תלות בעזרת הזולת - ביטוח לאומי

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא תלות בעזרת הזולת - ביטוח לאומי: .1מדובר בתביעה לגימלת סיעוד על-פי פרק ו 5לחוק הביטוח הלאומי. .2לטענת הנתבע, לתובעת אושרה זכאות לגימלה על פי סעיף 127פד(א)(1) כמי שתלויה בעזרת הזולת במידה רבה ברוב פעולות היומיום, אך לא אושרה לה גימלה לפי סעיף 127פד(א)(2) הואיל ולא היתה תלויה לחלוטין בעזרת הזולת, בביצוע כל פעולות היומיום. .3מדו"ח האחות לבריאות הציבור שנערך ביום 18.7.94, עולים הנתונים הבאים: א. ביחס לניידות בבית - הקשישה עברה ממצב שכיבה לישיבה. ממצב ישיבה ניסתה לעמוד, אחזה בדופן המיטה ונעמדה בקושי. הזדקקה לתמיכה קלה, וכך נעמדה מהמיטה. לא היתה יכולה לעשות צעד ללא תמיכה. הבת החזיקה ב- 2ידיה, וכך התהלכה בכל הבית. קיבלה ניקוד של 0.5כמי ש"נייד בעזרת מכשיר או בלעדיו, אך זקוק לעזרת אדם בהליכה או בקימה". ב. ביחס להלבשה - לבקשת האחות פשטה התובעת את החלוק, בעזרת הבת שלה התחילה ללבוש אותו והפסיקה, וביקשה עזרה מהבת, שעזרה לה להשחיל את השרוול. שרוול אחד השחילה בכוחות עצמה. את התחתונים הורידה עד לפני הברכיים והרימה אותם, בטענה שמדי פעם היא מרגישה חולשה. לאחר שנמסרו לה תחתונים אחרים השחילה את שתי הרגליים והרימה מעל הברך. לא הצליחה לכפתר, כן הצליחה לפתוח תיקתקים של החלוק, אך לא הצליחה לסגור. גרבה גרב ופשטה. נעלה נעלי בית בצורה הפוכה. בהלבשה היא נעזרת על-ידי הבת המטפלת. קיבלה נקודה אחת כמי שזקוקה לעזרה מלאה או עזרה רבה בהלבשה. ג. ביחס לרחצה - לבקשת האחות פתחה ברז כאשר נצמדה לכיור, רחצה פנים וידיים וסגרה את הברז. ישבה על שרפרף, הדגימה חפיפת ראש, שלדעת האחות לא היתה אפקטיבית. הדגימה רחצת ידיים לכל אורך היד, שהיתה גם כן לא מספיק אפקטיבית לדעת האחות. רחצה את אזור החזה, וכן הדגימה רחצת אבר המין שאותו היא רוחצת לבד. הדגימה רחצת רגליים לא אפקטיבית. זקוקה לעזרה ברחיצת פלגי גוף שלא מגיעה אליהם, או שאינה רוחצת אותם היטב ובאופן אפקטיבי. הוגדרה כמי שזקוקה לעזרה פעילה בחלק מפעולות הרחצה, וקיבלה נקודה אחת. ד. ביחס לאכילה ושתיה - לבקשת האחות ובתמיכת הבת שלה הגיעה למטבח. לבקשת האחות למלא כוס מים ולשתות, גיששה בכל אזור הכיור, ולא פתחה את הברז. הבת מילאה לה כוס, והיא אחזה את הכוס ב- 2ידיה ושתתה יפה. לא התמצאה במיקום הגז, כך שלא הודגמה הדלקת הגז. הבת הגישה לה כף עם תבשיל, והתובעת הכניסה כפית לכף ואכלה עם כפית. לא נשפך האוכל. היא זקוקה לעזרה בחימום האוכל ובהגשתו. הוגדרה כזקוקה לסיוע באכילה, וקיבלה ניקוד של .0.5 ה. ביחס להפרשות - קיימת בריחת שתן, שולטת על סוגר הצואה, הבת מובילה אותה פעם בשבוע לשירותים וביום היא הולכת עם פד, בלילות עם טיטול ובבוקר הבת מחליפה לה. נמסר לה טיטול על מנת להדגים הלבשתו, והיא רק החזיקה אותו ביד. בתמיכת הבת שלה הגיעה לשירותים, התישבה בשירותים, נתמכה בקיר וישבה, הורידה את התחתונים, עשתה שתן, נעמדה בתמיכת הקיר וניגבה את אזור אבר המין בנייר. פתחה את ברז הניאגרה לבקשת האחות. זקוקה לעזרה בניידות, וכאשר היא רטובה זקוקה לעזרה בהחלפת הטיטול וכן בהפשטת התחתונים והלבשתם. הוגדרה כמי שמשתמשת בשירותים או בסיר/בקבוק, אך זקוקה לסיוע מועט, וקיבלה נקודה אחת. ו. ביחס לצורך בהשגחה - לא התמצאה במבנה הבית ולא בתרופות, כל חודש עוברת מילד אחד לשני בסבב של 5אחים, והדבר גורם לה לבלבול ולקשיי התמצאות. דיבורה ברור ועניני, הבת נמצאת כל היום בבית, אך אינה מסכנת את עצמה או אחרים כאשר נשארת לבד, אם כי בפועל יש תמיד איתה מישהו בבית. .4מטעם התובעת העיד חתנה מלכה שמואל, שמסר בעדותו: "התובעת גרה אצל הבנות שלה ולמעשה גם אצלי, אנחנו 5משפחות שמטפלים בה לסירוגין. היא כל פעם אצל מישהו אחר. המצב הוא בלתי נסבל, זה מתחיל להגיע למצב של שבירה. השבוע היא עשתה את הצרכים שלה במיטה ועל הבוקר היא הקיאה, ובגלל זה היא נשארת בבית. אנחנו 7נפשות ב- 75מ', אני צריך לקנות טיטולים מהכסף שלי וזה יוצא 4ליום שביטוח לאומי מקציב לי רק אחד. ביקשתי שיבואו לקלח אותה ביום שישי ואמרו לי שלא מגיע. אני גם צריך לקנות לה תרופות. אשתי בגללה לא יוצאת לעבוד כי היא חייבת להישאר איתה, ויש לנו משכנתא וחובות. אני הייתי בבדיקה של האחות וגם קראתי את הדו"ח, ואני מבקש להעיר שהאחות יכולה להגיד לה לקחת כוס או לשים גרב אבל בפועל זה לא יוצא ככה. האמור בדו"ח נכון. היא זקוקה לעזרה בכל הפעולות. לגבי ניידות בבית, היא לא הולכת בבית אלא עם תמיכה של הבת שלה, כי היא עיוורת וכל חודש היא עוברת מבית לבית והיא מאבדת את הכיוון. פעם היינו קושרים לה חוט והיתה הולכת לפי חוט. היא לא יכולה להתלבש אלא בתמיכה, כך גם ברחצה, כך גם באכילה. לגבי הפרשות, בלילה היא עושה בטיטול, ביום עד שהיא קוראת לבת שלה היא כבר עשתה. היא לוקחת כדורים שמזרזים לה את היציאות של השתן. לגבי האמור בדו"ח ביחס לרחצה, אני אומר שזה לא נראה לי, אני ראיתי שהיא הביאה אותה עד הכיור ואמרה לה לחפש, ועד שהגיעה לברז ואז היא פתחה את הברז, אבל זאת פעולה שיכולה לקחת עשרות דקות, אז אשתי רואה את זה ומוותרת על כל הפעולה. פעם היא נפלה באמבטיה כי היא חשבה שזה אסלה. עכשיו היא בכלל לא הולכת. היא ישבה על הקצה של האמבטיה ונפלה אחורה. שניים מהגיסים כבר לא מוכנים לקבל אותה. לגבי מה שכתוב בדו"ח, גם מה שהיא עושה היא עושה מאוד לאט, אשתי עושה את זה עבורה, למשל פתיחת ברז עדיף לה לפתוח מאשר לעמוד לידה עד שהיא תפתח. אשתי גם רוחצת לה פנים וידיים. אמרתי לאחות שהיא מנסה והיא הביאה אותה לכיור. אני לא זוכר אם היא היתה מסוגלת לרחוץ פנים וידיים לבד אחרי שפותחים לה את הברז. את הפעולות האלה היא לא עושה כי המטפלת באה ב-00: 8ולוקחת אותה לכיור." .5על פי סעיף 127פד(א)(2) לחוק, מותנית הזכאות בשיעור של % 150מקיצבת יחיד מלאה בכך שאדם תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע כל פעולות יומיום, או הזקוק להשגחה מתמדת, כאשר המונח "פעולות יום יום" הוגדר בסעיף 127פג כ"לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית". המונח "השגחה" הוגדר כ"השגחה ופיקוח על המבוטח למניעת נזק או סכנה לעצמו, או לאחרים". על פי פסיקת בית הדין הארצי, יש לבחון את קביעת פקיד התביעות מההיבט של המשפט המנהלי, על פי הנתונים שהיו לפקיד התביעות שעה שנתן את החלטתו (דב"ע מט/212-0, המוסד נ' קוזיאשוילי, ד"ע כא' 371), ואין די בתלות בעזרת הזולת על מנת להיות זכאי לגימלה, ויש צורך בתלות במידה רבה בעזרת הזולת ברוב פעולות היום-יום ולא די בתלות חלקית. (דב"ע מט/120-05, המוסד נ' טישלר, פד"ע כא' 22; גולדברג, דיני הביטוח הלאומי, 332). כאשר בוחנים את מצבו של התובע יש להתחשב בסביבתו, בביתו ובחוג משפחתו, ויש להביא בחשבון את עזרתם של בני המשפחה הואיל ומצפים מבן משפחה המתגורר עם הקשיש שיעזור לו בהכנת האוכל (דב"ע נב/56-05, המוסד נ' יוליה פלח, פד"ע כה' 216). .6לאחר עיון בעדויות נראה לי כי ההבדלים בין עדות החתן ובין דו"ח האחות הם הבדלים של נקודת ראות, ויש ליישב בין העדויות. התובעת הינה למעשה תלויה לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע כל פעולות היומיום, והיא גם זקוקה להשגחה מתמדת. ביחס לניידות, הן על פי תיאור האחות והן על פי תיאור החתן היא נזקקת לתמיכה על מנת לעמוד, אינה יכולה לעשות צעד ללא תמיכת הבת. כך הדבר ביחס להלבשה ורחצה, אכילה ובהפרשות. יכולה לאכול אוכל מוצק כשמגישים לה אוכל מחומם או כאשר מגישים לה כוס תה, אך לגבי מרק או אוכל אחר מאכילים אותה כמו תינוק. היכולת שלה לבצע פעולות כלשהן בתחום ההלבשה והאכילה הינן שוליות ביותר, אינן ממשיות, אינן אפקטיביות, ואין בהן בנסיבות הענין כדי לפגוע באופי התלות כתלות לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע כל פעולות יומיום. .7לאור זאת, אני מקבל את התביעה. .8במידה שחלה החמרה במצבה של התובעת רשאית היא להגיש למוסד בקשה לבדיקה מחדש, לאחר שתמציא אישור רפואי המצביע על החמרה במצבה הרפואי.עזרת הזולת / עזרת צד שלישיביטוח לאומי