קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא קשר סיבתי בין תאונת עבודה למוות / זכאות אלמנה לקצבת תלויים בגין פטירת הבעל:: 1. ביום 14/8/03 הוגשה תביעה בעקבות שלילת זכאותה של התובעת לגמלת הנלוים, בגין פטירת בעלה המנוח, ביום 23/5/02. 2. ישיבת קד"מ התקיימה ביום 27/5/04. בדיון הוסכם שהמחלוקת היא רפואית בלבד וכי יש למנות מומחה מטעם בית הדין. 3. בישיבת 28/11/04 בפניי, הסכימו הצדדים להעביר למומחה את העובדות כפי שפורטו בתצהיר התובעת, בכפוף למחלוקת בשאלה האם המנוח היה מעשן או לא. 4. סוגיה זו באה לידי פתרון בהודעת המל"ל מיום 20/3/05. 5. בית הדין מינה כמומחה רפואי את פרופ' מרקביץ'. ביום 2/6/05 נשלחה למומחה החלטה על מינויו. 6. להלן העובדות שנשלחו למומחה: "א. המנוח (להלן: "זאב"), נפגע בתאונת עבודה ביום 13/9/89, פגיעה רב מערכתית קשה (להלן: "הפגיעה") והוכר כנכה עבודה בשיעור של 100% ע"י המוסד לביטוח לאומי. ב. זאב נפטר ביום 23/5/2002. ג. עד ליום הפגיעה היה זאב: במצב בריאות טוב מאוד, עבד בעבודות פיזיות כאיש אחזקה כחשמלאי וכמסגר. אדם אופטימי, רגוע ותמיד עם חיוך על הפנים כאשר הוא היה המעודד, התומך ומשרה הביטחון. ד. בעבר הרחוק עישן זאב סיגריות אך מאז שנת 1975 ואילך לא עישן. ה. הפגיעה ארעה לאחר שזאב נפל במהלך עבודתו מגובה רב (כ- 4 קומות) הובהל לבית החולים הלל יפה שם נותח במשך כשעתיים ולאחר מס' שעות הועבר כשהוא מונשם, מחובר למכשירים וחבוש, לטיפול נמרץ נשימתי שם היה במצב זה במשך כשבוע ומשם עבר למחלקה האורטופדית. ו. כתוצאה מהפגיעה: נחבל זאב כמעט בכל חלקי גופו ואבד הכרתו. נגרמו לזאב שברים בצלעות משני הצדדים, בשכמה הימנית (שבר מרוסק), ברגלו השמאלית (שברים דחוסים ומרוסקים בקרסול), באגן (מחצית האגן זזה) ובשיניו. נגרמו לזאב חתכים בגולגולת, באוזן ובידים, קרעים בכבד ובטחול וכן נפגע הוא בריאות ונוצר דימום באגן. סבל זאב מבעיות פיסיות ונפשיות. מבחינה פיזית סבל זאב ממגבלה קשה בהליכה, כף רגלו השמאלית לא דרכה נכון ונושא זה הכביד מאוד על אפשרות ניידותו, זאב צלע צליעה קשה וכן סבל מבצקות ברגליים והתעייף מאוד לאחר הליכה קצרה. בנוסף סבל זאב מכאבים בגב, באגן ובכתפיים. 6. אושפז זאב מס' רב של פעמים כאשר ממועד הפגיעה עד נובמבר 1990 אושפז 7 פעמים למשך 113 יום. 7. הפך זאב לאדם מתוסכל מאוד, הוא לא השלים עם העובדה כי נהיה למוגבל עד כי היה מנוע מלבצע פעולות שנראו לכאורה פשוטות ואי יכולתו להפנים מצבו הביאוהו לנסות לבצע פעולות בכוח דבר שגרם לתיסכול רב וגם לכך שהיה עליו לעבור ניתוח שלישי ברגלו. 8. הפך זאב לאדם מסוגר, נתון למצבי רוח, היה נכנס לדכאונות, הסתגר בתוך עצמו והרבה עצב היה על פניו כאשר בתקופה האחרונה נהפך לאדם כעוס מאוד. 9. סבל זאב מקשיי תיפקוד מיני וכן מטפטוף תמידי מאבר המין אשר הפעריעו לו והוא התבייש בכך מאוד. 10. היה זאב מתעורר הרבה פעמים בלילה, מתלונן על כאבים ,לא יכול היה להרדם והרבה פעמים היה "מבלה" הלילה מול הטלביזיה. ז. בשל מצבו הפיזי לא יכול היה זאב לבצע פעילות גופנית ומאדם שעבודתו כללה פעילות גופנית מוגברת הפך לאדם חסר פעילות גופנית. ח. זאב שכל השנים עד לפגיעה עבד במלוא המרץ היה מתוסכל מאי יכולתו לעבוד כאשר מאז הפגיעה ועד מותו, במשך כ- 13 שנים לא עבד. ט. בסמוך לאחר הפגיעה, שכללה גם פגיעה בראש וגם קרע חיצוני באוזן, החל זאב לסבול מקשיי שמיעה וגם עובדה זו הכבידה עליו. י. כארבע שנים לאחר הפגיעה נסע זאב לנוח בגרמניה ושם לקה בהתקף לב, עבר צינטור ומאז טופל בתרופות ללב ועבר טיפולים, לרבות צינטור, בביה"ח מאיר בכפר-סבא ובמסגרת קופ"ח. יא. הניתוח האחרון שעבר זאב, בבית החולים תל-השומר, ניתוח ברגלו שלאחריו הסתבך מצבו והיה מס' פעמים בחדרי מיון ואושפז בפעם האחרונה בבית החולים תל-השומר ליותר משבועיים, הווה נקודת שבר עבורו התאכזב מתוצאותיו והיאוש גבר עליו. פעמיים, לאחר אותו ניתוח התעלף זאב וגם הכמויות הגדולות של האנטיביוטיקה שקיבל לאחר אותו ניתוח ובעקבותיו הרע מצבו. כושר שיפוטו של זאב נפגע כאשר בסמוך לפני מותו לקח כדור ניטרוגליצרין ומיד לאחריו לקח כדור נוסף. זאב הפך לחסר שמחת חיים, מתוסכל ומדוכא, לא פעם אמרה לו אישתו כי לדעתה עליו לקבל טיפול פסיכולוגי (הוא הוכר ע"י המוסד לביטוח לאומי כמי שגם נפגע נפשית כתוצאה מהפגיעה) אך הוא לא רצה בכלל לשמוע על כך ובחודשים האחרונים לפני מותו הפך לכעסן במיוחד תוך שלא פעם התפרץ מילולית על אישתו ועל הילדים דבר שהכביד מאוד גם עליו וגם על המשפחה". 7. השאלה שהופנתה למומחה היא כדלקמן: "האם קיים קשר סיבתי בין הפגיעה שארעה למנוח ביום 13/9/89, שהוכרה כפגיעה בעבודה, לבין מותו ביום 23/5/02". 8. ביום 10/7/05 ניתנה חוות דעת המומחה ובה נקבע: "2. הארוע: הארוע התרחש ב- 13/9/89 כאשר המנוח, בן 51, נפל בעת עבודתו מקומה רביעית. סבל מפגיעות קשות בגפיים התחתונות, בבטן, בחזה ובראש. פרטי אשפוזו בבי"ח הלל יפה ובי"ח שיבא מפורטים בסיכומי המחלה מאותה תקופה. לציין שלא מצאתי בסיכומי המחלה עדות לפגיעה לבבית כתוצאה ישירה מהחבלה. לא מצאתי בדיקות לברור נקודה זו. 3. מצב לפני הארוע: אין בידי מסמכים המתייחסים לתקופה זו. מצויין שהחולה היה מעשן כבד עד שנת 1975. לא מוזכר במסמכים שבידי שהנ"ל היה ידוע כסובל ממחלת לב קודם לארוע, או מעודף שומנים בדם, סוכרת או יתר לחץ דם. מצויין במכתב אחד שאין סיפור משפחתי של מחלת לב. 4. מהלך לאחר הארוע: לאחר התאונה המנוח עבר ניתוחים ואישפוזים רבים הקשורים ישירות לחבלה. פיתח הפרעות נוירופסיכיאטריות משמעותיות המפורטות בהחלטת כב' השופטת (2/6/05) ובחוות הדעת של ד"ר חנן מאיר משנת 1991. כמו כן היו לו מגבלות גופניות על רקע אורתופדי המפורטות בחוות הדעת של ד"ר גנאל משנת 1990. 5. הלב: 5.1. המנוח לא היה ידוע כסובל ממחלת לב עד ה- 5/7/92 (מעט פחות מ- 3 שנים לאחר התאונה). אז פיתח אוטם בשריר הלב עם עלייה בקטע ST-T בקיר קדמי מחיצתי. אושפז בבי"ח ב- BAD KREUZNACH בגרמניה וקיבל טיפול ע"י סטרפטוקינז. באבחנות השחרור מצויין שמדובר במעשן עבר, לראשונה מצאתי התייחסות למצב טרום-סכרתי (רמות הסוכר בין 103-%200 מ"ג), לעלייה ברמת הכולסטרול (242 מ"ג%) וליתר לחץ דם עורקי לסרוגין. לציין שגם במכתבו של ד"ר קבילי מ- 1991 הוזכר יתר לחץ דם עורקי לסרוגין שיוחס לתאונה. בבדיקה אקוקרדיוגרפית נמצאה היפוקינזיה אפיקלית בלי ירידה משמעותית בסך כל תפקוד חדר שמאל. 5.2. מהלך לאחר האוטם ב- 21/9/92 עבר מיפוי בבי"ח לניאדו שהדגים פגם מילוי קבוע בקיר מחיצתי, קדמי וקדמי-צדדי. בדיקות איזוטופיות חוזרות בנובמבר 1998 וביולי 2001 היו דומות. ב- 2/11/92 עבר צנתור בבי"ח מאיר. נמצאה סתימה מוחלטת של החלק הפרוקסימלי של עורק קדמי יורד, היצרות 95% בענף מרגינלי ראשון, הרחבת העורק הימני (אקטזיה) וירידה בינונית בתפקוד חדר שמאל. בפרוט הא.ק.ג. מצויין שקיימת הרמה בקטע ST-T מ- V1-V6. במכתב מבי"ח מאיר מ- 23/9/98 מפורט שהנ"ל אסימפטומטי מבחינה לבבית מאז האוטם. מקבל טיפול ע"י נורליפ, מונוקורד וקפוטן. רמת הסוכר 114 מ"ג%. בהמשך רמת הסוכר 188 מ"ג%, רמת הכולסטרול 279 מ"ג%. 5.3 המוות: המנוח נפטר ב- 23/5/02 (כ- 12.5 שנים לאחר התאונה) בגיל 64 בבי"ח לניאדו. שם אושפז לאחר כאבים בחזה בתמונה של הלם קרדיוגני ובצקת ריאות. פיתח פרפור חדרים ונפטר. הגורם להדרדרות הפתאומית במצב הלבבי לא ברורה. במכתב הסיכום כתוב: ACUTE MI NOT EXCLUDED. בדיקה לאחר המוות לא בוצעה. בהתבסס על המסמכים שבידי אין הרבה ספק שסיבת המוות היא לבבית וקשורה ישירות או לאוטם שהתרחש בשנת 1992 או להופעה של אוטם חדש שלא הספיקו לאבחן. 6. דיון ומסקנות: 6.1 התבקשתי לענות לשאלה הבאה: "האם קיים קשר סיבתי בין הפגיעה שארעה למנוח ביום 13/9/89 שהוכר כפגיעה בעבודה, לבין מותו ביום 23/5/02". 6.2 קשה לענות בצורה מדעית לשאלת כב' השופטת. המאמרים המבוקרים העוסקים בקשר בין חבלות, סבל ומחלות לב אינם רבים. חלק מהעבודות אינן מקובלות בחלק מהקהילה המדעית. מטבע הדברים לא ניתן לבצע עבודות מבוקרות פרוספקטיביות במצבים אלה. לעולם לא נדע מה היה קורה ללב המנוח ללא הפגיעה בעבודה והסבל שנבע מכך. 6.3 גורמי הסיכון לטרשת העורקים לפני הארוע: קודם לפגיעה בעבודה ב- 1989 היה למנוח גורם סיכון אחד ידוע להופעת טרשת העורקים: עישון. מקובל לחשוב שלאחר הפסקה של 15 שנה הסיכון להתקף לב מעישון יורד עד כדי להיות זהה לסיכון באוכלוסיה שאינה מעשנת. במקרה שלפנינו המנוח כנראה הפסיק לעשן ב- 1975, כלומר 14 שנה לפני הפגיעה. בסיכום: בזמן הפגיעה בעבודה לא היתה עדות למחלת לב והסיכון לפתח מחלת לב היה דומה לסיכון של אוכלוסיה בלי גורמי סיכון מיוחדים. 6.4 התפתחות גורמי הסיכון בהמשך: בזמן הופעת האוטם היתה עדות למצב טרום סוכרתי ועלייה ברמת הכולסטרול. שינויים מטבוליים אלה יכולים להופיע באופן ספונטני אצל כל אדם. הם כנראה שכיחים יותר בחולים שעברו טראומה קשה עם נכות שיורית. הסיבות לכך רבות ולא תמיד ברורות. הן כוללות שינויים משניים לפגיעה עצמה ושינויים משניים להרגלי חיים (שינוי תזונה, ירידה בפעילות הגופנית ועוד). במקרה שלפנינו לא ניתן להפריד בין שתי אפשרויות אלה. 6.5 התפתחות גורמי סיכון בין האוטם הראשון ובין המוות: בשנים שקדמו למותו המנוח פיתח כנראה סימנים ברורים יותר של סוכרת והיפרכולסטרולמיה. בזמן המוות היה מטופל ע"י גלוקופאז (טיפול לסכרת) וליפיטור (טיפול להורדת הכולסטרול). 6.6 השפעה של דיכאון ושינויים נוירופסיכיאטריים אחרים על התפתחות וחומרה של מחלת לב: גם נושא זה נשאר בויכוח. צירפתי מאמר אחד מ- "PSYCHOSOMATIC MEDICINE" כתוב על ידי LETT H.S. ET ALהנקרא: “Depression as a Risk Factor For Coronary Artery Disease: Evidence, Mechanism and Treatment”. מאמר זה מסכם את הידוע בנדון. כמו כן מצורף צילום של פרק: “Psychiatric and Behavioral Aspects of Cardiovascular Disease” ע"י A.J. BARSKY הנמצא בספר המקובל ביותר בעולם הקרדיולוגי: Braunwald’s Heart Disease, 7 th Edition, 2004.. הדגשתי את הקטעים הרלבנטיים. אצטט מספר משפטים בתרגום חופשי: "דיכאון גם מחמיר את הפרוגנוזיס של מחלת לב כלילית וגם מהווה גורם סיכון להתפתחות מחלת לב כלילית באנשים בריאים; כלומר, דיכאון מעלה הסיכון של תמותה לבבית גם בחולים עם וגם בחולים בלי עדות למחלת לב כלילית". "בחולים עם דכאון ובמעקב של 5 עד 15 שנה הסיכון היחסי להתקף לב חוזר או למוות לבבי קשור לדיכאון הינו בין 1.5 ו- 6 ...". "דרגת הסיכון הקשורה לדיכאון שווה לרמת הסיכון הקשורה לגורמי סיכון מסורתיים כגון היפרכולסטרולמיה, עישון ויתר לחץ דם ...". "באנשים בריאים דיכאון מעלה הסיכון להתפתחות מחלת לב כלילית, אוטם בשריר הלב ומוות לבבי פי 1.5 עד 2 על פני תקופת מעקב של 6 עד 40 שנה". לציין שלא כל המחקרים תומכים בקשר חד משמעי בין דיכאון והפרעות נוירופסיכיאטריות אחרות ובין מחלת לב. אם נקבל את העובדה שהמנוח סבל מהפרעות נפשיות קשות; אם נקבל את העובדה שהפרעות נפשיות אלה משניות לפגיעה בעבודה ניתן להסיק שהפגיעה בעבודה תרמה להופעת התקף הלב בשנת 1992 ולמות החולה בשנת 2002. 7. סיכום בהתבסס על המסמכים שבידי ניתן לקבוע ברמת סבירות גבוהה שקיים קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה והופעת התקף הלב בשנת 1992. ניתן לקבוע ברמת סבירות גבוהה שקיים קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה ובין מות החולה בשנת 2002". 9. ביום 12/9/05 הופנו למומחה שאלות הבהרה. 10. לאור בקשות שהגישו הצדדים, התבקש המומחה לעכב את מתן התשובות לשאלות ההבהרה (החלטה מיום 27/9/05). 11. החלטה מתוקנת על שאלות ההבהרה נשלחה ביום 14/11/05. אלה השאלות שהופנו למומחה: "א. האם קיים קשר בין הסוכרת, שהתגלתה שנים לאחר התאונה, לבין התאונה. אם כן - נא הסברך. ב. האם קיים קשר סיבתי בין מחלת כלי הדם הכליליים לבין התאונה מיום 13/9/89. אם לא - נא הסברך. ג. האם קיים קשר סיבתי בין יתר לחץ דם לבין התאונה מ 13/9/89. אם כן - נא הסברך. ד. האם קיום סכרת ויתר לחץ דם אצל גבר בן כ- 54 שנים הינה דבר שכיח? אם לא - נא הסברך לשכיחות מחלה זו באוכלוסיה הכללית. ה. האם קיום מחלת לב כלילית אצל גבר בן כ- 54 שנים באוכלוסיה הכללית, הינו ממצא שכיח? אם לא - נא הסברך לשכיחות מחלה זו באוכלוסיה הכללית. ו. האם נכון לקבוע כי אצל אדם שעישן בעברו, עד גיל 37 ושאובחן במצב טרום סוכרתי קודם לתאונה (משנת 1989), שכיח שתתפתח בערך בגיל 54 מחלת לב כלילית, ללא קשר לתאונה. אם לא - הסברך. ז. האם קיים בספרות הרפואית מחקר הקושר פגיעות אורטופדיות ונזק נפשי בעקבות תאונה, לאוטם בשריר הלב שארע שנים לאחר התאונה. ח. לאור תשובתך לעיל האם השפעת התאונה גבוהה מהשפעת מצבו התחלואתי הטבעי על מחלת הלב ועל מותו? נא הסברך. 12. להלן תשובת המומחה מיום 26/12/05, לשאלות הבהרה: "א. ... סביר להניח שקיים קשר. ההסבר מפורט בסעיף 6.4 של חוות דעתי מתאריך 10/7/05. ב. ... בפרק 7 של חוות דעתי מתאריך 10/7/05 כתוב "ניתן לקבוע ברמת סבירות גבוהה שקיים קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה והופעת התקף הלב בשנת 1992". התקף הלב נגרם ע"י מחלה של כלי הדם של הלב. לכן קיים קשר סיבתי בין מחלת כלי הדם הכליליים לבין התאונה מיום 13/9/89. ההסבר מפורט בפרק 6 של חוות דעתי מתאריך 10/7/05. ג. ... יתר לחץ דם קיים בשכיחות די גבוהה האוכלוסייה בגיל 54 שאינה מעורבת בתאונה קשה כפי שהיתה למר דביר (ראו גם תשובתי לשאלה ד'). שכיחות של יתר לחץ דם גבוהה יותר בחולה שהיה מעורב בפגיעות קשות, במתח נפשי מתמשך ובניתוחים רבים כפי שהיו למר דביר (ראו סעיף 6.4 בחוות דעתי מיום 10/7/05). ד. ... שכיחות סכרת תלויה באוכלוסיה, סכרת קיימת בערך ב- 6% של האוכלוסיה הכללית. השכיחות עולה עם הגיל. כ- 1.5% בגיל 30-20. כ- 20% מעל גיל 75. שכיחות יתר לחץ דם תלויה באוכלוסיה ובקריטריונים אבחנתיים. עבור גילאי 60-50 בארץ, השכיחות הינה כ- 40%. ה. ... השכיחות תלויה בגיל ובגורמי סיכון ידועים (סכרת, עישון, ספור משפחתי, עודף שומנים בדם, יתר לחץ דם). בגברים של מר דביר, הסיכון לפתח עדות קלינית למחלת לב כלילית תוך 10 שנים הינו 2% (0.2% לשנה) כאשר אין גורמי סיכון; הסיכוי הינו כ- 50% (5% לשנה) כאשר קיימים כל גורמי הסיכון. ו. ... תשובתי: לא. ההסבר בסעיף 6.3 של חוות דעתי. ז. ... הידוע בנוגע לקשר בין נזק נפשי ובין אוטם בשריר הלב מסוכם בשני מאמרים שצירפתי לחוות דעתי (ראו סעיף 6.6 של חוות דעתי המקורית). בנוגע לקשר בין פגיעות אורטופדיות ובין אוטם הספרות דלה ומתייחסת בעיקר לקטועי גפיים. לדוגמא: Hrubrc Z, Ryder SA. Traumatic limb amputation and subsequent mortality from cardiovascular disease and other causes, J Chronic Dis 1980; 33: 239-250. Rose HG et al. Cardiovascular disease risk factors in combat veterans after traumatic leg amputation. Arch phys Med Rehabil 1987; 68: 20-23. Modan M et al. Increased cardiovascular mortality in traumatic lower limb amputees. Am J Cardiol; 82: 1242-7. לציין שקשר בין פגיעה אורטופדית והתפתחות של מחלת לב הוכח במיוחד בחולים שעברו קטיעה מעל הברך של הגפיים התחתונות. ח. ... אין תשובה מדעית לשאלה זו. לעולם לא נדע מה היה קורה לליבו של מר דביר ז"ל לו לא היה מעורב בתאונה. עמדתי מסוכמת בפרק 7 של חוות דעתי. אני מתרשם שהשפעת התאונה גבוהה מהשפעת מצבו התחלואתי הטבעי של מר דביר על מחלת הלב ועל מותו. הסבריי מפורטים בפרק 6 של חוות דעתי מתאריך 10/7/05". 13. בעקבות התשובות, ניתנה החלטה על סיכומים. סיכומי התובעת הוגשו ביום 17/1/06. 14. הנתבע ביקש להאריך המועד להגשת סיכומים, בשל משלוח התיק להתייעצות. ארכה ניתנה. 15. ביום 22/2/06 הוגשה בקשה מטעם הנתבע להפניית שאלות נוספות למומחה. 16. בהחלטתי מיום 2/3/06 התרתי הגשת הבקשה וזו הועברה לתגובת התובעת. 17. ביום 11/5/06 התקבל לתיק מכתבו של המומחה פרופ' מרקביץ, כדלקמן: "1. לפני כשבוע ימים מזכירתי קבלה הודעה טלפונית מגב' בשם רבקה השואלת האם החומר הרפואי של התיק הנ"ל נמצא אצלי. התקשרתי מס' פעמים לטלפון 5128328-03, שלוחה 8328, ללא הצלחה. לכן אני מעביר את תשובתי בכתב. 2. התיק של ביהמ"ש אינו בידי. 3. כאשר התבקשתי לכתוב את חוות הדעת, לפי החלטת כב' השופטת יהלום הדס מתאריך 9/6/2005, התיק הועבר אלי. התיק זכור לי היטב כעבה במיוחד. שלחתי את חוות דעתי לכבוד השופטת בתאריך 10/7/2005 בליווי התיק. 4. בתאריך 15/9/2005, נשלחה אלי החלטה נוספת של כב' השופטת יהלום עם 7 שאלות הבהרה. תיק ביהמ"ש לא הועבר בחזרה אלי. לא הייתי זקוק לו ולכן עניתי, ב- 6/11/2005, לשאלות ההעברה. 5. בתאריך 21/11/2005 נשלחה אלי החלטה נוספת של ביהמ"ש עם 8 שאלות הבהרה. בהחלטה כתוב "החומר הרפואי נותר אצל המומחה". לציין שוב שלא קיבלתי את החומר הרפואי. 6. שלחתי תשובתי לשאלות ההבהרה ב- 26/12/05. הנני לציין שוב שהתיק הוחזר לביהמ"ש בתאריך 10/7/05, ולא חזר אלי". 18. משהתברר שהחומר הרפואי אינו נמצא אצל המומחה ואף לא בבית הדין, החל הליך ארוך ומאומץ של שחזור החומר הרפואי הרב. 19. לאחר שהחומר הרפואי שוחזר, נשלחו למומחה שאלות הבהרה. חלקן - שאלות שנשלחו בעבר ואשר המומחה השיב עליהן ללא החומר הרפואי, חלקן - שאלות הבהרה חדשות, לבקשת המל"ל. להלן נוסח השאלות שנשלח ביום 19/3/08: "1. בהמשך לחוות הדעת של המומחה ד"ר מרקוביץ מיום 10.7.05, בעניינו של המנוח צבי דביר, מתבקש המומחה להשיב לשאלות ההבהרה כמפורט להלן. 2. א. האם קיים קשר בין הסוכרת, שהתגלתה שנים לאחר התאונה, לבין התאונה. אם כן - נא הסברך. ב. האם קיים קשר סיבתי בין מחלת כלי הדם הכליליים לבין התאונה מיום 13/9/89. אם לא - נא הסברך. ג. האם קיים קשר סיבתי בין יתר לחץ דם לבין התאונה מ 13/9/89. אם כן - נא הסברך. ד. האם קיום סכרת ויתר לחץ דם אצל גבר בן כ- 54 שנים הינה דבר שכיח? אם לא - נא הסברך לשכיחות מחלה זו באוכלוסיה הכללית. ה. האם קיום מחלת לב כלילית אצל גבר בן כ- 54 שנים באוכלוסיה הכללית, הינו ממצא שכיח? אם לא - נא הסברך לשכיחות מחלה זו באוכלוסיה הכללית. ו. האם נכון לקבוע כי אצל אדם שעישן בעברו, עד גיל 37 ושאובחן במצב טרום סוכרתי קודם לתאונה (משנת 1989), שכיח שתתפתח בערך בגיל 54 מחלת לב כלילית, ללא קשר לתאונה. אם לא - הסברך. ז. האם קיים בספרות הרפואית מחקר הקושר פגיעות אורטופדיות ונזק נפשי בעקבות תאונה, לאוטם בשריר הלב שארע שנים לאחר התאונה. ח. לאור תשובתך לעיל האם השפעת התאונה גבוהה מהשפעת מצבו התחלואתי הטבעי על מחלת הלב ועל מותו? נא הסברך. 3. א. האם ניתן לומר לאור החומר הרפואי שבתיק (לרבות תאור המחלה על ידי ד"ר לוין צבי שטיפל במנוח) שלא היתה למנוח מחלת לב איסכמית מאז 1992. ב. אם תשובתך לשאלה הראשונה חיובית, לפי הצהרת התובעת, וכשצויין במסמכים הרפואיים מהאשפוז האחרון של המנוח, המנוח נמצא על ידי נט"ן (23.5.02) במצב של הלם עם ל.ד. 80/, וצניחת ל.ד. ל-58/ בבית חולים (סיכום מחלה מ-23.5.02), ולפי קביעת צוות נט"ן מדובר בקוצר נשימה עם י.ל.ד. 80/, לאחר שנטל שני כדורי קורדיל סמוך להתמוטטותו. האם לאור האמור לעיל, בהעדר מחלת לב איסכמית, לאחר נטילת שני כדורי קורדיל יחד, סמוך להתמוטטות, יכול היה המנוח, להגיע למצב של הלם, התמוטטות וצניחת לחץ דם? ג. האם ניתן לשלול את התרומה המכרעת לנטילת שני כדורי הקורדיל בסמוך להתמוטטות התובע, ולצניחת לחת דם והתפתחות הלם קרדיולוגי, וזאת לאור העדר קיומה של מחלת לב איסכמית יציבה ללא עדות של איסכמיה פעילה? ד. האם היה סובל ממחלה איסכמית יציבה ללא עדות של איסכמיה פעילה, ללא נטילת שני כדורי הקורדיל? ה. האם נכון לאמר, שבהעדר מחלת לב איסכמית פעילה וללא סימפטומים לה, אין ראיה לכך שיש תרומה של המצב הנפשי והגופני, להתפתחות או התקדמות מחלת לב איסכמית במנוח? במידה והתשובה חיובית, מהם ההוכחות לפי התיק הרפואי שהמצב הגופני והנפשי של המנוח תרם להתקדמות מחלת הלב האיסכמית? 4. תשומת לב המומחה לכך שהשאלות שבסעיף 2 הועברו אליו בעבר, וניתנו תשובות על ידו ביום 26.11.05, אלא שמאוחר יותר הבהיר המומחה, כי התשובות ניתנו ללא החומר הרפואי (שאבד) אלא על פי זיכרון (מכתב המומחה מיום 11.5.06). עתה מתבקש המומחה לענות על השאלות לאחר עיון בחומר הרפואי". 20. להלן תשובת המומחה מיום 15/5/09: "1. בהמשך להחלטת בית הדין מתאריכים 19/3/08 ו- 6/4/08 הנני מעביר את תשובותיי לשאלות ההבהרה אשר הועברו אלי על ידי בית הדין. 2. תשובותיי הן בהמשך לחוות דעתי באותו נדון מתאריך 17/7/05 ובהמשך לתשובותיי לשאלות ההבהרה מתאריך 26/12/05. 3. תשובותיי מתבססות על מסמכים רפואיים רבים אשר הועברו אלי ע"י בית הדין וכוללים: א. מסמכים מהמוסד לביטוח הלאומי הכוללים מסמכים רפואיים רבים מסומנים מ- "65" - "1". ב. תיק מבי"ח מאיר בכפר סבא. ג. מסמכים רבים מקופת חולים כללית. ד. תיק מבי"ח לניאדו בנתניה. 4. שאלות סעיף 2: א. אני מפנה את בית הדין לפרק 6.4 של חוות דעתי המקורי מתאריך 10/7/05. הבנתי היא שמצב של STRESS כרוני יכול להוביל להופעת סוכרת. ב. בפרק 7 של חוות דעתי מתאריך 10/7/05 כתוב "ניתן לקבוע ברמת סבירות גבוהה שקיים קשר סיבתי בין הפגיעה בעבודה והופעת התקף הלב בשנת 1992". התקף הלב נגרם ע"י מחלה של כלי הדם של הלב. לכן קיים קשר סיבתי בין מחלת כלי הדם הכליליים לבין התאונה מיום 13/9/89. ההסבר מפורט בפרק 6 של חוות דעתי מתאריך 10/7/05. ג. יתר לחץ דם קיים בשכיחות די גבוהה באוכלוסיה בגיל 54 שאינה מעורבת בתאונה קשה כפי שהייתה למר דביר (ראו גם תשובתי לשאלה 2. ד'). שכיחות של יתר לחץ דם גבוהה יותר בחולה שהיה מעורב בפגיעות קשות, במתח נפשי מתמשך ובניתוחים רבים כפי שהיו למר דביר (ראו סעיף 6.4 בחוות דעתי מיום 10/7/05). ד. שכיחות סכרת תלויה באוכלוסיה. סכרת קיימת בערך ב- 6% של האוכלוסיה הכללית. השכיחות עולה עם הגיל. כ- 1.5% בגיל 30-20. כ- 20% מעל גיל 75. שכיחות יתר לחץ דם תלויה באוכלוסיה ובקריטריונים אבחנתיים. עבור גילאי 60-50 בארץ, השכיחות הינה כ- 40%. ה. השכיחות תלויה בגיל ובגורמי סיכון ידועים (סכרת, עישון, סיפור משפחתי, עודף שומנים בדם, יתר לחץ דם). בגברים בגיל של מר דביר, הסיכון לפתח עדות קלינית למחלת לב כלילית תוך 10 שנים הינו 2% (0.2% לשנה) כאשר אין גורמי סיכון; הסיכוי הינו כ- 50% (5% לשנה) כאשר קיימים כל גורמי הסיכון. ו. לא. ההסבר בסעיף 6.3 של חוות דעתי מתאריך 10/7/05. ז. הידוע בנוגע לקשר בין נזק נפשי ובין אוטם בשריר הלב מסוכם בשני מאמרים המצוטטים בחוות דעתי המקורית (ראו סעיף 6.6). מאמר חשוב נוסף באותו נדון הופיע ב- 2004 LANCET (364:953): Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial nfarction in 11119 cases and 13648 control from 52 countries (the INTERHEART study) : case control study by A. Rosengren et al. בנוגע לקשר בין פגיעות אורטופדיות ובין אוטם הספרות דלה ומתייחסת בעיקר לקטועי גפיים. לדוגמא: Hrubrc Z, Ryder SA. Traumatic limb amputation and subsequent mortality from cardiovascular disease and other causes, J Chronic Dis 1980; 33: 239-250. Rose HG et al. Cardiovascular disease risk factors in combat veterans after traumatic leg amputation. Arch phys Med Rehabil 1987; 68: 20-23. Modan M et al. Increased cardiovascular mortality in traumatic lower limb amputees. Am J Cardiol; 82: 1242-7. לציין גם מאמר שהתפרסם לאחרונה על ידי שני חוקרים חיפניים: Why traumatic leg amputees are at increased risk for cardiovascular disease. QJ Med 2008: 101; 251-9. לציין שקשר בין פגיעה אורטופדית והתפתחות של מחלת לב הוכח במיוחד בחולים שעברו קטיעה מעל הברך של הגפיים התחתונות. אין מידע מדעי על חולים שסבלו מפגיעה הדומה לזה של מר דביר ז"ל. ח. אין תשובה מדעית לשאלה זו. לעולם לא נדע מה היה קורה לליבו של מר דביר ז"ל לו לא היה מעורב בתאונה. עמדתי מסוכמת בפרק 7 של חוות דעתי. אני מתרשם שהשפעת התאונה גבוהה מהשפעת מצבו התחלואתי הטבעי של מר דביר על מחלת הלב ועל מותו. הסבריי מפורטים בפרק 6 של חוות דעתי מתאריך 10/7/05. 5. א. מהלך החולה לאחר האוטם בחודש יולי 1992 מפורט בפרק 5.1 של חוות דעתי מתאריך 10/7/05. אני מבין ששאלת בית הדין מתייחסת למחלה כלילית פעילה. עברתי את כל המכתבים של ד"ר צבי לוין, קרדיולוג אשר עקב אחרי החולה, וגם על מסמכים אחרים שהיו בתיק שהועבר אלי. יש לציין שלאחר האוטם ביולי 1992, המנוח נשאר עם עדות למחלת לב איסכמית, כולל פגיעה קבועה משמעותית של שריר הלב. אין עדות ברורה למחלה כלילית פעילה בין האוטם ב- 1992 ובין האירוע במאי 2002. במספר מכתבים כתוב שהחולה מתלונן על כאבים, דקירות או לחץ בחזה אך נראה שלא מדובר בכאבים אנגינוטיים אמיתיים. אומנם בתאריך 19/3/93, ד"ר לוין מדווח על "תעוקת חזה 2/4-1", כלומר על אנגינה פקטוריס לא קשה במאמץ. תלונה זו יכולה להצביע על התקדמות המחלה בעורקים הכליליים, אלא שמדובר בתיעוד בודד בלי תמיכה על ידי בדיקות אובייקטיביות. ב- 27.9.98 היה אשפוז קצר בבי"ח מאיר עם אבחנה של “anginal syndrome”. להזכיר ששתי בדיקות איזוטופיות של הלב לאחר מתן קרדוקסין (נובמבר 1998, יולי 2001) הראו עדות לצלקת ללא איסכמיה הפיכה. בסיכום: ניתן להגיד שבין האוטם בשנת 1992 ובין מות החולה, לא היו סימנים ברורים של איסכמיה לבבית פעילה. ב. לא. 1. מחלת לב יציבה יכולה כל רגע להפוך לבלתי יציבה. 2. החולה לקח קורדיל תת-לשוני מפני שהיו לו כאבים בחזה. יש להניח שהכאבים בחזה היו ביטוי לאירוע לבבי חריף. יש להניח שהחולה לקח 2 כדורים ולא אחד כמקובל מפני שהכאבים לא עברו לאחר לקיחת כדור אחד. 2.1 בדו"ח מד"א מתאריך 23/5/02 כתוב "כאבים בחזה אצל חולה לב שנטל טרם בואנו 2 קורדילים S.L. של 5 מ"ג. למעשה מדובר על קוצר נשימה. ל.ד. ?/80. ..... במיון ל.ד. /120". מתחת אבחנה כתוב: “dyspnea - CHF - pulmonary edema”. CHF הינו קיצור של Congestive Heart Failure, כלומר אי-ספיקת לב. S.L. הינו קיצור של Sub Lingual, כלומר תת-לשוני. 2.2 קורדיל הינה תרופה שחולה לב לוקח בעצמו תת-לשוני כאשר הוא מרגיש כאבים בחזה. בסיכום מחלה כותב ד"ר רון ליאור, מנהל יחידת הלב: " .... מספר ימים כאבים ברום הבטן מלווים בשלשולים. בהמשך כאבים בחזה, קוצר נשימה....". בקבלה ביחידה החולה בבצקת ריאות, הלם, עם גודש בוורידי הצוואר. 2.3 להערכתי, כפי שציינתי בחוות דעתי (פרק 5.3), "בהתבסס על המסמכים שבידי, אין הרבה ספק שסיבת המוות היא לבבית וקשורה ישירות או לאוטם שהתרחש בשנת 1992 או להופעה של אוטם חדש שלא הפסיקו לאבחן". בנוגע להשפעה אפשרית של הקורדיל, ראו בהמשך. ג': לנטילת 2 כדורי הקורדיל בסמוך להתמוטטות התובע כנראה לא היתה תרומה מכרעת למות החולה. להזכיר שהיתה סיבה לנטילת הקורדיל (ראו סעיף 2 של תשובתי לשאלה ב'). קורדיל תת-לשוני, במיוחד מתן של 2 כדורים, יכול להוריד לחץ דם. ירידה בלחץ דם יכולה, אצל חולה לב, לגרום לירידה פתאומית של הפרפוזיה הקורונרית ולגרום להלם בלתי הפיך. תופעה זו אינה שכיחה, ומופיעה, בדרך כלל, אצל חולים שלא נטלו קודם תרופה זו. יש תיעוד שהחולה קיבל ניטרטים דרך הפה בעבר (מכתבו של ד"ר לוין מתאריך 19/11/92 + מכתב מחדר מיון של בי"ח מאיר מתאריך 29/09/98). די נדיר שחולה שקיבל קורדיל בלי תופעות לוואי יוריד לחץ דם בצורה דרמטית ויתעלף בהמשך בנטילת אותה תרופה. בסיכום: לא ניתן לשלול שנטילת קורדיל ב- 23/05/02 תרמה או גרמה למות החולה. הרבה יותר סביר שסיבת המוות היתה לבבית, למרות נטילת הקורדיל. ד': השאלה לא ברורה לי. ה': 1. מחלת לב יכולה להתקדם ללא תלונות. מחלה כלילית חסימתית יכולה להתקדם ולהפוך מיציבה לבלתי יציבה מבחינה אנטומית בלי עדות לכך אפילו בבדיקות אובייקטיביות כמו בדיקות איזוטופיות של הלב. מעבר שקט ממצב אנטומי יציב למצב לא יציב יכול לגרום, בלי התראה, לסתימה פתאומית של עורק כלילי, להלם, לבצקת ריאות ולמוות. 