קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא חובת רישום רפואי לפני ניתוח: 1. מעשה באשה צעירה, ילידת 29.6.71, כבת 24 שנים בתחילת האירועים נשוא התביעה, שעברה 3 ניתוחים באפה. הניתוחים לא הביאו לתוצאה המקווה - לא מן הבחינה האסתטית ולא מן הבחינה התפקודית: לתובעת נותר אף עקום, סוטה והפרעות בנשימה. השאלה העומדת לדיון במרכזו של תיק זה היא, אם הייתה התרשלות מצד מי מן המנתחים ושולחיהם שטפלו בתובעת? התובעת הגישה תביעתה נגד 4 רופאים, מומחים בכירורגיה פלסטית מבית חולים "איכילוב" (להלן - "בית החולים"), נגד בית החולים ונגד משרד הבריאות, האמור לפקח על עבודתם של הרופאים ושל בית החולים. לטענתה, הנתבעים עוולו כלפיה בעוולת רשלנות בביצוע שורת הניתוחים באפה, בעקבותיהם נותר האף עקום ומעוות. כן טוענת התובעת כי הנתבע 4 עוול כלפיה בעוולת תקיפה, שעה שביצע בדיקה מכאיבה באפה, ללא קבלת הסכמתה לכך. 2. השתלשלות העניינים ביום 7.3.95 נחבלה התובעת באפה, בעת שספר נפל עליו ממדף הספרים. בעקבות החבלה הזו החלה התובעת לסבול מהפרעות קלות בנשימה והופנתה לד"ר אליאשווילי, רופא א.א.ג אשר קבע כי התובעת סובלת מסטייה פוסט-טראומטית של המחיצה, והמליץ על ביצוע ניתוח S.M.R לתיקון המחיצה. התובעת החליטה בהזדמנות זו גם לבצע ניתוח אסתטי באפה, שהיה ארוך מעט ומעוקל כלפי מטה בקצהו, אך מעולם לא גרם לה לתחושת כיעור או עיוות, ואלמלא הצורך בניתוח לתיקון המחיצה, לא הייתה פונה לבצע את הניתוח האסתטי. לאחר בירורים שערכה, בחרה התובעת לעבור את הניתוח במסגרת שירות הניתוחים הפרטי (מלר"מ) שבבית חולים "איכילוב" (נתבע 5), מתוך מחשבה כי מדובר במוסד רפואי מסודר המעסיק רופאים מומחים ברמה גבוהה, ואף שלמה את הסכום שנדרש ממנה בסך 4,522 ₪. ויצויין כי ניתוח משולב - תפקודי ואסתטי אינו מכוסה בסל הבריאות. התובעת בקשה להינתח על ידי ד"ר ג'רי וייס (הנתבע מס' 2) מומחה לכירורגיה פלסטית עליו קבלה המלצות, אך יום לפני הניתוח נאמר לה כי ד"ר וייס ישתתף אמנם בניתוח אך הניתוח יבוצע על ידי רופא מומחה אחר, שמומחיותו לא נופלת ממומחיותו של ד"ר וייס. התובעת הוחתמה על טופס הסכמה לניתוח לתיקון המחיצה ורינופלסטיקה. ביום 14.2.96 נותחה התובעת בפעם הראשונה (להלן - "הניתוח הראשון"). הניתוח בוצע על ידי ד"ר זיילר (הנתבע מס' 1), גם הוא מומחה בכירורגיה פלסטית בהשתתפות ד"ר וייס וד"ר כהן, מתמחה (להלן - הנתבע מס' 3). למרות שמטרת הניתוח הייתה כאמור, תיקון המחיצה בשילוב עם ניתוח פלסטי לתיקון אסתטי של קצה האף, בפועל בוצע רק ניתוח אסתטי והמחיצה לא טופלה, מאחר ובעת הניתוח הוחלט כי מעברי האוויר תקינים. לאחר הניתוח הראשון, התברר לתובעת לחרדתה כי נותרה עם עיוות של קצה האף (טיפ) וההפרעה בנשימה אף החמירה כדי חסימה מוחלטת, והתלוותה לה גם תתרנות. בהתייעצות עם הרופאים שניתחו אותה, הוחלט לבצע ניתוח מתקן, וביום 26.3.97 נותחה התובעת בפעם השנייה (להלן - "הניתוח השני"). בניתוח השני ניטל סחוס מאפרכסת אוזן שמאל של התובעת, והושתל באזור הסחוס התחתון של האף מצד ימין, וכן שוחררו הדבקויות במעבר האוויר השמאלי, אך לא טופלה המחיצה. גם לאחר הניתוח השני המשיכה התובעת לסבול מחוסר סימטריה של הטיפ ומקשיי נשימה גוברים והולכים, בנוסף לכאבים באפרכסת האוזן. בלית ברירה, הוחלט על ביצוע ניתוח נוסף. התובעת נותחה בפעם השלישית ביום 14.1.98 (להלן - "הניתוח השלישי"). את הניתוח ביצע פרופ' שפיר (הנתבע מס' 4), מנהל המחלקה לכירורגיה פלסטית בבית החולים "איכילוב" ועזר לידו ד"ר בלום, רופא א.א.ג. רק בניתוח זה טופלה לראשונה הסטייה במחיצה. אך גם בעקבות הניתוח השלישי נותר אפה של התובעת עקום ומעוות, ואחרי הקלת מה שנמשכה זמן קצר, חזרו קשיי הנשימה והחסימה המלאה והחלקית של שני מעברי האוויר. התובעת גם סובלת מדימומים חוזרים באף, הצטברות של הפרשות ותחושה של יובש באף. התובעת התלוננה בפני הנתבעים על ההפרעות שנותרו גם לאחר הניתוח השלישי. התובעת זומנה להיבדק על ידי פרופ' שפיר. בבדיקתה על ידו, ביום 6.1.2000 טוענת התובעת כי פרופ' שפיר החדיר מקלון עטוף בצמר גפן לנחיריה, וניסה בכח להפריד את ההידבקויות, וזאת מבלי לקבל הסכמתה מראש לפרוצדורה זו, שגרמה לה לכאבים עזים. עד כאן השתלשלות האירועים המהווים בסיס לתביעה. 3. עדות התובעת בתצהירה מציינת התובעת כי בסמוך לניתוחים נשוא התביעה, סיימה לימודי דוגמנות, והתעתדה לעסוק במקצוע זה לפרנסתה. בד בבד, וכעבודה זמנית עד להשלמת לימודיה ופיתוח קריירת הדוגמנות, עבדה כמזכירה משפטית ומנהלת חשבונות. למרות העובדה כי חבלה קודמת באפה בילדותה נזכרה במסמכים רפואיים שונים, נמנעה התובעת לציין חבלה זו בתצהירה. גם בחקירתה הנגדית הכחישה נמרצות כל פגיעה קודמת באפה, ואין בפיה הסבר לנכתב במסמכים הרפואיים כי בילדותה, בגיל 5 סבלה משבר באף. לטענתה, עד לחבלה שנחבלה בחודש 2/1995, בעקבותיה פנתה להתייעצות עם מומחה א.א.ג נוכח הכאב וקשיי הנשימה שהחלו, לא סבלה מקשיים כלשהם. באשר לצורתו של האף, מציינת התובעת כי על אף שאפה היה ארוך מעט, מעולם לא חשה כיעור או עיוות בפניה ולא שקלה לערוך ניתוח פלסטי מטעמים אסתטיים בלבד. ורק כאשר הוסבר לה כי הטיפול המומלץ להקלה בקשיי הנשימה שהתפתחו בעקבות החבלה שנחבלה הוא באמצעות ניתוח, עלה על דעתה לבצע בד בבד גם ניתוח מתקן באף, ואלמלא הצורך הרפואי, לא הייתה פונה לביצוע ניתוח אסתטי באפה. ואכן, תמונות של התובעת אשר צולמו לפני סידרת הניתוחים נשוא התביעה, מראים אשה נאה, כאשר אפה מעט ארוך, אך הוא ישר ואסתטי ואין בו כדי לכער או לעוות את מראה פניה. התובעת מציינת בתצהירה כי בחרה להינתח במלר"מ בבית החולים איכילוב, כיוון שביקשה להבטיח כי הניתוח יערך על ידי מומחים בעלי ניסיון וכישורים בתחום. למעשה, התובעת הופנתה לביצוע הניתוח בהמלצת אמה, שעבדה בבית החולים, וזכתה בהנחה של פרסונל. התובעת ביקשה כי ד"ר וייס (נתבע 2) יבצע את הניתוח, ורק יום לפני מועד הניתוח המתוכנן הודע לה כי הניתוח יבוצע על ידי רופא אחר, אך הובטח לה שהוא רופא מומחה לא פחות מד"ר וייס. ויצויין, כי במסגרת מלר"מ, המטופל מופנה למחלקה ולא למנתח מסוים, ואין הוא יכול לדרוש כי הניתוח יעשה על ידי מנתח זה או אחר. חרף מורת רוחה, ועל מנת למנוע עיכוב בטיפול הרפואי נעתרה לכך. את ההסברים על מהות הניתוח קבלה מד"ר זיילר (נתבע 1). בתצהירה מציינת התובעת כי ד"ר זיילר הבטיח לה כי מדובר בניתוח "קל ופשוט, ללא קושי או סיכון מיוחד", אך בחקירתה הסתייגה מאמירה זו [עמ' 41 שו' 6]. התובעת מודה כי הוסבר לה שהניתוח כולל "שיוף הגבש הגרמי, שבירת העצם, הרמה ועידון קצה האף, כריתה תת רירית של סחוס המחיצה (SMR) וקונרוטומיה". התובעת התנגדה בתחילה לשבירת עצם האף, אך ד"ר זיילר הסביר לה כי מטרת השבירה היא ליצור מבנה גרמי יפה של האף, והיא נתנה את הסכמתה. התובעת מדגישה, כי הניתוח היה מיועד לכלול גם את הפן הרפואי של הסדרת המחיצה וגם את הפן האסתטי, ואילו היו מציינים בפניה כי הניתוח יכלול רק את הטיפול הקוסמטי, ללא טיפול בבעיות הרפואיות, ספק אם הייתה נותנת את הסכמתה לכך. לאור זאת, מתארת התובעת בהרחבה מה רבה הייתה עוגמת הנפש, האכזבה והייאוש שחשה כאשר הסתבר לה, לאחר הכאבים הקשים שסבלה בעקבות הניתוח, כי השינוי היה לרעה, החמרה וכיעור מראה הפנים, כשנותרה עם אף עקום והחמרה בקשיי הנשימה. 4. לאור כישלון הניתוח, מיהרה להתלונן בפני המנתחים, ד"ר וייס וד"ר זיילר. בשיחה בה השתתף גם פרופ' שפיר הוסבר לה כי אם לא יחול שינוי, בתום שנה ניתן יהיה לערוך ניתוח מתקן. בשנה בה המתינה לניתוח המתקן, חוותה התובעת לטענתה, עגמת נפש קשה ונאלצה לדחות את קידום קריירת הדוגמנות בה בקשה לפצוח, ומחמת הבושה הסתגרה בביתה והמתינה בקוצר רוח לכך שתחלוף שנה, כדי שניתן יהיה לערוך את הניתוח המתקן. לקראת הניתוח השני, זומנה לשיחה עם ד"ר וייס ופרופ' שפיר, והוסבר לה כי התיקון של העקמומיות באף יעשה על ידי נטילת סחוס מאפרכסת האוזן והשתלתו באף. כן הובטח לה שתטופל גם מחיצת האף ובניתוח יהיה נוכח ויסייע גם מומחה בתחום א.א.ג. לאחר הניתוח הסתבר לה, כי חרף ההבטחות שקבלה, לא השתתף בניתוח מומחה א.א.ג וגם הפעם המחיצה לא טופלה. גם אחרי הניתוח השני המשיכה התובעת לסבול מקשיי נשימה קשים ומחוסר סימטריה של קצה הטיפ של האף. בנוסף, סבלה מכאבים קשים באוזן, במקום ממנו נלקח הסחוס. התובעת מתארת בתצהירה את תחושותיה, כאשר גם בעקבות הניתוח השני, לו ציפתה בקוצר רוח, נותרה עם קשיי הנשימה הקשים ועם הכיעור והעיוות באפה. ושוב, נאלצה להמתין שנה נוספת לניתוח המתקן השלישי. לקראת ניתוח זה, התייעצה התובעת עם מומחה א.א.ג - ד"ר פינקלשטיין, הביאה את המלצתו בפני פרופ' שפיר ואף פנתה אליו במכתב בו דרשה כי בניתוח ישתתף מומחה א.א.ג. ואכן, בניתוח זה, השתתף גם ד"ר בלום, מומחה בתחום א.א.ג בנוסף לפרופ' שפיר. הפעם טופלה מחיצת האף, ולפרק זמן קצר יחסית חשה הקלה בנשימה, אך החסימה חזרה על עצמה, וכיום היא חשה חסימה מוחלטת בצד אחד וחסימה חלקית, המחמירה לעיתים לכדי חסימה מוחלטת בצד השני. גם מן הפן האסטטי לא חל שיפור, והתובעת נותרה עם עיוות של קצה האף הסוטה הצידה. עיוות זה ניכר לעין, ניתן היה להתרשם ממנו בזמן עדותה של התובעת, והוא משתקף נכונה בתמונה שהוגשה על ידה כחלק בלתי נפרד מתיק המוצגים מטעמה. בעקבות הפניה למבטחת הנתבעים, הוזמנה התובעת לבדיקה אצל פרופ' שפיר. היא מתארת בתצהירה כיצד הושיב אותה פרופ' שפיר על כסא המטופלים וניסה באמצעות מקלון מרופד בצמר גפן, אותו דחף לנחיריה לשחרר את ההידבקויות, תוך שהוא מסב לה כאב אדיר. התובעת מלינה על כך, שהוזמנה לבדיקה ולא לטיפול, ולא נתנה את הסכמתה לטיפול חודרני וכה כואב. התובעת מציינת בתצהירה, כי בשל העיוות שנותר באפה, היא נאלצה לוותר על קריירת הדוגמנות שביקשה לפתח. היא סובלת מעוגמת נפש, בושה וייאוש ואיבדה את ביטחונה העצמי. לתובעת נגרמו הפסדי שכר בשל הצורך להעדר אחרי כל ניתוח במשך כשבועיים מן העבודה, ובנוסף על העזרה שנזקקה לה בשבועות הראשונים לאחר הניתוח. עדויות הנתבעים מטעם הנתבעים הוגשו תצהיריהם של ד"ר זיילר (נתבע 1) אשר ניתח את התובעת בניתוח הראשון, ופרופ' שפיר (נתבע 4) מנהל המחלקה לכירורגיה פלסטית במרכז הרפואי ע"ש סורסקי. במהלך שמיעת הראיות, ולאחר חקירתו של ד"ר זיילר, ביקשו הנתבעים להגיש תצהיר נוסף, של ד"ר וייס (נתבע 2) אך בשל האיחור בהגשתו, הדבר לא הותר. עדותו של ד"ר זיילר ד"ר זיילר הינו מומחה בתחום הכירורגיה הפלסטית החל מחודש מאי 1995, קרי: פחות משנה לפני הניתוח הראשון של התובעת. ד"ר זיילר מציין בתצהירו, כי התובעת הופנתה למחלקה לכירורגיה פלסטית על יד הרופא המטפל, לשם ניתוח ליישור מחיצת האף, בשל היצרות חלקית של מעבר האוויר באפה. כשהגיעה למחלקה, בקשה התובעת לשלב גם ניתוח קוסמטי. התובעת קבלה הסבר מפורט על הניתוח, שיכלול קודם כל שיוף של הגבנון הגרמי, שבירת העצם, הרמה ועידון קצה האף על ידי הרחקת חלק מהסחוסים התחתונים הליטראליים, הצרת האף ולבסוף כריתה חלקית של המחיצה. עוד הוסבר לה כי תתכן אפשרות שתוך כדי הניתוח יהיה צורך לשנותו ולנקוט בהליכים שלא ניתן לצפותם מראש, והתובעת נתנה את הסכמתה המלאה לכך, בחתימתה על טופס ההסכמה לניתוח. ד"ר זיילר מכחיש בתוקף כי אמר לתובעת כי מדובר בניתוח "קל ופשוט". אין הוא נוהג כך, קל וחומר במקרה זה. ד"ר זיילר היה המנתח הראשי בניתוח הראשון ביום 14.2.1996, כשלצידו ד"ר וייס, שהיה מנוסה ובכיר ממנו, מסייע ומדריך. כן השתתף בניתוח גם ד"ר יעקב כהן, שהיה באותה עת מתמחה. ניסיונו המקצועי של ד"ר זיילר בניתוחי אף באותה עת היה כ-20 ניתוחים כמתמחה, עם רופא מומחה כמסייע ועוד כ-10 ניתוחים ללא סיוע מומחה [עמ' 57 שו' 7], וכן השתתפות בכ-200 ניתוחים כמסייע. במהלך הניתוח, בוצעו הפעולות שנגעו לניתוח הקוסמטי, כמתוכנן, כעולה מגיליון הניתוח שנערך על ידי ד"ר זיילר: אחרי הרדמה והכנסת שרוכים ספוגים בקוקאין, נעשה חתך בין סחוסי, הפרדת עור הגבנון, הרמת מעטפת העצם מהגבנון הגרמי, הפרדת הסחוסים מהמחיצה, הסרת הגבנון של העצם עם מכשיר לשבירת העצם, שברים בצידי העצם , חתך בשולי הנחיר, חשיפת הסחוסים של כנפי האף וקיצורם, קיצור המחיצה הקאודיאלית, החזרת חלקים מהסחוס כשתל מעל למחיצה הסחוסית, תפירת המחיצה הקאודיאלית והרירית. בשלב זה של הניתוח טוען ד"ר זיילר כי נמצא שהצרת עצמות האף כתוצאה משבירת העצם, לא גרמה להפרעה במעבר האויר וכי קיים מעבר אויר תקין, ועיקר סטיית המחיצה הייתה בחלק הקאודיאלי שהורחק, ולפיכך הוחלט שאין מקום לטפל במחיצה וליישרה. בוצע רק קיצור קצה המחיצה שסטה, בכך ראו המנתחים די לצורך פתיחת מעבר האויר. ד"ר זיילר מסביר, כי בדיקת מעברי האויר נעשית על ידי העברת צינור רחב דרך הנחיר אל הלוע, כדי לשאוב את שאריות הדם. לפי מידת הקלות של מעבר הצינור דרך הנחיר ניתן להתרשם קלינית מכך שהמעבר פתוח ולא חסום. כאשר יש הצרות משמעותית, צינור הסקשן לא יעבור, וכאשר ההיצרות לא משמעותית הצינור עובר. כאן נכנס לתמונה ניסיונו הקליני של המנתח, ולעניין זה מסביר ד"ר זיילר כי נתלה בניסיונו של ד"ר וייס, וההחלטה שלא לנתח את המחיצה הייתה החלטה משותפת של שניהם [עמ' 55 שו' 14].ד"ר זיילר שולל את השפעת האדרנלין שהוזרק לתובעת לכיווץ כלי הדם והריריות, על היות מעברי האויר פתוחים. אין ספק כי הרישום הרפואי לגבי הניתוח הראשון לוקה בחסר. למרות שד"ר זיילר העיד, כי שיגרת המחלקה הייתה, כי הרופא המנתח בודק את המנותח לפני הניתוח, והוא זה אשר גם החתים אותה על טופס ההסכמה, דבר המחזק את ההנחה כי הוא היה זה שבדק אותה לפני הניתוח הראשון, לא נמצאו רישומי הבדיקה בתיקה של התובעת, ולא ניתן לעמוד על כך אם מעברי האויר של התובעת נבדקו בבית החולים, עובר לניתוח הראשון. להשלמת התמונה יצויין כי כשנה לאחר הניתוח הראשון של התובעת, הפסיק ד"ר זיילר לעבוד במחלקה לכירורגיה פלסטית בבית החולים, ואין לו ידיעה לגבי המהלך האחר ניתוחי והטיפולים הנוספים. ד"ר זיילר עוסק מאז בכירורגיה זעירה במסגרת קופת חולים: הסרת נגעי עור וביופסיות, וכן עובד בקליניקה הפרטית שלו, אך לא עוסק מאז בניתוחי אף. עדותו של פרופ' שפיר פרופ' שפיר, מנהל המחלקה לכירורגיה פלסטית ואסתטית בבית החולים איכילוב, היה העד המרכזי של הנתבעים. בתצהירו, מציין פרופ' שפיר, כי התובעת פנתה למחלקה לצורך ביצוע ניתוח אף, הן לצורך טיפול בתיפקוד הנשימתי, בשל היצרות חלקית במעבר האויר, והן לצורך תיקון קוסמטי של הצרת האף. הניתוח בוצע במסגרת המלר"ם שכן לא ניתן לבצע ניתוח קוסמטי במסגרת הרפואה הציבורית. פרופ' שפיר מסכים כי תוכנית הניתוח הראשון הייתה לתיקון מראה האף וכריתה חלקית של מחיצת האף לצורך טיפול במעבר האויר והליך של הרחקת תת הרירית של המחיצה. פרופ' שפיר לא השתתף בניתוח הראשון, והוא חוזר על פרטי הניתוח אותם הוא למד מן המסמכים הרפואיים, כפי שבאו לידי ביטוי גם בתצהירו של ד"ר זיילר ובעדותו, כי בעת הניתוח הסתבר כי הצרת עצמות האף לא גרמה להפרעה במעבר האוויר ועל כן בוצע רק קיצור של קצה המחיצה שסטה והמחיצה לא יושרה. הניתוח השני בוצע ביום 26.3.97. פרופ' שפיר מציין בתצהירו כי ניתוח זה נידרש לאחר שהתובעת התלוננה על פגיעה אסתטית באפה לאחר הניתוח הראשון. תוכנית הניתוח השני כללה נוסף על הפרדת הסחוס התחתון לטראלי מימין וכריתת קטע סחוס בולט, גם הפרדת ההידבקויות מחלל האף השמאלי, קצירת סחוס מאפרכסת האוזן והשתלתו בשקע כנף האף מימין. בניתוח השני נכחו שני רופאי א.א.ג בשלב המתקדם של התמחותם - ד"ר אייל רוסו, שלא נתבע כאן, וד"ר יקי כהן. הרישום הרפואי בהתייחס לניתוח השני לוקה גם הוא בחסר, מאחר ולא נערך גיליון ניתוח. פרופ' שפיר למד על מהלך הניתוח השני מסיכום המחלה המפורט שכלל את שלבי הניתוח: הרחקת קטע קטן מהסחוס הימני התחתון שבלט, הפרדת הידבקות בין רירית צדי האף למחיצה ויישור המחיצה. פרופ' שפיר מאשר, כי הפעולות שתוכנן לבצע בניתוח השני נועדו לשם הקלת הנשימה ותיקון אסתטי של האף. ולמרות שבניתוח השני לא הייתה כוונה לתקן את מחיצת האף [עמ' 72 שו' 23], הרי שבפועל היא יושרה, על ידי הסרת ההידבקויות שמשכו אותה [עמ' 72 שו' 26]. פרופ' שפיר מציין את הקושי שנתקלו בו בניתוח השני, לטענתו בשל שברים באף בעברה של התובעת, והידבקות בין הסחוס לרירית. חרף קושי זה, מציין פרופ' שפיר כי המחיצה יושרה, בוצעה שבירה כלפי חוף של הקונכייה התחתונה והושאר סד סיליקון למניעת הדבקות חוזרת. אלא שגם הניתוח השני לא הביא לשיפור בנשימה, וביום 14.1.98 נערך על ידי פרופ' שפיר ניתוח שלישי, בהשתתפותו של ד"ר בלום, מומחה א.א.ג. בניגוד לשני הניתוחים הקודמים, ניתוח זה בוצע בשיטה פתוחה. מאחר ונמצאה התבלטות של הסחוס התחתון הימני והידבקויות באף שמאל וקונכייה מוגדלת משמאל, היה צורך להרחיק את השתל הסחוסי שהושתל בניתוח השני, להפריד ולשחרר את סחוסי האף, להפריד את ההידבקויות בנחיר השמאלי, לבצע שבר של הקונכייה השמאלית התחתונה בחלקה האחורי, ופעולות כירורגיות נוספות שנועדו לפתוח את מעברי האוויר מחד, ולמנוע הידבקות מחודשת של המחיצה לריריות הצדדיות באף. פרופ' שפיר מציין את הקושי שהיה בניתוח השלישי להפריד את רירית המחיצה מהסחוס, וקושי זה לטענת פרופ' שפיר הינו תוצאה של שני השברים שאירעו לתובעת באפה בעבר, וכלשונו: "הקשיים בניתוח ותוצאתו היו כולם תוצאת אותם שברים ולא שום דבר, אשר קשור בהליך הניתוחי". באשר לבדיקה שבדק את התובעת ביום 6.1.2000, פרופ' שפיר מודה כי אכן התובעת נשלחה אליו לבדיקה בשל תלונות על המשך קשיי נשימה. הוא בקש לוודא שמדובר בהידבקויות של ממש, בין הרירית למחיצה ולא בריר בלבד, לכן ביצע את הבדיקה המקובלת עם מקלון עטוף בצמר גפן. פרופ' שפיר מכחיש כי "תקף" את התובעת ובדק אותה ללא הסכמתה. לסיכום, פרופ' שפיר סבור כי צורת אפה של התובעת בעקבות שלושת הניתוחים אמנם לא מושלמת, הוא מעוות במידה קלה וקצהו סוטה ימינה, בכל זאת סבור פרופ' שפיר, כי המצב השתפר לעומת צורת האף בטרם סידרת הניתוחים. אמירה זו תמוהה בעיני, לאור חסרונן של תמונות התובעת שצולמו לפני הניתוחים בבית החולים, ולאור התמונות שהציגה התובעת על מראה פניה לפני הניתוחים, ומראה האף לאחר שלושת הניתוחים, כפי שניתן היה להתרשם ממנה ומן התמונות העדכניות שהוגשו. המומחים התובעת צרפה לכתב התביעה מסמך שהוכתר בכותרת "חוות דעת רפואית ראשונית" שניתנה על ידי ד"ר אשכנזי, מומחה בתחום הרפואה הפלסטית. בסיפא למסמך נכתב במפורש כי מכתב זה מהווה חוות דעת ראשונית ואינו יכול לשמש כעדות בפני שופט. הנתבעים לא עוררו כל טענה באשר למסמך האמור, ואף התכבדו והגישו שתי חוות דעת מטעמם: של ד"ר יואכימס - מומחה בתחום א.א.ג ושל פרופ' הר-שי מומחה בתחום הכירורגיה הפלסטית. לאור הפערים בין עמדות המומחים עליהם הסתמכו הצדדים, מונה על ידי בית המשפט ד"ר הראל כמומחה רפואי מטעמו בתחום א.א.ג. ד"ר הראל היה גם ראשון העדים להיחקר. והנה, לאחר חקירת ד"ר הראל, כשעלה ד"ר אשכנזי להיחקר על המסמך שנחזה לשמש כחוות דעת מטעם התובעת, הסתבר לפתע כי קיימת חוות דעת מסכמת, השונה בעובדותיה מן החוות דעת הראשונית. לאור התנגדות הנתבעים לקבלת חוות הדעת המסכמת מטעם התובעת, בשלב זה של הדיון, ניתנה החלטה לפיה המסמך של ד"ר אשכנזי אשר צורף לכתב התביעה, נמשך מן התיק ולתובעת לא הותר להגיש חוות דעת, ולמעשה, התובעת נותרה ללא חוות דעת בתחום הכירורגיה הפלסטית מטעמה התומכת את תביעתה. בתחום הא.א.ג - המציאה התובעת אישור של פרופ' מרשק מיום 1.6.99, שצורף כנספח טז' לתיק המוצגים מטעמה. מדובר באישור רפואי קצר, בעקבות בדיקה שערך פרופ' מרשק לתובעת במרפאתו הפרטית, ובו מתוארים ממצאיו: "עיוות צורת האף החיצוני. תמט כנפי האף בזמן נשימה. שרכה (הדבקות) בין מחיצת האף לקונכייה משמאל". בחקירתו הסביר פרופ' מרשק את הממצא של תמט כנפי האף כאובדן התמיכה הסחוסית של כנף האף, המתמוטטת כלפי חלל האף וגורמת לקשיי נשימה. [עמ' 61 שו' 23]. פרופ' מרשק מציין כי אין ביכולתו לסייע לתובעת, ולמיטב זכרונו, בדיקה זו הייתה הפעם היחידה שבדק את התובעת. 9. הנתבעים אינם חולקים על כך, שהתוצאה שהושגה בסופם של שלושת הניתוחים שעברה התובעת, אינה מושלמת ולא ענתה לציפיותיה של התובעת. ד"ר יואכימס, מומחה א.א.ג מטעם הנתבעים, מסכים כי קיימת אי סדירות גרמית בגשר האף עם סטייה קלה של קצה האף ימינה, סטייה של מחיצת האף שמאלה עם הדבקויות בינה לבין הקונכייה התחתונה, והפרעה קלה בנשימה. יחד עם זאת, קובע פרופ' יואכימס כי "לא תמיד מושגת תוצאה מושלמת בעקבות ניתוח ולעיתים התוצאה אינה עונה על ציפיות המנותח, ואין בכך רשלנות בביצוע הניתוח. במקרה הנדון הנבדקת נשארה לא מרוצה למרות שנעשה מאמץ מירבי של מספר מומחים ובמספר ניתוחים על מנת להגיע לתוצאה הכי טובה האפשרית". 10. באשר לשיעור הנכות, פרופ' יואכימס סבר כי לא נותרה לתובעת נכות בעקבות שלושת הניתוחים. אף שנותרה אי סדירות גרמית בגשר האף עם סטייה קלה של קצה האף ימינה, סטייה של המחיצה שמאלה עם הדבקויות בינה לבין הקונכייה התחתונה והגדלתה של הקונכייה התחתונה מימין, והפרעה קלה במעבר האוויר בנחיר הימני והשמאלי, הואיל והפגם האסתטי לא גורם להפרעות בנשימה אין מקום להענקת אחוזי נכות, לא בשל הפגימה האסתטית ולא בשל הפגימה הנובעת מסטיית המחיצה וההידבקויות. 11. לעומת זאת, פרופ' ירון הר-שי, מומחה לכירורגיה פלסטית ואסתטית, שחוות דעתו הוגשה גם היא מטעם הנתבעים, סבור כי יש לקבל את טענת התובעת כי צורת האף מעוותת, בגינה יש להעניק לה 10%. יחד עם זאת, גם פרופ' הר-שי סבור כי הניתוחים נעשו בצורה מקובלת תוך הקפדה על כל הפרטים השונים במהלך הניתוחים ואחריהם. העובדה שהתובעת נזקקה לניתוח מתקן אינה מפתיעה, לאור הדיווחים המופיעים בספרות המקצועית על הצורך בניתוחי אף מתקנים באחוזים לא מבוטלים - עד 15% לאחר הניתוח הראשון. 12. מומחה מטעם בית המשפט כאמור, מונה ד"ר הראל, מומחה לניתוחי אף אוזן גרון, כמומחה מטעם בית המשפט. ד"ר הראל מצא בבדיקתו כי ישנה סטייה של מחיצת האף שמאלה, עם הידבקות בין המחיצה לקונכית התחתונה משמאל. מימין יש הגדלה של הקונכייה התחתונה. מעבר האוויר הנשוף דו צדדי שווה וטוב. מבחינה אסתטית, קיימת אסימטריה קלה של הנחיריים, יש היצרות מה של ה-Nasal valve דו צדדי, וסטייה של האף הסחוסי ימינה. בדיקה רינו-מנומטרית ממוחשבת העלתה הפרעה דו-צדדית בחומרה בינונית באזור קדמי שמקורה מבני, קרי: במבנה שלד האף ולא בשל תפיחות של הריריות. ד"ר הראל יצא מנקודת הנחה, שהתבססה לטענתו על הרישומים הרפואיים, לפיהם התובעת סבלה מקשיי נשימה אפית עוד מילדות. מן הפן האסטטי קובע ד"ר הראל, על יסוד תמונות של התובעת מלפני הניתוח הראשון, כי אפה היה בקצהו רחב ובולבוסי. יחד עם זאת, המצב עתה, לאחר 3 ניתוחים הינו טוב עוד פחות. ד"ר הראל מסכים כי מדובר באחד הניתוחים המסובכים בכירורגיה האסטטית, יחד עם זאת, מדובר כאן במקרה קלאסי המתאים ל- No fault compensation שכן אין לראות בצעדיהם של המנתחים כל סימן לרשלנות או פעילות שאינה תואמת את מעשיו של מנתח סביר. הופעל שיקול דעת, היו תכנונים ודיונים ונעשו מאמצים כנים לתקן את המצב באופן כירורגי. אין להסכים לחוכמה שבדיעבד, כי עצם התוצאה העגומה מלמדת על רשלנות, שכן ניתוח רינופלסטיקה לאחר טראומה הוא קשה ומסובך יותר מניתוח באף שלא עבר טראומה, ותוצאותיו פחות חזויות מראש. יחד עם זאת, לאחר כשלון שני הניתוחים הראשונים, היה מקום לשקול פניה לגורמים בעלי מוניטין בתחום, והוא תולה את האשם בכך דווקא בתובעת. מבחינת שיעור הנכות, ד"ר הראל קובע כי לתובעת 20% בהסתמך על סעיף 69(1)ב' לתקנות בשל "שינויים בצורת האף החיצוני בצורה ניכרת עם הפרעות בנשימה", אך הואיל וגם לפני הניתוח הראשון סבלה מהפרעות אלו, יש לזקוף 10% בגין מצב קודם ורק 10% בגין הניתוחים שעברה. 