הוועדה קבעה כי לא נמצא תיעוד רפואי על קיום בדיקה אמיתית של טנטון ובכל זאת העניקה למערער אחוזי נכות מחמת הספק. קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא נכות מחמת הספק בועדה רפואית: השופט יגאל פליטמן לפנינו ערעור, לאחר קבלת רשות, על החלטת בית הדין האזורי בתל אביב - יפו (סגנית הנשיאה, השופטת חגית שגיא; בל 2232/08), בו התקבל ערעורו של המשיב על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) מיום 12.2.08 (להלן - הוועדה). תמצית העובדות כפי העולה מההליך שלפנינו: המערער, יליד 1944, נפגע בתאונת עבודה ביום 5.7.04. ביום 25.5.06 קבעה הוועדה למערער נכות זמנית בשיעור של 20% ונכות צמיתה בשיעור 0% החל מיום 1.1.05. עניינו של המערער הוחזר בהסכמה לוועדה, בפסק בית הדין האזורי מיום 19.2.07 (הרשמת דגית ויסמן; בל 5401/06), על מנת שתשקול הענקת נכות בגין סחרחורות, לאחר עיון בחוות דעת ד"ר הימלפרב, תשקול הענקת נכות לכתף שמאל ובמידת הצורך תבדוק את הכתף וכן תשקול עמדתה בשנית בנושא הטנטון, לאחר עיון בחוות דעת ד"ר הימלפרב. הוועדה דנה בעניינו של המערער בארבעה ישיבות. בישיבתה, מיום 22.4.07, בדקה הוועדה את המבקש בדיקה קלינית. הוועדה עיינה בתיקו הרפואי של המערער ובכלל זה בחוות דעת ד"ר הורביץ, מיום 10.12.05 (להלן - חוו"ד ד"ר הורביץ), וקבעה כי הנזק הקיים אינו תוצאה של טראומה עם זאת כתף עם הסתיידות לאחר טראומה יכולה להכאיב. מאחר וד"ר הורביץ לא העניקה נכות למערער ונוכח האמור קבעה הועדה כי הופעת כתף קפואה יום לאחר התאונה כנראה אינה קשורה לתאונה הנדונה ולכן יש לקבוע למערער, בגין כתף שמאל, נכות מחמת הספק 5% לפי סעיף מותאם 35(1)(א-ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) התשט"ז - 1956 (להלן - תקנות). באשר לתלונות המערער על טנטון קבעה הוועדה כי למען הסר ספק על המערער לבצע בדיקת אפיון טנטון בבית החולים שניידר. בישיבתה מיום 2.9.07, קבעה הוועדה כי היות וקיים ספק האם תלונותיו המערער בעניין הטנטון קשורות בתאונה ומאחר והוועדה קיבלה בדיקת מאפייני טנטון ממכון פרטי "הולדשטיין" הרי שהוועדה מבקשת לקבל תוצאות בדיקת מאפייני טנטון ממכון שעל יד בית החולים בלבד. הוועדה ציינה כי המערער יכול לבצע הבדיקה גם בבית חולים בלינסון, אסף הרופא או וולפסון. בישיבתה מיום 6.11.07 חזרה הוועדה על קביעתה לפיה יש לבצע בדיקת שמיעה וטנטון במסגרת בית החולים שניידר. הוועדה קבעה כי קרוב לוודאי שהבדיקה שבוצעה במכון הפרטי הולדשטיין, מיום 1.7.07, אינה משקפת נאמנה את המציאות. זאת בהשוואה לבדיקות קודמות אשר עמדו לרשות הוועדה וכן תולדות המחלה. בפרוטוקול ישיבתה האחרונה, מיום 12.2.08, רשמה הוועדה כי "הוועדה עיינה בתוצאות מאפייני הטנטון מבית החולים אסף הרופא הקובע שאמינות התוצאה - גבוהה". חרף תוצאות בדיקה זו, קבעה הוועדה כי לא נמצא תיעוד רפואי על קיום בדיקה אמיתית של טנטון. הוועדה ציינה כי המערער סובל שנים רבות מיתר לחץ דם וסכרת העלולים להוות גורמי סיכון לפגיעה באוזן הפנימית. לאור האמור קבעה הוועדה כי היא נותנת למערער ליהנות מהספק ולפיכך קובעת את נכותו בשיעור 10% בגין הטנטון. הוועדה ציינה כי בכך היא מקבלת את מסקנות חוות הדעת של ד"ר הימלפרב. באשר לסחרחורות קבעה הוועדה כי נוכח הרישומים בתוצאות בדיקת ה - E.M.G הרי שאין לקבוע למערער נכות בגין הסחרחורת. לעניין תקנה 15 לתקנות נקבע כי אין להפעילה משהמערער חזר לעבודה. על קביעות הוועדה הגיש המוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד) ערעור. בפסק דינו, מיום 4.2.09, קבע בית הדין האזורי (סגנית הנשיא, השופטת חגית שגיא; בל 2232/08) כי בשונה מהנסיבות בפרשת צבי סימן טוב (דב"ע ל/11-0 צבי סימן טוב - המוסד לביטוח לאומי פד"ע ב, 133; להלן - פרשת צבי סימן טוב) שם הוענק או נשלל קשר סיבתי כאשר היה לוועדה ספק אם מקור הפגימה נובע מהתאונה הרי שבענייננו שללה הוועדה באופן פוזיטיבי קיומו של קשר סיבתי ובכל זאת העניקה נכות מחמת ספק. לעניין הכתף הוועדה לא מצאה קשר סיבתי בין הפגימה לתאונה. עוד קבעה הוועדה כי לא נמצא תיעוד רפואי על קיום בדיקה אמיתית של טנטון ובכל זאת העניקה למערער אחוזי נכות מחמת הספק. אשר על כן קבע בית הדין האזורי כי יש להחזיר את עניינו של המערער לוועדה אשר תפרט ותבהיר מהו הספק מכוחו ניתנו אחוזי הנכות, כאשר מקביעות הוועדה עצמה עולה כי היעדר הקשר הסיבתי אינו נתון כלל בספק. על פסק דינו של בית הדין האזורי הגיש המערער בקשת רשות ערעור. ביום 26.5.09 קבעתי כי יש ליתן רשות ערעור בבקשה וכי הצדדים רשאים להשלים טענותיהם בערעור בכתב. מכאן הערעור שלפנינו. לוז טענות הצדדים בערעור: המערער טען, באמצעות בא כוחו, כי בית הדין האזורי הרחיב את יריעת המחלוקת מעבר לנטען על ידי המוסד עת קבע כי "בענייננו שללה הוועדה באופן פוזיטיבי קיומו של קשר סיבתי, ובכל זאת העניקה נכות מחמת הספק". זאת ועוד, טענה זו אינה נכונה עובדתית משהיא אינה עולה בקנה אחד עם האמור בפרוטוקול הוועדה. הוועדה לא שללה באופן פוזיטיבי קיומו של קשר סיבתי אלא קבעה מפורשות כי מסקנתה הינה מחמת הספק. דווקא בשל העובדה כי הוועדה לא היתה בטוחה בקשר הסיבתי שבין הכתף הקפואה והתאונה היא העניקה למערער נכות נמוכה הרבה יותר וזאת בהתבסס על הוראות סעיף 35(1)(א-ב) לתקנות. לו הייתה הוועדה סבורה בוודאות כי תופעת הכתף הקפואה קשורה אף היא בתאונה אזי היה המבקש זכאי לנכות גבוהה הרבה יותר. עוד טען המערער כי, בהתייחס לסוגית הטנטון, בית הדין האזורי טעה עת מיקד התייחסותו למשפט בודד בדברי הוועדה ומנגד התעלם לגמרי מממצאי שתי בדיקות טנטון שביצע המערער מכוח הפנית הוועדה. קביעת הוועדה לפיה "יש לציין שלא נמצא תיעוד רפואי על קיום בדיקה אמיתית של טנטון" מתייחסת לכל מקרי הטנטון הקיימים - מאחר ולא נמצאה בדיקה אמיתית לבחינת תופעת הטנטון, באופן כללי. בעניינו של המערער נמצאו, בשתי בדיקות טנטון, ממצאים התומכים בקיומו של טנטון באמינות גבוהה. בנוסף לא ברור מהו הבסיס להחלטת בית הדין לפיה על הוועדה להסביר ולפרט מהו הספק מכוחו ניתנו אחוזי הנכות בשל הטנטון הגם כי הוועדה קובעת קיומו של קשר סיבתי אשר אינו נתון כלל בספק, מעבר לקביעת הוועדה בדבר גורמי סיכון אפשריים שאין מכוחם כדי לשלול את הקשר הסיבתי עם התאונה. המערער הוסיף וטען כי דינו של הערעור - אשר הוגש על ידי המוסד לבית הדין האזורי - להידחות מאחר והוא אינו עומד במבחן הפסיקה. פרשת צבי סימן טוב קובע מפורשות כי וועדה יכולה לקבוע נכות אף מחמת ספק כאשר מדובר בטובתו של המבוטח. בפסק דין אלברט סולטן (עב"ל 1055/02 אלברט סולטן - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 29.2.04) נקבע כי בנושאים של ביטחון סוציאלי, כשעל פי חוות דעת מומחה קיים ספק בעניין השאלה שבמחלוקת, יש לפסוק במקרה של ספק לטובת המבוטח. עוד טען המערער כי מדובר בקביעה רפואית של וועדה אשר אל לו לבית הדין להתערב. וכי מטבעם של דברים בכל קביעה רפואית יש משום ספק. המוסד לביטוח לאומי, מנגד, טען כי דין פסק בית הדין האזורי להתאשר מטעמיו. קביעתה של הוועדה בשאלת הקשר הסיבתי חייבת שתהא על דרך החיוב או השלילה אך בשום פנים ואופן לא על דרך הספק (פרשת צבי סימן טוב עמ' 138 וכן ב"ל10904/06 המוסד לביטוח לאומי - אילנית עמדתי (לא פורסם). לעניין הפגיעה הנטענת בכתף, הוועדה לא סמכה החלטתה על קביעה פוזיטיבית מפורטת בדבר קיומו של קשר סיבתי, תנאי מנדטורי לצורך קביעת נכות. ההיפך הוא הנכון, הוועדה ציינה שכנראה אין קשר סיבתי וחרף זאת קבעה נכות מחמת הספק. גם בעניין סוגית הטנטון נפלה טעות משפטית בהחלטת הוועדה מכיוון שהוועדה קבעה נכות מחמת הספק ולא סמכה החלטתה על דבר קיומו של קשר סיבתי בין הטנטון לעבודה. לאור קביעות הוועדה בשאלות קשר סיבתי רפואי אזי לכל הפחות דרושה הנמקה נוספת לעצם קביעת הנכות, הנמקה שלא ניתנה במקרה זה. המוסד הוסיף וטען כי שאלת קיומו של קשר סיבתי הינה שאלה נפרדת משאלת קביעת שיעור דרגת הנכות ואין מקום לקשר בין שתי השאלות האמורות. הוועדה חייבת ראשית כל להכריע בשאלת הקשר הסיבתי ורק אם ענתה על שאלה זו בחיוב עליה לגשת לשלב קביעת דרגת הנכות. ויודגש כי הוועדה אינה מוסמכת לקבוע אחוזי נכות מופחתים מקום בו לא השיבה בחיוב על שאלת קיומו של קשר סיבתי. אשר לדעתנו לאחר שעיינו בכלל החומר בתיק לרבות השלמת הטיעונים מטעם הצדדים הגענו לכלל מסקנה כי יש לקבל את הערעור בחלקו. ונבאר דברינו, דבר דבור על אופניו, בהתייחס לשתי הסוגיות בגינן הוחזר עניינו של המערער לוועדה - ליקוי הטנטון והפגימה בכתף שמאל. מפרוטוקולי ישיבות הוועדה בעניינו של המערער עולה כי לעניין הטנטון הונחו בפני הוועדה שני בדיקות מאפייני טנטון המעידות על אמינות גבוהה מצד המערער. האחת, ממצאי בדיקת מכון הולדשטיין, אשר נדחתה על ידי הוועדה מאחר והיה מדובר בבדיקה ממכון פרטי. השנייה, בדיקה מבית החולים אסף הרופא, אחד מן המקומות אליהם הפנתה הוועדה לביצוע בדיקת מאפייני טנטון, המעידה אף היא על אמינות גבוהה של המערער בתלונותיו על תופעת הטנטון. הוועדה הוסיפה וציינה כי קיימים גורמי סיכון אחרים אשר יכלו להביא לפגיעה באוזן הפנימית. עם זאת, מחמת הספק קבעה הוועדה למערער נכות בשיעור של 10% בשל תופעת הטנטון. הוועדה הוסיפה ורשמה כי בקובעה אחוזי נכות למערער בשל תופעת הטנטון הרי שהיא מקבלת את מסקנות חוות הדעת מטעמו של ד"ר הימלפרב. מהאמור עולה כי הוועדה לא שללה דבר קיומו של קשר סיבתי בין תופעת הטנטון לתאונת העבודה עת קבעה למערער נכות מכוח הספק. בנסיבות אלו, בהם וועדה קובעת למבוטח נכות מחמת הספק, הוכרע זה מכבר כי "הדעת אינה סובלת שלילת זכותו של הנפגע לקבל את הקצבה, המגיעה לו על פי החוק מחמת הספק בלבד" (פרשת צבי סימן טוב, פיסקה 5 שם). כלל פסוק הוא כי הספק פועל לטובתו של המבוטח. קל וחומר במקרה שלפנינו בו קובעת הוועדה כי היא מאמצת את חוות דעת המומחה לפיה ניתנו למערער אחוזי נכות בגין ליקוי הטנטון, בשל הפגיעה בעבודה. שונים הם פני הדברים בהתייחס לליקוי בכתף שמאל. במובחן מקביעת הוועדה באשר לטנטון, הוועדה שללה את דבר קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה בכתף לתאונה. בישיבתה, מיום 22.4.07, מצאה הוועדה, בבדיקתה הקלינית את הכתף, כי "אין דלדול שרירים... ובפלקציה מעל לגובה השכם. אך טוען לכאבים וטווחי תנועה משתנים". במסמכים הרפואיים לא נמצא קרע בגיד, וכנרשם בפרוטוקול. הוועדה דנה בחוות דעת ד"ר הורביץ אשר ציינה קיומה של הסתיידות בגיד ונוזל בשתי הכתפיים בקובעה כי נזק זה כשלעצמו אינו תוצאה של טראומה. בנסיבות אלה ומשד"ר הורביץ לא העניקה למערער נכות עבור כתף שמאל, קבעה הוועדה כי "הופעת כתף קפואה יום לאחר התאונה כנראה אינו קשור לתאונה". עם זאת, חרף אי קיומו של ממצא קליני המעיד על הגבלה בתנועות ומסקנות הוועדה, כאמור לעיל, קבעה הוועדה למערער סעיף ליקוי העוסק בהגבלה בתנועה (ליקוי 35 (1)(א-ב) מותאם לתקנות) מחמת הספק. קביעת הוועדה שיעור אחוזי נכות בשל הגבלה בתנועה איננה מבוססת על ממצא קליני לפיו הפגימה מגבילה את טווח התנועה של המערער אלא על האפשרות לפיה "נזק מסוג זה כשלעצמו איננו תוצאה של טראומה, אלא שכתף עם הסתיידות לאחר טראומה יכולה להכאיב". מהאמור עולה כי קביעת הוועדה לא רק שוללת, על פניו, קשר סיבתי בין הפגימה לתאונה אלא אף נעדרת ביסוס קליני לקביעת נכות בשל הגבלה בתנועה. אשר על כן, יש להחזיר עניינו של המערער לוועדה על מנת שתנמק קביעתה לפיה יש ליתן למערער נכות בשל הגבלה בתנועה בכתף שמאל. סוף דבר - הערעור מתקבל באופן חלקי. עניינו של המערער יוחזר לוועדה אשר תנמק הסיבות לקביעתה בדבר מתן נכות בשל הפגימה בכתף שמאל לפי סעיף ליקוי 35(1)(א-ב) לתקנות. אין צו להוצאות. נכות