קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא ילד הסובל מפיגור - גמלת ילד נכה מביטוח לאומי: .1העובדות הצריכות לענין שלפנינו הן בעיקר אלה: א. התובעים מס' 1ו- 2(להלן: "ההורים") הינם הוריו של הילד מס' 3(להלן: "הילד"). בעת בדיקתו על-ידי אחות בריאות הציבור היה הילד בן 14שנים. הילד סובל מפיגור שכלי מלידה והוא סובל ממגבלות שכליות ומוטוריות גם יחד, אינו קורא וכותב ומדבר באופן בלתי ברור. הילד גר עם הוריו יחד עם 7אחים ואחיות ובין אחיו ישנם עוד 2ילדים הסובלים אף הם מבעיות התפתחותיות ומקשיי שפה. הילד לומד בבית-ספר לחינוך מיוחד משעה 00: 08עד 16:ב. 30 ב. הנתבע (להלן - המוסד) שלם להוריו של הילד במשך שנים גימלת ילד נכה על-פי תקנות הביטוח-לאומי (דמי מחיה ועזרה ללימודים וסידורים לילד נכה), תש"ם - 1980(להלן - התקנות). החל מ- 1.12.93הועלה שיעור הגימלה המשתלמת ל-% 120לפי השיעורים כדלקמן: (1) גימלה בשיעור % 40לפי תקנה 3(א) לתקנות בגין היות הילד מעל גיל 14 ולימודיו במסגרת חינוכית. (2) גימלה בסיסית בשיעור % 80מכוח תקנה 2(ב) לתקנות וזאת בגין היותו תלוי בעזרת הזולת לחלוטין בכל שעות היממה, ובסה"כ - % .120המוסד טוען עתה כי הילד זכאי לגימלה בשיעור % 40לפי תקנה 3(א) וכן לגימלה בשיעור % 30לפי תקנה 2(א), שכן, לדעת המוסד, הילד תלוי בעזרת הזולת במידה רבה ברוב שעות היממה ולפיכך יש להסתפק, כאמור, בגימלה בשיעור % 30בנוסף ל-% 40הנ"ל ובסה"כ, טוען המוסד, זכאי עתה הילד לגימלה בשיעור % 70בלבד. ג. יצויין, כי תביעה זו שלפנינו הוגשה בגין הודעתו של המוסד כי הילד אינו זקוק כלל לגימלה והמוסד לא טען בכתב ההגנה כי יש להסתפק בגימלה בשיעור של % 70מתוך % 120ששולמו עד כה לילד. בענין זה טוענת עתה ב"כ התובעים כי המוסד מנוע מלטעון טענה כלשהי באשר לשיעור הגימלה, שכן טענה כזו לא נטענה כלל בכתב ההגנה. המוסד מסר בכתב הגנתו הכחשה כללית וסתמית לתביעה וטענתו היחידה בכתב ההגנה היתה שהילד אינו זכאי כלל לגימלה. לפיכך, לטענת ב"כ התובעים, אין לקבל עתה טענה בכל הקשור לשיעור הגימלה והמוסד מחוייב היה לפרט טענה זו בכתב הגנתו ומשלא עשה כן - אין להתיר לו עתה לטעון בערוץ שלא נפתח כלל בידיו בכתב-ההגנה. משטענה בדבר שיעור הגימלה אינה עולה מכתבי הטענות, אין לראותה כשנויה במחלוקת, אין לאפשר דיון וטיעון בנושא זה על גובה הגימלה וכאשר תיפול הטענה של "לא כלום" ממילא קמה וגם ניצבה הטענה בדבר "הכל" ואז יהיה על המוסד לשלם את מלוא הגימלה בשיעור % 120כאמור בכתב-התביעה. ד. ביום 6.4.94הודיע המוסד בכתב להורים כי החל מ- 1.5.94תבוטל הגימלה המשתלמת להם עבור בנם וכי ההחלטה מתבססת על חוות-דעת רפואית ופרוטוקול דיון שנערך בביתו של הילד ואשר צורף לו דו"ח הערכה תיפקודי (נ/1). ה. ההורים הופתעו לקבל הודעה זו שכן רק ביום 6.3.94(בדיוק חודש לפני כן) הודע להם על הגדלת הגימלה ל-% 120ומאחר ומצבו של הילד לא השתנה מאז ההודעה הנ"ל, אין ההורים מבינים מדוע נשללה הגימלה מהילד באופן מוחלט. מכאן התביעה שלפנינו. .2כנגד זה טוען המוסד כי הילד "אינו תלוי בעזרת הזולת במידה החורגת מהרגיל אצל בני גילו". המוסד טוען זאת, לדבריו, בעקבות בדיקות שערך והוא מפנה לדו"ח תיפקוד מתאריך 27.6.93(ראה נ/1) ולהערכותיה של אחות בריאות הציבור שם. ביום 2.12.94(ששה חודשים לאחר הגשת התביעה בבית הדין) נבדק הילד בשנית ע"י אח בריאות הציבור בביתו (ת/1) ולטענת המוסד, המימצאים בבדיקה זו מחזקים את טענותיו בדבר היות הילד מי שאינו זקוק כלל לעזרת הזולת בביצוע פעולות היומיום. .3ראשית, נדגיש, כי במהלך הדיון בפני המותב, הוכנס הילד לאולם בית הדין ובעקבות כך רשם המותב את התרשמותו בעמ' 13לפרוטוקול כדלקמן: "הילד הוכנס לאולם והמותב קובע כי הרושם הוא קשה. המדובר ככל הנראה בילד הזקוק להשגחה כמעט צמודה וזאת עפ"י התפרצותו לאולם ודרך פנייתו לאמו". אכן, אין המותב מתימר לקבוע כי הוא מתמצא ומבין בעניינים אלה יותר מאחות או אח בריאות הציבור ויותר מהרופא המבקר את הדוחו"ת הנ"ל. ואולם, עדיין לא יכול המותב להתעלם מן השאלה: כיצד אפשר לטעון כי הילד אינו תלוי בעזרת הזולת במידה החורגת מהרגיל אצל בני גילו. ספק אם ילד בגיל 14שנים זקוק בכלל לעזרה כלשהי בביצוע פעולות היומיום. אדרבא, ייכבד המוסד ויסביר למותב אילו הן הפעולות שבביצוען זקוק ילד בן 14שנים לעזרת הזולת. שהרי המדובר בפעולות של לבישה, אכילה, היגיינה אישית ורחצה, ניידות עצמאית בבית והקשור בהן, כהגדרת תקנה 1לתקנות. היעלה על הדעת כי בעניינים כגון אלה יזקק ילד בריא בן 14לעזרה כלשהי של הזולת? - שהרי, יש לזכור, טענתו היחידה של המוסד היא שהילד דנן אינו זקוק כלל לעזרת הזולת. הטענה כי יש לאשר לילד גימלה בשיעור של % 70הועלתה ע"י ב"כ המוסד רק במהלך הדיון. אין טענה כזאת כלל בכתב ההגנה. לפיכך, לטענת התובעים, לכאורה, משנמנע המוסד מלהעמיד במחלוקת את שיעור הגימלה, הרי שאין התובעים חייבים עוד להוכיח לאיזה שיעור גימלה זכאי הילד, אלא רק את העובדה שהוא אכן זקוק לעזרת הזולת בביצוע פעולות היומיום ובכך לזכות אוטומטית בגימלה בשיעור של %120, כפי שהודע להם ביום .6.3.94 ואולם, ככל שהטענה הנ"ל של ב"כ התובעים הינה אטרקטיבית ומושכת את הלב - אין לקבלה. הצעת המוסד בדבר הענקת גימלה בשיעור של % 70לילד באה לעולם בעקבות מהלך שנקט בית הדין עצמו ואשר עליו לא יכול היה לדעת ב"כ המוסד בעת שהכין את כתב-ההגנה. המותב הציע (עמ' 13לפר' ש' 24-23) לב"כ המוסד כי יבדוק את הענין שנית וישקול עמדתו מחדש בכל הקשור לתביעה שבתיק זה. המוסד, לאחר שבדק את הענין על-פי בקשת בית הדין, הציע כי לילד תמשיך להשתלם גימלה בשיעור של % 70ובהסכמת התובעים ניתן ע"י בית הדין ביום 28.8.96פסק-דין חלקי המאשר זאת. לפיכך, הדיון עתה מתרכז בשאלה אם הילד זכאי לשיעור קיצבה נוסף מעבר ל-% 70ועד לכדי %.120 .4"פעולות היומיום הקשורות להערכת תלות הילד הנכה, הן אלה הנעשות בבית ובחוג המשפחה של הנכה. על כן, אין להתחשב בקשייו של הילד לתפקד מחוץ לבית, בפעילות כגון הליכה לבית-הספר, ליווי ברחוב וכדומה. לעומת זאת, היותו של הילד בבית-הספר או במסגרת אחרת מחוץ לבית, מפחיתה את מספר השעות שבהן הוא זקוק לעזרה בבית..." (דב"ע מט/179- 0המוסד נ' דב משה פרץ פד"ע כב 61). לפיכך, עלינו להתעלם, במקרה שלפנינו, מכל טענה הנוגעת לניידותו של הילד מחוץ לביתו. גם השגחה על ילד נכה אינה משמשת קנה-מידה להערכת תלות הילד הנכה בעזרת הזולת, וזאת בשונה מהערכת נכה לענין שירותים מיוחדים (דב"ע מו/173- 0יחיא חרדאן נ' המוסד - לא פורסם; דב"ע מח/60- 0ורולנקר נ' המוסד - לא פורסם; דב"ע מט/179- 0המוסד נ' דב משה פרץ פד"ע כב 61). נותרה, אפוא, השאלה כיצד מתפקד הילד לענין פעולות לבישה, אכילה, הגיינה אישית ורחצה, ניידות עצמאית בבית והקשור בהן. אכן, משני הדוחו"ת נ/ 1ו-ת/ 1עולה כי מצבו של הילד מחייב את המשפחה להושיט לו עזרה ממשית בביצוע פעולות היומיום. על אף הסתייגותנו הנ"ל מהביטוי "במידה החורגת מזו הניתנת לילד בריא בן-גילו", שכן העלינו את השאלה אם ילד בן 14שנים זקוק בכלל לעזרת הזולת בביצוע פעולות היומיום, הרי שוודאי הוא, שהילד, במקרה שלפנינו, גם לשיטתו של המוסד, מקבל מהוריו עזרה במידה החורגת מזו הניתנת לילד בריא בן-גילו. שכן, בדו"ח הראשון מיום 27.6.93(נ/1) נקבע לענין פעולות היומיום כי לעניין ניידות - הילד מהלך באופן חופשי, בהלבשה - מתלבש ללא עזרה, ברחצה - מתרחץ ללא עזרה, בעזרת דרבון, באכילה ושתיה - אוכל ושותה ללא עזרה, בהפרשות - מרטיב כל לילה באופן קבוע ובהשגחה בתוך הבית - לא נרשמו ארועים חריגים. בדו"ח השני (ת/1) מיום 2.12.94נמצא כי תוכנו אינו מאשש את הדו"ח הראשון (נ/1), כטענת ב"כ המוסד. אכן, ב"כ המוסד מצביע בסיכומיו על כך כי בחלק גדול מפעולות היומיום הילד אינו תלוי לחלוטין בעזרת הזולת. ב"כ המוסד סבור כי הילד גם אינו תלוי בעזרת הזולת במידה רבה בביצוע פעולות היומיום. דא עקא, מחקירתו הנגדית של אח בריאות הציבור עולה, בין היתר, כי: א. הילד נבדק על-ידו על-פי קריטריונים המתאימים לגילאים 14-7, למרות שכאשר הילד נבדק על-ידו, הוא היה בן 15שנה. על-פי עדותו של אח בריאות הציבור לא בא לידי ביטוי בניקוד שהוא קבע מצבו האמיתי של הילד משום שהוא השתמש ב"טופס" שונה ואחר. ב. על-פי טענתו של אח בריאות הציבור עצמו, הרי שהילד אינו נופל לגדר מי שאינו זקוק כלל לעזרת הזולת בביצוע פעולות היומיום. שכן, אח בריאות הציבור עצמו מעיד בהאי לישנא: "אילו הייתי בודק אותו מבלי שהטופס מחייב אותי כי אז הייתי ודאי קובע כי הוא זקוק לעזרת הזולת בביצוע רוב פעולות היומיום במידה העולה על זאת של ילדים בני גילו. אני לא קבעתי את הניקוד והטופס"... ג. לנימה זו של הדברים מסכים גם ב"כ המוסד עצמו. שכן, בסיכומיו הוא אומר כי: "מצבו של הילד, כפי שתואר על-ידי אמו ועדיו, הנאמנים על הנתבע, אינו מותיר ספק כי הוא נזקק לעזרה החורגת מן המקובל לגבי בני גילו". .5לענין העלאת שיעור הגימלה ל-% 120ביום 6.3.94טוען ב"כ המוסד כי קביעה זו יסודה בטעות שנבעה מהסתמכות על רישומי מחשב והתבססה על בדיקות שנערכו לילד בשנת 1988כאשר מצבו התפקודי היה בכי רע והתאים להגדרת תקנה 2(ב) שעניינה תלות מוחלטת של הילד בעזרת הזולת בכל שעות היממה. עוד טוען ב"כ המוסד, כי בשלב משלוח ההודעה כבר היו בידי המוסד מימצאי הבדיקה מיוני 93(נ/1) לפיהם הוטב מצבו של הילד, אולם בשל התלבטויות ודיונים בעניינו של הילד, לא נחתם הדו"ח עד ליום 6.4.94ולא הוזן למחשב (ראה סופו של הדו"ח נ/1). אף כי טענות אלה נטענות לראשונה בסיכומים, נראה לבית הדין שב"כ המוסד אינו טוען אותן בעלמא. לא רק זאת, אפילו נתעלם מטענה זו, עדיין סבורים אנו, על סמך העדויות שהובאו בפנינו והמתוארות לעיל, כי מצבו של הילד נופל לגדר תקנה 2(א) לתקנות, לפיה הוא תלוי בעזרת הזולת במידה רבה ברוב שעות היממה והוא אינו נופל לגדר האמור בתקנה 2(ב) לתקנות, לפיה משתלמת גימלה חודשית בשיעור השווה ל-% 80מקיצבת יחיד מלאה לילד התלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל שעות היממה. .6הנה כי כן, מסתבר כי טוב עשה המוסד כאשר הציע (אם כי בשלב מאוחר ביותר ורק לאחר שבית הדין עצמו נקט פעולה בנדון והורה לבדוק מחדש את זכאותו של הילד), לחדש את תשלום הגימלה לילד בשיעור % 70בלבד, וזאת מן היום שבו הופסק תשלום הגימלה ואילך. סוף דבר: שוכנענו כי מצבו של הילד נופל לגדר האמור בתקנה 2(א) לתקנות וכי הוא תלוי בעזרת הזולת במידה רבה ברוב שעות היממה. גירסת המוסד לפיה זכאי הילד לגימלה בשיעור % 40לפי תקנה 3(א) לתקנות, בהיותו מעל גיל 14, ולגימלה נוספת בשיעור של % 30על-פי תקנה 2(א) הנ"ל ובסה"כ לגימלה של % 70- מקובלת על בית הדין. .7מאחר והתובעים נזקקו לשרותיו של עו"ד כדי להביא עניינם בפני בית הדין, לאחר שתשלום הגימלה הופסק כליל ע"י המוסד, בטענה כי הילד אינו תלוי כלל בעזרת הזולת בביצוע פעולות היומיום - ישלם המוסד לתובעים הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך של -.500, 1ש"ח ובתוספת מע"מ כחוק. קטיניםנכותילד נכה / פעוט נכהביטוח לאומי