קצבה מביטוח לאומי לחולי מחלה ממארת

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא קצבה מביטוח לאומי לחולי מחלה ממארת: .1התובעת, ילידת שנת 1970, לקתה בשנת 1994במחלה ממארת ובעקבותיה נקבעה לה ביום 14/8/94דרגת נכות, לפי פרק ו 2לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשכ"ח- 1968(להלן: "החוק"), בשיעור זמני של % 100מיום 1/7/94ועד ליום .31/7/95 .2התובעת פנתה לנתבע אף בתביעה למתן גימלת שרותים מיוחדים. במכתבו מיום 5/10/94, שצורף לכתב התביעה, הודיע הנתבע לתובעת כי היא זכאית לקיצבת שרותים מיוחדים בשיעור % 50מקיצבת יחיד מלאה וכי שיעור זה הינו השיעור הגבוה יותר שהיה ניתן לקבוע לה. כנגד החלטתו האמורה של הנתבע פנתה התובעת בתובענה זו לבית הדין. בכתב התביעה טענה התובעת כי מצבה חמור וכי היא זקוקה לעזרה לשם נקיון, הלבשה ואכילה וכי כושרה נמוך מאד ומצב רוחה ירוד בשל המחלה המאיימת על חייה. .2הנתבע טען בכתב הגנתו כי למעשה נפלה טעות במכתבו מיום 5/10/94וכי גימלת השרותים המיוחדים שאושרה לתובעת הינה בשיעור של % 30בלבד מקיצבת יחיד מלאה, מאחר שהתובעת זכאית לגימלה כמי שלא קיבלה ניקוד בהערכתה התפקודית אך מקבלת טיפול אקטיבי בכימותרפיה. .3בעת הדיון בתיק הסבירה ב"כ הנתבע כי זכאותה של התובעת ל-% 30בלבד מקיצבת יחיד מלאה נובעת מהיותה של התובעת עקרת בית (התובעת אכן נישאה אך משנודע על מחלתה - שבה להתגורר בבית הוריה ובנפרד מבעלה), ולכן היא זכאית רק ל-% 60מסכום הזכאות של % 50שנרשם במכתב מיום .5/10/94 .4בדיון המוקדם עיינתי בדו"ח ההערכה התפקודית שנערך לתובעת ביום 14/8/94והתחוור לי שלטענתה התובעת, כפי שהיא מופיעה בדו"ח, יש שינוי דרסטי בין תפקודיה של התובעת בפעולות היומיום בין מצבה כפי שהוא במסוך למועד קבלת הטיפול הכימותרפי לבין מצבה בימים אחרים. על כן, ביקשתי מהנתבע לשוב ולשקול האם אין זה מן הראוי לבצע בדיקת הערכת תפקוד והערכת תלות במועד קרוב יותר ליום סיום הטיפול, כדי שהבסיס למסקנה בדבר תלותה של התובעת בעזרת הזולת יהיה שלם יותר. .5בתגובה, הודיע הנתבע, ביום 31/1/95, כי אין בדעתו לבצע הערכה תפקודית חדשה לתובעת, וכי הנתבע החליט להעניק לתובעת גימלה חריגה, על פי הנהוג אצלו בענין חולים המקבלים טיפול כימותרפי. החיקוקים הרלוונטיים לפסק דין זה .6סעיף 127כה(א)(3) לחוק מקנה זכאות ל"נכה" לקבל השתתפות המוסד לביטוח לאומי במתן שירותים לטיפול אישי בנכה ולעזרה בביתו לפי כללים ובשיעורים שנקבעו בתקנות. .7תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שרותים מיוחדים), התשל"ט- 1978(להלן: "התקנות"), מפרטות את הכללים והשיעורים לפיהם ניתנת קיצבה מיוחדת בהתאם לסעיף 127כה(א)(3) לחוק. .8תקנה 3לתקנות מפרטת שיעורים של הקיצבה ביחס ל"קיצבת יחיד מלאה", כמשמעותה בסעיף 127לז(א) לחוק. התקנה קובעת 3סוגי שיעורים של קיצבה מיוחדת, כאמור להלן: א. % 50- לנכה התלוי בעזרה רבה מהזולת בביצוע רוב פעולות היומיום ברוב שעות היממה (או הזקוק להשגחה מתמדת. ב. % 100- לנכה התלוי בעזרה רבה מהזולת בביצוע כל פעולות היומיום ברוב שעות היממה. ג. % 150- לנכה התלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע כל פעולות היומיום בכל שעות היממה. .9תקנה 4לתקנות מפרשת ש"עקרת בית נכה" כמשמעותה בסעיף 127כא לחוק תהיה זכאית רק ל-% 60מהשיעורים הנקובים בתקנה .3 סעיף 127כא לחוק מאמץ את הגדרת סעיף 8לחוק למונח "עקרת בית" (כלומר - אשה נשואה שבן זוגה מבוטח לפי החוק העובדת במשק ביתה בלבד