תקופת אכשרה ביטוח חיים מחלות קשות

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא תקופת אכשרה ביטוח חיים מחלות קשות:

1. בפני תביעה כספית על סך 99,535 ₪ על פי פוליסה או פוליסות לביטוח חיים הכוללים פרק בגין מחלות קשות. התובע עבר ניתוח מעקפים בחודש ינואר 2003. התובע פנה לנתבעת, המבטחת, ונדחה כי הסתיר מידע רפואי קודם שאלו היה ידוע לה מראש הוא לא היה מבוטח באחת משתי הפוליסות הבאות: 14641306, 14751034. לפיכך הפוליסות בוטלו והנתבעת השיבה לתובע את הפרמיה שכבר שולמה.

התביעה התנהלה מצד התובע בהתבסס על האפשרות כי בנוסף לפוליסות שבוטלו נותרה פוליסה נוספת בתוקף ועל פיה ניתן לבסס את עילת התביעה. הניסוח בכתב התביעה של העילה ובהמשך בתצהירי עדות ראשית של התובע, ממקד ואינו ממקד את הביסוס של התביעה בפוליסה מסויימת.

ההגנה התנהלה על יסוד ההנחה כי מדובר בפוליסה מסויימת. נטען כי האירוע המזכה נפל בתקופת האכשרה; התביעה לא נתמכה בחוות דעת רפואית כי הניתוח שהתובע עבר נופל לגדר מקרה ביטוח; ולחלופין התביעה נדחתה ע"י המבטחת כדין.

הדין

2. תביעה נגד מבטח היא על פי פוליסה. הפוליסה היא חוזה בין המבטח לבין המובטח המחייב את המבטח לשלם למוטב, בקרות מקרה הביטוח. כנגד מחוייב המבוטח לשלם את דמי הביטוח (סעיף 1 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981). עילת התביעה נדרשת להיות מעוגנת בפוליסה מסוימת שאותה על התובע לזהות (סעיפים 23 – 24 לחוק חוזה הביטוח).

ב"כ התובע ניסח את עילת התביעה בכך שהתובע היה מבוטח אצל הנתבעות ולפני כן בחברת הביטוח "שמשון" ולפיכך ישנה רציפות ביטוח. לטענתו הנתבעת מחוייבת במצבו הרפואי של התובע ממועד הביטוח בחברת הביטוח "שמשון" בשנת 1999 כי היא רכשה את אותה חברת ביטוח כולל ביטוחיה.
הנתבעת אינה חולקת על כך שהפוליסה של חברת הביטוח "שמשון" מחייבת אותה אולם לטענתה הפוליסה האמורה הוחלפה על ידי התובע במאי 2002 ומה שמחייב זה המצב הבריאותי למועד ההחלפה (עמ' 51 לפרוטוקול). הנתבעת מיקדה את המחלוקת בפרק 4 המכונה: "מזור 24 – ביטוח נוסף למקרה גילוי מחלות קשות" (תכנית 949 / 940) (להלן: "מזור 24") הכלול בתנאים כלליים של ביטוח המכונה: "אור 1 כיסוי לחיים" (להלן: "הביטוח") (מוצג ת/11).

המחלוקת לגבי תקופת האכשרה היא בהתייחס למזור 24. על פי נתוני הנתבעת התובע לא רכש את הפרק של מזור 24 עד אוקטובר 2002. המחלוקת בגין הסתרת נתונים רפואיים מהותיים מתייחסת לכל הביטוח (מוצג ת/ 11) המורכב מפרק של ביטוח חיים, ופרקים נוספים המחייבים הצהרת בריאות.

לשיטת התובע, אם פרק מזור 24 לא חל, אז חל הביטוח שהיה לו בחברת הביטוח "שמשון", שאף לו יש פרק המכונה "מזור – ביטוח נוסף למקרה גילוי מחלות קשות" – פרק 14 וכן פרק 11 המכונה מח"ר (מוצג ת/ 12). על אף הטיעון החלופי התובע לא הציג ראיות בהקשר לביטוח בחברת הביטוח שמשון והתיק התנהל לגבי הביטוח של מזור 24 ותוצאות דחיית התביעה, כולל ביטול כל הביטוח (מוצג ת/11).

הפוליסה בתוקף – ומועד תחילת תוקף

3. עילת התביעה איננה חד משמעית באשר לפוליסה שמבססת את התביעה. טענות ההגנה של הנתבעת הן כי בחודש מאי 2002 רכש התובע מהנתבעת את הביטוח אור 1 – כיסוי לחיים, מושא מוצג ת/ 11, ומתוכו הוא רכש את הפרקים הבאים:
אור 1 – כיסוי לחיים – העוסק בביטוח חיים, תוכנית 235/ 952, על סך של 520,669 ₪; נכות ותאונה, תוכנית 947/020, על אותו סכום; מוות מתאונה, תוכנית 948/015, על אותו סכום; כסוי מחצית הסכום כתוצאה ממוות ממחלה חשוכת מרפא, תוכנית 951/010, סך של 260,334 ₪ (מוצג ת/ 3). מספר פוליסה זו הוא: 14641346 (להלן: "פוליסת מאי
2002").

בחודש אוקטובר 2002 נעשה שינוי שתוקפו מ- 01.11.02. השינוי הוא בסכומים לכל פרק בפוליסת מאי 2002 ותוספת של פרק מזור 24, על סך של 100,000 ₪ (נספח ת/ 9 לתיק המוצגים של התובע). מספר פוליסה זו הוא: 14751034 (להלן: "פוליסת נובמבר 2002").

התובע, בכתב תשובה, טען כי פוליסת נובמבר 2002 אינה חדשה אלא תיקון של השמטה (ע"י סוכן הביטוח – מ' ו') אשר התקבלה ע"י המבטחת, ואשר גבתה את הפרמיה רטרואקטיבית מיוני 2002.

התובע הגיש פעמיים תצהירי עדות ראשית. לראשונה ביום 20.04.06 ותצהיר משלים מיום 25.04.07. הגרסה בתצהיר מיום 20.04.06, בדומה לכתב התביעה, היא שהיה כסוי למחלות קשות, כולל אירועים לבביים, "בין בתוכנית 949 או בתוכניות אחרות". בתצהיר מיום 25.04.07 נטען כי לתובע היה רצף ביטוחי החל מהכסוי בחברת הביטוח "שמשון" והמשכו בנתבעת ממאי 2002, כעולה נספחים ג1 – ג2 לתצהיר.

בסיכומיו הראשיים חוזר בא כוח התובע על הטענה של רצף ביטוחי, משנת 1996, בגין מקרה הביטוח, וכן גם בסיכומי התשובה שלו.

4. ככל שענין לנו עם הפוליסה של חברת הביטוח שמשון - התיק לא התנהל לגבי פוליסה זו ולא ברור אם היא תקפה או בוטלה. לא הוכח כי הפוליסה ממאי 2002 וההשלמה בפוליסה מנובמבר 2002 הם אותה פוליסה, המשך או החלפה. לכל דבר ועניין התיק התנהל על הפוליסות של הנתבעת משנת 2002.

באשר לפרק מזור 24 נטען כי שינויים ותוספות לפוליסה הפכו חלק מהפוליסה ממועד הכניסה לתוקף המקוריים של הפוליסה. הפרשנות של הפוליסה היא כמו כל חוזה [ע"א 449/89 פלוק נ' רייט, פ"ד מו (2) 92, 101 (1992)], בכפוף לשני כללי פרשנות בדיני ביטוח שהם שיש לפרש את הפוליסה על פי המשמעות המילולית, הפשוטה והסבירה שבה השתמשו מנסחי הכתב והשני הוא כי בכל מקרה של אי בהירות או ספק באשר למשמעות הנכונה יש לפרש את הפוליסה נגד מנסחה [ע"א 631/83 המגן "חברה לביטוח בע"מ" נ' "מדינת הילדים" בע"מ, פ"ד לט (4) 561 (1985)]. לצד ההגנה מפני נזק מסוים שמעניקה הפוליסה, היא גם נותנת ביטוי למידת המחויבות שחברת הביטוח מוכנה ליטול על עצמה ולהיקף הסיכונים שהיא מקבלת על עצמה לכסות, הכל לפי התנאים המפורטים באותה התקשרות חוזית [ע"א 124/89 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' כהן, פ"ד מו (2) 372, 381-382 (1992)].

התובע לא הביא ראיה שעל פיה הוסכם באוקטובר 2002 על תיקון הפוליסה ממאי, רטרואקטיבית למעט לכאורה פירוט התשלומים שנגבו ממנו על פי כל פוליסה.
לפי פירוט זה על הפוליסה מנובמבר 2002 ישנה גביה נפרדת מדצמבר 2002. התובע מפנה לפירוט לגבי הפוליסה ממאי 2002 ממנו עולה הגדלת החיוב החודשי של הפרמיה. הנתונים עליהם הוא מבסס את מסקנותיו נלקחו מתדפיס שהוכן עם פירוט גובה התשלומים על פני כל תקופת הפוליסה. לגבי הפוליסה ממאי 2002 הפירוט הודפס ביום 20/10/02, לפני שהתובע חתם על ההצעה של הוספת הפרק מזור 24 (מוצג ת/5- ת/6) והקפיצה הראשונה היא במאי 2006.
התובע הסכים בחקירתו הנגדית כי הפרק מזור 24 התווסף אחרי מאי 2002 (עמ' 49 לפרוטוקול); אך הותיר את ההסבר לכך לסוכן הביטוח שטיפל בכל והוא פעל על פי הנחיותיו. עדות הסוכן ביטוח, דוד בן דוד הייתה מעורפלת. מחד גיסא אמר כי לדעתו הפרק מזור 24 כלול בפוליסה ממאי 2002 (עמ' 34 לפרוטוקול מול שורות 22-21), מאידך גיסא אמר כי בביטוח חיים קונים סל מוצרים מסוים ואם רוצים להוסיף: "זה מחייב במלוי של הצהרת בריאות והגשת מועמדות מחדש לתוסף" (עמ' 14 לפרוטוקול). הסוכן זומן להעיד על ידי התובע ולאי הבהירות בתשובותיו יש מספר הסברים אפשריים, בין היתר, לאור אופי חקירתו ע"י ב"כ התובע, מחמת חשד כי אפשר שהסוכן אחראי לתקלה של העדר הכסוי. הסבר נוסף שהעלה בא כוח התובע וחזר על כך במפורש גם בסיכומי התשובה שלו הוא כי משרד בא כוח הנתבעת היטו את עדות הסוכן – האשמה מאוד קשה. כפי שאראה להלן, עדותו של הסוכן בנקודה זו לא העלתה ולא הורידה.

בא כוח התובע חקר ארוכות על מסמכי הנתבעת מאוקטובר 2002 שמהם הוא ביקש לבסס א טענתו כי הנתבעת קיבלה על עצמה לבטח גם את הפרק מזור 24 ממאי 2002.

מוצגים ת/ 5, ת/ 5 (א), ת/5 (ב), נ/ 4, ת/6, הינם לכאורה אותו מסמך כאשר מוצג נ/ 4 הוא הגב שלו, אשר כותרתו: "כסוי לחיים" הצעה לביטוח (לא מוכר כקופת גמל) " הוא חתום ע"י התובע, ומועדו 22.10.02.
מוצג ת/ 5 ו- ת/ 5 (ב) כוללים חותמת "נתקבל" של הנתבעת (מיום 30.10.02) אך אין מדובר בצילום ומקור. מוצגים ת/ 5, ת/ 5 (ב) ות/ 6 הם צילום (ת/ 5, ת/6) ועותק מקורי (עותק פחמי) [ת/ 5 (ב)]. בשלושתם נעשה תיקון בעיסוק של התובע ל"חקלאי", ונמחק המלוי של נתונים שנעשה בסעיף 3 (א) שכותרתו "ביטוחים נוספים". הפרק מזור 24 כלול בסעיף 2: "תוכנית הביטוח". מוצג ת/ 5 (א) הוא עותק מקורי (פחמי) נוסף בו לא נעשה תיקון של העיסוק של התובע ורשום: "מפעיל" וסעיף 3 מולא עם תביעה לפיצוי חודשי של: "אבדן כושר עבודה" בסך של 5,000 ₪, פיצוי מוגדל עד 2 ח' וביטוח נוסף: "משתנה". על עותק זה אין חותמת "נתקבל" של הנתבעת.

ככל שענין לנו עם הסוגיה במחלוקת בפרק זה, מצויין בכל העותקים כי מדובר בהצעה של התובע. כי מדובר על תוכנית כסוי לחיים במסלול א', 2 מנות. בעותק העתק פחמי מקור שעליו קיימת חותמת "נתקבל" של המבטחת יש גם סימון לצד תוכנית 949 - מזור 24. על פי מסמך זה, בכל העותקים שלו, התוקף הוא מ- 11/02 [מוצג ת/5 (ג)].
כל האסופה הזו של המוצג (ת/ 5, ת/ 5 (ב), נ/4 ו- ת/6) מתייחסת לפוליסה 14751034 (פוליסת נובמבר 2002). ב"כ הנתבעת הגיש את ההצעה ממאי 2002 כולל הצהרת הבריאות [מוצגים נ/ 3 (א)-(ד)]. ההצעה ממאי 2002 היא לביטוח: "מגדל השקעות שלי" /קרן פנסיה/קרן השתלמות לפרט ולעצמאיים והיא כוללת בפרק 9 את: "כיסוי לחיים" מסלול ב', כביטוח נוסף, כולל פיצוי חודשי מורחב בביטוח אובדן כושר עבודה, של 5,000 ₪ לחודש. לכאורה לחלק ביטוח החיים וכו' נשוא מוצג ת/ 11 אין ביטוי בהצעה שנחתמה ביום 08.05.02, למעט אותו פיצוי חודשי והצהרת הבריאות [מוצג נ/ 3 (ד)] מיוחסת ל"ביטוח סיעוד". מסמך נוסף שהוגש בהקשר להתקשרות במאי 2002 הוא שאלון סכרת שהוגש ביום 23.05.02 [מוצג נ/13]. עליו חותמת מיום 19.05.02 של סוכן הביטוח כי הוא הועבר לנתבעת ובכתב יד בסוף המסמך צויין כי המסמך מוגש "במקביל ובמצורף להצעותי לביטוח".

5. לאחר ששמעתי את העדים ועיינתי בכל הראיות שהוצגו השתכנעתי כי באוקטובר 2002 התווסף הפרק מזור 24, בתוקף מנובמבר 2002. התובע טוען כי הוסכם שהתוספת הזו תחול רטרואקטיבית ממאי 2002. ההסכמה הנטענת אינה מופיעה בהצעה (מוצגים ת/ 5 – ת/ 6), או במסמך בכתב אחר. התובע גם לא העיד עד שתומך בגרסתו, ולא הגיש ראיה שממנה ניתן ללמוד זאת. ההתייחסות היחידה של התובע לנושא הוא בכך שהוא נאלץ לשלם "תוספת חיתומית" (ההדגשה במקור – מ' ו') (סעיף 5 לתצהיר המשלים) אך נתון זה מופיע במוצג ת/ 3 ביחס לפוליסה ממאי 2002. התובע לא חיזק את גרסתו בעדות חיצונית, הגם שמטבע התחום של תשלומים של דמי ביטוח הוא שיש לכך ביטוי בכתב. גם אם לתובע לא היתה אסמכתא המעידה על התשלומים ששילם, לא היתה מניעה להשיגה ודי בכך כדי להעמיד בספק את הגרסה של התובע שנסמכת על עדותו בלבד, בהיותו בעל דין במשפט אזרחי (סעיף 54 (1) לפקודת הראיות, נ"ח התשל"א – 1971); ע"א 548/78 אלמונית נ' פלוני, פ"ד לה (1) 736 (1980)]. זאת מעבר לאמור בסעיף 4. לעיל לגבי האסמכתא היחידה של התשלומים שכן הוגשה לתיק ואינה תומכת בגרסת התובע. לאחר ששקלתי את כל הראיות ואת הראיות שלא הוצגו לא השתכנעתי כי הוסכם ע"י הנתבעת לכסות את הביטוח מזור 24 רטרואקטיבית ממאי 2002.

תקופת האכשרה

6. התובע עבר ניתוח מעקפים ביום 22.01.03 לפני שחלפו 90 יום ממועד כניסה לתוקף של הפוליסה. על פי סעיף 6 (ב) לפרק 4 (מזור 24) המבוטחת פטורה מתשלום אם "מקרה הביטוח (למעט מקרה ביטוח שנגרם מתאונה) ארע תוך 90 יום מיום כניסת פרק זה לתוקף." (הסוגריים במקור – מ' ו').
בא כוח התובע טען כי לתובע רציפות של הביטוח בין משנת 1999 ובין ממאי 2002 ועל כן אין רלבנטיות לתקופת האכשרה. עמדת ב"כ הנתבעת היא כי מדובר בביטוח חדש הכולל תקופת אכשרה והיא הקובעת.
בא כוח התובע טוען לחלופין כי יש למנות את מנין 90 הימים מיום שחתם על ההצעה (מוצגים ת/5 – ת/6), דהיינו 22/10/09. לפי החותמת שעל ההצעה היא התקבלה ביום 30/10/09 אצל הנתבעת. באי כוח הצדדים חולקים בשאלה של מי היה סוכן הביטוח השלוח. עובדתית בהצעה של מאי 2002 סימן התובע בסעיף 8 כי הסוכן יהיה שלוח שלו (מוצג נ/3). בא כוח התובע טוען כי הסוכן הוא שלוח של הנתבעת בהפניה לסעיף 33 לחוק חוזה הביטוח ופסק הדין בענין שפירא נ' מגדל .
החלופה בסעיף 33(א) לחוק חוזה הביטוח קובעת כי בשלב המשא ומתן לכריתת חוזה הביטוח דרך המלך היא שהסוכן הוא שלוח של המבטח אלא אם כן הוא פעל כשלוח של המבוטח לפי דרישתו בכתב. בענייננו כך סומן בהצעה במאי 2002. ההצעה באוקטובר היא מקוצרת כי היא מתייחסת להוספת פרק לביטוח קיים. על כן חלה החלופה של מאי 2002 ששם הביע התובע את עמדתו כי הסוכן הוא שלוח שלו. פסק הדין בענין שפירא לא עסק בשאלה מאיזה מועד נכרת החוזה לצורך בחינת תקופת האכשרה [ רע"א 7936/96 שפירא נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (14/1/98) ] ולא מצאתי בנסיבותיו כדי לגזור גזירה שווה בתיק זה.
הטענה כי הסוכן היה שלוח של הנתבעת בעת המשא ומתן לא הועלתה בכתבי הטענות. גם התובע הבין כי הסוכן הוא מטעמו וסמך עליו ככזה (עמ' 51, 52 לפרוטוקול ).
הטענה כי יש למנות את מנין הימים ממועד החתימה על ההצעה נדחית. במקרה הטוב היא נמנת ממועד קבלת ההצעה, 30.10.02, ומאז ועד הניתוח לא חלפו 90 יום.

בא כוח התובע הוסיף בסיכומיו טענה חדשה והיא כי "ענין האכשרה, לא הובלט בפוליסה והרי הפוליסה לא נמסרה למבוטח עובר לרכישתה". טענה זו הועלתה לראשונה בסיכומים. המקום להציג את גדרי המחלוקת הוא בכתבי הטענות ולכל המאוחר בשלב הצגת הראיות אם אין התנגדות של הצד שכנגד, ולא בסיכומים. הטענה נדחית.
להשלמה אוסיף כי בפרק 4 , מזור 24 (מוצג ת/ 11) כתוב כי הביטוח נשוא הפרק כלול בפוליסה "אם צויין בדף פרטי הביטוח שבפוליסה: (ההדגשה במקור מ' ו'. סעיף 1 לפרק מזור 24). כעולה מההצעה ממאי (מוצג נ/ 3) לגבי הפוליסה ממאי 2002 אין ציון מפורש כאמור.
הנסיון להציג את הביטוח במחלוקת כחל ממאי 2002 לפי הפרסומת במוצג ת/4 אף הוא נדחה כי הוא סותר את ההצעה שהתובע מסכים כי הוא חתם עליה באוקטובר 2002 – (מוצגים ת/5 - ת/6).

העדר חוות דעת רפואית
7. התביעה היא לתשלום בגין קרות מקרה ביטוח. המקרה לעניננו הוא: "ניתוח מעקפים-ניתוח בו מבוצע מעקף של חסימה בעורק הכלילי (לא כולל צנתור העורקים הכליליים ופעולות הרחבה או חיתוך ללא פתיחת בית החזה)." ב"כ הנתבעת טוען כי היה על התובע להציג חוו"ד רפואית המאשרת כי זה הניתוח שהוא עבר. תשובת ב"כ התובע הוא שאין מחלוקת שזה הניתוח שהתובע עבר (סעיף 17 לסיכומי התשובה) ואין זו תביעה המעלה שאלה שברפואה. הנושא היה במחלוקת (רישא לכתב ההגנה) ולא מונה מומחה ע"י ביהמ"ש. התובע לא הגיש חוו"ד רפואית. ב"כ התובע מפנה לחקירת גב' ברינצקי, עדת הנתבעת (סעיף 17 לסיכומיו). ההפניה אינה מעידה על כך שחברת הביטוח הסכימה שהתובע עבר ניתוח כנדרש בתנאי הפוליסה. למעלה מהנדרש, עיינתי במסמכים הרפואיים של התובע ולא אוכל לקבוע האם מדובר ב"מעקף של חסימה בעורק הכלילי".

הפוליסה ועילת התביעה על פיה מחייבות חוו"ד רפואית כדי לבסס את הטענה שהניתוח שהתובע עבר נכנס להגדרה של מקרה ביטוח. די בכך כדי לדחות את התביעה.

הסתרת מידע ואי מתן תשובות מלאות

8. מעבר לנדרש ב"כ התובע טוען כי לא היתה הצדקה לדחות את תביעת מרשו ולבטל את הפוליסות בטענה של אי גילוי מידע מהותי באשר למצבו של התובע ערב כניסתו לביטוח ואין לייחס למרשו כוונת מרמה (סעיף 6 (ג) לחוק חוזה הביטוח).

הנתבעת הפעילה את סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח כי התברר לה שהתובע לא גילה מידע רפואי שהוא כמות שומנים גבוהות ביותר בדם, חלבון בשתן, סוכרת לא מאוזנת לאורך שנים עם טיפול באינסולין לסירוגין, מחלת לב איסכמית מ 08/01, מיפוי לב פתלוגי מ- 08/02.
יחוס האי גלוי הוא לכל הביטוחים ע"פ מוצג ת/ 11 ולא רק לביטוח המסויים נשוא התביעה.

