הצהרת בריאות ביטוח סיעודי אלצהיימר

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא הצהרת בריאות ביטוח סיעודי אלצהיימר:

1. התובעת, ערכה אצל הנתבעת פוליסה לביטוח סעודי בהיותה בת 73. אין מחלוקת כי היום נמצאת התובעת במצב סעודי והיא זקוקה לעזרה בהתאם לתנאי הפוליסה. המחלוקת בין הצדדים נובעת מטענות הנתבעת כי היא פטורה מלשלם לתובעת את התגמולים על פי הפוליסה, הואיל והתובעת בעת שערכה את הפוליסה העלימה מהנתבעת מידע רפואי, בין היתר בדבר מחלות שונות מהן סובלת התובעת, כאשר מחלות אלה החמירו עם השנים, והביאו את התובעת למצב בו היא נמצאת היום.

2. מהראיות שנשמעו עלה כי התובעת חתמה על טופס הצטרפות לפוליסה בחודש אוגוסט 2000. התובעת ציינה כי היא ילידת 1927. הביטוח נערך בעקבות פניה של סוכן הביטוח אל התובעת ובעלה שהציע להם להצטרף לביטוח סעודי.

3. אין מחלוקת כי בעת עריכת הפוליסה הייתה התובעת בריאה יחסית והיא תפקדה בכוחות עצמה, אם כי, כפי שיוברר בהמשך, סבלה מבעיות של ירידה בזיכרון, וכן עברה בדיקות שונות.

4. שלוש שנים לאחר עריכת הפוליסה, אובחנה התובעת כסובלת ממחלת האלצהיימר. בחודש ספטמבר 2003, פנתה משפחת התובעת אל הנתבעת וביקשה לקבל את תגמולי הביטוח בהתאם להוראות הפוליסה וזאת לצורך סעוד עבור התובעת, אולם הנתבעת דחתה את התביעה. במכתב הדחיה נטען על ידי הנתבעת כי התובעת העלימה מידע רפואי הקשור ל-3 עניינים והם: גידול סרטני בלבלב, בעיות זיכרון מהן סבלה התובעת משך 5 שנים וקיבלה על כך טיפול תרופתי, יתר לחץ דם. יאמר מיד כי הטענה בדבר גידול סרטני בלבלב או בכל איבר אחר בגופה של התובעת, נשללה על ידי פרופ' ורדי שמונה כמומחה מטעם בית המשפט.

5. במהלך הדיון נשמעו עדויות של רופאים שטיפלו בתובעת בסמוך לעריכת הפוליסה והכוונה לד"ר דיקמן שהוא מומחה בתחום הנוירולוגיה, ולד"ר ליפשיץ שהיה רופא המשפחה של התובעת. התברר כי עוד לפני עריכת הפוליסה, טופלה התובעת בתרופה בשם נורמיטן. בתה של התובעת העידה כי ידעה שהתובעת נוטלת תרופה זו, לא באופן קבוע, אלא כאשר היו לתובעת פעימות לב חזקות. (עמ' 40 לפרו'). ד"ר ליפשיץ העיד כי מדובר בתרופה שיגרתית שנועדה להפרעות קצב הלב. תרופה נוספת אותה נטלה התובעת הייתה בשם ג'ומקס. ד"ר דיקמן וד"ר ליפשיץ העידו כי למעשה מדובר בתרופה הניתנת לחולה פרקינסון. ד"ר גולדריי שהעיד כמומחה למחלות גריאטריות מטעם הנתבעת אישר זאת. לעומתו העיד ד"ר פרלוק, שהוא רופא חתם מטעם הנתבעת, כי התרופה נועדה גם לחולה אלצהיימר. ד"ר ליפשיץ שהיה הרופא המטפל אישר כי התרופה ניתנה לתובעת לא בשל בעיות זיכרון, אלא בגלל רעד בידיים שממנו סבלה אם כי לא אובחנה כסובלת ממחלת פרקינסון.
עיון ברשומות הרפואיות שערך ד"ר דיקמן מעלה כי התרופה ג'ומקס נרשמה על יד האבחנה של בעיות זיכרון. ברור מהרישום כי התרופה ניתנה עקב בעיות הזיכרון ולא לטיפול בפרקינסון. פרופ' ורדי אישר בחוות דעתו כי לעיתים התרופה ניתנת לצורך טיפול בבעיות זיכרון.

6. בחקירתו הנגדית, אישר ד"ר פרלוק כי הנתבעת לא הייתה נמנעת מלערוך פוליסה לתובעת אילו רק הייתה נוטלת תרופת נורמיטן.

7. הצדדים ריכזו את עיקר טיעוניהם במחלוקת בשאלה אם התובעת סבלה מבעיות של הפרעת זיכרון המעידות על מחלה קודם לעריכת הפוליסה. שאלה שניה שיש לבחון היא האם התובעת מבחינתה היא הייתה מודעת לבעיות זיכרון אלה, ויכלה להבין או לדעת כי מדובר בבעיה רפואית שעליה להצהיר בשאלון אותו מילאה.

8. כדי לאבחן את מצבה הרפואי של התובעת בכל הקשור לבעיות הזיכרון, מונה פרופ' ורדי כמומחה מטעם בית המשפט. לאחר שערך חוות דעת ארוכה ומקיפה ובה סקר את מצבה הרפואי של התובעת באופן מפורט, הגיע למסקנה כי בהתאם לחומר הרפואי מעולם לא נאמר לתובעת או למשפחתה כי היא סובלת ממחלת אלצהיימר לפני מועד עריכת הפוליסה. גם בחקירתו הנגדית עמד על כך המומחה, יחד עם זאת היו בפיו מסקנות שונות באשר למצבה הרפואי בכל הנוגע לפגיעה בזיכרון ובמערכת העצבים, כפי שיפורט בהמשך.

9. ד"ר דיקמן, היה הרופא בתחום הנוירולוגיה אליו הופנתה התובעת. מעדותו עלה כי הוא לא ידע ולא העריך כי התובעת סובלת ממחלה או בעיה כלשהי בזיכרון, וכי בתקופה שטיפלה אצלו בין השנים 1997-1999 לא ראה החמרה במצבה. ד"ר דיקמן הסביר כי קורה לעיתים שאדם פונה לרופא מתוך מחשבה שהוא סובל מבעיות זיכרון לאחר שארע לו אירוע מסוים של שיכחה, אולם הרופאים נמנעים לאבחן זאת מיד כמחלה או פגיעה בזיכרון, שכן הדבר יכול לנבוע מדברים אחרים. ד"ר דיקמן עמד על כך כי לא איבחן את התובעת ככזו הסובלת ממחלה הפוגעת בזיכרון. גם ד"ר ליפשיץ העיד באופן חד משמעי כי לא זכור לו משהו דרמתי של הפרעות קוגנטיביות קשות, וכי לא זכור לו שסבלה ממחלת אלצהיימר. מדובר ברופא שטיפל בתובעת עד שנת 2003. ד"ר ליפשיץ הדגיש כי אילו ד"ר דיקמן היה מאבחן אצל התובעת מחלה הפוגעת בזיכרון או מחלת אלצהיימר, היה שולח תשובה לרופא המשפחה ברוח זו. הוא ציין כי ד"ר דיקמן הוא רופא מאוד קפדן, ועל כן היה עושה כך. מאחר וד"ר דיקמן לא שלח תשובה שכזו לרופא המשפחה, מחזק הדבר את הדעה כי התובעת לא אובחנה לפני עריכת הפוליסה כמי שסובלת מבעיות זיכרון או מחלה הקשורה לכך.

10. לעומת עדותו של ד"ר דיקמן, מפנה הנתבעת למס' רישומים רפואיים שהחלו עוד בשנת 1997. בביקור אצל ד"ר דיקמן ביום 20.7.99, נרשם אובדן זיכרון. ב-25.5.98, נרשם שוב אובדן זיכרון, עם חץ למטה. ב-25.7.99, נרשם אובדן זיכרון עם שני חצים כלפי מטה. ב-3.4.00, נרשם על ידי הנוירולוג ד"ר מיסק כי קיימות תלונות על הפרעת זיכרון מתקדמת מזה 4 שנים. כמו כן, נרשמה אבחנה של דימנציה מתקדמת וכי נעשתה בדיקת סי.טי. של המוח ונמצאה אטרופיה. במסמך נוסף שהוא גיליון סיכום ביקורים של התובעת אצל ד"ר מיסק משנת 2003נאמר כי התובעת נמצאת בדימנציה מזה 4 שנים. ברישום ביקורים מתאריכים 5.9.03, ו-20.3.04 אצל ד"ר רוכמן בקופת חולים נאמר כי התובעת סובלת מתסמינים למחלה לפחות משנת 2000. הנתבעת מבקשת ללמוד מכך כי היה ברור וידוע לתובעת ולמשפחתה במועד עריכת הפוליסה היינו חודש אוגוסט 2000 כי אין המדובר באובדן זיכרון הנובע מתהליך רגיל של הזדקנות, אלא ממחלה הפוגעת בזיכרון כפי שרשמו כל הרופאים במסמכים שהובאו לעיל.

11. ד"ר דיקמן הגיש חוות דעת לבית המשפט. בחוות הדעת הוא מגיע למסקנה כי מדובר במקרה של דימנציה סנילית המלווה בהתדרדרות נוירולוגית עם סימנים וסימפטומים שמתפתחים באיטיות. אנשים מבוגרים נוטים לפתח סימפטומים אלו לעיתים על רקע מחלות אחרות מהן הם סובלים. בדיקות נוירולוגיות שנעשו לתובעת היו תקינות. האבחן של דימנציה היה וודאי רק בשנת 2003, כאשר בוצע אותו סי.טי. שנזכר לעיל. לפיכך, מסיק ד"ר דיקמן כי לא ניתן היה לדעת באותה תקופה שמדובר בהתחלה של התפתחות מחלת האלצהיימר.

12. פרופ' ורדי מונה כמומחה מטעם בית המשפט. לפניו עמדו כל המסמכים הרפואיים לרבות חוות הדעת מטעם הצדדים. לדעתו, התובעת לקתה בזכרונה החל משנת 97 והדבר הלך והחמיר במשך 3 שנים. ב-3.4.00 היא אובחנה על ידי ד"ר מיסק כסובלת מדימנציה מתקדמת, היא התקשתה לזכור עניינים של יום יום. המומחה התייחס גם לרישומים שנעשו על ידי רופאים אחרים ולאבחנות שביצע ד"ר דיקמן, והוא מגיע למסקנה כי ד"ר דיקמן ראה בליקוי בתפקודי הזיכרון כליקוי קוגנטיבי מינימלי. ד"ר דיקמן לא ייחס לכך מחלה כלשהי אלא ראה זאת כנובע מהזדקנות רגילה. בסריקת המוח שנזכרה קודם לכן נמצאה אטרופיה במוח, אם כי הבדיקה הנוירולוגית הפסיקלית הייתה תקינה. המומחה מציין כי ממצא של אטרופיה במוח הוא סמן מוביל למחלה מוחית ניוונית לרבות אלצהיימר. גם אבחנה של ליקוי קוגניטיבי מינימלי כפי שאיבחן ד"ר דיקמן, אינה תופעה שמתאימה תמיד לתהליך הזדקנות רגילה. המומחה מציין כי התהליך הדמנטיבי בו לקתה התובעת אופייני למעבר ממצב של ליקוי קוגנטיבי מינימלי למחלקת אלצהיימר, והדבר עולה ומשתקף מהרשומות הרפואיות שערך ד"ר דיקמן, זאת לאור העובדה כי מדובר במהלך של שנה, וכן ברישומים ובחצים שסימן ד"ר דיקמן המעידים על החמרה. המומחה מצטט מאמרים רפואיים מהם עולה כי לעיתים ג'ומקס ניתן גם כטיפול במקרים של דימנציה או אלצהיימר. בשנת 2003, כך עולה מהרישומים הרפואיים, נקבע באופן רשמי כי מחלת הדימנציה ממנה סובלת התובעת היא מסוג אלצהיימר. מכאן יש להסיק כי קודם לשנת 2003 לא יכלו התובעת או משפחתה לדעת כי התובעת סובלת ממחלת אלצהיימר. לדעת פרופ' ורדי, סביר להניח כי בעת מילוי הצהרת הביטוח והשאלון ביום 9.8.00, הייתה התובעת מודעת לדעיכה הקוגנטיבית המתמדת והמחמירה במרוצת 3 השנים שחלפו. המומחה מפנה לשאלה 7 בשאלון שם נשאלה התובעת אם היא סובלת ממחלה במערכת העצבים. לדבריו משהשיבה בשלילה, לא דייקה התובעת, שכן ליקוי זיכרון הוא ביטוי מובהק למחלה הפוגמת במערכת העצבים המרכזית ובתפקודה. המומחה סבור כי לא יתכן שהתובעת לא ידעה או חשה כי היא חולה, שכן בכל הרשומות הרפואיות משנת 97 ואילך מדווחת החמרה במצבה הקוגנטיבי של התובעת. המומחה מסכם את חוות דעתו בכך שהוא סבור שהתובעת לוקה בדימנציה על שם אלצהיימר. המחלה החלה להסתמן בשנת 97 והחמירה בתוך 3 שנים. המומחה סבור שהתובעת ומשפחתה היו מודעים לדעיכה חולנית של הזיכרון, להחמרה מתמדת במצב זה, זאת בטרם חתמה על הצהרת הבריאות. מדובר במצב של דימנציה מתקדמת. סקירת המוח הדגימה מחלה ניוונית של מרקם המוח. יחד עם זאת, המומחה אינו סבור כי לפני החתימה על הצהרת הבריאות קיבלה התובעת או משפחתה אבחון מהרופאים כי התובעת סובלת מאלצהיימר.

13. כפי שציינתי לעיל, למעשה גם ד"ר דיקמן בחוות דעתו, חוזר על דברים דומים. יש להניח כי אבחנותיו היו ידועות לתובעת ולמשפחתה, שהרי התובעת פנתה אליו לצורך לטיפול בתלונות בדבר פגיעה בזיכרון. כמו כן, יש להניח שהתובעת הייתה מודעת לבדיקת ה-סי.טי. ולתוצאותיה. מכאן, שיש לקבל את המסקנות אליהן הגיע פרופ' ורדי, הן לעניין מצבה הרפואי של התובעת, והן לעניין ההנחות שיש להניח בדבר ידיעת התובעת ומשפחתה את מצבה הרפואי. על רקע זה יש לזכור כי התובעת עבדה משך שנים במרפאה בעיסוק במוסדות רפואיים וענייני רפואה לא היו זרים לה.

14. הנתבעת טוענת כי בכך שהתובעת לא גילתה כי היא סובלת מדימנציה מתקדמת, ולא גילתה כי נמצא ממצא ניווני במוח באותה בדיקת סי.טי., הפרה התובעת את חובת הגילוי המוטלת עליה וזאת כקבוע בסעיף 6 לחוק חוזה ביטוח (להלן: החוק). הנתבעת מדגישה כי לחובת הגילוי שני פנים. חובה אחת היא לתת מידע מלא וכנה בהתאם להוראות סעיף 6(א) לחוק, והחובה השניה הוא לתת מידע יזום היינו להימנע מהעלמת מידע בכוונת מרמה כקבוע בסעיף 6(ג) לחוק.

15. כידוע, נקבע בפסיקה לא אחת, כי הפרת החובה ליתן תשובות מלאות וכנות, לא חייבת להיות מלווה בכוונת מרמה כדי שיקבע כי נותן התשובות הפר את החובה המוטלת עליו בסעיף 6(א) לחוק. לעניין זה טוענת הנתבעת כי התשובות שמסרה התובעת בכל הנוגע לשאלות 7 ו-17 להצהרת הבריאות הן תשובות שאינן מלאות ואינן כנות.
16. לעניין זה, יש לחזור ולפנות לדבריו של פרופ' ורדי כי לפחות בכל הקשור לשאלה 7 היה על התובעת לענות בחיוב, שכן מדובר בפגיעה במערכת העצבים המרכזית. כידוע, במצב כזה קמה הזכות לנתבעת לבטל את הפוליסה.

17. סבורני כי בהיות התובעת אישה משכילה, ודאי הייתה ערה למצבה. סבורני כי התובעת ידעה את תוצאות בדיקת ה-סי.טי. וחובה היה עליה למסור מידע זה לנתבעת בפרט כאשר היא נשאלת באופן מפורש לגבי מחלות במערכת העצבים המרכזית.

18. התובעת טוענת כי השיבה נכון לשאלה 17, מאחר ולא סבלה ממחלת אלצהיימר. גם בנושא זה מתעוררות תהיות אם לא הייתה חובה על התובעת לגלות לנתבעת כי היא סובלת מדימנציה פרוגרסיבית. יחד עם זאת, לא מצאתי הצדקה לכך שהתשובה לשאלה 7 נענתה בשלילה. לדעתי הייתה חובה על התובעת לגלות את מצבה הרפואי, את העובדה כי היא מקבלת טיפול תרופתי, את האבחנות שאיבחן ד"ר דיקמן, ולאחריו ד"ר מיסק, וכן את תוצאות בדיקת ה-הסי.טי. שהצביעו כאמור באופן ברור על תחילתו של תהליך ניווני במוחה של התובעת. כל המידע הזה היה ברשות התובעת עוד קודם לכך שחתמה על הצהרת הבריאות.

19. מחוות דעתו של פרופ' ורדי עולה באופן חד משמעי, כי מצבה הרפואי של התובעת עובר לחתימה על הצהרת הבריאות היה תחילתו של תהליך שהוביל לאבחון של מחלת אלצהיימר. בנסיבות אלה, מקובל עלי כי חל החריג הקבוע בסעיף 7(ג)(2) לחוק כי מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה ביטוח שכזה, שהוא ביטוח סעודי אילו היה יודע את מצבה הבריאותי של התובעת לאשורו, היינו כי מדובר בתהליך ניווני במוחה של התובעת שיביא בסופו של דבר בסבירות גבוהה לאבחנה של מחלת אלצהיימר.

20. לפיכך, אינני סבור כי מדובר "בגילוי יזום" שהיה על התובעת לעשות, אלא בגילוי נאות של המצב הרפואי כפי שמתחייב מתשובה כנה לשאלה 7 בהצהרת הבריאות, וכן לשאלה 17 העוסקת במחלות גם במחלות ניווניות.

21. לכך יש להוסיף את האמור בסעיף 9.4 לחריגים בפוליסה בו נאמר כי הנתבעת לא תחוייב כאשר מקרה הביטוח הוא תוצאה של מהלך רגיל של מחלה, או מערכת נסיבות רפואיות שהתקיימו אצל המבוטח עוד לפני הצטרפותו לביטוח. דומה כי חריג זה משתלב באמור לעיל ובהוראות החוק, ועל כן יש לקבוע כי הוא חל בנסיבות שתוארו לעיל.

22. התובעת העלתה טענה כי הייתה חובה על הנתבעת לבדוק את תיקיה הרפואיים, לאור גילה בפרט, בעת שערכה את הפוליסה. אינני סבור כי יש להטיל על מבטח חובה שכזו. חובה זו תחטיא את מטרת החוק, היינו סעיפים 6 ו-7 לחוק. יש לקבוע כי ראוי ונכון שמבוטח ימסור הצהרת בריאות אמיתית וכנה ולא יסתיר עובדות רפואיות רלוונטיות מהמבטח. אם יעשה כן, הוא מסתכן בכך שבקרות מקרה הביטוח, לא תהיה חובה על המבטח לשלם לו כספים או תגמולים כלשהם, המבטח במצב זה יוכל לבטל את הפוליסה. זה המקרה שלפנינו. אינני סבור כי יש לשנות את נקודת האיזון בנושא בירור המצב הרפואי הרלוונטי לעריכת חוזה הביטוח ולהטילו על כתפי המבטח ולו באופן חלקי. חובה זו מוטלת על פי החוק במלואה על המבוטח או על מי שמבקש להיות מבוטח על פי פוליסה. (ראה לעניין זה ע"א 1064/03 אליהו נ' פיימנטה, ).

23. סופו של דבר, סבורני כי מכלל הראיות ולאור חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט, לא עמדה התובעת בחובת הגילוי הנאות והכנה המוטלת עליה על פי סעיף 6(א) לחוק. מדובר בפרטים רפואיים מהותיים שלא גולו לנתבעת, הגעתי למסקנה כי אילו הייתה הנתבעת מודעת לפרטים אלה, לא הייתה עורכת חוזה ביטוח סעודי עם התובעת, ולפיכך קמה הזכות לנתבעת לבטל את חוזה הביטוח.

24. סוף דבר, אני מורה על דחיית התביעה. בנסיבות העניין ולאור מצבה הרפואי הנוכחי של התובעת, לא ראיתי מקום לחייב את התובעת בהוצאות.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מבחני סיעוד

  2. בדיקת סיעוד

  3. מבחן תלות סיעוד

  4. הגדרת מצב סיעודי

  5. דייר מוגן סיעודי

  6. תנאים לגמלת סיעוד

  7. גמלת סיעוד החמרת מצב

  8. כאבי גב מטפלת סיעודית

  9. זכויות מטפל סיעודי זר

  10. נקודות סיעוד ביטוח לאומי

  11. גמלת סיעוד לחולי מחלת דם

  12. זכאות לסיעוד ביטוח לאומי

  13. תביעה לגמלת סיעוד שהתקבלה

  14. גירוש עובדת סיעודית מהארץ

  15. זכויות מטפל סיעודי זר מהודו

  16. יחסי עובד מעביד בענף הסיעוד

  17. סמכות עניינית שירותי סיעוד

  18. מבחן הערכת תלות לגמלת סיעוד

  19. הפסקת ביטוח סיעודי אחרי 6 חודשים

  20. סיעוד מביטוח לאומי לאישה עיוורת

  21. קצבת סיעוד לאישה מבוגרת שגרה לבד

  22. סיעוד מביטוח לאומי לאדם שגר לבד

  23. כיסוי צרכיו הסיעודיים של נפגע בתאונת דרכים

  24. זכויות עובדת סיעודית זרה לילד נכה

  25. שיפוי ביטוח לאומי בגין גמלת סיעוד

  26. הפחתת גמלת סיעוד ב 50% עקב הכנסות

  27. הצהרת בריאות ביטוח סיעודי אלצהיימר

  28. תביעה לגמלת סיעוד בבית הדין לעבודה

  29. שהייה לא חוקית של מטפלת סיעודית זרה

  30. תנאים לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי

  31. החזר כספי על העסקת מטפלת סיעודית זרה

  32. בקשה לאשרת כניסה לארץ למטפלת סיעודית

  33. מה העונש על התעללות מטפלת סיעודי בקשישה

  34. תביעה נגד משפחה של אדם סיעודי בבית הדין לעבודה

  35. ערעור על מסקנות דו"ח הערכת תלות של אחות סיעודית

  36. פיצוי כספי על שעות סיעוד שלא ניתנו למרות זכאות ?

  37. קצבה מיוחדת מביטוח לאומי לאדם מאושפז במוסד סיעודי

  38. השתתפות ביטוח לאומי בהוצאות סיעוד נפגעי תאונת דרכים

  39. זכאות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי על פי מבחני תפקוד אחות סיעודית

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון