אי גילוי מידע מהותי ביטוח חיים

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא אי גילוי מידע מהותי ביטוח חיים:

התביעה דנן הינה בגין פוליסת ביטוח חיים מסוג ריזיקו "שביט 1" שערך מר משה פלחטה ז"ל (להלן: "המנוח") ושהונפקה ע"י הנתבעת (להלן: "הנתבעת" ו/או "המבטחת"), ולתגמולים בגינה. התובעת מס' 1 היא אלמנתו של המנוח (להלן: "האלמנה" ו/או "התובעת") והתובע מס' 2 הוא בנו (להלן: "הבן" ו/או "התובע"). התובעים הם המוטבים בפוליסה.

ביום 20.1.03 הוצאה לתובע פוליסת ביטוח חיים שמספרה 051001105 (להלן: "הפוליסה"). בפוליסה נקבע שתאריך התחלת הביטוח הינו 1.1.03, תקופת הביטוח היסודי הינה 19 שנים, סכום הביטוח הינו 100,000 ₪. בהצעת הביטוח נקבע כי המוטבים הינם התובעים (נספח ב' לכתב התביעה). המנוח יליד 1951, נפטר ביום 1.11.04 ממחלת הסרטן.

אין מחלוקת, כי פטירתו של המנוח מהווה מקרה ביטוחי. בעקבות הפטירה עתרו התובעים לקבלת תגמולי הפוליסה במלואם. אלו עמדו על סך של 100,000 ₪ נכון למועד עריכת הפוליסה. ביום 15.3.05 שילמה המבטחת סכום של 49,218 ₪ (נכון ליום התשלום). התובעים טוענים כי מדובר בתגמולי ביטוח חלקיים וכי הם זכאים להשלמת ההפרש בין הסכום ששולם והסכום הנקוב בפוליסה (סך של 55,522 ₪ נכון ליום הגשת התביעה); כי המבטחת הכירה בתוקפה של הפוליסה בעצם התשלום החלקי; מכחישים שהמנוח סבל מסכרת ויתר שומנים בדם טרם עריכת הביטוח וכי הוא הפר את חובת הגילוי הקבועה בחוק חוזה הביטוח התשמ"א – 1961 (להלן: "החוק"). כן עותרים לחיוב המבטחת בריבית מיוחדת בהתאם לסעיף 28 א לחוק.

בכתב הגנתה הכחישה הנתבעת חבותה, טענה שהמנוח ו/או האלמנה הסתירו מהנתבעת מידע רפואי, המנוח השיב תשובות שלא היו מלאות וכנות לעניין מהותי אודות מצבו הרפואי עובר לחתימה על הצהרת הבריאות, ולפיכך פטורה היא מחבותה על פי הפוליסה. לטענתה, הסתרת המידע הרפואי נעשה בכוונת מרמה. לחילופין נטען כי התובעים זכאים לתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי שהוא כיחס בין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלה לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים. עוד טוענת הנתבעת שחוזה הביטוח בטל שכן מדובר בכיסוי סיכון שבעת כריתתו כבר אירע.

בכתב תשובתם טענו התובעים שבהתאם להנחיית המפקחת על הביטוח, הנתבעת מנועה מלהעלות נימוקי הגנה נוספים על אלו שהועלו במכתבי הדחייה מטעמה, בפרט ביחס לטענת המרמה.

מטעם התובעים העידה האלמנה, הגב' איריס לוי פלחטה, והגב' מירה כהן, אחותה של התובעת וסוכנת הביטוח במקרה דנן. כן הוגשו מסמכים.
מטעם הנתבעת העיד עו"ד אריה אריאלי והוגשה חוות דעת חיתומית מטעם ד"ר חיים פרלוק אשר העיד בקשר עם חוות דעתו. כן הוגשו מסמכים.

עיקרי העובדות הצריכות לענייננו, שהוכחו כדבעי:


מר משה פלחטה ביקש לערוך ביטוח חיים. ב- 13.1.03 פנה המנוח לגב' מירה כהן, סוכנת ביטוח ואחותה של התובעת, ומילא הצעה לביטוח חיים שכללה הצהרת בריאות. במסגרת הצהרת הבריאות נתבקש להשיב תשובות בקשר לבריאותו (נספח ב' לכתב התביעה), הצהיר על בדיקות מאמץ שנעשו ביוזמתו לפני כ- 4 שנים אשר היו תקינות, כאבים בכתף לפני כ- 3 שנים והבדיקה שנערכה לו (צילום) תקינה, הצהיר שעבר פיזיוטרפיה וכיום מצבו תקין, כי עבר מיפוי לב לפני כ- 4 שנים ביוזמתו ותוצאתו תקינה וכי לפני כ- 16 שנים עבר ניתוח להורדת בלוטת שומן במצח – תקין. עוד הצהיר כי הינו מעשן 20 סיגריות ליום משך כ- 20 שנים וכי הוריו חלו במחלת הסרטן.


על ההצעה לביטוח חיים חתומים המנוח כמבוטח והתובעת כמועמדת לבעלות על הפוליסה.


המבטחת קיבלה את הצעת הביטוח, הפיקה פוליסה ביום 20.1.03 (נספח א' לכתב התביעה), בפוליסה נקבע שתחילת הביטוח היסודי הינו 1.1.03, תקופת הביטוח היסודי הינה 19 שנים (תום הביטוח 1.1.2022) וכן נקבע גובה הפרמיה בתשלום חודשי. הנתבעת החלה לגבות תשלומי הפרמיה החל מיום 1.1.03.




ביום 1.11.04 הלך המנוח לבית עולמו לאחר שהתגלה אצלו סרטן המעי הגס מספר חודשים לפני כן (ר' סעיף 8 לתצהיר האלמנה ותעודת הפטירה נספח ד' לתצהירה). אין מחלוקת, שפטירתו מהווה מקרה ביטוח כהגדרתו בפוליסה, והיא אינה בקשר עם המידע לגביו טוענת הנתבעת לאי גילוי.




התובעים, המוטבים בפוליסה, פנו למבטחת בבקשה לשלם את תגמולי הביטוח מכח הפוליסה. המבטחת קיבלה את בקשת התובעים, אלא ששילמה תשלום חלקי בלבד. הנימוק לתשלום המופחת בהתאם למכתב המבטחת מיום 10.3.05 (נספח ה' לתצהיר האלמנה) הינו כדלקמן:

"... מבדיקת החומר הרפואי שקיבלנו מקופת חולים עולה כי טרם עריכת הביטוח המנוח סבל מסכרת ויתר שומנים בדם. מידע זה אינו מופיע בהצהרת הבריאות עליה חתם בעת רכישת הביטוח בתאריך 13.1.2003, הצהרה לפיה נקבעה הצטרפותו לביטוח. מכאן שעלינו לשנות את תנאי החיתום בפוליסה זו ולהוסיף תוספת רפואית בשיעור של 100%. לאור האמור לעיל סכום הביטוח יקטן ויעמוד על סך של 49,218 ₪. ..."



במכתב מיום 26.5.05 (נספח ו' לתצהיר האלמנה) חזרה הנתבעת על נימוקיה לתשלום חלקי של הפוליסה והציעה סכום נוסף לסיום בפשרה. במכתב נוסף מיום 7.6.05 (נספח ז' לתצהיר האלמנה) נאמר כדלהלן:
בהתאם לסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א – 1981 (להלן: "החוק") חלה על המועמד לביטוח חובה לגלות למבטח "תשובה מלאה וכנה" על כל נושא "שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה".
בעת מילוי הצהרת הבריאות העלים בעלך המנוח, לכאורה, מידיעתנו מידע מהותי אודות עברו ו/או מצבו הרפואי.
חברתנו פעלה על פי החוק וערכה חיתום רטרואקטיבי ממנו עולה לכאורה כי בעלך המנוח היה אכן מתקבל לביטוח אך זאת, בתוספת חיתומית של 100%.
למותר לציין כי תגמולי הביטוח שאינם שנויים במחלוקת – שולמו עם סיום בדיקת התיק.
אכן איננו בודקים בדרך כלל, את תיקו הרפואי של כל מועמד לביטוח חיים משום שאנו יוצאים מנקודת מוצא שההצהרה הינה מלאה ומדוייקת.
..."


עיקרי טענות הצדדים בסיכומיהם:
התובעים טוענים בסיכומיהם שתשלום מחצית מסכום הביטוח ע"י המבטחת והודעתה כי המדובר ב"סכום שאינו שנוי במחלוקת" מהווה הכרה בחבות מצד הנתבעת, ואין לאפשר לה לסטות מכך; כי התובעים פנו לקבלת מלוא תגמולי הפוליסה ישירות, באמצעות סוכנת הביטוח, באמצעות גדעון רייכר ולאחר מכן הגישו תלונה בלשכת המפקח על הביטוח במשרד האוצר, וכי רק בתשובה לפניית המפקח הועלתה לראשונה טענה בדבר "כוונת מרמה" (מפנים לעדות עו"ד אריאלי). התובעים מכחישים שהוסתר מידע כלשהו.
עוד נטען כי במצב בו המבטחת מאשרת שהמידע שהוסתר (לטענתה) לא השפיע על מקרה הביטוח, אזי אין עיגון חוקי לפטור חלקי מתגמולי הביטוח (עפ"י סעיף 8(2) לחוק), אלא אם פעל המבוטח בכוונת מרמה. בניסיון לתשלום חלקי ול"פשרה" בדרך של הכתבה חד צדדית כלפי התובעים, פעלה הנתבעת בניגוד לחוק ולהוראות המפקח על הביטוח. התובעים טוענים שטענת המרמה הינה קו הגנה חדש לחלוטין, העומד בסתירה לקו הטיפול של הנתבעת בתיק, כי הטענה בדבר כוונת המרמה לא נסמכת על מידע חדש כלשהו או הערכה מחודשת של התיק, וכי היא מנועה מלטעון טענה זו. לטענתה, לו היתה סבורה המבטחת שהמנוח רימה, היתה הנתבעת דוחה לחלוטין את התביעה, והטענה בדבר כוונת המרמה סותרת את העמדה המכירה בחבות לתשלום סכום שאינו שנוי במחלוקת. לטענתם תשלום סכום שאינו שנוי במחלוקת יש בו משום הודאת בל דין מחייבת, שמשמעה אף כי היא אינה טוענת לכוונת מרמה מצד המנוח. התובעים טוענים כי אסור למבטחת לסטות מנימוקי הדחייה הראשוניים שהעלתה על הכתב.
בהעדר כוונת מרמה, ובהעדר קשר סיבתי בין המידע לגביו נטען שהוסתר לבין מקרה הביטוח, לא עומד למבטח פטור כלשהו, מלא או חלקי, מפני תשלומי תגמולי הביטוח במלואם. אין המדובר, לטענתם, בדחייה חוקית ובתום לב, ולכן יש לחייב את המבטחת בתשלום ריבית מיוחדת בשיעור מרבי בנוסף לחיובה המבטחת להשלמת המחצית השנייה של תגמולי הביטוח בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין.
לחילופין טוענים התובעים שלא הורם הנטל להוכחת כוונת מרמה; כי גם לגישת הנתבעת מדובר במידע שהיה מביא לייקור הפרמיה ולא לדחיית התובענה ומכאן שאינו משמעותי; הפוליסה נשוא התובענה נערכה כתחליף לפוליסה אחרת שהיתה בתוקף שנים מספר קודם לכן וכי לא הורם הנטל הכבד להוכחת כוונת מרמה. ביחס לחוות הדעת של ד"ר פרלוק נטען שזו בלתי מהימנה ומגמתית, הסתמכה על רישומים מאוחרים להצהרת הבריאות ובפועל הודה ד"ר פרלוק שאין בתיק הרפואי אישוש או ביטוי לחומרה שהוא מייחס למצבו של המנוח.

הנתבעת בסיכומיה טוענת כי הצעת הביטוח והצהרת הבריאות התקבלו ע"י הנתבעת ועל בסיסן ואישור הסוכן הוצאה הפוליסה. לטענתה היא אינה נוהגת להוציא תיקים רפואיים של מבוטחים לאחר מילוי הצהרת הבריאות ואין חובה עליה לעשות כן, ובהתאם לבעיות המופיעות בהצהרת המבוטח לא נדרש המבוטח לבדיקה ע"י רופא המבטחת. לטענתה, לאחר קבלת דרישת התובעים פעלה לאיתור תיקיו הרפואיים של המנוח, אז התברר שהמנוח הסתיר מהנתבעת ולא גילה ביוזמתו פרטים מהותיים אודות עברו הרפואי, ובהתאם לחוות הדעת החיתומית לו ידעה הנתבעת את המצב הרפואי לאשורו, היה מתקבל לביטוח חיים עם תוספת של 200% לביטוח וכך היתה נוהגת כל חברת ביטוח אחרת.
מוסיפה הנתבעת וטוענת כי לפנים משורת הדין הוספה תוספת פרמיה, הנקראת בלשונה "תוספת רפואית" בשיעור 100% בלבד, ושולם סכום של 49,218 ₪ ביום 15.3.05 כמחווה, ואף הוצע סכום נוסף כמחווה של רצון טוב, הצעה אשר התובעת 1 דחתה. הנתבעת טוענת כי במכתביה פורט שהמנוח הסתיר בעיות רפואיות מהותיות, והגם שהמילה "מרמה" נרשמה במפורש מאוחר יותר, אין מניעה שהנתבעת תטען שהמנוח הסתיר בכוונת מרמה מידע מהותי אודות עברו טרם מילוי הצהרת הבריאות ובהיות ההצהרה חלקית.
לטענתה, ממסירת מידע חלקי ושגוי אודות עברו הרפואי בולטת כוונת המרמה יותר מאדם שלא הצהיר על בעיה רפואית כלשהי. הנתבעת מפנה לפסיקה לפיה גם אם תתקבל טענת התובעים כי מכתבה של הנתבעת מיום 10.3.05 לא כלל טענות מרמה בהזדמנות הראשונה, הרי שהיא אינה מנועה מלהעלות טענה כגון כוונת מרמה, הפרת חובת גילוי יזומה, סיכון שכבר קרה או מקרה ביטוח שכבר חלף. לטענתה, הסתרת המידע הרפואי בכוונת מרמה פוטרת אותה מחבותה על פי הפוליסה (מפנה לסעיף 7(ג) לחוק חוזה הביטוח).
עוד נטען שבהעדר כוונת מרמה רשאית הנתבעת להפחית את תגמולי הביטוח ולהעמידם של התגמולים שהיו משתלמים לו מסר המנוח את מלוא המידע הרפואי, ונוכח כוונת המרמה היתה הנתבעת רשאית לדחות כליל את התביעה, אך לפנים משורת הדין נערך לו חיתום מחדש. באשר למידע אותו הסתיר המנוח טוענת הנתבעת שהמנוח צריך היה לציין ביחס לשאלה 7 בהצהרת הבריאות שהינו מקבל טיפול תרופתי דיאטטי וצריך היה להשיב לשאלה 10 כי סבל משומנים בדם, יתר לחץ דם, סכרת, אבנים ודם בשתן (מפנה לתיעוד הרפואי); כי עפ"י ספרי החיתום בגין כל אחת מהמחלות שהסתיר מגיעה תוספת החיתום כדי 300% וכי לפנים משורת הדין הופחתו תנאי החיתום ל- 100%; מפנה לחוו"ד ד"ר פרלוק באשר למידע המהותי לביטוח ובאילו תנאים מינימאליים היה מתקבל (מבלי להתייחס לטענת המרמה) ומציינת שבהעדר חוו"ד נגדית מטעמם מנועים התובעים מלטעון בכל עניין של מומחיות שבסתירה לחוות הדעת החיתומית.
באחרית טוענת הנתבעת שנעשה מאמץ כנה לטפל בתביעת התובעים, לרבות בהחלטה על תוספת חיתומית של 100% בלבד, מציינת כי נעשו מאמצים לסיום התביעה בהסדר, ולפיכך יש לדחות את בקשת התובעים לחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק.

התובעים הגישו סיכומי תשובה, הנתבעות התנגדו להגשתם, ולאחר שבחנתי את הסיכומים לא מצאתי שיש בהם כדי להוסיף ו/או להבהיר דבר מה מעבר לנטען בסיכומים עצמם.

דיון, הכרעה ועיקרי נימוקים:
המסגרת הנורמטיבית.
על מערכת היחסים שבין המנוח כמבוטח, התובעים כמוטבים והנתבעת כמבטחת חלות הוראות חוק חוזה הביטוח התשמ"א – 1981 (להלן: "החוק"). החוק קובע את חובותיהם של הצדדים לחוזה הביטוח, חובות שהן מעבר לאלו שנקבעו בפוליסה, והוראות החוק מהוות הסכמת הצדדים מכללא ביחסים שביניהם. חובות הגילוי ההדדי של הצדדים לחוזה הביטוח, כמו גם פרשנותו, מגלמים מתח בין דיני החוזים הקלאסיים, עיקרון חופש החוזים ואתוס חופש הבחירה של הפרט ובין עקרונות של תום לב. בל נשכח כי חוזה הביטוח הוא חוזה מיוחד בהיותו פרוייקט משותף המחייב אמון הדדי בין הצדדים, ויש בו חשיבות כלכלית לצמצום פערי מידע בין הצדדים לחוזה (ר' השוואת חובות הגילוי של המבטח והמבוטח במשפט האנגלי, האמריקאי, בשוק הארופי והגרמני בספרם של דודי שוורץ וריבי שלינגר "דיני ביטוח" בהוצאת אוניברסיטת בר אילן).

בחוק חוזה הביטוח הועדפה התפיסה הצרכנית, אשר ביחס לחובת הגילוי של המבוטח כלפי המבטחת קובעת שהמידע הדרוש לשם הערכה של סיכוני המבטחת מצוי בידי המבטחת עצמה, היא יודעת מהו המידע הרלבנטי לגביה, מה משפיע על שיקוליה לקבל אדם לביטוח או לסרב, ומהו המידע אשר יש בו כדי להשפיע על גובה הפרמיות. צמצום חובת המבוטח נובעת, בין היתר, מהשתכללות האמצעים העומדים לרשות המבטחת להשגת פרטים רלבנטיים, ושיפור יכולתה של המבטחת להעריך את הסיכון וכמי שהיא בעלת מומחיות בתחום (ר' ירון אליאס, "דיני ביטוח" כרך א', הוצאת בורסי). בהתאם, נדרשת חברת הביטוח לפרט ולשאול שאלות בעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותה לכרות את החוזה (סעיף 6א לחוק), כאשר הצגת שאלה גורפת הכורכת עניינים שונים ללא אבחנה ביניהם אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם היתה סבירה בעת כריתת החוזה (סעיף 6(ב) לחוק), ובלשון החוק:

6. חובת גילוי
(א) הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בענין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן - ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.
(ב) שאלה גורפת הכורכת ענינים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם היתה סבירה בעת כריתת החוזה.
(ג) הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה.

גם תוצאות אי הגילוי הקבועות בסעיף 7 לחוק מבטאות אותה תפיסה: הסעדים למבטחת בגין אי גילוי מצומצמים וקבועים לביטול וחילוט הפרמיות בלבד. בנוסף, הסעיף המאפשר ביטול פוליסה בשל הפרת חובת הגילוי מבחין בין ביטול שנעשה לפני קרות מקרה הביטוח ובין ביטול שנעשה לאחריו, תוך שהחוק מבטא גישה שתאפשר תשלום תגמולי הביטוח גם במקרה של אי גילוי מקום שטרם הספיקה המבטחת לבטל את הפוליסה, ומחזקת בכך את היציבות והוודאות שבחוזי הביטוח (השווה: עא (חי') 3488/06 אקרמן שאיבות בע''מ נ' אנקונה סוכנות לביטוח (1994) בע''מ, ). ובלשון החוק:

7. תוצאות של אי-גילוי
(א) ניתנה לשאלה בענין מהותי תשובה שלא היתה מלאה וכנה, רשאי המבטח, תוך שלושים ימים מהיום שנודע לו על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לבטל את החוזה בהודעה בכתב למבוטח.
(ב) ביטל המבטח את החוזה מכוח סעיף זה, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול, בניכוי הוצאות המבטח, זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה.
(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה :
(1) התשובה ניתנה בכוונת מרמה ;
(2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח.

הדבר מבטא גישה פטרנליסטית, המקרבת את ההסדר הכולל הנוגע לחובת הגילוי של המבוטח כלפי המבטחת למשטר הקרוב יותר למשטר של אחריות מוחלטת מלמשטר של אשם (והשווה: עמדת היועץ המשפטי לממשלה בשאלת החלת הדוקטרינה של אשם תורם חוזי בדיני ביטוח במסגרת רע"א 8898/06 פי.וי.בי הדבקות בע"מ נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, ).

וכבר נפסק כי באיזון הכוחות הנכון בין המבוטח, המוטב והמבטחת, ובשים לב לתכלית הצרכנית של ההגנה על ציבור המבוטחים כמעצבת המגמה הכללית של החוק מורחבות החובות המוטלות על המבטחת ומצומצמות החובות המוטלות על המבוטח. יחד עם זאת, המבוטח אינו פטור מחובת גילוי מידע רלבנטי למבטח על מנת לאפשר למבטחת להחליט האם לכרות את חוזה הביטוח ובאילו תנאים (ר' ע"א 1064/03 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' עזבון המנוחה רחל שחר פיאמנטה ז"ל, , בפסק דינה של כב' הש' ארבל).

חוק חוזה הביטוח והפסיקה קובעים כי נטל ההוכחה בדבר קרות מקרה הביטוח והיות האובדן מכוסה בפוליסה מוטל על המבוטח, ואילו המבטח נושא בעול ההוכחה של חריגים לכיסוי (ר' ע"א 78/04 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' שלום גרשון הובלות בע"מ, ). נטלי ההוכחה הם כמקובל במשפט האזרחי. בענייננו, נושאים התובעים בנטל להוכיח התרחשות מקרה הביטוח והיותו של המקרה מכוסה בפוליסה נשוא התובענה. שוכנעתי שהתובעים עמדו בנטל המוטל עליהם, שהרי פטירתו של המנוח והיות הפוליסה כוללת כיסוי ביטוחי למקרה מוות זה, אינם במחלוקת. בהיות המחלוקת בסוגיית הפרת חובת הגילוי מצד המנוח, היינו בסייג לקיומה של הפוליסה, מוטל הנטל על כתפי המבטחת להוכיח במידת ההסתברות הנדרשת במשפט האזרחי כי הסייגים הנטענים לכיסוי הביטוחי או להפחתת סכום הפיצו (לפי 7ג') חלים. הנתבעת לא עמדה בנטל זה: הנתבעת לא הוכיחה כי המנוח סבל מ"מחלה" כזו או אחרת, לא הוכיחה כי הוא ידע על "מחלותיו" הנטענות, לא שכנעה כי הסתיר ממנה מידע לעת החתימה על הצהרת הבריאות ו/או כי המידע הנ"ל היה מהותי בנסיבות כמשמעותו בחוק חוזה הביטוח. בנסיבות אלו, משעמדו התובעים בנטל להוכחת מקרה הביטוח והכיסוי הביטוחי לגביו, ומשלא עמדה הנתבעת בנטל ובמידת ההסתברות הנדרשת, דין התביעה להתקבל.

האם הפר המנוח את חובת הגילוי? האם העובדות שלא ציין המנוח עולות כדי מידע מהותי?
חובת המבוטח להשיב תשובה מלאה וכנה של שאלות המבטח נוגעת בעניינים מהותיים, המוגדרים כ"עניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו." המבחן לקיומו של עניין מהותי הוא אובייקטיבי ונקבע על פי קנה המידה של מבטח סביר (ר' ע"א 1845/90 רוני סיני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פד"י מז (5) 661).

טוענת הנתבעת כי המנוח הפר את חובת הגילוי באשר לשאלה 7 בהצהרת הבריאות ("האם הנך נוטל תרופות או מקבל טיפול רפואי?") עליה השיב המנוח בשלילה, ובאשר לשאלה 10 בהצהרת הבריאות ("האם יש לך הפרעות רפואיות שלא פורטו לעיל?") עליה השיב המנוח בשלילה ולא פרט שומנים בדם, יתר לחץ דם, סכרת, אבנים ודם בשתן.
טענה זו של המבטחת אין לקבל. לא הוכח כדבעי שהמנוח סבל ממצב רפואי אשר נכנס בגדר "עניין מהותי" ואשר אובייקטיבית היה בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את חוזה הביטוח בכלל או בתנאים שנכרתו. על מצבו הרפואי של המנוח טרם עריכת הביטוח ניתן ללמוד מעיון במסמכים הרפואיים של המנוח, מהם עולה כי נערכו לו בדיקות אך אלו נמצאו תקינות, ועליהן אף הצהיר בהצהרת הבריאות (ר' תוצאות בדיקת "מבחן אקו במאמץ" שנערכה לתובע ביום 17.5.00 שסיכומה "בדיקת אקו במאמץ ללא איסכמיה פעילה"; מסמך רפואי מיום 19.7.00 עליו חתום ד"ר אליאן דן ונושא כותרת "פרוקרדיה – קרדיוסטייל מרכז האיבחון ושיקום הלב הגדול בישראל", לפיו אקו לב לא הדגים קיומה של איסכמיה, ו"מאחר שממשיך להיות אסימפטומטי ק"ל הממצאים במיפוי היו אכן ארטפקטים. ירד במשקל והתחיל בפעילות גופנית. יחזור על פרופיל שומנים מלא.").

לא הוכח בחוות דעת רפואיות כמתבקש האם יתר ערכי לחץ דם / הסכרת המופיעים במסמכים הרפואיים הינם בערכים גבוהים באופן שיש להגדירם כמחלה או לאו, האם מצב רפואי כזה מחייב טיפול תרופתי ומעקב או לאו וכן לא מהי משמעותם הרפואית של הנתונים ואם הם מהותיים בנסיבות המנוח או לאו.

מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעת חיתומית של ד"ר פרלוק, שם חיווה ד"ר פרלוק דעתו לפיה התובע הסתיר מידע רפואי שהוא בעל משמעות מהותית: נערך למנוח מיפוי לב ואקו לב שלא ביוזמתו אלא בהפניית הרופא עקב כאבי חזה וגורמי סיכון והמיפוי לא היה תקין, נמצאו בו ממצאים מחשידים, אך לא מוחלטים לגבי מחלת לב, הקרדיולוג ציין גורמי סיכון וחשד לאיסכמיה לא קטנה במיפוי תליום; ענה בלאו לשאלה האם סובל מסכרת, למרות שסבל מסכרת; נשאל על כאבי גב וציין רק כאבי כתף והשיב שאינו סובל מהפרעות רפואיות אחרות בעודו סובל מהיפרליפידמיה. מסקנת ד"ר פרלוק היתה שהמנוח הסתיר פרטים רפואיים רבים ומהותיים, אשר לו היה מגלה אותם, היו תנאי קבלתו לביטוח חיים עם תוספת פרמיה של 200%. ברם, חוות דעתו של ד"ר פרלוק אינה מנתחת את הממצאים הרפואיים בתחום הרפואי הרלבנטי, אלא סוקרת את המסמכים והעובדות שלא גולו כנטען.

בנוסף, לא מצאתי בסיס לקביעותיו של ד"ר פרלוק בדבר מהותיות המידע הרפואי: מעדותו עלה כי התייחס בחוות דעתו לנתונים בדבר מצבו הרפואי של המנוח לאחר הצהרת הבריאות (ביחס לערכי סוכר שנמדדו ב- 9/03-8), אשר אין מחלוקת כי אותם לא ידע המנוח לעת החתימה על הצהרת הבריאות ועל כך מסכים גם ד"ר פרלוק (עמ' 9 לפרוטוקול); מציין שערכי הכולסטרול שנמדדו הם מעל לנורמה, הגם שלא מצא בתיק הרפואי שהמנוח טופל תרופתית (עמ' 11 לפרוטוקול) וטען כי המנוח אובחן כסובל מסכרת ומיתר שומנים הגם שלא מצא המלצה לטיפול בתיק הרפואי (עמ' 10 לפרוטוקול):
בניגוד לאמור בחוות הדעת, לא יכול היה ד"ר פרלוק בעדותו לסתור את טענת התובעים לפיה המנוח נשלח לבדיקות אקו ומיפוי לב ביוזמתו:
"אני לא יודע להגיד מה היו שיקולי הרופא שהיפנה אותו. ישנם רופאים המפנים על פי בקשת המטופל לבדיקות, תלוי בשנה ובאופיו של הרופא. ... ישנם אנשים חרדים שעושים ביוזמתם בדיקות." (עמ' 10-11 לפרוטוקול).

זאת ועוד. בהתאם לחוות הדעת עצמה, במיפוי הלב היו ממצאים מחשידים אך לא מוחלטים לגבי מחלת לב, היינו שגם לדידו של ד"ר פרלוק מחלת לב לא אובחנה (עמ' 3 לחוות הדעת). לגבי ערכי הסוכר, העיד ד"ר פרלוק כי התרשם גם מערכי סוכר שנמדדו באוגוסט וספטמבר 2003, לאחר החתימה על הצהרת הבריאות, ולגביהם אין מחלוקת שלא היו בידיעתו של התובע. שוכנעתי שאין בערכים בודדים שנמדדו בבדיקה בודדת בשנת 1997 ובבדיקה בודדת נוספת בשנת 1999 כדי להצביע על קיומה של "מחלת" סכרת ובוודאי לא על "מחלה" המטופלת באופן פעיל אשר יש בה – אובייקטיבית – כדי להשפיע על שיקולי המבטחת באופן מהותי. כמו כן לא מצאתי בכאבי גב חד-פעמיים בשנת 1997, שטופלו במוסקול, כדי להוות עניין מהותי.
באחרית עדותו אישר:
"...איני יכול להגיד שלא מופיע בתיק הנדון עדות לטיפול רפואי ושמות תרופות זה שהאיש לא קיבל טיפול תרופתי או שהוא לא שיתף פעולה עם הרופא" (עמ' 13 לפרוטוקול).

מחוות הדעת ומעדותו של ד"ר פרלוק ניכר כי הערכותיו אינן מבוססות דיין בתיק הרפואי, הן מתארות מצב רפואי תוך הסתמכות על בדיקות וערכים מאוחרים להצהרת הבריאות, תוך נטייה להגזמה מסויימת בייחוס חשיבות יתרה לתוצאות בדיקות בודדות שנערכו לתובע. משעומת ד"ר פרלוק באשר לפער שבין החומר הרפואי הגולמי ובין הערכותיו ומסקנותיו, השיב:
"... אנו יכולים לפגוש דברים שונים כאשר אנו בודקים תיקים רפואיים ביניהם לא פעם אנו מגלים גם לאחר כתיבת חוו"ד מסמכים נוספים שמגלים בתיק רפואי בארכיון ששופכים אור נוסף על מצבו של אדם." (עמ' 13 לפרוטוקול).

פשיטא, שאין בהסבר בדבר מסמכים שאפשר שיתגלו ואפשר שלא, ואין ראייה כלשהי לקיומם למעשה, כדי לתמוך במסקנותיו של ד"ר פרלוק.

לאור האמור לעיל, לאחר שבחנתי את חוות הדעת של ד"ר פרלוק, עדותו בפני, המסמכים הרפואיים ואת העדרן של חוות דעת רפואיות שהיה ביכולתן כדי לקבוע אם מצבו של המנוח היה בגדר "מחלה", ולאור תשובותיו של המנוח על הצהרת הבריאות המשקפות את מצבו הרפואי כפי שהוא ראה אותו, לא ראיתי בהצהרת המנוח ובתשובותיו משום הפרה של חובת הגילוי הקבועה בסעיף 6 לחוק ולא מצאתי כי המידע אשר לא גולה הינו עניין מהותי כהגדרתו בחוק.

בהתאם, התביעה מתקבלת ועל הנתבעת לשלם את מלוא תגמולי הפוליסה.

עוד יוער, כי אין מחלוקת שהמנוח נפטר ממחלת סרטן המעי הגס, ואילו העדרן של תשובות מלאות כנות נטענות שלא בקשר עם המחלה ממנה נפטר אלא בקשר עם מחלות יתר לחץ דם, שומנים בדם וסכרת. בענייננו נפטר המנוח כמעט שנתיים לאחר עריכת הביטוח, ולכן לא חל הסייג הקבוע בסעיף 43 לחוק, ולפיו המבטחת לא תהא זכאית לתרופות הקבועות בסעיף 7 מקום בו חלפו 3 שנים מעריכת הביטוח והפטירה (זולת במקרי מרמה).

באשר לטענת הנתבעת לכוונת מרמה. נטל ההוכחה לכוונת מרמה של המבוטח הינו נטל כבד המוטל על המבטחת (ר' ירון אליאס בספרו "דיני ביטוח" כרך א) ועל הטוען לו לעמוד בנטל להוכיח התקיימותם של 4 תנאים מצטברים: מודעות לקיום מידע מסויים; מודעות לכך שהמידע הוא מהותי; מודעות לכך שהמידע אינו מצוי בידי המבטחת וכי המניע לאי גילוי הוא הרצון להשיג כיסוי ביטוחי שהוא יודע שלא יזכה בו אם יגלה את הידוע לו (ר' ע"א (מרכז) 1526-08-07 אבוטבול נ' הכשרת היישוב חברה לביטוח). שוכנעתי כי הנתבעת לא הרימה נטל זה. האלמנה וסוכנת הביטוח הגישו תצהירים לפיהם, בעיקרו של דבר, לעת החתימה על הצהרת הבריאות חש עצמו המנוח בריא והצהרותיו היו נכונות (סעיף 7 לתצהיר האלמנה וסעיף 5 לתצהיר סוכנת הביטוח), התובעת והעדה לא נחקרו בקשר למודעותו של התובע והאמור בתצהיריהן לא נסתר. בנסיבות אלו, לא הרימה הנתבעת את הנטל להוכיח מודעות המנוח למידי, למהותיותו ולמניע להסתרה, ומכאן שלא הוכחה כוונת מרמה מצד המנוח.

ובאשר לעתירה בדבר פסיקת ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק. נפסק, והדבר אף עולה מלשון החוק, כי נדרש מקרה מיוחד לפסיקת הריבית המיוחדת דנא. בנסיבות העניין ונוכח השתלשלות העניינים בתיק, לא מצאתי לנכון לחייב את הנתבעת בריבית זו, שכן טעמיה של המבטחת בתשלום חלקי של תגמולי הפוליסה לא היה בלתי סבירים באופן חריג, ואלו לא היו נגועים בחוסר תום לב במידה שיש בה כדי לפסוק ריבית מיוחדת. גם בניהול המשפט לא מצאתי התנהלות שיש בה משום חוסר הוגנות מיוחדת או בלתי ראויה, טיעוניה של המבטחת – הגם שנדחו – היו ענייניים, לא היו מן השפה אל החוץ ונדרשה להם הכרעה מנומקת. בנסיבות אלו, אין מקום לפסיקת ריבית מיוחדת (והשווה: כב' הש' דנציגר בע"א 11628/05 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' מאגר ציוד למשרד ולמחשב בע"מ, ).



לאור האמור לא מצאתי צורך להתייחס ליתר טענות הצדדים בסיכומיהם.

לאור מסקנותיי דלעיל, המבטחת חבה בתשלומי הביטוח מכח הפוליסה, תשלם לתובעים / המוטבים את מלוא הסכום בגין התרחשות מקרה הביטוח כשהוא משוערך להיום בניכוי תגמולי הביטוח ששולמו ביום 15.3.05, בערכם המשוערך להיום. לסכום יתווספו שכ"ט עו"ד בשיעור 20% ומע"מ כדין וכן הוצאות משפט בהן נשאו התובעים.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. עורך דין ביטוח חיים

  2. אדם נעדר - ביטוח חיים

  3. עמלות סוכן ביטוח חיים

  4. העדר ביטוח חיים למשכנתא

  5. תביעה ביטוח חיים למשכנתא

  6. ביטוח חיים בתקופת השואה

  7. רצח במשפחה - ביטוח חיים

  8. ביטוח חיים - חובת הגילוי המוקדם

  9. התיישנות פוליסת ביטוח חיים

  10. אוטם שריר הלב - ביטוח חיים

  11. אי גילוי מידע מהותי ביטוח חיים

  12. אי אישור ביטוח חיים לפני פטירה

  13. מוות לפני כניסת ביטוח חיים לתוקף

  14. תקופת אכשרה ביטוח חיים מחלות קשות

  15. "ירושת" ביטוח חיים במקרה של גירושין

  16. דמי ביטוח חיים קבוצתי לעיזבון המבוטח

  17. רשלנות בעריכת פוליסת ביטוח חיים קבוצתי

  18. ביטוח חיים למשכנתא - הסתרת מצב בריאותי

  19. ביטוח חיים - תאונת דרכים עקב נהיגה בשכרות

  20. ניכוי פרמיית ביטוח חיים מהמשכורת ללא אישור

  21. עיקולים על פוליסת ביטוח חיים עם מרכיב חיסכון

  22. מוטב פוליסת ביטוח חיים גרושה או ידועה בציבור

  23. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון