
הפסוקה הינו על המבטחת - גם אם הטענה לא הועלתה "בהזדמנות ראשונה"
במסגרת מכתב הדחייה שנשלח למבוטח (ראה ת.א 35220/07 פאני יעקבי נ' איילון
חב' לביטוח בע"מ (ת"א, שלום, 2008), עמ' 11-12 לפסק הדין), זאת מהטעם שהנחיות המפקח על הביטוח אין בכוחן לזכות המבוטח בתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה, כאשר לא הוכיח את רכיבי עילת תביעתו כנגד המבטחת.



משהנטל על התובע, כמבוטח, להוכיח כי ביתו נפרץ על מנת להוכיח זכאותו
לפיצוי מכוח הפוליסה, הרי שרשאית הנתבעת להעלות טענות באשר לשווי והיקף
התכשיטים שנטען שנגנבו, משנמצאו, לכאורה, סתירות בגרסאות העדויות באשר
לעצם קרות האירוע.

לא זו אף זו, שיעור הנזק נחשב תמיד כמוכחש, ולכן רשאית המבטחת להעלות טענות
בדבר גובהו.

סוף דבר,הבקשה למחיקת סעיף 21 מכתב ההגנה של הנתבעת נדחית.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ביטוח סחר

  2. ביטוח כפל

  3. פיצויים מחברת הביטוח

  4. זיקת ביטוח

  5. ביטוח צאן

  6. ביטוח חסר

  7. ביטוח יתר

  8. ביטוח שמשות

  9. תביעות נגד חברת ביטוח

  10. זיקה ביטוחית

  11. ביטוח רבדים

  12. ביטוח הבריאות בישראל

  13. חוק המפקח על הביטוח

  14. תביעת ביטוח תאונת דרכים

  15. ביטוח הסעה בשכר

  16. ביטוח טלוויזיה

  17. ביטוח צמחי נוי

  18. עורך דין תביעות ביטוח

  19. הצתת רכב - ביטוח

  20. ביטוח הצתה מכוונת

  21. שיטת סכומי הביטוח

  22. ביטוח גניבה במפעל

  23. שיעור מתאים ביטוח

  24. ביטוח שמשות לרכב

  25. מתי יש כפל ביטוח

  26. ביטוח גניבת סחורה

  27. הכנסה לצורך ביטוח

  28. עורך דין ביטוח ימי

  29. כיסוי ביטוחי להצתה

  30. ביטוח אובדן תכשיטים

  31. ביטוח סחורה בהעברה

  32. ביטוח אובדן יהלומים

  33. עורך דין חברת ביטוח

  34. גניבת תוכנה – ביטוח

  35. שווי רכב לצורך ביטוח

  36. ביטוח די וי די לרכב

  37. תאונה לאחר הצעת ביטוח

  38. ביטוח סוציאלי גרמניה

  39. ביטוח גניבת רדיו לרכב

  40. ביטוח נזילת שמן מנוע

  41. ביטוח עסק מפני גניבה

  42. התיישנות תביעת ביטוח

  43. ביטוח גניבת חלקים מרכב

  44. ביטוח סוציאלי מגרמניה

  45. ביטוח הסעת נוסעים בשכר

  46. חובת ביטוח שחקני כדוריד

  47. הסתרת מידע מחברת הביטוח

  48. תאונת דרכים - חוקרים חברת ביטוח

  49. ביטוח ציוד תאורה והגברה

  50. ביטוח נזקי עבודות שיפוץ

  51. ביטוח גניבת טייפ של רכב

  52. ביטוח משלים - תאונת עבודה

  53. רכב טוטלוס משועבד - ביטוח

  54. תביעה לתשלום עמלות ביטוח

  55. תביעת ביטוח נסיעות לחו''ל

  56. תשלום תגמולי ביטוח באיחור

  57. ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח

  58. תאונה מיד לאחר חידוש ביטוח

  59. העברת זכויות ביטוח לאדם אחר

  60. ביטוח פלסטיני - ביטוח ערבי

  61. תשלום השתתפות רכב ללא ביטוח

  62. ביטוח לאחר קרות מקרה הביטוח

  63. הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח

  64. ביטוח סחר רכב - תאונת דרכים

  65. ניסיון להונות את חברת הביטוח

  66. מסירת גרסה שקרית לחברת ביטוח

  67. שקר לביטוח לגבי זהות נהג הרכב

  68. מערכת מיגון לרכב כתנאי לביטוח

  69. החזר כספי ביטוח עקב מעשה מרמה

  70. ייצוג ע''י עו''ד של חברת הביטוח

  71. חובת וידוא אקטיבית של חברת ביטוח

  72. ביטוח אובדן תכשיטים במהלך פיקניק

  73. הפסקת ביטוח בריאות לישראלי בחו''ל

  74. חובת המבוטח להודיע על מקרה ביטוח

  75. תגמולי ביטוח בגין שני מקרים שונים

  76. החובה לשמור תכשיטים בכספת - ביטוח

  77. ? תאונת דרכים - שתי חברות ביטוח – מי ישלם

  78. האם חוק ההגבלים העסקיים חל על ענף הביטוח

  79. תביעה נגד סוכנות ביטוח - התיישנות

  80. פיצויים מחברת ביטוח בגין פגיעה ביד

  81. מימון הוצאות מד''א ע''י חברת ביטוח

  82. ביטוח נהג מתחת לגיל 24 תאונת דרכים

  83. ביטוח רפואי לערבי שאינו תושב ישראל

  84. פיגור בהפרשות לביטוח על ידי המעביד

  85. חתימה על הצעת פיצוי של חברת ביטוח

  86. ביטוח ציוד צילום מקצועי מפני גניבה

  87. סירוב חברת הביטוח לשלם מחיר מחירון

  88. דחיית כיסוי ביטוחי בגין תאונה עצמית

  89. החלפת חברת ביטוח - קטיעת רצף ביטוחי

  90. העדר כיסוי ביטוחי עקב אזעקה לא תקינה

  91. אי דיווח על תאונת דרכים לחברת הביטוח

  92. מחיקת סעיפים מכתב ההגנה של חברת ביטוח

  93. ביטוח אובדן יכולת לעבוד בעבודה הקודמת

  94. הגשת תביעת ביטוח לאחר מועד ההתיישנות

  95. הכחשת חברת הביטוח התרחשות תאונת דרכים

  96. האם צריך לצרף את חברת הביטוח כנתבעת ?

  97. טוטאל לוס רכב - סירוב חברת הביטוח לשלם

  98. פירוט ספציפי במכתב דחייה של חברת ביטוח

  99. חובת ביטוח עובדי מוסדות ההסתדרות הכללית

  100. דחיית כיסוי ביטוחי בגין אי הפעלת אזעקה

  101. דחיית כיסוי ביטוחי בגין תאונה באתר בניה

  102. תאונת דרכים ''מבוימת'' לטענת חברת הביטוח

  103. הארכת תקופת התיישנות במכתב של חברת ביטוח

  104. חובת חברת הביטוח ליידע על מועד ההתיישנות

  105. תשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כללי של רכב

  106. חובת חברת הביטוח לפרט מלוא נימוקי הדחייה

  107. בקשה לצירוף המדינה לדיון בחוק ביטוח בריאות

  108. התחייבות כספית מחברת הביטוח למימון בדיקות

  109. תביעה נגד חברת הביטוח של הנהג ולא נגד הנהג

  110. דחיית כיסוי ביטוחי בגין התקנת סוג אזעקה שונה

  111. המילים ''מבלי לפגוע בזכויות'' במכתב חברת ביטוח

  112. התחייבות כיסוי טיפולי שיקום תאונת דרכים ע"י חברת ביטוח

  113. תאונה לפני כניסת ביטוח אובדן כושר עבודה לתוקף

  114. ערעור חברת ביטוח על גובה הפיצויים בתאונת דרכים

  115. תביעת לשיבוב הסכום אותו שילמה חברת הביטוח של רכב

  116. פלסטין חברה לביטוח - סירוב לפצות על תאונת דרכים

  117. מימון בית אבות ע''י חברת הביטוח לאחר תאונת דרכים

  118. חברת הביטוח טענה כי תאונת הדרכים הייתה למעשה תחרות

  119. האם העברת בעלות שוללת אוטומטית זכות לתגמולי ביטוח ?

  120. טענות דחיית ביטוח שלא חייבים להעלות בהזדמנות הראשונה

  121. חברת הביטוח סירבה לשלם שווי רכוש שנגנב לפי דו"ח סוקר

  122. ביטוח אובדן כושר עבודה - ערעור חב' הביטוח על פסק דין

  123. חברת הביטוח חייבת לנמק את סיבת הדחייה של כיסוי ביטוחי

  124. ערעור: חברת הביטוח טענה כי המבוטח שיתף פעולה עם הגנבים

  125. אישור על עבר ביטוחי בגין שלוש השנים שקדמו לתחילת הביטוח

  126. החזרת סכומים ששולמו ביתר - תביעת חברת ביטוח נגד המל''ל

  127. פריצה לדירה: ביטוח all risk (כל הסיכונים) - אי הפעלת אזעקה

  128. סעיף 29 לחוק חוזה ביטוח - כיסוי ביטוחי בשל חריגה מתנאי הביטוח

  129. ההבדל בין מכתב חברת ביטוח ישירות למבוטח לבין מכתב לעורך דינו

  130. מכתב דחיית כיסוי ביטוחי: חובת חברת הביטוח לפרט ולפרש את הנימוקים לדחייה

  131. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון