קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא דום לב כתאונת עבודה: סגן הנשיא (אדלר): 1. בבית-הדין האזורי התבררה עתירת המערער להצהיר, כי האירוע הבריאותי (דום לב, לטענתו) אשר הביא לאשפוזו ביום 22.2.1985 הינו תאונת עבודה על-פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשכ"ח-1968. 2. בית-הדין האזורי קבע את העובדות הבאות: א) ממחצית שנת 1984 שימש המערער כראש אגף ביקורת איכות עזרי ניווט ברשות שדות התעופה; ב) בחודש דצמבר 1984 פרצה מחלוקת חריפה בין המערער לבין מנכ"ל הרשות במהלך ישיבת עבודה. באותה ישיבה סוערת סילק המנכ"ל את המערער מהחדר במלים בוטות ומעליבות, אך הוא הוחזר לישיבה בהתערבות ועד העובדים ונציגי ההסתדרות. מאז התדרדרו היחסים בין המערער לבין מנכ"ל הרשות; ג) ביום 21.2.1985 הודע למערער בשיחת טלפון, על-ידי הממונה הישיר שלו (סמנכ"ל מבצעים), כי המנכ"ל הורה לקחת ממנו את רוב סמכויותיו; ד) המערער אושפז ביום 22.2.1985. 3. לעובדות שנקבעו בבית-הדין האזורי יש להוסיף את תיאור האירועים לאחר ההודעה על נטילת סמכויותיו של המערער: "(1) [הודעת המערער לחוקר המוסד]'...אחרי שקיבלתי את הטלפון הנ"ל התחלתי לחוש שלא בטוב. זה גרם לי להרגת עלבון, ונסעתי בתום היום הביתה עם הרגשה נוראית, בקושי הגעתי בכוחות עצמי הביתה. יום למחרת לא באתי לעבודה. למרות שהייתי אמור לעבוד נחתי בבית במיטה, ואחרי הצהרים הרגשתי שאני מתעלף, ובתי צלצלה למגן דוד אדום...' (2) [תצהיר המערער]'למשמע הודעה זו נסעתי ברכבי לנציג ההסתדרות. בעת הנסיעה הרגשתי רע, עלפון וקשיי נשימה, בפני הנציג העלתי את כל טענותי, ובחזרה ממנו לביתי התווספה לקשיי הנשימה והרגשת העלפון גם זיעה קרה. למחרת לא הלכתי לעבודה ואחר הצהריים התעלפתי פעמיים, הובלתי למחלקה טיפול נמרץ בבית-החולים תל-השומר...' (3)[תצהיר נציג ההסתדרות] 'ביום 21.2.1985 הופיע בביתי מר סטרובילסקי, במטרה לבקש התערבותי להחזרת סמכויות בתפקידו ברשות שדות התעופה... עלי להדגיש שזכור לי שמצבו של מר סטרובילסקי, המוכר לי אישית משנת 1950, היה מוזר מאוד. הנ"ל היה נרגז מאוד, דבר שהקשה לנהל שיחה עניינית אתו, וכן התלונן על הרגשה לא טובה". אין אנו רואים סתירה בעדויות אלה, והן הובאו כדי להבהיר את מצבו של המערער סמוך לאחר ההודעה על קיצוץ סמכויותיו. חוות דעת שהוגשו לבית-הדין האזורי 4. חוות דעתו של הפרופ' להמן בית-הדין קמא מינה את הפרופ' להמן כמומחה יועץ רפואי, ולהלן חלק מחוות דעתו והתשובות לשאלות הבהרה: "...מדובר בהפרעת קצב סינוס על רקע של שינויים במערכת העצבים הסימפטית. בסיכום, אין באפשרותי להוציא מכלל חשבון שהמחלה שהופיעה לראשונה ב-21.1.1985, ואובחנה למחרת היום איננה קשורה לאירוע בעבודה ב-21.1.1985ברור שהמחלה לא נגרמה על-ידי האירוע בעבודה, אך מתקבל על הדעת שהאירוע ב- 21.1.1985 מהווה פגיעה קשה נפשית שהשפיעה על מערכת העצבים הסמפטית והפרעות הקצב הקשות ביום האירוע... לולא נטיה ללקות במחלה לא היתה מופיעה המחלה לאחר האירועים שתוארו. יחד עם זאת, אירועים אלה שהם בהחלט חריגים, סייעו להופעת המחלה בזמן שזה הופיע. השפעת האירועים בעבודה על הופעת המחלה לא היתה פחותה בהרבה מהשפעת מצב ביראותו של