דמי פגיעה מביטוח לאומי על פציעה במשחק כדורגל

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא כסף מביטוח לאומי על פציעה במשחק כדורגל: 1. פסק דין זה ניתן בתביעת התובע לדמי פגיעה בגין התקופה 18.8.94 ועד 24.8.94 ומ- 16.10.94 ועד .31.10.94 התובע מערער על החלטת המוסד שלא לאשר לו דמי פגיעה בגין תקופות אלו. 2. במהלך הדיון המוקדם נרשמו העובדות המוסכמות על שני הצדדים כדלקמן: 1. ביום 28.4.94 ארעה לתובע תאונה שהוכרה כתאונה בעבודה. התאונה שהוכרה היתה סיבוב ברך במהלך משחק כדורגל. 2. לתובע אושרו דמי פגיעה בגין התאונה לתקופה 1.5.94 ועד 9.5.94. 3. בידי התובע תעודות אי כושר המתיחסות לתקופות 18.8.94 ועד 24.8.94, 16.1.94 ועד 31.10.94. 4. ביום 16.10.94 עבר התובע ניתוח בברכו. 3. השאלה השנויה במחלוקת בין הצדדים הינה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין התאונה שארעה לתובע ביום 28.4.94 ובין אי הכושר של התובע בתקופות האחרונות כפי שצוינו או איזו מהן. לצורך הכרעה בשאלה בדבר קיומו של קשר סיבתי מינה בית הדין את דר' דור אנגל המומחה יועץ רפואי. אל המומחה הועברו כל המסמכים הרפואיים הרלבנטיים. 4. בחוות דעתו מציין המומחה כי התמונה העולה היא כי תאונת העבודה מ 28.4.94 אחראית אך לאי הכושר שנקבע מיד אחריה ולא לתקופות המאוחרות יותר. אל המומחה הופנו שאלות הבהרה. עליהן השיב בחוות דעת נוספת. בסיכומה של חוות דעתו השניה מציין המומחה כי נראה לו שהשפעת הארוע באפריל 94 פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים על מצבו של התובע בתקופות אי הכושר נשוא הדיון. הצדדים סיכמו טענותיהם בכתב. טענות התובע 5. אמנם על התובע מוטל נטל הראיה כדי שפגיעתו תוכר ותשולם לו הגמלה, אלא שבמקרה זה הורם נטל הראיה בכך שהארוע מיום 28.4.94 הוכר כתאונת עבודה, ובכך שהמומחה הכיר בקשר סיבתי כלשהו בין התאונה ובין מצבו. די בכך שהתובע יוכיח כי העבודה תרמה תרומה כלשהי לארוע התאונתי. המומחה אמנם קובע שלמרות שהשפעת התאונה על מצבו של התובע פחותה מגורמים אחרים אין הוא חולק על קיומה של השפעה ובכך די על מנת שהתובע ירים את נטל ההוכחה המוטל עליו. די בכך שהחוליה הראשונה בשרשרת הארועים היתה בזמן העבודה ותרמה לתוצאה הסופית. טענות הנתבע 6. המומחה קבע ברחל בתך הקטנה כי השפעת האירוע אפריל 94 פחותה בהרבה מגורמים אחרים. מסקנת המומחה מתבססת על ההיסטוריה הפתולוגית המרשימה בברכו של התובע. ארוע נוסף שארע לו בברכו כשבוע לפני 24.8 (בדיקת דר' מן) ועל העדר רישום של תלונות בתקופה שמ- 10.5 ועד 18.8. אין לקבל הטענה כי התאונה מיום 28.4 היתה הראשונה בשרשרת הארועים. ומכל מקום תרומתה לתוצאה הסופית פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים. לפי גישת התובע הקשר הסיבתי משפטי יתקיים כל תוחלת חייו של התובע. בדומה להלכות בענין האוטם גם כאן יש לדרוש סמיכות זמנים מסוימת. בעניננו חלפו מספר חדשים בין האירוע התאונתי לאירועים הנוספים. די בתקופה שחלפה כדי לנתק הקשר הסיבתי ומכאן לנתק "השרשרת" שבין החוליה הראשונה לזו שאחריה. בענין הנדון אף לא נתקימה שרשרת, היתה הפסקה של מספר חדשים בין הארוע שבעבודה לאלו שאחריו. הקשר הסיבתי הרפואי מתישב עם הקשר הסיבתי המשפטי. ודין התביעה להדחות. עד כאן טענות הצדדים. המצב המשפטי 7. בבוא בית הדין לשקול טענות הצדדים ולהכריע בתביעה יש מקום להתיחס למהותה של הגמלה ל"דמי פגיעה", ומטרתה, במסגרת הגמלאות מכוח חוק הביטוח הלאומי. כך, כפי שמצא בית הדין הארצי לעבודה לעשות במקרה דומה למקרה נשוא הדיון בענין בן שבת. כאן יובאו דברים בהרחבה מאותו ענין (דב"ע מ"ה 40- 0 בן שבת נ. המוסד, פד"ע י"ז עמ' 46 ראה במיוחד החל מעמ' 49). כפי שמודגש באותו פסק דין, הגמלה "דמי פגיעה" היא גמלה במזומנים המסווגת כגמלה קצרת מועד. אחד ממאפיניה הוא פשטות האדמיניסטרציה כדי לחסוך במגנון ובמנהל ולמנוע מצב שבו הטיפול במתן הגמלה יעלה יותר מאשר עצם מתן הגמלה. המחוקק קבע ניתוק בין שני שלבים ומצבים בעקבות תאונת עבודה. השלב הראשון הסמוך לתאונה, ובו גם פגיעה קלה מביאה להפסקת העבודה. המאפין שלה מן הבחינה הרפואית הוא הזמניות טרם התגבשות התוצאה. את השלב השני המאפיין מהבחינה הרפואית הוא התגבשות התוצאה. המחוקק קבע גבול של זמן לתקופה הראשונה - שישה חודשים. לתקופת הזמן המוגבלת שהיא ממאפייני הגמלה יש להוסיף את מעמדו של "השירות הרפואי המוסמך". רק שירות כזה רשאי ליתן אישור שאותו חייבים לצרף לתובענה לדמי פגיעה. אישור על תוצאות הפגיעה ועל תקופת אי כושרו של המבוטח לעבודתו. באותו פסק דין בענין בן שבת דחתה פקידת התביעות תביעה לדמי פגיעה אף שהונחו בפניה תעודות אי כושר בגין תקופות מסוימות, המתיחסות לתאונת עבודה. על הסמכות שלקחה לעצמה פקידת התביעות שואל בית הדין: "ומי שמך"? מי הקנה לפקידת התביעות את הכוח לפסול של שירות רפואי מוסמך ולקבוע שאין אמת באישורו של אותו שירות שהוסמך כדין....." (עמ' 52 מול האות ב'). בית הדין קובע שם כי המוסד הרפואי המוסמך הינו חלק מהמנגנון שהחוק קובע למימוש זכות לדמי פגיעה. אין מעמד לענין זה להחלטה של פקיד תביעות ולכל רופא אחר, ובמידה מסוימת דומה אם כי לא זהה מעמדו למעמד של ועדה רפואית. ברור שאם על פני האישור עולים ספקות רשאי פקיד התביעות לבקש הבהרה מן השירות הרפואי המוסמך (ראה שם בעמ' 51). בהמשך לכך מפנה בית הדין שם אל שרשרת של טעויות ומסלול מוטעה בהם פעל המוסד כמו גם בית הדין דלמטה, "שהכל טופל על מסלול של נכות ולאו דוקא נכות מתאונת עבודה ובמושגים של נכות". בפסק דין מאוחר יותר של בית הדין הארצי לעבודה (דב"ע נ"ד 234- 0שבן הרוש נ. ביטוח לאומי ניתן ביום 14.12.94 ולא פורסם) שוב נתעוררה שאלה בענין תעודות אי כושר שניתנו בידי העובד והמוסד דחה אותן מן הטעם שמצבו הרפואי של העובד איננו תוצאה מתאונת עבודה. גם שם כמו בענין בן שבת (וכמו בעניננו אנו) מונה מומחה יועץ רפואי שקבע כי לפי דעתו אין קשר בין הארוע הנטען לבין המצב הרפואי בתקופת אי הכושר (שנקבעה על ידי שירות רפואי מוסמך). בית הדין הארצי מפנה אל ההלכה שיצאה מלפניו בענין בן שבת וקובע חד משמעית הדברים כדלקמן: "... קביעתו (של המומחה הרפואי ר.ר.) איננה יכולה לעמוד מן הטעם כי רק רופא מטעם שירות רפואי הופקד בחוק ובתקנות על קביעת תקופות אי הכושר, והדרך להפריך את קביעתו היא הדרך שהותוותה בענין בן שבת בהלכת בן שבת הנ"ל. סוף דבר - מתקבל הערעור וכל עוד לא תוקנו תעודות אי הכושר לעבודה על ידי הרופא שהנפיק אותן על המשיב לשלם למערער את דמי הפגיעה לכל ששת חדשי אי כושרו כאמור" (שם בעמ' 5). 8. הנה כי כן יפים הדברים גם כאן. בעניננו מדובר בתאונה שהוכרה כתאונת עבודה שארעה ביום 28.4.94 ובתקופות ששירות רפואי מוסמך הכיר בהן בתקופות אי כושר בגין התאונה האמורה והן 18.8.94- 24 וכן 16.10.94 ועד 31.10.94 משארעה לתובע תאונת עבודה ביום 28.4.94 ועל כך אין חולק, ומשניתנו בידו תעודות אי כושר על ידי שירות רפואי מוסמך, וגם על כך אין חולק, לא היה פקיד התביעות רשאי לדחות התביעה לדמי פגיעה, כל עוד לא תוקנו או שונו תעודות אי הכושר שניתנו על ידי השירות הרפואי המוסמך. פקיד התביעות רשאי היה לחזור אל השירות הרפואי המוסמך בשאלות הבהרה, דבר שלא מצא לנכון לעשות קודם שדחה תביעתו של התובע. אפשר על כן שכלל לא היה צורך במינוי המומחה כפי שנעשה בהליך זה (כמו בשניים שהוזכרו) ובית הדין נתפס באותה הטעות כמו קודמיו בהמשיכו באותו כיוון של בירור כפי שהוחל בו במוסד. מכל מקום אף מחוות דעת המומחה שהוגשה לתיק עולה קיומו של קשר סיבתי מסוים אם כי לדעת המומחה השפעת הארוע פחותה בהרבה מהשפעתם של גורמים אחרים. מענין לציין כי כאן נתפס המומחה לטרמינולוגיה מתחום עצם ההכרה בארוע כתאונת עבודה והרי לא בכך עסקינן כאן. המומחה קובע כי אפשר שנעילת הברך מ- 24.8 נגרמה מהצטברות ארועים כולל הארוע מיום 28.4.94 כך באשר כל חבלה או נעילה יכולה לעיתים להוסיף לנזק שהיה קודם לכן. אין המומחה פוסל גם תרומה של הארוע מיום 28.4.94 על הקרע במיניסקוס המדיאלי אף שלפי דעתו התרומה אינה משמעותית. הנה כי כן גם לפי חוות דעת המומחה יש קשר סיבתי מסוים בין תקופות אי הכושר שבמחלוקת לבין התאונה. אין מקום לדאגה המובעת על ידי הנתבע בסיכומיו שמא הקשר הסיבתי משפטי יתקיים כל תוחלת חייו של התובע, מצב דברים שהוא בלתי סביר. זאת באשר עניננו כאן אך במקרה בו יש בידי הנפגע תעודות אי כושר שניתנו בידיו מידי שירות רפואי מוסמך, הרואות קשר בין תקופות אי הכושר לבין התאונה. יש להניח כי השירות הרפואי המוסמך עושה מלאכתו נאמנה ועורך הבדיקות שנדרשות קודם שהוא נותן בידי הנפגע תעודות אי כושר המיחסות תקופת אי כושר לארוע תאונתי מסוים. ומעבר לכך. עניננו כאן אך בתקופת עשרים וששה השבועות שלאחר הפגיעה ולא בגין תקופה מאוחרת יותר. שרק בגין תקופה של עד עשרים ושישה שבועות שלאחר הפגיעה משולמים דמי פגיעה. לאור כל האמור, נדחות טענות הנתבע המבקש לדחותהתביעה על סמך חוות דעת המומחה. מתקבלת אם כך התביעה לדמי פגיעה בגין התקופה 18.8.94 ועד 24.8.94 ובגין התקופה 16.1.94 ועד 31.10.94.כדורגלדיני ספורטתאונות ספורטדמי פגיעהביטוח לאומי