או שאינה עובדת ואינה עובדת עצמאית) אך קובע כחריגים להגדרה זו עקרת בית שעבדה תקופות מוגדרות בתוך 48החודשים שקדמו להגשת תביעה (לשרותים מיוחדים) וכן עקרת בית שחיה בנפרד מבן זוגה ולא גרה עמו תקופה של 24חודשים לפחות בסמוך להגשת התביעה (לשרותים מיוחדים). עובדות המקרה, כעולה מהראיות שבתיק .10התובעת נישאה בשנת 1991(או בסמוך לכך) ולאחר גילוי מחלתה הממארת, בערך בחודש יוני 1994, שבה להתגורר בבית הוריה ואינה מתגוררת עם בן זוגה. .11בתקופה הרלוונטית לתביעה (חודשים אוגוסט וספטמבר 1994) היתה התובעת נוסעת לקבל טיפולי כימותרפיה בבית החולים הדסה בירושלים. הטיפולים ניתנו תוך אישפוז, נמשכו כשבועיים, כשלאחריהם שוחררה התובעת לביתה למשך כשבוע - עד לתחילת הטיפול הבא, אך היתה תקופה בת למעלה מחודש שהתובעת לא קיבלה טיפולים בשל בעיות של תשלום הביטוח הרפואי. .12הטיפולים הכימותרפיים משפיעים בצורה דרסטית על התובעת. התובעת סובלת מהקאות, סחרחורות, חולשה, שילשולים, כאבי בטן, הופעת פצעים בכל הגוף ונשירת שיער. בימים הראשונים שלאחר הטיפול, התובעת אינה מסוגלת לתפקד בפעולות היומיום ובהמשך מתייצב מצבה כך שהיא מסוגלת לבצע חלק מהפעולות האמורות, אך למרות זאת היא מעבירה את רוב זמנה בשכיבה במיטה, כך - עד מועד הטיפול הבא. משפחתה של התובעת שכרה עבורה קרובת משפחה הנוסעת עמה לבית החולים ושוהה עמה בכל זמן האשפוז. שהיה זו עם התובעת נדרשת לשם טיפול אישי בתובעת בבית החולים, כגון טיפול בהקאות, הזעקת האחות (מאחר שלעתים התובעת עצמה תשושה מכדי להזעיקנה) וכן לשם האכלת התובעת, באשר היא אינה מסוגלת לאכול את המזון המוגש בבית החולים. .13ביום 9/8/94השתחררה התובעת מאישפוז בבית החולים ושבה לבית הוריה וביום 14/8/94נערכה לה הערכה תפקודית על ידי עדת הנתבע, האחות לידיה כהן. התובעת מסרה לגב' כהן כי בשל השפעות הלוואי של הטיפולים היא מרגישה חולשה ורצון לישון, נזקקת לעזרה בניידות במשך 3ימים (הראשונים שלאחר הטיפול), ולעתים היא חסרת כח להתלבש ולהתרחץ. התובעת חוששת ליפול אם תיכנס לבד למקלחת או לשרותים. .14גב' כהן אף בדקה את אופן תפקודה של התובעת, ביום 14/8/94ומצאה כי התובעת מסוגלת לקום מישיבה ולהתיישב, והתובעת אף התהלכה מול עיניה. אביה של התובעת העיד, לעומת זאת, כי התובעת אכן יכולה ללכת "מטר או שניים" אבל מרבית הזמן היא שוכבת. לדעתי, אין ללמוד מתוצאות הבדיקה של גב' כהן כי התובעת אמנם לא נזקקת לעזרה בניידות בבית. אמנם, עדותה ורישומיה של גב' כהן מהימנים עלי, אלא שבמקרה של התובעת הקושי בניידות העצמית אינו נובע מבעיה אורתופדית כלשהי שניתן לשלול את קיומה אם רואים את הליכתה של התובעת, אלא, הקושי נובע מחולשה, תשישות וסחרחורות. לפיכך, העובדה שהתובעת הצליחה ללכת מספר מטרים ואף הצליחה לקום מישיבה לעמידה אינה מעידה שהתובעת אינה נזקקת לעזרה בניידות. גב' כהן העידה כי לא בדקה האם התובעת נזקקת לעזרה בקימה משכיבה. בנוסף לכך, גם קושי בניידות הנובע מחשש ליפול בשל סחרחורות מהווה גורם המצדיק תלות בניידות. העובדה שהתובעת הצליחה ללכת כשגב' כהן היתה על ידה, ייתכן שנובעת מכך שסמכה על גב' כהן שתתמוך בה אם תיפול או מכך שאכן דובר על מספר מועט של צעדים. אין להסיק מכך שהתובעת עצמאית בניידותה בבית. האמור לעיל, יש בו גם כדי להשליך על "עצמאותה" של התובעת בהלבשה, ברחצה ובשימוש בשרותים. על פי עדותו של אביה, התובעת אכן מסוגלת לבצע חלק מהפעולות הכרוכות בכך בעצמה, ולעתים אף מנסה לעשות כן (מדובר בתקופה שמהיום הרביעי שלאחר השחרור מאישפוז ועד למועד האישפוז הבא - כ- 3ימים לאחר מכן), אלא שגם אז - קורה שהיא זועקת לעזרה מאחר שאינה מצליחה לפעול בעצמה, בין משום חולשתה, בין משום הפצעים המונעים ממנה טיפול אישי לאחר ההפרשות ובין משום חשש לנפילה עקב סחרחורת. .15מהראיות שבפני עולה כי בכל חודש יש 4- 3ימים שבהם התובעת מצויה במצב שבו היא עשויה לנסות להסתדר בפעולות היומיום בכוחות עצמה, אלא שגם אז התובעת שוכבת מרבית הזמן וגם נסיונותיה להיות "עצמאית" לא תמיד עולים יפה. טיבן של ההנחיות הפנימיות של הנתבע .16כאמור לעיל, טענת הנתבע היא שמצבה של התובעת אינו מצדיק מתן גימלת שרותים מיוחדים על פי התקנות, אלא שהנתבע הוציא הנחיות פנימיות המאפשרות מתן גימלה, מעבר לחובה שלפי התקנות, במקרים של תלות בזולת בשל טיפולים כימותרפיים, הנמשכת לפחות 12ימים בחודש. .17ההנחיות הפנימיות האמורות, כשמן כן הן, כלומר "פנימיות" ואין הן מהוות חיקוק כלשהו. ככל מעשה מינהלי כפופות גם הנחיות אלה לביקורת שיפוטית. .18ככלל, יש לשבח את הנתבע על שהחליט לקבוע קריטריונים למתן גימלת שרותים מיוחדים לחולים במחלות ממאירות שאינם זכאים לקיצבה כזו על פי התקנות. אולם, עיון בהנחיות שהוגשו לתיק מלמד כי ההנחיות אינן מבדילות כלל בין דרגות שונות של תלות בזולת, לא לגבי מידת התלות ולא לגבי משך ההיזקקות לתלות. על פי ההנחיות, די בכך שהחולה יהיה זקוק לעזרת הזולת בביצוע רוב פעולות היומיום במשך 12ימים בחודש, כדי שיהיה זכאי לקיצבת שרותים מיוחדים בשיעורה הנמוך. אין כל הוראה בהנחיות לגבי חולה הזקוק לעזרה בביצוע כל פעולות היומיום, ואין כל הוראה לגבי חולה שתלותו נמשכת מספר רב יותר של ימים. כמפורט לעיל בסעיף 8לפסק דין זה, התקנות קובעות קיצבה מדורגת בין % 50לבין % 150מקיצבת יחיד מלאה, על פי מידת התלות בעזרת הזולת (מידה רבה או לחלוטין) ועל פי משך הזמן של התלות ביממה. לפיכך, נראה לי כי ההגיון והסבירות מחייבים שאף כאשר, מכח ההנחיות הפנימיות, באים להשוות את זכאותם של חולים שתלותם בזולת אינה נמשכת מלוא החודש אלא רק במועדים סמוכים לטיפולים, לזכאותם של אחרים, יינתן משקל למידת התלות בזולת ולמשך הזמן בו היא נמשכת כך שהזכאות תהיה מדורגת, בהתאם למידת החומרה של התלות בזולת. .19בעניינה של התובעת, כאמור לעיל, תלויה התובעת לחלוטין בזולת במשך כל זמן הטיפול ובמשך 3ימים לאחריו. לאחר מכן, במשך 4- 3ימים תלותה של התובעת חלקית בלבד, ולאחר מכן - מתחיל הטיפול הבא. לאור הגיונן של התקנות, נראה לי שלא יהא זה סביר לקבוע שהגימלה שהתובעת תהיה זכאית לה תהיה זהה לזו של מי שנזקק לעזרת הזולת רק ברוב הפעולות ורק 12ימים בחודש. לסיכום .20לאור כל האמור לעיל נראה לי כי הצדק מחייב שלא להשאיר על כנה את החלטת הנתבע בענין זכאותה של הנתבעת לקיצבת שרותים מיוחדים. .21אשר על כן, אני מחייב את הנתבע להתייחס לתובעת כמי שזכאית לקיצבת שרותים מיוחדים בשיעורה הבינוני וזאת בגין התקופה שמיום 29/9/94ועד למועד הבא שבו תיערך לתובעת בדיקת הערכה תפקודית. .22מאחר שהתובעת אכן "עקרת בית", עומד שיעור הקיצבה המגיעה לה על פי פסק דין זה, על % 60מקיצבת יחיד מלאה, אולם, תשומת לב הצדדים מופנית לכך שבתום 24חודשים למגורים הנפרדים בין התובעת לבין בעלה - תצא התובעת מהגדרת "עקרת בית" לצורך שירותים מיוחדים. .23אני מחייב את הנתבע לשלם לתובעת את הוצאות המשפט בסך -. 250ש"ח, אשר אם לא ישולמו עד ליום 15/6/95, יישאו הפרשי הצמדה וריבית, מיום 16/6/95ועד התשלום בפועל.רפואהביטוח לאומי