התובע קודם לכן. ............. אין סתירה בין שני הרישומים הנזכרים: לא שללתי את הקשר בין האירוע בעבודה לבין המחלה. הקשר איננו גרימתי אלא היה יכול להיות ביטוי של החמרה של מחלה קיימת. לדעתי השפעה זאת היתה פחותה בהרבה מהמחלה הבסיסית שהיתה קיימת לפני זה. לולא היתה קיימת מחלה קודמת לא היה האירוע משפיע על הופעות סימני המחלה שנזכרו. ............. בסיכום, אני עדיין סבור שחוות דעתי הראשונה היתה עונה בשלמותה על כל שאלותיה של כבוד השופטת... את הפער בין שתי התשובות - 'פחות בהרבה' ו-'לא פחות בהרבה' - הסברתי (יכול להיות שהדבר מזכיר את הסיפור של הכוס החצי מלאה או החצי ריקה. שתי הגרסאות מתקבלות על הדעת ושתיהן קרובות)...אני בדעה שהאירוע החיצוני השפיע לא פחות מהמחלה הבסיסית על הופעות הפרעות הקצב אצל אדם שקיימת אצלו נטיה לחלות באותה מחלה". 5. חוות דעתו של הד"ר הר-זהב באת-כוח המוסד ביקשה מבית-הדין קמא למנות מומחה רפואי נוסף. בא-כוח המערער לא הגיב. בית-הדין קיבל את הבקשה ומינה את הד"ר הר-זהב כמומחה יועץ רפואי, אך מבלי לציין אם הוא מומחה "נוסף" או "אחר". יצויין, כי מהאמור בפסק-הדין של בית-הדין קמא בעניין סתירות ואי-בהירות בחוות דעתו של המומחה הראשון ניתן להבין שהד"ר הר-זהב מונה כמומחה אחר. ולהלן חלקים מחוות דעתו של הד"ר הר-זהב: "המחלה שאובחנה אצל התובע הינה ככל הנראה 'תסמונת הסינוס החולה' (sick sinus syndrome).... המקרה שלפנינו, מכל מקום, הינו המקרה השכיח בו התסמונת מופיעה בלא מחלת לב אורגנית ובלא סיבה הנראית לעין. יש להדגיש כי התסמונת אינה נגרמת או מושפעת ממצבי מתח כרוני. קיימים מקרים, בהם קיימת האטה ניכרת בקצב הדופק או אף הפסקה זמנית בפעילות תאי הקוצב, על רקע גירוי יתר של מערכת העצבים הפרה-סימפטטית. תופעה זו, המכונה תופעה ואזו-ואגלית, שכיחה אצל טיפוסים מסוימים, ואנשים מטיפוס זה נוטים לעיתים לאבד הכרתם עקב ירידה בולטת בקצב הדופק או הפסקתו הזמנית, ותגובה לגירויים שונים, כגון התרגשות יתר וכד'. התגובה הואזו-ואגלית מופיעה תמיד בסמוך לגירוי, וברוב המקרים הינה שפירה, ורק במקרים נדירים קיים צורך בהשתלת קוצב לב מלאכותי. גם אם נניח כי התופעה של 'דום הסינוס' שגרמה לאיבוד הכרתו של התובע, נובעת מ- vagal reflex- ,vaso כי אז יש צורך בגירוי ואגלי בסמוך לאירוע של איבוד ההכרה, ולא בגירוי שהיה שעות או ימים קודם לכן. הצל התובע הופיעו המאורעות של איבוד ההכרה על רקע 'דום הסינוס' למחרת היום בו לדבריו היה נתון ללחץ נפשי על רקע הבעיות שהיו בעבודתו... לאור האמור לעיל, אין לדעתי כל קשר בין האירועים בעבודתו לבין המאורעות של איבוד ההכרה והעובדה כי נזקק להשתלת קוצב הלב". חוות הדעת שהוגשה לבית-הדין הארצי 6. בהחלטה מיום 27.2.1992 הוחלט למנות מומחה יועץ רפואי נוסף, שכן למומחים הקודמים לא הועברו כל העובדות הצריכות לעניין. בהחלטה נקבע כדלקמן: "בית-הדין קמא אכן לא קבע אם היה 'אירוע חריג'. יש להניח מעצם מינוי המומחה שזאת היתה דעתו של בית-הדין קמא, אך אם הדבר נכון חסר ההסבר מדוע ה'אירוע החריג' לא היה קשור להופעת המחלה שבה לקה המערער. לאחר עיון בחומר הראיות הגענו למסקנה, שההודעה למערער ביום 21.2.1985, על שלילת חלק מסמכויותיו על-ידי מנכ"ל הרשות, וההתרגשות הרבה של המערער בעקבות הודעה זאת, הינן 'אירוע חריג'. יתרה מזו, אין קביעת עובדות על ידי בית-הדין קמא, אלא נבחר חלק של עדותו (תצהירו) של המערער כעובדות המקרה. חסר בהחלטת בית-הדין קמא תיאור של האירועים בשעות מיד לאחר ההודעה בעניין שלילת סמכויותיו של המערער. ... על-פי התיאורים המלאים של האירועים סמוך לאחר קבלת ההודעה...עולה, כי יתכן שסימפטומים של המחלה ה'וארו-ואגלית' הופיעו תוך דקות או שעות לאחר קבלת ההודעה ביום 21.2.1985". הד"ר י. פרידמן התמנה כמומחה יועץ רפואי. 7. חוות דעתו של הד"ר פרידמן " 1.המחלה שאובחנהבתובע סמוך לאירועי עבודה הינה syncope עקב Sinus arrest+ .bradicardia מחלה זו מתאפיינת מבחינה קלינית באיבוד הכרה, עקב האטה ועצירה בפעילות הלב. מה הקשר בין תופעות אלו? פעילות תקינה של הלב, תדירות שנעה בין 100- 60 לדקה, מתווה הספקת הדם למוח (זילוח מוחי תקינה). כאשר פעילות הלב משפיעה על קצב הלב והקצב יורד, מתרחשת הפרעה בזילוח הדם למוח. במידה ופעילות הלב נעצרת, מצב מוכר כעצירת הסינוס (sinus arrest) יורדת הספקת הדם למוח בצורה קריטית ויכול להופיע איבוד הכרה חולף - ru syncope או אפילו מוות. ממחלה זו סבל הנ"ל סמוך לאירועי העבודה. 2. האם הופעות אלה קשורות לאירועי העבודה? [סיבות לגרימת syncope]: Syncope הינה מחלה מולטיפקטוריאלית רב גורמית: (ראה טבלה מצורפת של kapoorוחבריו מ- 1991ann of intern med) א. Vasodepresor syncopeהנגרמת עקב חוסר איזון בין המערכת הסימפטטית והפרסימפטטית. כידוע אנו בנויים משתי מערכות נאורוגטטיביות מנוגדות. 1. המערכת הסימפטטית - מערכת מגרה (excitatory) ב. המערכת הפרסימפטטית - מערכת מדכאת (inhibitory) בכל פעילויות האדם, מערכות אלה משתתפות או משתלבות לסירוגין. הן משתתפות בחיים הרגילים והיומיומיים, כמו כן בביצוע פעילויות פיזיולוגיות רגילות כגון: שיעול, מתן שתן, וכו'. ב. מחלות לב מסתמיות שונות. ג. הפרעות בקצב הלב. ד. מחלות של מערכת העצבים במיוחד של המוח. בחומר הרפואי שנשלח להערכה, לא היתה שום עדות למחלת לב כלשהי, להפרעות קצב או למחלות של המוח, כך יש לסכם שהנ"ל סבל מ- syncopeמסוג של vasodepresorבקטגוריה זו נכלל ה- syncope עקב גירויים אמוציונליים רגשיים הנקראת -.vagalesyncope vaso במקרים אלה עקב התרגשות מרובה, מופעלת ביתר שאת המערכת המדכאת (המערכת הפרסימפטטית), ואשר גוררת אחריה האטה בפעילות הלב, וירידה בערכי לחץ הדם והקטנת הספקת דם למוח ואיבוד הכרה. בחולה שלנו אירועי עבודה: נטילת כל סמכויותיו על ידי הממונה עליו ב-21.2.1985 יצרה מצב רגשי קיצוני אשר גרר אחריו היווצרות אירוע של .syncopeיש קשר ברור בין אירועי העבודה והופעת syncope(איבוד הכרה). אני מבסס את קביעתי על מספר נתונים א. סמיכות זמנים בין אירועי העבודה ואירוע .syncope ב. קיום אירוע של התעלפות בעברו של החולה לאחר פעילות התערבותית, אירוע שמדגים את התבנית האמוציונאלית של הנ"ל. ג. העדר מחלות אחרות שיוכלו להשתתף בגרימת ה-syncope vagalevaso. 3. יש לתת משקל משמעותי לסמיכות הזמנים בין אירועי העבודה ואירועי syncopeודבר זה נלקח בחשבון, בתהליך קביעת הסיכומים. 4. האירועים בעבודה השפיעו בצורה מכרעת על הופעת מחלתו של הנ"ל, לא השפיעו פחות מאשר גורמים אחרים שהיו קיימים בעברו. מהחומר הרפואי אפשר ללמוד שהנ"ל סבל מיתר לחץ דם מטופל היטב, למחלה זו היתה השפעה מינימלית, אם בכלל, על הופעת ה- .syncope לסיכום - אין לי ספק שיש קשר בין אירועי העבודה והאירוע הטראומטי של syncopeשהיה יכול לסכן את חייו". 8. בעקבות חוות דעתו של הד"ר פרידמן ביקש בא-כוח המערער לקבל את הערעור. בא-כוח המשיב ביקש להעביר למומחה שאלות הבהרה והסביר את עמדת המוסד לגבי חוות דעתו של המומחה. אין מקום להציג למומחה את שאלות ההבהרה של בא-כוח המוסד. הן אינן מבוססות על העובדות שנקבעו. כך למשל - נקבעה כעובדה תגובתו הקשה של המערער לאחר ההודעה על נטילת סמכויותיו, ואין חשיבות לשאלה האם ניטלו ממנו "כל" סמכויות או "רובן". כמו כן, הגדרת תגובתו כ-"קיצונית", הינה דרך אחרת להגדיר את האירועים בעבודה כחריגים. יצויין, כי הד"ר פרידמן גם הגדיר את מצבו של המערער לאחר ההודעה כ- "התרגשות מרובה". אשר לשאלת בא-כוח המוסד בעניין הסמיכות בין האירועים בעבודה לבין הופעת המחלה, המומחה התייחס לכך, ואין בשאלות שהופנו אליו כדי להבהיר את עמדתו. "דום לב" ו"אוטם בשריר הלב" 9. הפסיקה דנה במקרים של "דום לב" (angio pulmonary arrest) או של "הפרעות בקצב הלב", אך לא מצאנו בהם התייחסות למצב של syncopeהקיים במקרה שלפנינו. בדב"ע מט/199- 0, בע' 190אמר המומחה היועץ הרפואי שיש להבחין בין השפעת אירוע בעבודה על אוטם על דום לב ועל הפרעות קצב. בעניין הנ"ל לא עלה בידי המומחה לקבוע אם העובד נפטר מאוטם, מדום לב או מהפרעות קצב, אך הפגיעה בלבד הוכרה כתאונת עבודה. בדב"ע נב/41-0, דומיביץ - המוסד לביטוח לאומי, (לא פורסם) התייחס בית-הדין ל"דום לב" על פי המבחנים של אוטם שריר הלב. נקבע כי לא היתה תאונת עבודה ובין היתר נאמר, כי הופעת "דום לב" כשבעה עשר יום לאחר ההתרגזות מנתק את האפשרות לקשר סיבתי ביניהם. בדב"ע נא/36-0, קנטי - המוסד לביטוח לאומי, (לא פורסם) היה המבוטח מעורב במספר ויכוחים קשים, ובעקבותיהם ניגש לבדיקה רפואית ימים אחדים לפני מותו מדום לב. במקרה זה יושם ההמבחן מקובל בעניין אוטם שריר הלב, ונקבע כי היה "אירוע חריג", וכי יש למנות מומחה יועץ רפואי. בדב"ע נא/8-0, פרג'ון - המוסד לביטוח לאומי, (לא פורסם), אמר המומחה היועץ הרפואי כי יתכן שההפרעות בקצב הלב, שגרמו ככל הנראה למותו של המבוטח, קשורות במאמץ גופני חריג. 10. לאור האמור בחוות דעתו של הד"ר פרידמן, יש להגדיר את הפגיעה בלבו של המערער, בגינה אושפז ביום 22.2.1985, כ"תאונה", שכן הפגיעה הופיעה באופן פתאומי ובזמן מסוים, ולא כהתפתחות הדרגתית. האם היה אירוע חריג, והאם קיים קשר סיבתי בינו לבין הופעת האוטם .11במקרה שלפנינו, יש ליישם את מבחן "האירוע החריג - המאמץ הבלתי רגיל", היינו - דרוש קיומו של מאמץ בלתי רגיל או אירוע חריג בהשוואה עם מאמץ רגיל בעבודתו של אותו איש. השלב הראשון של יישום מבחן זה הוא לקבוע את העובדות ולהכריע אם היה "אירוע חריג" או "מאמץ בלתי רגיל". בהחלטת הביניים (ראה סעיף 6דלעיל) קבענו את העובדות, וכי יש להגדיר את ההודעה ביום 21.2.1985ואת תגובתו של המערער בעקבותיה כ-"אירוע חריג". כאמור בסעיף 6לעיל נאלצנו להשלים את העובדות הצריכות לעניין יישום המבחן שנקבע בפסק-הדין בדב"ע מו/139- 0, ולהכריע אם היה אירוע חריג. כמו כן, הצגנו למומחה שאלות שברפואה, ולא שאלות שבחוק, שכן בפסק הדין יצחק נאמר (בע' 329) שאין להטריד איש רפואה בשאלות חוק. 12. על השאלה אם קיים קשר סיבתי מבחינה רפואית בין האירוע החריג לבין הופעת המצב של syncopeהשיב הד"ר פרידמן בחיוב. הוא גם חיוה את דעתו, כי מבחינה רפואית הסמיכות בזמן בין ההודעה על נטילת הסמכויות מן המערער לבין הופעת המצב הרפואי שהביא לאשפוזו של המערער מצביעה על קשר סיבתי. יצויין, כי גם הד"ר להמן הגיע למסקנה כי "מתקבל על הדעת" שקיים קשר סיבתי כזה. 13. חוות דעתו של הד"ר פרידמן מהווה ביטוח לסיבתיות הרפואית, ואילו אנו מצווים להכריע על סמך הסיבתיות המשפטית. הדבר נאמר בפסק הדין דן יצחק, בע' 330: "קביעתו של רופא, כי 'השפעת העבודה על בוא האוטם היתה פחותה הרבה...' מביעה את ה'אני מאמין' המקצועי שלו ואינה חורצת את הדין בסוגיה שיש להכריע לפי סיבתיות משפטית. חוץ מדעת הרופא יש להביא בחשבון יסודות נוספים, כגון גורם העיתוי (עניין גלפי - דב"ע לו/50-0, לא פורסם): 'לגבי דידנו שוקלת שיקול מכריע הקביעה, שאירועי היום... קיצרו את חייו של המנוח בשנתיים...'; גורם ה'בו-זמניות' (עניין ברברה - דב"ע לט/74-0, לא פורסם); דבר עצמתו של המאמץ הבלתי רגיל (עניין מדלן נתנאל - דב"ע מו/37- 0, ועוד". 14. בית-הדין קמא לא דן בסמיכות בזמן בין האירוע בעבודה לבין ה- ,syncopeשכן לא ייחס חשיבות לעובדות המצביעות על רצף של סימנים המעידים על שינויים או פגיעה בגופו של המערער, ועל התפתחות ה- syncopeמיד לאחר ההודעה על נטילת הסמכויות. אשר לסימנים הללו - מצבו הרגשי של המערער לאחר ההודעה, שהוגדר כ ,vasovagalesyncope היווה רצף של ביטויים חיצוניים, במשך תקופה קצרה של פחות מיום. לאחר קבלת ההודעה ביום 21.2.1985 החל המערער לחוש ברע, הוא נסע לביתו "עם הרגשה נוראית", למחרת לא הלך לעבודה אלא "נשאר במיטה", ולאחר מכן ניגש לנציג ארגון העובדים לבקש שיתערב לטובתו. אותו נציג, אשר הכיר את המערער שנים רבות, תיאר את המערער באותו יום כ-"מוזר...נרגז מאוד, דבר שהקשה לנהל שיחה עניינית אתו, וכן התלונן על הרגשה לא טובה" (ראה סעיף 3לעיל). אחר הצהריים של יום 22.2.1985, הרגיש המערער כי הוא עומד להתעלף, הוזמן אמבולנס מ.ד.א. והוא אושפז. מרצף האירועים הללו עולה, כי מבחינה משפטית היתה גם סמיכות בין האירוע בעבודה (ההודעה על נטילת סמכויות) לבין הופעת ה-syncope. 15. סעיף 39 סיפא לחוק, בעניין השפעת העבודה על הפגיעה הבריאותית, קובע כי על המוסד מוטל הנטל להוכיח כי: "...השפעת העבודה על האירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים" בעבודתו הרגילה. על סמך עובדות המקרה וחוות הדעת של הד"ר פרידמן הגענו למסקנה, כי המוסד לא הוכיח את המוטל עליו. 16. סוף דבר - אנו מקבלים את הערעור ומצהירים כי ה- syncope אשר הופיע אצל המערער ביום 22.2.1985 היה תאונת עבודה לפי חוק הביטוח הלאומי. המשיב ישלם למערער הוצאות משפט בגין הדיון בשתי הערכאות בסך 000, 3 ש"ח, בתוספת מע"מ.התקף לב / אוטם שריר הלבהכרה בתאונת עבודהתאונת עבודה