ע"פ הראיות התובע, בסיוע סוכן הביטוח, מילא את פרטי ההצעה שבעקבות קבלתה הוצאה הפוליסה ממאי 2002 (מוצג נ/ 3). ההצעה כללה הצהרת בריאות [מוצג נ/ 3 (ד)]. התובע מסר כנתון חיובי תחלואה בסכרת וגם את שם התרופה שהוא נוטל. התובע לא ציין כי הוא חולה במחלת לב. עמדתו היתה שהוא אינו חולה במחלת לב. התובע לא סימן בהצהרת הבריאות כמות שומנים גבוהות בדם [מוצג נ/ 3 (ד)]. עמדת בא כוח התובע היא שבד בבד עם החתימה על ההצעה ועל הצהרת הבריאות, חתם התובע גם על טופס ויתור על סודיות רפואית ולכן הנטל עבר לנתבעת לחפש את המידע ממועד הגשת הצעת הביטוח. טענה זו נדחית.
תכלית הוראות סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח היא צמצום פערי מידע בשלב הטרום חוזי. זו גם מטרת סעיף 12 לחוק החוזים (חלק כללי) התשל"ג – 1973, המטילה על שני הצדדים את חובת תום הלב.

במקום שהמבוטח אשר מבקש להתקבל לביטוח מסמן או את החלופה של "לא" (בעניננו סעיף 6 (ד) להצהרת הבריאות, חלבון בשתן) או מתעלם מסימון בכלל (בענייננו רמת שומנים גבוהים בדם, אופציה הכלולה בסעיף 6(ז) להצהרת הבריאות), אין הוא יכול לטעון כי לא הסתיר מידע, כאשר התיעוד הרפואי שלו הקודם למאי 2002 מעיד אחרת (חוו"ד ד"ר פרלוק).

באשר לחלופה בסעיף 6(ד) להצהרת הבריאות, שאף עליה סימן "לא" מתבקש המבוטח להתייחס לתחלואת לב וכלי דם "כגון: התקף לב, אוטם, טרומבוזה, אנגינה פקטוריס, לחץ דם גבוה, אי ספיקת לב, הפרעות קצב הלב, או מחלה אחרת". התובע טען כי לא נאמר לו כי יש לו תחלואה של הלב. האירוע הראשון המתועד הוא שבמסגרת בדיקת מאמץ שגרתית במרפאה תעסוקתית שנעשתה ביום 15.08.01 ניצפו שינויים איסכמיים במקטע ST-T בקצב של 130 לדקה. בסוף המבחן, לפי התיעוד, הומלץ לתובע לעבור צינתור. התובע טוען כי נשלח עם התיעוד לרופא המשפחה ולא יותר מכך.
התובע הגיע לרופא משפחה ב- 24.03.02 וע"פ רישום של רופא המשפחה הוא סובל ממחלת לב איסכמית תת חריפה והוא הופנה לצינתור לב ואקו לב. התובע לא הבין, לשיטתו, את טיב הבעיה אך אין מחלוקת כי בחודש יוני 2002 הוא ביקר אצל קרדיולוג שהפנה אותו לביצוע מיפוי לב, וכי המבחן הופסק מחמת כאבים בחזה. התיעוד מעיד על בעיה לבבית והוא שוב הופנה לרופאה משפחה לרישום תרופה ולביקור נוסף אצל קרדיולוג, בעוד חודשיים. גם אלו הייתי מוכנה להניח שבין אם הרופאים הסבירו לתובע את פרטי מחלתו אך הוא לא תרגם זאת למחלה ובין אם הם לא הסבירו לו, התובע היה צריך להבין שאת הצהרת הבריאות הוא צריך למלא בעזרת רופא, לפחות רופא המשפחה, לאור העובדה שבין מרץ 2002 ועד אוגוסט 2002 הוא נדרש לבדיקות לב, ולביקורים אצל קרדיולוג. לכן הסימון של "לא" לגבי סעיף 6(ד) להצהרת הבריאות אינו יכול להיות מוסבר בכך שהתובע לא הבין שיש לו מחלת לב, או הוא לא חש שיש לו תחלואה כאמור וכיוצא באלה אמירות.

בתחתית ההצעה (מוצגים ת/ 5 – ת/ 6 נ/ 4) מופיעה הצהרת בריאות. בסעיף 1 כתוב שמבקש הביטוח אינו חולה ב"מחלות לב, מומחי לב, יתר לחץ דם, סכרת". למרות זאת הוא נדרש גם להגיש שוב הצהרה יותר מפורטת [מוצג ת/ 7 א] ומעבר לסימון נושא הסכרת תוך הפניה להצהרת הבריאות הקודמת [מוצג נ/3(ד)] אין שוני מבחינת יתר הנתונים הרלבנטיים כמפורט לעיל.
חובת תום הלב מחייבת את שני הצדדים לחוזה הביטוח [ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' ישר, פ"ד מט (2) 749, 767 (1995) בהפניה לע"א 493/77 ציון חברה לביטוח בע"מ נ' משייק, פ"ד לב (1) 477, 483 (1978)].

בא כוח התובע ניסה לשכנע כי התובע אינו נדרש להגיש הצהרת בריאות שניה על אותו ביטוח כאשר עמדתו היא שהצהרת הבריאות של הביטוח בחברת הביטוח שמשון היא למעשה הקובעת ולמצער זו שהוגשה במאי 2002.
ככל שעניין לנו עם הסכרת - בטופס תביעתו למל"ל לנכות כללית, הוא מספר כי כבר 10 שנים הוא סובל מסוכר ( התביעה היא משנת 2003). התובע הצהיר בהצהרת בריאות לחברת הביטוח "שמשון" על הסכרת כבעיה זמנית, בשנת 1996 (מוצג ת/ 14 א'). התובע מצהיר על קיומה של סכרת במאי 2002 [מוצג נ/ 3 (ד)]. לגבי הסכרת התובע אינו מסמן בטופס ההצעה מאוקטובר 2002 כי הוא חולה בסכרת ומותיר את הטופס עם ההצהרה ההפוכה. אינני מקבלת כי התובע יכול היה שלא להתייחס לסכרת בהצעת הביטוח מאוקטובר 2002 רק בגלל שהוא מילא במאי הצהרת בריאות.

ד"ר פרלוק נתן חוות דעת חיתומית שבו הוא מתייחס בנוסף לסכרת גם לתחלואה לבבית. ד"ר פרלוק מפנה את ביהמ"ש, על פי התיעוד הרפואי, לכך שהתובע הופנה לצינתור לב ואקו לב באוגוסט 2001. התובע הופנה למפוי טליום פתלוגי (27.08.02). הן במרץ 2002 והן באוגוסט 2002 צויין כי הוא סובל ממחלת לב איסכמית תת-חריפה; והוא גם מקבל טיפול תרופתי (חוו"ד ד"ר פרלוק עמ' 5-6).

הפסיקה פירשה את הוראות סעיף 6 לחוק חוזה ביטוח כחובה למסור מידע שיש בו לצמצם פערי מידע וליעול המנגון הבטיחותי. לחובת הגלוי שני פנים: האחד לענות תשובות מלאות וכנות (סעיף 6 (א) לחוק) וחובת הגילוי היזום, לא להעלים בכוונת מרמה ענין מהותי (סעיף 6 (ג) לחוק). הפסיקה פירשה את אי מתן תשובה מלאה וכנה, והעלמת עובדה כמצג שווא המפרה את החובה הנדרשת (סעיף 6 (א) לחוק). כך גם מתן תשובות חלקיות שבהם נמסרות רק חלק מהעובדות ומוסתרות עובדות רלבנטיות אחרות [ע"א 1530/02 מנורה חברה לביטוח נ' יובלים אגודה שיתופית, פ"ד נח (3) 822 (2004)].
אלו פנה התובע לרופא והסתייע בו למילוי הצהרת הבריאות, ייתכן והרופא היה בוחר אחת החלופות בסעיף 6 (ד) להצהרת הבריאות או באופציה של מחלה אחרת. כי התיעוד הרפואי של התובע מלפני ניתוח המעקפים העיד על בעיה בלב והוא עבר ניתוח מעקפים בינואר 2003 התומך במסקנה לכאורית זו.

מאחר ולתובע היה מצב רפואי לא פשוט ערב מילוי הצהרת הבריאות הוא לא היה יכול להסתפק במלוי בעצמו, בין אם המלוי נעשה דרך הטלפון ובין בדרך אחרת והיה עליו ליזום את הפניה לרופא המשפחה לקבל סיוע במלוי הצהרת הבריאות. תום לב, של התובע אינו עומד למבחן. מחדלו עומד למבחן. מאחר וענין לנו ברפואה התובע אינו יכול להסתתר מאחורי הטענה שאינו מבין ברפואה. די בכך שבהצהרת הבריאות ישנן שאלות בתחום הרפואה כדי לחייבו לשאול רופא. סוכן הביטוח אינו הרופא שלו.