2. בהעדר בדיקה לאחר המוות, לא ניתן לקבוע בוודאות את מנגנון המוות. בגלל הזמן הקצר בין תחילת התולונות לבין הופעת המוות אפילו בדיקה לאחר המוות אינה תמיד מאפשרת קביעה ברורה של סיבת המוות. הסימנים הפתולוגיים של אוטם חדש אינם תמיד ניתנים לזיהוי כאשר החולה נפטר תוך זמן קצר. 3. אני חוזר על עמדתי כפי שמפורט בחוות דעתי מתאריך 17.07.05 ומתאריך 26.12.05. הסיבה הסבירה ביותר למות המנוח היה אירוע לבבי חדש, על רקע מחלת לב ישנה. מר דביר סבל ממחלת לב שאריתית משמעותית. מחלת הלב היתה "שקטה" מבחינה קלינית לאחר האוטם משנת 1992. בתאריך 23.05.02 התלונן על כאבים בחזה, כנראה כביטוי לבעיה לבבית חריפה. לפי הפרוט של התלונות + הממצאים, סביר להניח שהיה מדובר בהתקף לב חדש אלא שלא ניתן לשלול מנגנון לבבי אחר (כדוגמה, הפרעת קצב חולפת). נטל 2 כדורי קורדיל תת-לשוני ופיתח תמונה של הלם ובצקת ריאות. לקיחת 2 כדורי קורדיל יכולה לגרום ירידה בלחץ דם ואפילו הלם, אך סך כל התמונה הקלינית תומכת בכך שארע אירוע לבבי חריף חדש, שלא השתפר למרות נטילת הקורדיל ושגרם למות החולה. כפי שציינתי בחוודת דעתי המקורית, אני רואה קשר סיבתי בין האירוע בתאריך 13/09/89, לבין הופעת האוטם הראשון בתאריך 05/07/92 ובין מות החולה בתאריך 23/05/02". 21. בעקבות התשובות, ניתנה החלטה על הגשת סיכומים בכתב. 22. ביום 3/9/08 ביקש הנתבע - פעם נוספת - ארכה, על מנת להודיע עמדתו. 23. ביום 9/11/08 הגיש המל"ל בקשה למינוי מומחה רפואי אחר/ נוסף. 24. בהחלטה מיום 7/12/08 הוריתי על מנוי מומחה רפואי נוסף, תוך חיוב הנתבע בהוצאות משפט. 25. בית הדין מינה כמומחה רפואי את דר' עדיאל הר-זהב. למומחה הועברו העובדות והשאלות שהועברו לפרופ' מרקביץ. 26. בעקבות ההחלטה על מינוי מומחה, הגיש ב"כ התובעת בקשה לביטולה. 27. בהחלטה מיום 4.1.09 התבקש המומחה לעכב מתן חוות דעתו. דיון בבקשה התקיים ביום 25.1.09. 28. בין לבין נתן המומחה דר' הר-זהב את חוות דעתו. בהחלטתי מיום 12.2.09 הוריתי למזכירות להחזיר למומחה את חוות הדעת שנתן. 29. ביום 18.2.09 התקבלה הודעת המל"ל ולפיה אין הוא רואה טעם במשלוח "שאלות הבהרה למומחה". בהתאם לכך ניתנה החלטתי על הגשת סיכומים. 30. יאמר כבר עתה, הודעת המל"ל מיום 18.2.09 משמעותה כי הוא חוזר בו מהבקשה למינוי מומחה נוסף או אחר, ולא כפי שנטען בתגובה שהגיש. כך עולה במפורש מפרוטוקול הדיון מיום 25.1.09. 31. סיכומי הנתבע הוגשו ביום 27/4/09. 32. בסיכומי התובעת (שהוגשו ביום 17/1/06) נטען: א. הוכחה פגיעה בעבודה, כנדרש בסעיף 79 לחוק, היא הפגיעה מיום 13/9/98. ב. הוכח שהפגיעה בעבודה גרמה למות המנוח, זאת לאור חוות דעת המומחה ותשובותיו לשאלות הבהרה. ג. אין ספק בדבר קיומו של קשר סיבתי. ד. מכל מקום נמצא שהשפעת תאונת העבודה על מות המנוח היתה גבוהה יותר מהשפעת גורמים אחרים. 33. כך נטען בסיכומי הנתבע (שהוגשו ביום 27/4/09): א. ועדה רפואית משנת 1991 קבעה זכותו של המנוח בשיעור 78.11% ובתוספת תקנה 15 נקבעו 100% לצמיתות. ב. הנכויות שנקבעו אינן קשורות ללב. ג. בזמן הפגיעה בשנת 1989, לא היתה לתובע מחלת לב. הסיכון להתפתחותה היה דומה לסיכון של אוכלוסיה רגילה בגין המנוח דאז. ד. במקרה הנדון אין מדובר בקטיעת גפה עקב התאונה אלא בפציעה עקב התאונה. ה. המנוח היה חולה לב במשך שנים רבות משנת 1992, שלוש שנים לאחר התאונה. גורמי סיכון היו בו עוד בשנת 1992. ו. לפי חוות הדעת, כל מי שנפגע מתאונה ולא חשוב איזה נכות יקבל, הרי שאם נפגע בשלב כלשהו בליבו, יווצר קשר סיבתי בין האירוע התאונתי לבין הארוע הלבבי. זאת לא ניתן לקבל. 34. לאחר עיון בחומר שבתיק ובטענות הצדדים, להלן פסק הדין. 34. הפגיעה בעבודה בשנת 1989 מחומר הראיות עולה שבפגיעה משנת 1989, המנוח נחבל בחלקי גוף רבים ואיבד את ההכרה. ועדה רפואית לעררים משנת 1991 קבעה אחוזי נכות לפי האברים שנפגעו. לא היתה פגיעה לבבית בתאונה. 35. ארוע לבבי משנת 1992 בשנת 1992, בהיותו בחו"ל, ארע למנוח ארוע לבבי - אוטם בשריר הלב. 36. המומחה מנתח האם היו למנוח גורמי סיכון לחלות בטרשת עורקים, לפני התאונה משנת 1989. הגורם היחיד שמצא הוא עישון. הובהר שהתובע עישן עד שנת 1975, כ- 14 שנה לפני הארוע. המומחה קובע שהפסקה של 15 שנה בעישון גורמת להורדת הסיכון להתקף לב, עד כדי היותו זהה לסיכון באוכלוסיה שאינה מעשנת. בשאלת הבהרה נשאל גם לגבי מצב טרום סוכרתי קודם לתאונה. המומחה השיב שגורם הסיכון היחיד שמצוי הוא עישון, שהופסק כ- 14 שנה קודם לתאונה. 37. לפי קביעתו, בשנת 1992 התגלו עדויות למצב טרום סכרתי ועליה ברמת הכולסטרול. המומחה קובע שאלה יכולים לקרות לכל אדם, אך הם "כנראה שכיחים יותר" בחולים שעברו טראומה קשה עם נכות שיורית. במקום אחר, הבהיר שבאומרו "טראומה קשה", הכוונה לקטיעה מעל הברך, וכי אין תעוד לגבי מי שסבל מפגיעות כדוגמת אלה של התובע. 38. ארוע לבבי משנת 2002 שגרם למוות לפי קביעת המומחה, בשנים 1992 עד 2002 לא נמצאו סימנים לקיומה של איסכמיה לבבית פעילה. בחוות הדעת כתב שהמחלה שממנה נפטר המנוח לא אובחנה שכן לא נערך ניתוח שלאחר המוות. לדבריו, המנוח אושפז לאחר כאבים בחזה בתמונה של הלם קרדיוגני ובצקת ריאות, פיתח פרפור חדרים ונפטר. לדבריו: "בהתבסס על המסמכים שבידי, אין הרבה ספק שסיבת המוות היא לבבית וקשורה ישירות או לאוטם שהתרחש בשנת 1992 או להופעה של אוטם חדר שלא הספיק לאבחן". 39. המומחה קבע שמאז האוטם משנת 1992 ועד לפטירה, התפתחו במנוח גורמי סיכון של סכרת ויתר כולסטרול. 40. באשר לדיכאון שממנו סבל, הבהיר המומחה שקיימת מחלוקת האם הדיכאון מעלה את הסיכון לתמותה לבבית. על פי הבנתו, קיים קשר סיבתי בין הדיכאון לבין הופעת ההתקף הראשון בשנת 1992 ובין הפטירה בשנת 2002. 41. המומחה נשאל לגבי העובדה שהמנוח נטל שני כדורי קורדיל בסמוך להתמוטטות, והאם היתה לעובדה זו תרומה מכרעת לצניחת לחץ הדם והתפתחות הלם קרדיולוגי. בתשובה השיב כי הסיבה לנטילת 2 כדורי קורדיל, היתה כאבים בחזה שככל הנראה היו ביטוי לארוע לבבי חריף. עוד השיב שלנטילת כדורי הקורדיל לא היתה תרומה מכרעת למות החולה. כך השיב: "לא ניתן לשלול שנטילת קורדיל ב- 23/5/02 תרמה או גרמה למות החולה. הרבה יותר סביר שסיבת המוות היתה לבבית, למרות נטילת הקורדיל". 42. סיכום המומחה קשר בקשר סיבתי בין התאונה שבה נפגע המנוח באופן קשה בשנת 1989, לבין אוטם בשריר הלב שבו לקה בשנת 1992. 43. המומחה הסביר שבעת התאונה, בשנת 1989, גורם הסיכון היחיד היה עישון שנפסק כ- 14 שנים לפני התאונה ולכן לא היה בבחינת גורם סיכון יותר מאשר באוכלוסיה רגילה. כן הבהיר שבארוע משנת 1992 היו גורמי סיכון של מצב טרום סוכרתי, עודף כולסטרול. באשר לאלה, קבע ששכיחותם בקרב חולים שעברו טראומה קשה, גבוהה יותר מאשר באוכלוסיה הרגילה. 44. המומחה קבע שבארוע משנת 2002, המנוח נפטר עקב ארוע לבבי. המומחה שלל את האפשרות שהמנוח נפטר עקב לקיחת שני כדורי קורדיל שהביאו לצניחת לחץ דם והתפתחות הליך קרדיולוגי. ההסבר שנתן הוא שאדם שלוקח קורדיל על דעת עצמו, עושה זאת רק לאחר שחש כאבים חזקים בחזה, כפי שחש המנוח על פי התעוד הרפואי, ועובדה זו מהווה אינדיקציה לארוע לבבי. 45. על פי קביעת המומחה, קיים קשר סיבתי בין האוטם משנת 1992 לבין התאונה משנת 1989. על פי קביעתו, קיים קשר סיבתי בין הארוע משנת 2002 והפטירה, לבין האוטם בשנת 1992 ולבין התאונה משנת 1989. 46. קביעת המומחה היא קביעה רפואית. לבית הדין לעבודה אין כלים ויכולת להתמודד עם המסקנות הרפואיות המפורטות בחוות הדעת. 47. טוענת ב"כ המל"ל, כי משמעות הקביעה היא שכל אדם שנפגע בתאונה, הרי שאם ילקה לאחר מכן באוטם, האוטם יוכר אוטומטית כנובע מהתאונה. אינני מקבלת מסקנה זו. הפגיעה שנפגע המנוח בתאונה בשנת 1989 היתה קשה ביותר. על פי תצהיר אשת המנוח, מדובר בשברים קשים בצלעות וברגל ובאגן, שברים שונים וחבלות רבות נוספות. לאחר התאונה התובע נעזר במקל הליכה. לראיה, נקבעו לו 100% נכות לצמיתות. משמע - מדובר בפגיעה חמורה. עוד הובהר שפיתח דכאון בעקבות התאונה. הועדה משנת 1991 העניקה לו 30% נכות בסעיף זה. מכאן שלתאונה היתה השפעה מכרעת על איכות חייו, בשנים שלאחר התאונה ועד לפטירתו. על רקע זה, קביעת המומחה אינה בלתי סבירה. 48. נוכח האמור, התביעה מתקבלת. הוכח קיומו של קשר סיבתי בין פטירת המנוח בשנת 2002 לבין התאונה שארעה לו בעבודה בשנת 1989. משכך, זכאית אשת המנוח, התובעת, לקבלת קצבת תלויים. 49. ההליכים בתיק התמשכו יתר על המידה. חלק מהעיכוב נבע מאובדן החומר הרפואי ומהצורך לשחזרו. מרבית העיכוב נבע מהגשת בקשות על ידי המל"ל, מספר פעמים, באיחור ניכר ושלא בהתאם להחלטות בית הדין. 50. משהתביעה התקבלה, יש לטעמי לחייב הנתבע בהוצאות משפט משמעותיות. לפיכך אני קובעת שהנתבע ישלם לתובעת הוצאות משפט בסך 5,000 ₪ ושכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪ בצרוף מע"מ. החלטה זו מבטלת החלטות קודמות בתיק שעניינן חיוב בהוצאות משפט.קצבת תלוייםאלמנות / אלמנים