13. ד"ר הראל היה ראשון העדים שנחקרו. ד"ר הראל בהחלט מסכים כי מצבה של התובעת כיום הורע לעומת המצב עובר לניתוחים, הן מבחינת קשיי הנשימה הנובעים מחסימה בגין הידבקויות, והן מבחינה אסתטית. למרות התוצאות הגרועות של הניתוחים, בעדותו בלטה מגמתיות רבה לאור גישתו הבסיסית כי אין לייחס רשלנות לנתבעים. יתכן, שמגמה זו נבעה מאי הבנתו של ד"ר הראל את המושג "רשלנות" מן ההיבט המשפטי. ד"ר הראל מזהה רשלנות עם חוסר ניסיון או חוסר מיומנות, או עם עשיית מעשה שמראש ידוע שיגרום לנזק - קרי: זדון. אך אם המנתח סבור כי הוא עושה נכון למיטב ידיעתו - אין זו רשלנות [עמ' 19]. בכך שגה ד"ר הראל בהבנת הדברים. כך, למרות שבחקירתו הנגדית הסכים ד"ר הראל, כי אילו הוא ניתח את התובעת, הרי שכבר בניתוח הראשון היה מתקן את סטיית המחיצה ולא מסתפק בקיצורה, הרי לאור הקו המנחה את חוות דעתו כי מדובר במקרה של No fault הוא מציין בעדותו כי ההחלטה אינה "שחור ולבן" אלא היא סובייקטיבית ונתונה לשיקול דעתו של המנתח, ואם המנתח שביצע את הניתוח הראשון מצא מעברי אויר תקינים והחליט שלא לתקן את המחיצה - אין זו רשלנות. אך גם ד"ר הראל מסכים, כי הניתוח המתקן היה ניתוח מסובך יותר מן הניתוח הראשון, והיה צורך שיבוצע על ידי רופא עתיר ניסיון, כשהכוונה לרופא בכיר שביצע כבר עשרות רבות של ניתוחים. כך גם לגבי הניתוח הראשון, שכן ניתוח פלסטי באף שעבר טראומה בעבר הוא מורכב ביותר. ומתוך תוצאות הניתוח, למד ד"ר הראל כי מיומנותו של המנתח בניתוח הראשון, ד"ר זיילר, לא הייתה גבוהה [עמ' 20 שורה 25]. 14. אקדים ואציין, כי אינני מאמצת את מסקנתו של ד"ר הראל כי הנתבעים לא התרשלו כלפי התובעת, וזאת לאור פרשנותו השגויה למונח "רשלנות" מן ההיבט המשפטי. אך אין בכך כדי לשלול הסתמכות על קביעותיו הרפואיות -עובדתיות של ד"ר הראל, ועל עדותו בכל הקשור להיבטים המקצועיים של חוות הדעת. 15. דיון אין ספק כי הרשומות הרפואיות של הנתבעים לוקות בחסר: חסרה תרשומת על ביצוע בדיקה כללית של האף, חיצונית ופנימית, כנהוג וכמקובל בבית החולים, לפני כל אחד מן הניתוחים, [עדות פרופ' שפיר עמ' 63]. חסר גיליון הבדיקה של ד"ר זיילר את התובעת לפני הניתוח [עמ' 66] חסר רישום הבדיקות של התובעת לפני הניתוח השני [עמ' 68], חסר גיליון ניתוח השני, חסר רישום של המנתחים בניתוח השני, חסרות תמונות התובעת לפני הניתוח, אשר צולמו או אמורות היו להיות מצולמות לפני הניתוחים [עמ' 65] אין רישום של בדיקת התובעת לפני הניתוח השלישי על ידי פרופ' שפיר [עמ' 73]. פרופ' שפיר מסכים לכך כי נהוג ומקובל לערוך תרשומת של הבדיקות הטרום ניתוחיות [עמ' 63 שו' 23-26]. הסברים שניתנו לחסר במסמכים רחוקים מלהיות מספקים. הרישום התמציתי בגיליון המרפאה של המחלקה הכירורגית, שם הייתה התובעת במעקב לפני ואחרי הניתוחים [ת/4] אינו יכול להוות תחליף לבדיקה פיזית-קלינית של הרופא המנתח, ערב הניתוח, כפי שהוסכם על דעת כל הרופאים והמומחים כאחד, שיש לבצע. הרישום הלקוי והחסר, בעיקר לגבי הבדיקות שנעשו לתובעת לפני כל אחד מן הניתוחים, ממצאיהן והמסקנות הרפואיות, ללא כל הסבר סביר - מהווה סטייה מסטנדרט הרפואה הסבירה [ראה: ע"א 2939/92 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ' מלכה רחמן, פ"ד מט(2) 369, 371-372], והפרת הוראה חוקית, הקבועה בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, המטילה חובה על הרופא המטפל לתעד את הטיפול הרפואי ברשומה הרפואית. אי ביצוע הרישומים כאמור, מעביר את נטל הראיה על כתפי הנתבעים להוכיח, כי לא התרשלו [ראה: ע"א 4426/98 חוסיין נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד נד(1) 481]. לטעמי, הנתבעים כשלו בהרמת נטל זה. 16. הסיבה העיקרית לפנייתה של התובעת לנתבעים, לפני הניתוח הראשון, נבעה מקשיי הנשימה שהחלה לסבול מהם כתוצאה מהאירוע בו נחבלה באפה בפברואר 1995. כאמור, לא נמצא ברישומים הרפואיים כי התובעת נבדקה על ידי ד"ר זיילר לפני ביצוע הניתוח הראשון, ומה היו ממצאי הבדיקה, ועד כמה חמורה הייתה החסימה של מעברי האויר, באיזה צד ובאיזה מקום הייתה החסימה. ד"ר זיילר גם נמנע מלהצהיר בתצהירו כי בדק את התובעת. כל שהוא מעיד עליו הוא, כי נתן לתובעת הסבר מפורט לגבי מהלכיו המתוכננים של הניתוח המשולב, והחתים את התובעת על טופס ההסכמה. כאמור, כל הרופאים היו תמימי דעים כי יש לבדוק את המטופל לפני הניתוח. כך העיד ד"ר זיילר בעצמו, כך קבע פרופ' שפיר ועל כך עמד גם ד"ר הראל: "אי אפשר לגשת לניתוח בלי לבדוק את האזור שמנתחים" [עמ' 9 שו' 10-13]. עריכת בדיקה רפואית לפני הניתוח, היא אפוא, רמת הרפואה הסבירה והמקובלת. אי קיום רישום אודות הבדיקה, מעביר את הנטל על הנתבעים, ובמקרה זה ד"ר זיילר ובית החולים להוכיח שבדיקה כזו אכן נעשתה, בסמוך לניתוח וממצאיה נשקלו בטרם הניתוח הראשון. הנתבעים כשלו להוכיח עובדה זו, ואין להסתמך על גרסתו של הנתבע 1 כי זה היה הנוהג במחלקה. נוהג במחלקה היה גם לצלם את המטופלים לפני הניתוח. גם נוהג זה לא קויים. משכך, ספק רב אם אפשר היה להסתמך על נוהג מחלקתי כהוכחה לכך שגם במקרה דנן התובעת נבדקה כדבעי לפני הניתוח, וכל ממצאי הבדיקה נשקלו עובר לניתוח. יפים לעניין זה דברי בית המשפט בת.א. (י-ם) 1662/97 עיזבון המנוחה אסתר נרונסקי נ' ד"ר פומרנץ, : "דברים שלא נרשמו ונותרו בלבו ובמוחו של הרופא - אינם ראיה. מהלך רפואי ותיאור פרוצדורה וממצאים בפעולה או בניתוח שמעיד עליהם הרופא בבית-המשפט - שכך עשה וכך בדק וראה - אם אין הם מתועדים לא ניתן לקבלם כדברים מובנים מאליהם, או כדברים מוכחים משום שהרופא העיד עליהם כפרוצדורה מקובלת או כי כך הוא נוהג". העדר רישום אודות בדיקת התובעת עובר לניתוח, מעבירים את נטל הוכחת העובדות השנויות במחלוקת על הנתבעים, ואת נטל השכנוע כי לא התרשלו. "אין ספק כי מקום שבו היה על הרופא לבצע רישום נאות, אך רישום זה לא נעשה, ולמחדל זה לא ניתן הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, שיכלו להתברר מתוך הרישום אל הרופא או המוסד הרפואי הנתבע" [ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539,551-552]. 17. אילו נבדקה התובעת עובר לניתוח הראשון, היה ניתן משקל לטענתה בדבר קשיי הנשימה והחסימה מהם סבלה. צודק ב"כ התובעת בטענתו, כי אילו נעשתה בדיקה, בין על ידי ד"ר זיילר כמנתח הראשי ובין על ידי רופא א.א.ג בבית החולים, ניתן היה לעמוד על מידת החסימה וחומרתה, לשקול צרוף מומחה א.א.ג לניתוח לצורך ביצוע תיקון המחיצה כבר בניתוח הראשון. במיוחד לאור העובדה, שד"ר זיילר בתכנון הניתוח לא הסתפק בכריתת קצה המחיצה, אלא שבר את עצם האף לצורך הניתוח הקוסמטי, פרוצדורה הגורמת להיצרות של מעברי האויר, סיכון להידבקויות והחמרת החסימה, וכפי שמסביר ד"ר הראל [עמ' 12 שו' 21-24]: "עצם העובדה ששוברים את עצמות האף כדי לבנות את האף מחדש גורם לכך שחללי האף הופכים לצרים יותר. גם אם המחיצה לא עקומה זזה גורם להפרעות בנשימה, ועל אחת כמה וכמה כשהמחיצה עקומה. זו אחת הבעיות הכאובות אחרי ניתוחים אסתטיים של האף וצריך להזהיר את המנותחים מפני אפשרות כזו". לאור הניתוח המתוכנן, היה על הנתבעים להראות כי שקלו עוד בטרם הניתוח את כל הסיכונים הנובעים מן הניתוח הצפוי, ונקטו בכל הצעדים לתיקון החסימה ומניעת החמרתה. גם ד"ר הראל קובע באופן נחרץ בעדותו כי היה מקום לתקן את המחיצה כבר בניתוח הראשון. ללא ספק, תיקון המחיצה לאחר הניתוח הראשון שכלל שבר של עצם האף, הינו ניתוח קשה ומורכב יותר וסיכויי הצלחתו קטנים יותר. השהיית הטיפול במחיצה הפחית במידה ניכרת את סיכויי הצלחת הניתוח. ב"כ התובעת מפנה בסיכומיו לפסק הדין בעניין ת.א.(שלום-ת"א) 60368/92 גילה אהוד נ' ד"ר ביאליסטוק (לא פורסם), שם שימש פרופ' שפיר, נתבע 4 כאן, כמומחה מטעם התובעת, וגרס במקרה דומה כי "על הנתבע לצפות כי תיווצר חסימת דרך האוויר, כתוצאה מקירוב עצם האף למחיצה. לדבריו, היה רצוי לבצע את שבירת העצמות ותיקון המחיצה בניתוח אחד וקשה מאד לתקן את המחיצה כאשר העצמות כבר מקורבות". והדברים מדברים בעד עצמם. לא ניתן לקבל את הטענה, כי מעברי האויר נבדקו במהלך הניתוח הראשון ונמצאו חופשיים, שעה שהתובעת סבלה מקשיי נשימה לפני הניתוח והניתוח עצמו, והשבר בעצם האף והצרתו לכשעצמם, גרמו להצרה נוספת של מעברי האויר, ומיד לאחר הניתוח הסתבר כי קשיי הנשימה רק החמירו. בנסיבות אלו, אי ביצוע תיקון המחיצה כבר בניתוח הראשון מהווה סטייה מהסטנדרט הרפואי הסביר. למרות שקשיי הנשימה של התובעת לא פחתו, בניתוח השני כלל לא נשקל ליישר את המחיצה, כפי שהעיד פרופ' שפיר [עמ' 72], וכפי שעולה לכאורה מטופס ההסכמה עליו הוחתמה התובעת, על ידי ד"ר כהן, מבלי שקבלה הסברים ממנו [עמ' 43]. גם לגבי הניתוח השני אין רישום על הבדיקות שקדמו לניתוח. התובעת לא הופנתה כלל לרופא א.א.ג, היא לא נבדקה על ידי רופא כזה, והתפיסה בניתוח השני הייתה ביצוע תיקון אסתטי של סטיית האף והחסר בסחוס. כאמור, גם הרישום בניתוח השני לוקה בחסר רב, ואין כלל גיליון הניתוח. לא הוכח על ידי הנתבעים, שהנטל עליהם בהעדר רישום מלא, כי מעברי האויר בכלל נבדקו, לפני או תוך כדי הניתוח השני. למרות שפניית התובעת הייתה ל"תיקון האף" גם בהיבט האסתטי וגם בהיבט הנשימתי-תפקודי, הרי שההיבט הנשימתי-תפקודי לא נשקל ולא טופל בניתוח השני כלל ועיקר. וכל זאת, כאשר ידוע, כי כל ניתוח נוסף, לא כל שכן ניתוח מורכב כמו הניתוח השני, מחמיר את הסיכון ומפחית את סיכויי ההצלחה של ניתוח לתיקון המחיצה. אי טיפול במחיצה גם בניתוח השני, שהיה כבר מסובך ומורכב יותר מן הראשון, היה בלתי סביר בנסיבות העניין. אין מקום לקבל את טענת הנתבעים, כי לא היה צורך לטפל במחיצה לא בניתוח הראשון ולא בניתוח השני. טענה זו אינה עומדת בהלימה לתוכנית הניתוח השלישי, אשר כללה תיקון מיקומו של השתל שבלט בצד ימין, הפרדת ההידבקויות בחלל האף השמאלי, כריתת חלק של מחיצת האף, והכנסת פיסות סיליקון למניעת הידבקויות חוזרות [ת/9]. 19. התובעת טוענת כי על הנתבעים, כרופאים מנתחים, היה לערוך את הניתוחים במידת מקצועיות ומיומנות סבירים. לטענתה, הנתבעים כשלו בהיות המנתחים בלתי מיומנים, ובכך עוולו כלפיה ברשלנות. חוסר המיומנות נלמד על ידי התובעת מתוצאות הניתוח, ומעדותו של ד"ר הראל, כי תוצאות הניתוח הראשון מצביעות על כך שמידת המיומנות בניתוח הראשון לא הייתה גבוהה [עמ' 20 שור 17-25]. הנתבעים מאידך, טוענים כי התובעת לא הוכיחה קיומו של קשר סיבתי בין הנזק הנטען - עיוות צורת האף וקשיי הנשימה, לבין ההתרשלות הנטענת, שכן לא הוכח על ידי התובעת, מה היו התוצאות אילו ננקטו על ידי הצוות הרפואי פעולות אחרות במהלך הניתוחים. 20. כבר הניתוח הראשון, היה ניתוח מורכב ומסובך, לאור הטראומה שעבר אפה של התובעת, ואולי יותר מטראומה אחת, וקשיי הנשימה מהם סבלה. על מורכבות זו התווספה המורכבות הנובעת מהניתוח האסתטי, הכרוך בשבירת עצמות האף והוצאת חלק מן הסחוסים לצורך הצרתו. ניתוח כזה דרש מידת מיומנות גבוהה יותר מזו של רופא שביצע רק 10 ניתוחים עצמאיים בלבד, עובר לניתוח זה, למרות שהשתתף כמסייע בעשרות ניתוחים נוספים. ללא ספק, הניתוח הראשון נכשל כשלון חרוץ. אפה של התובעת עוות, נוצר שקע בנחיר הימני כתוצאה מהוצאת יתר של סחוס. האף סטה לצד, נותרה חסימה וקשיי הנשימה לא הוקלו כלל. אמנם, לא כל כשלון בטיפול מצביע בהכרח על רשלנות. ד"ר הראל מנה מספר סיבות לכישלון אפשרי של ניתוח מן הסוג שעברה התובעת, אך כשלון הניתוח אינו נובע מאף אחד מן הגורמים שציין ד"ר הראל, כפקטורים המשפיעים על ההצלחה: התובעת לא עישנה, לא "השתוללה", ולא הוכח כי הדבר נעוץ בסוג הרקמות של התובעת. נותר רק הפקטור הרביעי אותו ציין ד"ר הראל - והוא הידע והמיומנות של המנתח. ביצוע ניתוח מורכב ומסובך, על ידי רופא שאינו מיומן מספיק, מבלי שהתובעת נבדקה בטרם הניתוח ומבלי שנשקלו כל השיקולים הרלבנטיים, לרבות השיקול של הפחתת הסיכוי להצלחת ניתוחים נוספים, מהווה רשלנות מוסדית. לנתבעים היו ידועות, או היו צריכות להיות ידועות תלונות התובעת על קשיי נשימה, על יסוד מכתב ההפניה, ועל יסוד בדיקתה - שהייתה מחויבת לפי סטנדרט הרפואה הסביר. על הנתבעים היה לקחת בחשבון, שהניתוח הקוסמטי, הכרוך בשבירת עצמות האף, יגרום להיצרות נוספת של מעברי האויר, ולהחמרת קשיי הנשימה של התובעת, אם החסימה לא תטופל. עוד היה על הנתבעים לקחת בחשבון, שאם נושא החסימה לא יטופל בניתוח הראשון, סיכויי הצלחת ניתוח נוסף פוחתים - לאור הניתוח הקוסמטי, וכל ניתוח נוסף יהיה מסובך, קשה ותוצאותיו חזויות פחות. אי נקיטת פעולה לתיקון המחיצה בשלב זה, תרם להחמרת הסיכון כי תיקון כזה - אם יעשה בעתיד - מועד לכישלון. הוא הדין בניתוח השני, שאז תיקון המחיצה כלל לא היה בתוכנית הניתוח מלכתחילה, והנתבעים התמקדו בתיקון הפגמים האסתטיים בלבד. ללא ספק, מצב זה החמיר עוד יותר את הסיכון, שניתוח שלישי לתיקון המחיצה, יהיה מסובך, קשה וסיכוייו קלושים. הטענה שד"ר ג'רי וייס, שלכל הדעות היה רופא ותיק, מנוסה ומיומן מאד, סייע בידי הנתבע 1 בניתוח, אין בה כדי להושיע לנתבעים, שכן - מידת הפיקוח והסיוע של ד"ר וייס כלל לא הוכחו, שעה הנתבעים לא הגישו תצהירו במועד, ולא ניתן היה להעידו. וכאן, פועלת החזקה כי אי העדת עד שהוא בשליטת הנתבעים, יוצרת את ההנחה שלא היה בעדותו כדי לסייע בהוכחת טענותיהם וגרסתם של הנתבעים. אי הבאתו של ד"ר וייס לעדות, פועלת אפוא, לרעת הנתבעים. 21. תוצאת הדברים הינה, כי בהעדר רישומים נאותים, עבר נטל השכנוע לנתבעים להוכיח שלא עוולו כלפי התובעת בעוולת הרשלנות. הנתבעים כשלו בהרמת נטל זה, הן באשר לניתוח הראשון והן באשר לניתוח השני. הנתבעים - לצורך כך הם אלו שהשתתפו בניתוח הראשון והשני, ושולחיהם, קרי: הנתבעים 1,2,4,5 ו- 6. 22. אי הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה לטענת התובעת, מעולם לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים בניתוח האסתטי של האף, והסיכונים המוגדלים בניתוח המשולב. לו הייתה מודעת לסכנות הכרוכות בניתוח הכירורגי הכולל שבירת עצמות האף, ובעקבותיהם הצרת חלל האף, הייתה אולי בוחרת להימנע מכך מלכתחילה, ולהסתפק ביישור המחיצה בלבד. גם ד"ר הראל, שעמד על הסכנה המוגברת בניתוח המשולב, במיוחד באף שעבר טראומה, סבר כי הייתה על המנתחים החובה להזהיר את התובעת מכך שתוצאות ניתוח כזה פחות ניתנות לחיזוי והוא מסובך יותר מניתוח אף רגיל [עמ' 4 בחוות דעתו]. 23. באשר לניתוח הראשון, התובעת לא חולקת על כך כי קבלה הסברים מד"ר זיילר, עובר לחתימתה על טופס ההסכמה לניתוח. ד"ר זיילר הסביר לה כי הוא עומד לשבור את עצם האף והתובעת התנגדה לכך. ד"ר זיילר הרגיע את חששותיה, וטען כי אין מנוס מכך והתובעת נתנה את הסכמתה מאחר ו"הלכה לאיבוד בהסברים שלו" [עמ' 40 שו' 23]. לטענתה, ההסבר שניתן לה לא תאם את צרכיה, כבחורה צעירה שזו הייתה עבורה חוויה ראשונה של טיפול ניתוחי או אשפוז בבית חולים, ומבלי שהייתה לה הבנה מוקדמת כלשהיא במונחים הרפואיים ובשיטות הניתוח המקובלות. המבחן צריך להיות מבחן "החולה הסביר" ולא "הרופא הסביר". באשר לניתוח השני - התובעת מודה כי יום לפני הניתוח נפגשה עם ד"ר וייס ופרופ' שפיר, אך לטענתה, הם התחייבו בפניה כי הניתוח השני, יהיה גם הניתוח האחרון והוא יכלול הן את תיקון הנזק האסתטי שנגרם בניתוח הראשון והן את הנזק התפקודי שנגרם לכושר הנשימה. על יסוד הבטחה זו הסכימה לניתוח. טענה נוספת בפי התובעת לעניין אי הסכמה מדעת מתייחסת לבדיקה שביצע בה פרופ' שפיר ביום 6.1.00, כאשר הבחין בהידבקויות בחלל האף וניסה להפרידם בכח וגרם לה לכאב עז, מבלי שקבל את הסכמתה לכך מראש. התובעת מתבססת על עדותו של פרופ' מרשק, כי הידבקויות בודקים באמצעות ספקולום - מכשיר המפשק את האף ולא באמצעות קיסמים. מכל מקום, בכל הבדיקות הרבות שעברה, מעולם לא חוותה כאב כה עז כמו בבדיקה זו, ובלי שהוזהרה על כך מראש. מעשה זה, של הנתבע 4 עולה לכדי "תקיפה" לפי פקודת הנזיקין. 24. אין ספק כי לתובעת לא הוסבר כי הניתוח הראשון יהיה ניתוח אסתטי בלבד ולא יכלול את יישור מחיצת האף. התובעת קבלה הסברים מפורטים על טכניקת הניתוח, הסברים שהיו מעבר להבנתה, אך היא לא הוזהרה מפני הסיכונים המיוחדים שצופן ניתוח כזה, על רקע הטראומה שסבל אפה, וסטיית המחיצה, וההיצרות הצפויה ממילא של מעברי האויר בגלל שבר העצם. לתובעת הוסבר כי היקף הניתוח עשוי להשתנות, אך לא הובהר לה כי יתכן והניתוח יצטמצם לפן האסתטי בלבד, מבלי שהמחיצה תטופל, ומבלי שתגרם לה הקלה בקשיי הנשימה מהם סבלה ובגינם הגיעה לנתבעים. הנני מאמינה לתובעת, כי אילו ידעה מראש שהניתוח הראשון יעסוק רק בהיבט האסתטי וכי הוא צופן בחובו סיכונים גם להחמרת קשיי הנשימה, לא הייתה מסכימה לו מלכתחילה. שכן המטרה העיקרית בניתוח הייתה הטיפול בפן התפקודי-נשימתי. לאחר שהמחיצה לא טופלה בניתוח הראשון, והתובעת המשיכה לסבול מקשיי נשימה כמו גם מן הפגם שנוצר בשל סטיית האף והשקע בנחיר הימני, לתובעת היה ברור כי בניתוח השני, בנוסף לתיקון הנזק האסתטי, תיושר המחיצה, ולא הוסבר לה כי הטיפול בפן התפקודי יכלול רק הפרדת ההידבקויות. במקרה זה, לא שוכנעתי כי התובעת לא הייתה נעתרת לניתוח שכן הפגם האסתטי היה כה חמור בעיניה, שהיא המתינה בקוצר רוח לתיקונו, ולא הייתה נמנעת מן הניתוח רק בשל אי יישור המחיצה. כך גם לעניין "התקיפה" נשוא בדיקתה על ידי פרופ' שפיר ביום 6.1.00. התובעת הגיעה לבדיקה אצל פרופ' שפיר על רקע תלונותיה על המשך קשיי נשימה ויובש באף. הבדיקה נעשתה בעזרת מקלונים עטופים בצמר גפן. הבדיקה נועדה לבדוק אם מדובר בריר החוסם את מעבר האוויר או בהידבקויות של ממש. בתצהירו מציין פרופ' שפיר כי כשהסתבר כי מדובר בהידבקויות - הבדיקה הופסקה. פרופ' שפיר מסכים כי קיים מכשיר לפישוק האף, אותו מציין פרופ' מרשק, אלא שמכשיר זה שנועד לפשק את האף, לא בודק אם מדובר בהידבקויות או בריר. ב"כ התובעת נמנעה משום מה, לחקור את פרופ' שפיר על השתלשלות הבדיקה ולא עימתה אותו עם טענות התובעת. נחה דעתי כי התובעת הסכימה להיבדק על ידי פרופ' שפיר באותה עת. התובעת ידעה למה לצפות כי עברה כבר בדיקות דומות בעבר. לא שוכנעתי כי פרופ' שפיר ניסה להפריד בכוח את ההידבקויות - כטענתה. הבדיקה הייתה אמנם לא נעימה ואף לוותה בכאב חריג, אך מטרתה הייתה לבדוק אם מדובר בהידבקות אמיתית או בריר החוסם את מעבר האויר, כדי להמליץ על המשך הטיפול. לא ננקטה על ידו פעולה כירורגית הטעונה הסכמה. הסכמתה לבדיקתה השתרעה גם על בדיקת ההידבקות, ואין מקום לקבוע כי פרופ' שפיר עוול כלפי התובעת בעוולת "תקיפה" בבדיקתו אותה. 25. לסיכום פרק האחריות יאמר, כי הרישום הלוקה והחסר העביר את נטל השכנוע על כתפי הנתבעים להראות, שלא התרשלו בניתוחים שבוצעו לתובעת. הנתבעים כשלו בהרמת נטל זה, הן באשר לניתוח הראשון והן באשר לניתוח השני. התרשלות זו באה לידי ביטוי באי-טיפול במחיצה ויישורה בשני הניתוחים, ובביצוע הניתוח הראשון על ידי רופא חסר ניסיון מספיק לניתוח מורכב ומסובך, שבוצע בחוסר מיומנות מספקת. כן הוכח, כי התובעת לא נתנה הסכמתה מדעת לניתוח הראשון, שכן אילו ידעה מראש כי הפן התפקודי לא יטופל בניתוח זה, וכי הניתוח כולל סיכונים מוגברים על רקע הטראומה הקודמת לאף, היצרות מעברי האויר והחמרתם כתוצאה משבירת עצם האף - לא הייתה מסכימה להינתח בתנאים אלו. 26. הנזק כזכור, תביעת התובעת לא נתמכת בחוות דעת מטעמה, לאחר שנמשכה חוות הדעת הראשונית של ד"ר אשכנזי. בפני שתי חוות דעת לעניין הנזק: חוות הדעת מטעם הנתבעים, של פרופ' ירון הר-שי, מומחה בתחום הכירורגיה הפלסטית, אשר העריך את נכותה האסתטית של התובעת בשיעור 10% וחוות דעת ד"ר הראל, מומחה מתחום א.א.ג שמונה על ידי בית המשפט, אשר קבע כי מצבה של התובעת מתאים ל-20% בשל "שינויים בצורת האף חיצוני בצורה ניכרת עם הפרעות נשימה" אלא שניכה מהם 10% בשל מצב קודם, הן בשל קשיי הנשימה מהם סבלה התובעת והן בשל העיוות בקצה האף. התובעת טוענת כי אין להסתמך על חוות דעתו של ד"ר הראל, לעניין הניכוי בגלל מצב קודם, שכן מצב זה לא הוכח בשל כשל ראייתי מצד הנתבעים, אשר לא ערכו לתובעת צילומים לפני ביצוע הניתוח הראשון. את שהחסירו הנתבעים, השלימה התובעת, אשר המציאה תמונותיה לפני הניתוחים. בתמונות רואים אשה נאה, שאפה קצת ארוך, אך אין הוא מהווה פגם אסתטי כלל ועיקר, ובוודאי שלא ניתן לייחס לתובעת נכות בפן האסתטי, בגלל צורת אפה עובר לניתוחים. לא כן הדבר לעניין קשיי הנשימה, שהיו קיימים לפני הניתוחים ובגינם פנתה התובעת מלכתחילה להינתח על ידי הנתבעים. יחד עם זאת, מאחר ולא נעשו לתובעת בדיקות למדידת מידת החסימה, מחדל הרובץ לפתחם של הנתבעים, לא ניתן לדעת עם מצבה הוטב או הוחמר. הואיל והנטל לעניין זה היה על הנתבעים, בהיעדר תיעוד רפואי, הנני סבורה כי יש לזקוף את מלא הנכות בגין ההפרעות בנשימה למצבה לאחר הניתוחים. אשר על כן הנני קובעת, כי יש לזקוף את הנכות בשיעור 20% ,שנקבעה על ידי ד"ר הראל, במלואה, לחובת הניתוחים שעברה התובעת, בשל ההפרעות בנשימה ובשל הפגימה האסתטית שנותרה באפה. 27. הפיצוי הלא ממוני הינו נגזרת של שיעור הנכות ומגבלותיה, אך גם של כאבה וסבלה של התובעת במהלך 3 הניתוחים שעברה, תהליכי ההחלמה המכאיבים בעקבותיהם, ועוגמת הנפש והפגיעה בדימויה העצמי שנותרה לה בגין הפגימה האסתטית במראיה של אשה צעירה אשר צפתה לקריירת דוגמנות. הפיצוי בגין הנזק הלא ממוני כולל גם את הפיצוי בגין אי מתן הסכמתה מדעת לניתוח הראשון והפגיעה באוטונומיה. בהתחשב ברכיבים אלו, הנני פוסקת לתובעת פיצוי בגין הנזק הבלתי ממוני בסך של 100,000 ₪. 28. התובעת עותרת לפסוק לה פיצוי בגין הפסד ההשתכרות לעבר. התובעת עבדה כמזכירה במשרד עו"ד לבני, והשתכרה כ-2,500 ₪ לחודש. בעקבות הניתוחים נעדרה כשבועיים בכל פעם. לפי אישור המעבידה [נספח יד לתצהיר התובעת], נעדרה לסירוגין, בסך הכול 36 ימים בעקבות הניתוחים. למרות היעדרותה, שולם לה שכרה באופן מלא כעולה מטופס 106 שהוגש על ידה, ולא הוכח כי נוכו ימי מחלה מחשבון ימי המחלה שלה. יתר על כן, גם אם הניתוח הראשון היה מצליח כמצופה, התובעת הייתה נעדרת מעבודתה, כך שהיעדרות זו בוודאי שאין לזקוף לחובתם של הנתבעים. אשר על כן, אין מקום לפסוק לתובעת פיצוי בגין הפסד השתכרות לעבר. באשר להפסד ההשתכרות לעתיד, הנני סבורה כי רק לפן האסתטי של הנכות יכולה להיות השלכה על כושר השתכרותה, שכן לנכות הנובעת מקשיי הנשימה, אין ולא צריכה להיות השפעה על יכולה לעבוד כמזכירה. מאידך, עבודתה עם קהל דורשת הופעה נאה וייצוגית. כן נמנע מן התובעת הסיכוי לפתח קריירה של דוגמנות, קריירה שלמעשה לא החלה בה. יחד עם זאת, אין כל הצדקה לעריכת חישובים אקטואריים, כפי שערך ב"כ התובעת בסיכומיו. מאז הניתוחים עברו מספר שנים, והתובעת לא הציגה כל ראיה לכך שנגרע מאז משכרה. היא זכאית אמנם לפיצוי בגין הפגיעה האפשרית בפוטנציאל ההשתכרות שלה, אך פסיקת הפיצוי מן הראוי שתעשה על בסיס גלובלי, על דרך האומדנא ולא כנגזרת של הנכות הרפואית משכרה. הנני מעמידה הפיצוי באב נזק זה, על דרך האומדנא, על סך 50,000 ₪. 29. התובעת טוענת כי היא נדרשת להוצאה מוגברת למימון איפור שיטשטש את העיוות במראה פניה, ולתרופות הרגעה בשל מצוקתה הנפשית שנגרמה לה בעקבות הפגיעה שנותרה לה. התובעת המציאה קבלות חלקיות בלבד, ואת ההוצאה החודשית היא מעריכה בסך 200 ₪. יש מקום להתחשב בטענתה של התובעת כי היא נזקקת להוצאה מוגברת למימון איפור, אך יש להתחשב גם בכך, שמן הסתם, הייתה מוציאה סכומים סבירים כהוצאות איפור, גם אלמלא תוצאות הניתוחים, ויש לפצותה רק על התוספת הנובעת מהצורך המוגבר באיפור. הוצאה חודשית זו נוספת זו מוערכת על ידי בסך 50 ₪ בלבד, והפיצוי עומד בגינו עומד על סך 28,000 ₪. 30. עוד יש להורות על השבת הסכום ששלמה התובעת בגין הניתוח למלר"מ בסכום של 4,522 ₪, כשהוא משוערך ממועד התשלום [14.2.1996] ועד התשלום בפועל. על הסכומים שנפסקו לתובעת יתווסף שכר טרחת עו"ד בשיעור 20% ומע"מ. 31. בפיצוי התובעת ישאו הנתבעים 1,2,4,6, ו-7 יחד ולחוד. דין התביעה נגד הנתבע 3 - ד"ר מאיר כהן, להידחות אף היא, ללא צו להוצאות. התובעת לא הוכיחה מעורבות של ד"ר מאיר כהן, בניתוחים שבוצעו בה. הנתבע 3, ככל שקיים כזה, לא התייצב לדיונים ולא נגרמו לו כל הוצאות בגין הליך זה. דין התביעה נגד נתבע 5 להידחות ללא צו להוצאות, באשר ספק בעיניי לגבי אישיותו המשפטית. מכל מקום, מלר"ם הינו גוף המפנה לטיפול רפואי בבית החולים איכילוב ואין לו כל השפעה על נוהלי העבודה במחלקה, ועל ההחלטות בדבר סוג הניתוח שיבוצע למטופל ודרך ביצועו. דין התביעה נגד נתבעת 8 - ענבל,הקרן הפנימית לביטוחי הממשלה, להידחות גם כן משלא הוכח כי עסקינן במבטח וביחסים בין הנתבעת 8 לנתבעים האחרים, לא חל חוק חוזה הביטוח. גם במקרה זה אין צו להוצאות, שעה שלמעשה הגנת הנתבעת 8 הייתה שלובה בהגנת הנתבעים האחרים. ניתוחרפואהרישום / תיעוד רפואי