סוף דבר

9. התביעה התנהלה על פי פוליסה של ביטוח מחלות קשות, מזור 24 בגלל ניתוח מעקפים שעשה התובע. התביעה נדחתה על ידי חברת הביטוח ובהמשך הפוליסה בוטלה. לאחר שמיעת הראיות השתכנעתי כי האירוע אותו מייחס התובע כמקים לו עילה על פי הפוליסה קרה בתוך תקופת האכשרה ודי בכך כדי לדחות את התביעה. התובע לא ביסס את התביעה בחוות דעת רפואית כדי להראות כי האירוע נופל בגדר הפוליסה. לבסוף, הנתבעת הראתה (חוו"ד ד"ר פרלוק והתיעוד הרפואי שצורף ע"י הנתבעת) כי התובע השיב תשובות לא נכונות לנתונים מסוימים בהצהרות הבריאות שחתם עליהם (קיומם של מחלת לב וכן וחלבון בשתן); לגבי נתון אחד הוא התעלם (רמות שומנים גבוהים בדם). התובע מסר כי יש לו סוכרת אך האירוע נשוא התביעה הוא ניתוח מעקפים ועל כן לא ניתן היה בתשובה נכונה זו להציל את תביעתו.
אני דוחה את הטענה של ב"כ התובע שהמבטחת היתה צריכה ליזום קבלת המידע בשלב ההתקשרות.

10. לא התרשמתי כי התובע ואשתו חיפשו איך להונות את חברת הביטוח אך הם לא הפנימו בזמן אמת את מצבו האמיתי של התובע. להבדיל מראיית בא כוח התובע את הדברים, לא כל חולה לב הופך לנכה. אך עליו להבין את מצבו ולא להדחיק אותו. אינני יכולה לקבוע עמדה בסוגיה שלא הועלתה בתיק זה האם חברת הביטוח הייתה מבטחת את התובע בכלל אילו בזמן אמת נפרשו בפניה כל העובדות על ידי רופא.
לאחר ששקלתי את עדותו של סוכן הביטוח אינני מקבלת את טענת בא כוח התובע כי משרד חברו, עו"ד קליר, פעלו במזיד לשנות את עדותו. אכן לא היה מקום לדבר עם הסוכן כי בא כוח התובע הצהיר בק"מ והדבר מופיע בפרוטוקול כי הוא מבקש להזמין את הסוכן כעד (פרוטוקול מיום 08.12.05 עמ' 3). די היה לעבור על התיק לפני הפניה לסוכן כדי למנוע את התקלה. מקום בירור מחלוקת זו הוא בלשכת עורכי הדין.

ככל שעניין לנו עם תיק זה, התוצאה הייתה אותה תוצאה. כי חברת הביטוח דחתה את התביעה של התובע מחמת מצב רפואי שלא גולה, כאשר בתביעה זו, כנגד המבטחת, הנטל לעשות כן חל על התובע. התביעה בפני נדחתה מטעם זה, וכן מאי עמידה בתקופת האכשרה והעדר חוות דעת רפואית. ככל שענין לנו עם תביעה זו, לעדותו של סוכן הביטוח לא הייתה השפעה על התוצאה, כי מי שנתבע זו המבטחת.



11. התביעה נדחית. התובע ישלם לנתבעת הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך של 15,000 ₪ בצירוף מע"מ כדין ובצרוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום ועד ליום התשלום המלא בפועל.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. עורך דין ביטוח חיים

  2. אדם נעדר - ביטוח חיים

  3. עמלות סוכן ביטוח חיים

  4. העדר ביטוח חיים למשכנתא

  5. תביעה ביטוח חיים למשכנתא

  6. ביטוח חיים בתקופת השואה

  7. רצח במשפחה - ביטוח חיים

  8. ביטוח חיים - חובת הגילוי המוקדם

  9. התיישנות פוליסת ביטוח חיים

  10. אוטם שריר הלב - ביטוח חיים

  11. אי גילוי מידע מהותי ביטוח חיים

  12. אי אישור ביטוח חיים לפני פטירה

  13. מוות לפני כניסת ביטוח חיים לתוקף

  14. תקופת אכשרה ביטוח חיים מחלות קשות

  15. "ירושת" ביטוח חיים במקרה של גירושין

  16. דמי ביטוח חיים קבוצתי לעיזבון המבוטח

  17. רשלנות בעריכת פוליסת ביטוח חיים קבוצתי

  18. ביטוח חיים למשכנתא - הסתרת מצב בריאותי

  19. ביטוח חיים - תאונת דרכים עקב נהיגה בשכרות

  20. ניכוי פרמיית ביטוח חיים מהמשכורת ללא אישור

  21. עיקולים על פוליסת ביטוח חיים עם מרכיב חיסכון

  22. מוטב פוליסת ביטוח חיים גרושה או ידועה בציבור

  23. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון