נקודות סיעוד ביטוח לאומי


ביטוח לאומי טען בכתב הגנתו כי בהערכה תפקודית שנערכה לתובעת ביום 10/11/93 נצברו עבורה 2 נקודות וכי התובעת אינה תלויה בזולת ברוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה ולכן אינה זכאית לגימלת סיעוד.

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא נקודות סיעוד ביטוח לאומי:

.1התובעת, ילידת שנת 1914, הגישה לנתבע תביעה לקבלת גימלת סיעוד לפי פרק
ו 5לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשכ"ח- 1968(להלן:נ "החוק"). הנתבע דחה את התביעה במכתבו לבתה של התובעת, מיום 28/11/93, שצורף לכתב התביעה, בטענה שמידת תלותה של התובעת בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום יום, נמוכה מהזכאות שנקבעה על ידי המחוקק, כמזכה בגימלת סיעוד.
תובענה זו הוגשה כנגד החלטתו של הנתבע על דחיית התביעה לגימלת סיעוד.
בכתב התביעה טענה התובעת כי היא סובלת מכאבי גב ונזקקת לחגורה, כי היא סובלת מבעיות במערכת העיקול, כי עברה ניתוח בעינה והיא סובלת מקוצר ראיה, כי אינה שומעת טוב, כי אין לה שליטה בהפרשות וכי היא נעזרת במקל או בעזרה ידנית בהליכתה וסובלת מסחרחורת.
.2הנתבע טען בכתב הגנתו כי בהערכה תפקודית שנערכה לתובעת ביום 10/11/93
נצברו עבורה 2נקודות וכי התובעת אינה תלויה בזולת ברוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה ולכן אינה זכאית לגימלת סיעוד.
.3העדויות שהיו בפני בתיק זה הינן של בתה של התובעת (שהגישה תצהיר עדות ראשית ונחקרה עליו) ושל גב' זהבה אביגדורי (שערכה את דו"ח ההערכה התפקודית לתובעת ביום 10/11/93).
.4סעיף 127פג לחוק מגדיר, בין השאר, מיהו "מבוטח" (לענין סיעוד), מהן "פעולות יום יום", מהו "ליקוי", מהי "השגחה", מהי "גימלת סיעוד" ומהי "קיצבת יחיד מלאה".
סעיף 127פד(א)(1) לחוק קובע כי מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום או הזקוק להשגחה, זכאי לגימלת סיעוד בשיעור השווה לקיצבת יחיד מלאה.
סעיף 127פד(א)(2) לחוק קובע כי מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות יום יום או הזקוק להשגחה מתמדת, זכאי לגימלת סיעוד בשיעור השווה ל-% 150מקיצבת יחיד מלאה.
הסיפא של סעיף 127פד(א) לחוק מכפיפה את הזכאות לפי הסעיף, בין השאר,
לאמור בסעיף 127פד(ג) לחוק, המורה כי את בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת יעשה המוסד לביטוח לאומי על פי הסדרים שייקבעו בינו לבין שרותי הבריאות והרווחה.
.5על פי ההסדרים האמורים בסעיף 127פד(ג) לחוק, נערכה לתובעת ביום 10/11/93בדיקת הערכת תלות על ידי אחות בריאות הציבור, גב' זהבה אביגדורי, שהעידה בתיק זה מטעם הנתבע.
מאחר שההסדרים בין הנתבע לבין שרותי הבריאות גוברים, על פי הסיפא לסעיף
127פד(א) לחוק על קביעתם של אחרים בענין מידת התלות בעזרת הזולת, הרי שתפקידו של בית הדין בענין זה מתמצה בבחינת החלטת הנתבע (ושרותי הבריאות) על פי כללי המשפט המינהלי.
בענין זה שונה גימלת הסיעוד מגימלאות אחרות התלויות אף הן בתלות בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום יום (קיצבת שרותים מיוחדים וקיצבת ילד נכה), שלגביהן קובעות התקנות המתאימות את הקיצבה בהתאם למידת התלות, מבלי שקביעת מידה זו מוכפפת להסדרים שבין הנתבע לבין שרותי הבריאות.
למעשה, הסיפא לסעיף 127פד(א) לחוק מעניקה תוקף חוקי לשיטת הניקוד שהונהגה בהסדר בין הנתבע לבין שרותי הבריאות.
.6לפיכך, אבחן להלן את הדו"ח שנערך על ידי גב' אביגדורי (נ/1), על פי
כללי המשפט המינהלי ואבדוק אם יש לפסול אותו או את חלקו.
ראשית, אעיר כי על פי זכרוני התרשמותי מעדותה של גב' אביגדורי היתה לטובה. התרשמתי כי גב' אביגדורי אכן, כעדותה, זוכרת את הביקור אצל התובעת וכי אכן התייחסה לתפקידה בביצוע ההערכה, במלוא הרצינות הראויה.
סעיפים 11- 1לנ/1:ב
בסעיפים האמורים, אין למעשה מחלוקת בין הצדדים. סעיפים אלה מתארים את דירת מגוריה של התובעת, את הרקע המשפחתי ואת סדר יומה. האמור בסעיפים אלה תואם, בעיקרו, את עדותה של בתה של התובעת, בתצהירה ובביה"ד.
עזרה בפעולות יום יום
סעיף 12לנ/ 1עוסק בהערכת תלותה של התובעת בעזרה בפעולות יום יום. מבחינת המשפט המינהלי לא מצאתי כי נפלה טעות או כי נפל פגם אחר כלשהו בעבודתה של גב' אביגדורי, המצדיק את פסילת קביעותיה בנ/1, למעט בענין הניידות ובענין הרחצה.
ניידות
בענין זה היו הבחינה גב' אביגדורי בשלוש אפיזודות של התרוממותה של התובעת במטרה להגיע למצב של קימה, שתיים מהן בקימה מהמיטה והשלישית - קימה מגיגית הרחצה.
התובעת לא הצליחה לקום מהמיטה בנסיונה הראשון ונפלה חזרה אחורה. רק בנסיון השני הצליחה לקום מהמיטה. מגיגית הרחצה הבת היתה צריכה להקים את התובעת, מאחר שהתובעת "מסתחררת".
כשמביאים בחשבון את עוורונה של התובעת ואת מצבה הכללי כפי שהוא עולה מנ/1, לא נראה שהחלטתה של גב' אביגדורי בקביעתה שהתובעת עצמאית בניידותה, הינה סבירה.
אף אם התובעת אינה נזקקת למכשיר עזר בהליכתה ואף אם תוך כדי מישוש היא מתמצאת בבית, הרי שכאשר אין היא מסוגלת לקום לבד או לפחות לא היתה מסוגלת לכך ברוב המקרים שגב' אביגדורי בחנה, היה על גב' אביגדורי לקבוע שהתובעת נזקקת לעזרת אדם בקימתה או שהיה עליה להעמיק את בדיקת עניין הניידות, באמצעות בחינת נסיונות קימה נוספים או באמצעות בירור פרטים נוספים עם בתה של התובעת.
לפיכך, יש לקבוע כי בענין הניידות היתה התובעת זכאית, על סמך הבדיקה שנעשתה, לכך שתוענק לה מחצית הנקודה, לפי הפריט של "... זקוק לעזרת אדם ... בקימה".
רחצה
התובעת זקוקה לעזרתה של בתה ברחצה. בתה מציבה עבורה את גיגית הרחצה, מחממת עבורה מים (אין מים חמים זורמים בביתה של התובעת), ממלאת את גיגית הרחצה במים ומווסתת את חומם. התובעת, על פי האמור בנ/1, מסוגלת לרחוץ את פלג גופה הקדמי אך מנגד - אינה מסוגלת להרים את ידיה. לאחר הרחצה - נזקקת התובעת לעזרתה של בתה בקימה מהגיגית ובהעברתה למיטתה.
על סמך נתונים אלה קבעה גב' אביגדורי כי התובעת נזקקת לעזרה בחפיפת ראש.
גם בענין הרחצה, לא נראה לי שקביעתה של גב' אביגדורי מבוססת באופן סביר על הנתונים שהיו בפניה.
אדם המוגבל בהרמת ידיו מוגבל ברחצת גופו לא רק בכך שאינו יכול לחפוף לעצמו את הראש. הרמת הידיים נחוצה אף לצורך רחצת החלק הקדמי העליון של הגוף.
בנוסף לכך, שאר הפעולות הקשורות לרחצה, שהתובעת זקוקה בהם לעזרה כמתואר
לעיל, בנסיבות התואמות את ביתה של התובעת (העדר מים חמים והעדר אמבטיה)
מחייבות את המסקנה שהתובעת זקוקה לעזרה פעילה בחלק מפעולות הרחצה, ושאכן היא
מקבלת עזרה פעילה זו מבתה.
לפיכך, אני קובע שהתובעת היתה זכאית לכך שתוענק לה נקודה אחת בענין הרחצה.
.7כאמור לעיל, שאר קביעותיה של גב' אביגדורי בענייני פעולות היום יום ואף בעניין הצורך בהשגחה, אינן מחייבות התערבות של בית הדין, הן סבירות, מתיישבות עם הממצאים שפורטו בנ/ 1וכן עם עדותה של גב' אביגדורי בבית הדין.
.8לאור האמור לעיל בסעיף 5לעיל, בדבר הענקת התוקף החוקי להסדרים שבין הנתבע לבין שרותי הבריאות, הרי שאין צורך לבחון את העדויות הסותרות מטעם הצדדים, בחינה החורגת מבדיקה "מינהלית" של פעולת אחות בריאות הציבור.
למרות זאת, אני מוצא לנכון לומר שאף אם היה עלי לפסוק בין הגירסאות הסותרות הרי שהייתי מאמץ את גירסתה של גב' אביגדורי בעניינים העיקריים השנויים במחלוקת, כלומר בענין השליטה בהפרשות ובענין השימוש במקל לצורך ניידות.
לסיכום
.9לאור האמור בסעיף 6לעיל, הרי שיש לקבוע שהתובעת היתה זכית לצבירת 3
נקודות על פי שיטת הניקוד המוסכמת בין הנתבע לבין שרותי הבריאות.

.10על פי ניסוחו של סעיף 127פד לחוק, הרי שמצבה של התובעת מתאים לס"ק (א)(1) של סעיף זה, כלומר, התובעת תלויה במידה רבה בעזרת הזולת בביצוע רוב פעולות היום יום, ולפיכך היא זכאית לקיצבת סיעוד בשיעור השווה לקיצבת יחיד מלאה.
.11התובעת היתה מיוצגת ע"י עו"ד שמונה לה מכח חוק הסיוע המשפטי, התשל"ב- 1972ומכח סעיף 234לחוק הביטוח הלאומי. יש להתחשב בעובדה זו בפסיקת ההוצאות. בנוסף לכך, אני מביא בחשבון שגירסתה העובדתית של בתה של התובעת לא התקבלה. על כן, אין צו להוצאות.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מבחני סיעוד

  2. בדיקת סיעוד

  3. מבחן תלות סיעוד

  4. הגדרת מצב סיעודי

  5. דייר מוגן סיעודי

  6. תנאים לגמלת סיעוד

  7. גמלת סיעוד החמרת מצב

  8. כאבי גב מטפלת סיעודית

  9. זכויות מטפל סיעודי זר

  10. נקודות סיעוד ביטוח לאומי

  11. גמלת סיעוד לחולי מחלת דם

  12. זכאות לסיעוד ביטוח לאומי

  13. תביעה לגמלת סיעוד שהתקבלה

  14. גירוש עובדת סיעודית מהארץ

  15. זכויות מטפל סיעודי זר מהודו

  16. יחסי עובד מעביד בענף הסיעוד

  17. סמכות עניינית שירותי סיעוד

  18. מבחן הערכת תלות לגמלת סיעוד

  19. הפסקת ביטוח סיעודי אחרי 6 חודשים

  20. סיעוד מביטוח לאומי לאישה עיוורת

  21. קצבת סיעוד לאישה מבוגרת שגרה לבד

  22. סיעוד מביטוח לאומי לאדם שגר לבד

  23. כיסוי צרכיו הסיעודיים של נפגע בתאונת דרכים

  24. זכויות עובדת סיעודית זרה לילד נכה

  25. שיפוי ביטוח לאומי בגין גמלת סיעוד

  26. הפחתת גמלת סיעוד ב 50% עקב הכנסות

  27. הצהרת בריאות ביטוח סיעודי אלצהיימר

  28. תביעה לגמלת סיעוד בבית הדין לעבודה

  29. שהייה לא חוקית של מטפלת סיעודית זרה

  30. תנאים לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי

  31. החזר כספי על העסקת מטפלת סיעודית זרה

  32. בקשה לאשרת כניסה לארץ למטפלת סיעודית

  33. מה העונש על התעללות מטפלת סיעודי בקשישה

  34. תביעה נגד משפחה של אדם סיעודי בבית הדין לעבודה

  35. ערעור על מסקנות דו"ח הערכת תלות של אחות סיעודית

  36. פיצוי כספי על שעות סיעוד שלא ניתנו למרות זכאות ?

  37. קצבה מיוחדת מביטוח לאומי לאדם מאושפז במוסד סיעודי

  38. השתתפות ביטוח לאומי בהוצאות סיעוד נפגעי תאונת דרכים

  39. זכאות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי על פי מבחני תפקוד אחות סיעודית

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון