קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא החמרת מצב במילואים: 1. ערעור וערעור שכנגד על החלטת ועדת הערעורים לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) [נוסח משולב], תשי"ט-1959 (להלן - חוק הנכים) בע"נ 406/96 מ-5.12.2000. המערער, קצין התגמולים, משיג על קביעת ועדה קמא לפיה יש לייחס לשירותו הצבאי של המשיב כרופא במילואים קשר של החמרה במצבו הרפואי העולה לכדי שיעור של 50% מכלל דרגת הנכות שתיקבע לו. המערער שכנגד טוען שהוועדה צריכה הייתה לייחס לשירותו הצבאי במילואים קשר של גרימת מצבו הרפואי הנוכחי. 2. עובדות המשיב (יליד 10.2.1956) הוא רופא משפחה. ב-4.5.1995, יום העצמאות תשנ"ה, שירת המשיב במסגרת שירות מילואים כרופא תורן במרפאת מטכ"ל. התורנות נקבעה לעשרים וארבע שעות במרפאת קצין העיר בקריה בתל-אביב-יפו. המשיב ורופאה נוספת היו הרופאים התורנים במרפאה. לאחר מספר שעות עבודה הודיעה הרופאה התורנית למשיב כי היא נאלצת לעזוב את המרפאה על-מנת להשתתף באירוע צבאי לכבוד יום העצמאות. המשיב התקשר למפקד המרפאה, רס"ן ד"ר מריוס, וביקש ממנו למצוא מחליף לרופאה. המשיב הזכיר למפקד המרפאה את מצבו הרפואי המקשה עליו לשבת זמן ממושך. מפקד המרפאה סירב להיעתר לבקשתו והורה לו בפקודה לעבוד לבדו עד שתחזור הרופאה התורנית. במהלך השיחה שהתפתחה לכדי דין ודברים חש המשיב ברע: זיעה קרה שטפה אותו והוא הרגיש לחץ בחזה, דפיקות לב, בחילות והרגשת עילפון. הוא טופל במקום על-ידי חובשים והובהל לבית החולים, שם אושפז במחלקת טיפול נמרץ לב במשך ארבעה ימים עקב הפרעות בקצב הלב. לטענתו, סבל המשיב מאז האירוע המתואר לעיל מדפיקות לב מרובות וקבועות אשר הגבילו את תפקודו היום-יומי, מתחושות חרדה המגיעות לכדי מצבי דיכאון ונזקק לתרופות. המשיב ביקש מקצין התגמולים להכיר בכך כי הפרעות הקצב מהן הוא סובל עד היום נגרמו בשל תנאי השירות, וליתר דיוק בשל האירוע המתואר לעיל. קצין התגמולים דחה את התביעה ועל כך ערער המשיב לוועדה קמא. 3. ההליך בוועדה קמא המשיב צירף לכתב-הערעור מכתב רפואי מיום 28.7.1996 שהעיד כי לא חל שינוי במצבו, הוא עדיין סובל מהפרעות קצב ונזקק לתרופות באופן קבוע. המשיב הגיש גם תצהיר ובו פירט את העובדות המתוארות לעיל. המשיב בחר לא להגיש חוות-דעת רפואית, וזאת כיוון שסבר שנסיבות המקרה, דהיינו התמוטטותו ממש תוך כדי השיחה האמורה, הן נסיבות שבהן העובדות מדברות בעד עצמן והקשר הסיבתי מוכח בעליל. על-כן מתייתר הצורך בהגשת חוות-דעת רפואית. בעניין זה הסתמך המשיב על האמור בר"ע 187/83 רדושיצקי נ' קצין התגמולים לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) [1]. המערער הגיש חוות-דעת רפואית מייעצת מיום 1.8.1996 של ד"ר י' תמרי, רופא קרדיולוג. חוות-הדעת תיארה את מצבו הרפואי של המשיב כפי שהשתקף בבדיקות שנערכו לו. בהמשך חוות-הדעת פירט המומחה את תלונותיו של המשיב, וכתב כך: "לדבריו הפרעות הקצב גם במנוחה. בעבר (לפני השמ"פ) היו לו פלפיטציות אבל מאז אותו שמ"פ שבעקבותיו אושפז, הפרעות הקצב התגברו מאד" (ההדגשה שלנו). המומחה הגיע למסקנות האלה: (א) קיומה של מחלת לב איסכמית אצל המשיב נשלל. (ב)    קיומה של מחלת הפרעות קצב נשלל. המומחה נימק את קביעתו באופייה של מחלת הפרעות הקצב. לטענת המומחה, מדובר בתופעה גופנית המופיעה אצל החולה לזמן מה, בעקבות אירועים מסוימים, וביניהם גם תרגושת נפשית. לדעת המומחה, עם שוך התרגושת הנפשית הפרעות הקצב חולפות והמצב הגופני חוזר לקדמותו. במקרה שלפנינו, טען המומחה, הוויכוח גרם להתגברות זמנית בשכיחות תופעת הפרעות הקצב, באופן שהפרעות הקצב הופיעו ביום הוויכוח אך לא לאחריו. המומחה סבור היה כי המשיב נמנה עם קבוצת האנשים הסובלים מהפרעות קצב בלי שניתן להצביע על סיבה ספציפית ועל-כן אין להכיר בקשר שבין האירוע בשירות המילואים הפעיל (להלן - שמ"פ) ובין הפרעות הקצב. (ג) המומחה חיווה דעתו גם באשר להשפעתו של הוויכוח וקבע כי התרגזויות מעין אלה שתיאר המערער הן "דבר של יום ביומו בכל סקטור עבודה שהוא ולא מתואר באף מקום אפידמיות של הפרעות קצב לב עקב כך". לסיכום: על-פי האמור בחוות-הדעת לא נמצא קשר של גרימה או החמרה בין הפרעות הקצב שמהן סובל המשיב לבין הוויכוח שפרץ בינו לבין המפקד. על סמך כל החומר שהונח בפניה קבעה הוועדה כי המשיב סבל גם בעבר מפלפיטציות. באת-כוח המשיב ניסתה לצרף, בדרך לא הולמת, הגדרות רפואיות לביטוי "פלפיטציות". באת-כוח המשיב ציטטה מהמילון הרפואי Dorlands’, ולדידה הכוונה במונח פלפיטציות היא "תחושת אי נוחות סובייקטיבית הנובעת ממודעות להלמות הלב" (פסק-דינה של ועדה קמא, עמ' 6). דהיינו, באת-כוח המשיב טענה כי פלפיטציות והפרעות קצב אינן אותה מחלה. על-כן, לדידה, יש לקבוע שהאירוע הטראומתי גרם להפרעות הקצב ולא תרם להחמרתן בלבד, כפי שקבעה הוועדה הנכבדה. לעומת זאת המומחה גרס כי מדובר אמנם במודעות סובייקטיבית להלמות הלב, אך לטענתו המודעות מתרחשת כאשר מצויה סיבה אובייקטיבית לכך. כלומר, לדידו של המומחה המשיב סבל מהפרעות קצב גם בעבר. הוועדה קבעה כי הפלפיטציות מהן סבל המשיב בעבר מעידות על כך שהפרעות הקצב מהן הוא סובל כיום אינן תופעה חדשה. עם זאת קבעה הוועדה שהתופעה החוזרת של הפרעות הקצב אצל המשיב החמירה הן בביטוייה הקליניים והן בשל הצורך לקבל טיפול תרופתי קבוע. מסיבה זאת דחתה הוועדה את טענת המומחה ולפיה הפרעות קצב היא מחלה זמנית ואין להכיר בה. ועדה קמא קיבלה את עדותו של המשיב, שתיאר את האירוע כאירוע "טריגר" ממוקד ותעוקתי עבורו, משני טעמים. הראשון, עדותו של המשיב הייתה מהימנה עליה. השני, ההלכה שנקבעה ברע"א 4073/99 אביאן נ' קצין התגמולים [2] מלמדת כי לפחות בהקשר של מחלת נפש, המידה לקביעת ממד "חריגות" האירוע הינה בבחינה סובייקטיבית של מידת החריגה. בשל כל אלה קבעה הוועדה כי יש לזקוף את ההחמרה בהפרעות הקצב לחובת האירוע בשמ"פ. ועדה קמא העמידה את שיעור ההחמרה שיש לייחס לאירוע בשמ"פ על חמישים אחוז בלבד מכלל דרגת הנכות שתיקבע, וזאת מכיוון שמחד, הפרעות קצב חדריות רב-מוקדיות שמהן המשיב סבל לאחר האירוע לא תועדו קודם לשמ"פ והמשיב אף לא נזקק לטיפול תרופתי בעבר, אולם מאידך, המשיב לא הביא כל נתונים על התפתחותה הטבעית של המחלה. את החלטת ועדה קמא תוקפים שני הצדדים. 4. הערעור המערער, קצין התגמולים, משיג על הנפקות שהעניקה ועדה קמא לאירוע ההתרגזות. המערער טוען כי השיחה שהתקיימה בין המשיב למפקדו לא הייתה בגין אירוע חריג מאחר והיא ממין האירועים אשר להם חשוף כל אדם במהלך חייו הרגילים. לטענת המערער, מרפאת מטכ"ל אינה שונה ממרפאה אזרחית ראשונית מבחינת תנאי העבודה שבה. כן טוען המערער שמדובר ברופא הרגיל, מעצם היותו רופא, לעבוד בלחץ עבודה הדומה ללחץ העבודה שהיה במרפאה. עוד טוען המערער כי השיחה לא היוותה אירוע חריג בעיני המשיב עצמו. את זאת לומד המערער מכך שהמשיב לא ציין בפני הרופאים שטיפלו בו שהסיבה לאירוע הייתה אותה שיחה קשה, שההיגיון דורש שאם השיחה הייתה הגורם להתמוטטות היה מציין זאת בפני מטפליו. המערער מבקש להיבנות גם מכך שבסיכום האשפוז כתוב רק שהמשיב סיפר שהוא סובל מזה מספר חודשים מפלפיטציות. אף שם לא צוין הוויכוח הטראומטי. המערער טוען שהמשיב החליט לשים את יהבו על השיחה בינו לבין מפקדו רק לצורכי התביעה וכי אין לייחס לו מהימנות. טענה נוספת בפי המערער כי המשיב לא הוכיח כדבעי את תביעתו בכך שלא המציא חוות-דעת רפואית שתבסס את הקשר הסיבתי בין מחלתו לבין האירוע בשמ"פ. בהיעדרה של חוות-דעת רפואית מטעם המשיב, טוען המערער, לא הוכח קיומה של אסכולה רפואית לפיה תרגושת נפשית גורמת להפרעות קצב קבועות. עוד משיג המערער כנגד המסקנות שהסיקה ועדה קמא מחוות-הדעת של ד"ר תמרי. המערער טוען כי ועדה קמא לא הבינה על שום מה התייחס המומחה להיעדרה של מחלה איסכמית בשריר הלב. המערער מסביר כי נזק איסכמי לשריר הלב הוא אחד הגורמים הידועים למחלת הפרעות הקצב. בהיעדר נזק איסכמי, מחד, ובהיעדר הוכחת אסכולה רפואית הקובעת שתרגושת גורמת להפרעות קצב, מאידך, לא ניתן לקבוע מהי הסיבה שבעטייה המשיב סובל מהפרעות קצב. לאור כל האמור לעיל, טוען המערער, מחלת המשיב לא נגרמה ולא הוחמרה עקב השירות הצבאי ויש לקבל את הערעור. 5. הערעור שכנגד המערער שכנגד מפנה את טענתו כנגד קביעת ועדה קמא ולפיה הקשר הסיבתי שבין הפרעות הקצב מהן הוא סובל ובין האירוע בשמ"פ הוא קשר של החמרה בלבד. לדעת המערער יש לקבוע כי מדובר בקשר של גרימה, וזאת בעיקר כיוון שעברו הרפואי של המערער שכנגד אינו מראה על הפרעות קצב בעבר. אמנם המערער שכנגד סבל בעבר מפלפיטציות, אך אין לכך קשר למחלת הפרעות קצב הלב, וזאת כיוון שפלפיטציות הן רק מודעות סובייקטיבית להלמות הלב, וזאת ללא סיבה אובייקטיבית בצדן. המערער קובל גם על כך שלא נפסקו הוצאות לבאת-כוחו, בשל צירוף ההגדרה הרפואית לביטוי פלפיטציות. לטענת באת-כוחו, טענת המומחה שלפיה הפרעות קצב ופלפיטציות חד הן הועלתה לראשונה בחקירתו הנגדית ולא הוזכרה כלל בחוות-דעתו. המערער שכנגד ביקש מהוועדה להעיד לגבי כוונתו במילה פלפיטציות, אולם הדבר לא הותר לו. באת-הכוח טוענת כי במצב דברים זה לא הייתה לה ברירה אלא לצרף את ההגדרה הרפואית. 6. דיון והכרעה (א) כאמור, תוקף המערער את קביעת ועדה קמא ולפיה אירוע ההתרגזות החמיר את מחלתו של המשיב. טענת המערער נסמכת על כך שהמשיב לא סיפר על המחלה בעת אשפוזו בבית החולים. טענת המערער היא טענה התוקפת מימצאים שבעובדה שנקבעו על-ידי בית-משפט קמא על סמך התרשמות ממהימנותו של המשיב: "אנו פוסקים כי עדותו של המערער בדבר נסיבות האירוע ובעיקר תגובותיו הפיסיולוגיות במהלך השיחה הטלפונית ועובר תכוף לאחריה - מהימנה עלינו" (פסק-דין קמא, עמ' 8, פיסקה 14.3). ככלל, ערכאת ערעור לא תיטה להתערב במימצאים שנקבעו על סמך התרשמות מהעדים: "כידוע, רק לעתים רחוקות תתערב ערכאת ערעור במימצאים עובדתיים אשר נקבעו בבית המשפט קמא, אשר שמע את העדויות והתרשם התרשמות ישירה ובלתי אמצעית ממהימנותם של העדים. במקרה הנוכחי אין כל עילה להתערבותנו במימצאים, ואף לא במסקנה אשר גובשה על בסיסם, ולפיה נקטה חברת החשמל אמצעי זהירות מספקים, הפוטרים אותה מאחריות לנזק שנגרם" (ע"א 5118/92 חברת אלטריפי ללתעהודאת אלעמה בע"מ נ' סלאיימה [3] בעמ' 415). הדברים יפים בדרך של קל וחומר בענייננו, באשר לפי סעיף 12א לחוק הנכים מוגבל הערעור לשאלה משפטית בלבד. אשר לטענה שלפיה לא חרגו ממדי האירוע מאלו הצפויים לרופא בחייו האזרחיים, דעתנו היא כדעת ועדה קמא. לאחרונה נדרש בית-המשפט העליון להכריע מהי אמת-המידה לקביעת חריגותם של תנאי השירות שנטען לגביהם כי בעטיים נגרמה המחלה. בית-המשפט העליון קבע שעל-מנת להוכיח קשר סיבתי בין פרוץ המחלה לתנאי השירות לא די ביסוד הסובייקטיבי אלא יש להצביע על יסוד אובייקטיבי הקשור לתנאי השירות: "...על התובע להצביע על אירוע או 'מצב' חוצה-לו - אירוע או 'מצב' 'אובייקטיביים' - שהיוו לטענתו גורם לפריצת המחלה. הנה-כי-כן, אל עקרון הגולגולת הדקה - היסוד ה'סובייקטיבי' שבמערכת - מצרף עצמו יסוד 'אובייקטיבי', גורם חיצוני שהביא (כנטען) לפריצתה של המחלה הקונסטיטוציונלית. היסוד ה'אובייקטיבי' יסוד חיוני הוא במערכת, ובלעדיו לא ייכון קשר סיבתי בין השירות בצבא לבין פגיעה שחייל נפגע בה בתקופת השירות" (ראה דנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אביאן [4], בעמ' 760. ראה גם בעמ' 765-764). הוועדה שקלה הן את היסוד הסובייקטיבי והן את היסוד האובייקטיבי. נחה דעתנו כי אכן נתקיים גם היסוד האובייקטיבי וכי האירוע הנדון היה ממשי ואין מדובר באירוע טריוויאלי (כמשמעותו בדנ"א 5343/00 הנ"ל [4]). (ב) המערער מותח ביקורת על כך שתביעתו של המשיב התקבלה על-אף שלא הוגשה חוות-דעת רפואית מטעמו. אכן, רצוי היה להביא חוות-דעת רפואית שתתמוך בטענותיו של המשיב, אולם את הטענה שלפיה חסרונה של חוות-הדעת צריך היה להביא לדחיית תביעתו של המשיב יש לדחות. נראה לנו כי אירוע ההתרגזות אכן נכלל בתחום הצר שמתווה ר"ע 187/83 הנ"ל [1], בעמ' 367: "כדי למנוע אי-הבנה ברצוני עוד להבהיר: לא בכל מקרה נזקק התובע לעדות רפואית, שכן יש שהעובדות מדברות בעד עצמן, והקשר הסיבתי מוכח בעליל מתוך נסיבות הפגיעה או מהעובדות המוכחות, האופפות את פרוץ המחלה". במקרה שלפנינו, ועדת הערעורים רשאית הייתה להסיק כי המשיב נזקק לאשפוז רפואי עם תום השיחה עם מפקדו. סמיכות זמנים זו מלמדת על קיומו של קשר סיבתי בין האירוע לתוצאה שהיא התגברות מחלתו של המערער. בנוסף, המשיב נבדק על-ידי מומחה מתחום הקרדיולוגיה והמימצאים היו כי הוא סובל עד היום מהפרעות קצב חדריות רב-מוקדיות. המשיב הוכיח כי הוא מטופל כיום בתרופות באופן קבוע. זאת ראיה נוספת ממכלול הראיות התומכת בטענתו. על שלושת אלה יש להוסיף את חוות-הדעת מטעם המערער: "נכון שתרגושת נפשית עלולה להביא להתגברות הפרעות קצב ועם שוך ההתרגשות הזו ההפרעות הנ"ל חולפות, או המצב חוזר לבסיסו. איני מכיר מנגנון בו תרגושת נפשית מהווה גורם להפרעות קצב, אלא אם כן התרגושת גרמה לאיסכמיה עם נזק קבוע בשריר הלב דבר המהווה מקור להפרעות קצב" (חוות-הדעת של ד"ר ישראל תמרי מיום 1.8.1996). בית-משפט קמא הסיק מחוות-הדעת כי באופן כללי קיימת האפשרות שתרגושת נפשית תביא להתגברות הפרעות הקצב. המומחה שלל אמנם את האפשרות כי הדבר נכון גם במקרה הספציפי שלפנינו, אולם הוועדה לא קיבלה את דעתו לאור בדיקות רפואיות של המשיב שהוכיחו קיומן של הפרעות קצב באופן קבוע אצל המשיב. (ג) מכאן נפנה לטענת המערער שכנגד, הוא המשיב בערעור העיקרי, הקובל על כך שהוועדה הסתפקה בקביעת קשר סיבתי של החמרה בלבד ולא קבעה קשר סיבתי של גרימה. המערער שכנגד טוען בפנינו כי פלפיטציות והפרעות קצב אינן תופעות רפואיות זהות וכי היה על ועדה קמא לעשות הבחנה ביניהן ולקבוע כי המערער שכנגד סבל בעבר מפלפיטציות ולא מהפרעות קצב ועל-כן אירוע ההתרגזות גרם להפרעות הקצב ולא רק החמיר אותן. המערער שכנגד מבסס את טענתו על כך שבעברו הרפואי לא נצפו מעולם הפרעות קצב אלא פלפיטציות בלבד. אנו דוחים את טענת המערער שכנגד. לאור העובדה כי בתיקו הרפואי של המערער שכנגד קיימות תלונות על פלפיטציות, היה על המערער שכנגד להמציא לוועדה קמא חוות-דעת רפואית שתוכיח את טענתו שהפלפיטציות עליהן דיווח בעבר אינן מלמדות כי סבל בעבר מהפרעות קצב. לא זו אף זו. חוות-הדעת מטעם המשיב שכנגד קושרת בין הפלפיטציות שמהן סבל המערער שכנגד בעבר להפרעות הקצב מהן הוא סובל כיום, ועל-כן המערער שכנגד, שעליו מוטל נטל ההוכחה, חייב לצפות שייאלץ להוכיח את היעדר הקשר: "לדבריו הפרעות הקצב גם במנוחה. בעבר (לפני השמ"פ) היו לו פלפיטציות אבל מאז אותו שמ"פ שבעקבותיו אושפז, הפרעות הקצב התגברו מאד" (ההדגשות שלנו; חוות-הדעת של ד"ר תמרי מיום 1.8.1996). ועדה קמא התייחסה לחסרונה של חוות-הדעת, מחד, ולקיומן של הפרעות הקצב, מאידך, ונתנה לכך משקל באופן הזה: "בנסיבות העניין ובשים לב לעובדה שמחד הפרעות קצב חדריות רב מוקדיות לא תועדו קודם לשמ"פ והמערער אף לא נזקק קודם לכן לטיפול תרופתי, אולם מאידך לא הובאו בפנינו כל נתונים לגבי התפתחותה הטבעית של המחלה, אנו פוסקים כי שיעור ההחמרה שיש לייחס לחובת הארוע בשמ"פ הינו 50% מכלל דרגת הנכות שתיקבע" (פסק-הדין של ועדה קמא, בעמ' 13). מאותו טעם אנו דוחים אף את טענות המערער שכנגד על כך שלא נפסקו הוצאות לבאת-כוחו. כאמור, המערער שכנגד יכול היה להיערך מבעוד מועד לטענת המשיב לפיה עברו הרפואי כולל תלונות על פלפיטציות, ועל-כן צירוף הגדרות רפואיות בלא נטילת רשות לא היה הולם. יתרה מזאת. כלל ידוע הוא כי לא על נקלה תתערב ערכאת הערעור בשיקול-דעתה של הערכאה הראשונה בקביעת סכום ההוצאות (ראו י' זוסמן סדרי הדין האזרחי [7], בעמ' 545-544). גם נאמר בעבר כי יש מקום להתערב אם "...נפלה בפסיקת ההוצאות טעות משפטית ואם באשר נתגלה פגם או פסול בשיקול הדעת..." (ע"א 378/78 קלינגר נ' מנהל מס עזבון [5], בעמ' 510; ראו גם ע"א 77/85 חברת החשמל, מחוז ירושלים בע"מ נ' חברת החשמל לישראל בע"מ [6], בעמ' 594). סוף דבר, אנו דוחים את שני הערעורים ומשאירים את קביעת ועדה קמא על כנה. לאור התוצאה אין אנו עושים צו להוצאות.צבאהחמרת מצבמילואים