קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא התקף אסטמה תאונת עבודה: השופט עמירם רבינוביץ 1. השאלה שעלינו להכריע בה בערעור זה היא, האם התקף האסטמה בו לקה המנוח ז"ל אשר הוביל, לטענת המערערות, למותו הוא בגדר "פגיעה בעבודה" כמשמעות מונח זה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה - 1995. בית הדין האזורי בנצרת (בל 1671/07 ; השופטת עידית איצקוביץ ונציג הציבור מר רפאל פרל) השיב על שאלה זו בשלילה, ומכאן הערעור שבפנינו. הרקע העובדתי 2. המנוח, יליד 1968, היה עו"ד במקצועו ועבד במשרד שבבעלותו החל משנת 1998. המערערת 1 (להלן : המערערת) היתה רעייתו של המנוח והמערערת 2 היא ביתו של המנוח. 3. המנוח סבל מאסטמה וטופל באמצעות תרופות במחלה זו. כמו כן ביצע המנוח טיפולי אינהלציה. 4. בתאריך 2.5.00 עבד המנוח במשרדו בשעות הבוקר. המנוח לא חש בטוב וביצע באותו בוקר שני טיפולי אינהלציה. בשעות הצהריים נסע המנוח לביתו. 5. בשעות אחר הצהריים השתתף המנוח בישיבה הקשורה לעבודתו. לפי דברי המערערת, אמר לה המנוח בסיומה של אותה ישיבה כי היא היתה סוערת וכי הוא "עצבני מאוד". 6. לאחר תום הפגישה נסע המנוח לביתו. בשעות הערב התקשר המנוח לאשתו ואמר לה כי הוא אינו חש בטוב. כאשר הגיעה המערערת לביתה יחד עם גיסה היה הבית נעול מבפנים. גיסה של המערערת נכנס לבית דרך החלון ומצא את המנוח מוטל על הרצפה ללא הכרה. 7. המנוח הובהל לבית החולים והלך לעולמו ביום 26.5.2000. 8. המערערות הגישו תביעה למשיב (להלן : המוסד) לתשלום קצבת תלויים. לטענתן, המנוח הלך לעולמו כתוצאה מהתקף אסטמה חמור בו לקה שנגרם כתוצאה מעבודתו. תביעתם נדחתה על ידי המוסד, ומשכך הגישו המערערות את תביעתן, מושא ערעור זה לבית הדין האזורי. ההליך בבית הדין האזורי 9. בית הדין האזורי לאחר ששמע עדויות הצדדים קבע כי יש למנות את פרופ' מרדכי קרמר כמומחה-יועץ רפואי מטעם בית הדין לבחינת הקשר הסיבתי בין האירוע בעבודתו של המנוח להתקף האסטמה בו לקה אשר הוביל למותו (להלן : המומחה). המומחה נשאל את השאלות הבאות : "1. מהי המחלה או מהו הליקוי אשר ממנו סבל התובע מיום [צ.ל ביום - ע.ר.] המקרה? 2. האם קיימים בתובע נתונים קליניים מוכחים המראים על סיכון מיוחד שהיה בתובע לחלות במחלה אילולא המקרה הנ"ל? אם כן, יש לפרט הנתונים הקליניים המוכחים במסמכים הרפואיים עליהם מבסס המומחה תשובתו. 3. האם השפיע מה שקרה ביום המקרה השפעה כלשהי על הופעת המחלה והאם יש קשר סיבתי בין המקרה לבין מה שארע בעבודה ובאיזו מידה?". 10. המומחה השיב על השאלות שנשאל בזו הלשון : "מדובר בחולה עם אסטמה קשה לא מאוזנת אשר החמירה ב-4 חודשים טרם פטירתו, תקופה בה אושפז מספר פעמים עקב התקף קשה. האירוע הסופני לדעתי היה התקף אסטמתי קשה, חוסר אספקת חמצן למוח שממנו לא התאושש. לא בוצעה נתיחה שלאחר המוות שהייתה יכולה לאשר זאת בוודאות. השאלה לדיון - הקשר עם מצוקה/סערה נפשית שכנראה הייתה ביום האירוע לדעתי מדובר במהלך המחלה של אסטמה בלתי מאוזנת בעליל עם התקפים חוזרים ללא שליטה תרופתית מספקת. לאור ההתקפים החוזרים שדרשו אשפוזים ב-4 חודשים שקדמו למוות איני יכול לקשור את האירוע האחרון לסערת רגשות חריגה אלא למהלך הטבעי של המחלה. זאת ועוד, גם בבוקר אותו היום חש ברע, עשה טיפולי אינהלציה (ללא מתח מיוחד) הדבר בישר את הבאות. לסיכום, חולה צעיר עם אסטמה קשה ביותר בלתי מאוזנת שפיתח התקף קשה שהביא למותו. אינני יכול לראות קשר בין עבודתו למותו". 11. למומחה נשלחו שאלות ההבהרה הבאות : "1. האם נכון לאמור שבכל המקרים בהם אושפז המנוח עקב חוסר נשימה היתה מחלה נוספת שגרמה למצוקה הנשימתית והחמירה את ההתקף האסמטי - כגון מחלה זיהומית? 2. האם נכון לומר שתפקודי הנשימה כפי שעולים מבדיקות גזים בדם לא הוחמרו במהלך 4-5 שנים האחרונות לחייו של המנוח וכי הוא קיבל טיפול מיטבי? 3. האם נכון שטיפולים בקצרת משתנים לפי מצב הנשימתי ואינו קבוע ולכן ניתן להסיק שהמנוח היה מאוזן לפי מצבו עד לאירוע הטראגי, דהיינו קיבל טיפול מיטבי כולל סטרואידים על פי הצורך?" 12. ואלו היו תשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה : "1. לאו דווקא, ראה אשפוז מפוריה מתאריך 27/12/99 אשר לא היה עדות לזיהום. 2. בדיקות גזים בדם אינה משקפת את תפקוד הנשימה אלא משתנים במצבים חריפים הוא לא קיבל טיפול מיטבי מאחר והיו לו התקפים קשים ואשפוזים חוזרים. 3. מהי ההגדרה של טיפול מיטבי - אם מדובר בטיפול מקסימלי או הטיפול המיטיב עם מצבו של החולה. להערכתי החולה לא קיבל טיפול מיטבי בסטרואידים במינון גבוה לאור העובדה שהתאשפז שוב ושוב עם התקפים קשים. קיים חשש בציבור החולים והרופאים מטיפול בסטרואידים ועל כן גם חולים קשים, לא תמיד מקבלים מינון מספיק למשך זמן ארוך מחשש לתופעות לוואי. לדעתי בתקופה האחרונה לחייו מחלת האסטמה שלו שינתה את פניה והחמירה מאוד והביאה בסופו של דבר לפטירתו". 13. בפסק דינו דחה בית הדין האזורי את תביעת המערערות, וזאת בהתבסס על חוות דעת המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה. על פסק דינו של בית הדין האזורי הוגש ערעור מטעם המערערות (עבל 208/06) ובהסכמת הצדדים הוחזר עניינן לבית הדין האזורי על מנת שיופנו למומחה שאלות ההבהרה הבאות : "1. האם סביר להניח כי האירוע בעבודה, כמתואר בהחלטת העובדות, החמיר את ההתקף האסתמטי ממנו נפטר המנוח או שסביר יותר להניח כי לא חלה החמרה שכזאת. בתשובה המנומקת יש להתיחס לחוות דעת פרופסור טופילסקי בעניין הקשר הסיבתי, בנסיבות המקרה, בין הדחק הנפשי להתפרצות ההתקף האסתמטי. 2. ככל שהתשובה לשאלה הראשונה הינה בחיוב, יתבקש המומחה להשיב לשאלה הבאה: האם סביר יותר להניח כי ההתקף האסתמטי היה מתרחש בתקופה הוא התרחש בפועל גם אלמלא האירוע בעבודה כמתואר בעובדות המקרה או שסביר יותר להניח כי הוא היה מתרחש במועד מאוחר יותר". 14. המומחה השיב על שאלות אלו בזו הלשון : "א. לדעתי האירוע בעבודה לא החמיר או הגביר את ההתקף האסטמתי שהחל להתחולל כבר בבוקר המקרה עוד בטרם הופעת הסערה הרגשית. כפי שפרטתי בחוות הדעת קיימים לפחות ארבעה התקפי נשימה שהצריכו אשפוז גם ללא ההתרגזות בעבודתו בחודשים שקדמו לאירוע. ב. לדעתי האירוע היה צפוי להתרחש גם ללא האירוע בעבודה לאור מהלך המחלה בשנה האחרונה". בהתייחסותו לחוות דעתו של פרופ' טופילסקי שהוגשה מטעם המערערות כתב המומחה את הדברים הבאים : "הסטרס הנפשי כגורם לאסטמה פטלית אינו מקובלת בספרות המקצועית לא ראיתי כל תימוכין מן הספרות האחרונה מצד פרופ' טופילסקי. זאת ועוד התרגזות וסטרס מעלים את רמות האנדרנלין שהינו מרחיב סמפונות ולא גורם להתקף אסטמה". 15. בהסתמך על תשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה שב בית הדין האזורי ודחה את תביעת המערערות. ההליך לפנינו 16. בערעור שהגישו על פסק דינו של בית הדין טענו המערערות כי "חוות דעתו של המומחה מעלה תהיות ותמיהות רבות" וכי המומחה לא ענה על שאלות ההבהרה שהופנו אליו. הוסיפו וטענו המערערות כי קביעותו של המומחה לפיה לא קיים קשר סיבתי בין סטרס נפשי למחלת האסטמה מעוררת קשיים, וכי המנוח טופל באמצעות תרופות והיה מאוזן. לטענת המערערות הליך זה נמנה על המקרים יוצאי הדופן בהם על בית הדין להעדיף את חוות הדעת שהוגשה מטעמן על פני חוות דעת המומחה שמונה מטעם בית הדין. 17. המוסד טען, כי עניינן של המערערות הוחזר לבית הדין האזורי לעניין אחד בלבד, והוא הפניית שאלות הבהרה נוספות למומחה. המומחה התייחס לשאלות ההבהרה באופן מלא, ומתשובותיו עולה המסקנה, כי לא קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודתו של המנוח להתקף האסטמה בו לקה. המוסד הוסיף וטען כי לא קיימת כל הצדקה לסטות מחוות דעתו של המומחה וכי חוות דעתו של מומחה מטעם המערערות נכתבה מבלי שכל החומר הרפואי הדרוש לעניין מונח לפניו. 18. במהלך הדיון בערעור הסכימו הצדדים להפנות למומחה שאלת הבהרה נוספת שזו לשונה : "מצ"ב לעיונך חוות דעת משלימה מטעם פרופ' טופילצקי. הינך מתבקש לעיין בחוות הדעת ובספרות המקצועית המצורפת להשיב האם יש בהן כדי לשנות את מסקנתך". יוער, כי בחוות דעתו המשלימה פירט פרופ' טופילצקי ספרות מקצועית בדבר הקשר בין סטרס נפשי למחלת האסטמה. 19. המומחה התייחס לספרות המקצועית שהומצאה לו בזו הלשון : "עיינתי בחוות הדעת המשלימה של פרופ' טופילסקי. להלן הערותיי: פרופ' טופילסקי מפנה את תשומת לבנו לסיבות הנדירות ביותר שיכולות לגרום להתקף אסטמתי פטלי, אולם מתעלם מהסיבות השכיחות ביותר שהם הם הסיבות להתפתחות האסטמה הפטלית במקרה זה כמו ברוב המכריע של המקרים. בכל המאמרים שהובאו הסיבה העיקרית לאסטמה פטלית הינה: אסטמה בלתי מאוזנת (History of Poor Controller Asthma) ובמיוחד מודגש אסטמה שהגיעה למצבים של מסכני חיים, אשפוזים, הנשמה וכד' - במקרה שלנו היו 4 אשפוזים קודמים קשים! האם גם שם היתה התרגזות או לחץ נפשי? יש להדגיש כי בטבלה שמוזכר כי 5% מהחולים סבלו מסטרס נפשי, מדובר על סדרה של בסה"כ 45 חולים ש-5% מהם בעצם הם שני מקרים בלבד! לעומת כל המקרים האחרים שנובעים מאסטמה בלתי מטופלת ומאוזנת כמו במקרה דנן. לסיכום, לדעתי יש להביט בפרספקטיבה כוללת על כל המהלך של מחלתו. מדובר באסטמה קשה לא מטופלת היטב, אשפוזים חוזרים וקשים. גם אם היתה ישיבה סוערת (לא לי לקבוע זאת) קשה לי לקבל כי היא זו שגרמה למחלה הקשה ולמותו. איני חושב כי מדובר ב-'קש ששבר את גב הגמל' במקרה זה, אלא במהלך של 'כרוניקה ידועה מראש' ולמתבונן המקצועי מן הצד היתה צפויה לקרות בכל רגע בלי שום קשר להתרגזות זו או אחרת, אלא למחלה היסודית. לכן, אני מחזיק בדעתי כי הנ"ל סבל ממחלה כרונית קשה ביותר בלתי מאוזנת שהיא גרמה למותו." 20. בתגובתן לתשובתו של המומחה לשאלת ההבהרה טענו המערערות כי חוות דעתו של המומחה נתנה תוך סטייה מהעובדות המונחות בפניו, בכך שלא הייתה כל עדות לטיפול בלתי מאוזן במחלת המנוח, ואין כל הוכחה שגם באשפוזים הקודמים לא נגרמו התקפי האסטמה כתוצאה מדחק נפשי. 21. לאחר שעיינו בטענות הצדדים, בפסק דינו של בית הדין ובכלל החומר שהונח בפנינו הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להידחות. הלכה פסוקה היא, כי קביעת קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי בין עבודתו של מבוטח לליקוי בו לקה היא קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות שלפני בית הדין, תוך מתן משקל מכריע לחוות הדעת של המומחה-יועץ רפואי המתמנה על ידי בית הדין. בהקשר זה נפסק על ידי בית דין זה כי : "המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה. מטעמים מובנים, במחלוקת בין מומחה מטעם אחד הצדדים למומחה מטעם בית הדין יעדיף בית הדין את המומחה מטעמו על פני מומחה מטעם הצדדים" (עב"ל 1035/04 ביקל - המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם, ניתן ביום 6.6.2005). 22. במקרה הנוכחי, אין מקום לפסילת חוות דעתו של מומחה ומינוי מומחה אחר תחתיו או בנוסף לו. בחינה כוללת של חוות דעת המומחה בצירוף כל תשובותיו לשאלות ההבהרה שהופנו אליו, מעלה כי המומחה לא שלל קשר סיבתי אפשרי בין דחק נפשי להתפרצות התקף אסטמה אלא קבע כי, ככלל, התפרצות התקף אסטמה אינה קשורה לדחק נפשי אלא לגורמים אחרים. המומחה הוסיף לאחר שבחן את כלל נסיבות העניין כי במקרה הנוכחי לא נגרם התקף האסטמה בו לקה המנוח כתוצאה מדחק נפשי אלא כתוצאה מגורמים אחרים, תוך שהוא מציין כי עובר להתקף האסטמה שהביא למותו אושפז המנוח פעמים מספר בבית חולים. 23. לא מצאנו כי המומחה חרג ממסכת העובדות כפי שנקבעה על ידי בית הדין האזורי. המומחה היה מודע לכך שהמנוח נטל תרופות באופן קבוע אך חרף עובדה זו קבע המומחה כי מצבו הרפואי של המנוח לא היה מאוזן, ייתכן בשל אי נטילת סטרואידים במינון הדרוש. זו דיעה רפואית מקצועית. יצויין, כי אין כל עדות בחומר הרפואי המצביעה על כך שבאישפוזיו הקודמים של המנוח היו התקפי האסטמה על רקע של דחק נפשי. בנסיבות אלה, לא ניתן לומר כי המומחה חרג ממסכת העובדות כפי שהופנתה אליו על ידי בית הדין האזורי. 24. אשר על כן ומשלא נפל פגם בחוות דעתו של המומחה ובתשובותיו לשאלות ההבהרה אין מנוס מדחיית הערעור וכך אנו פוסקים. אין צו להוצאות.אסטמהתאונת עבודה