סירוב חברת הביטוח לשלם על ניתוח בחו''ל

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא כיסוי הוצאות ניתוח בחו''ל ע''י חברת ביטוח / סירוב חברת הביטוח לשלם על ניתוח בחו''ל:

עוד דוגמה מלפנינו על מבטח המבקש להתחמק מן ההתחייבויות שנטל על עצמו בחוזה ביטוח. ניסיון זה נעשה שלא בתום-לב תוך שימוש בפרשנות חוזה הביטוח לרעת המבוטח, שעה שפרשנות כזו אין לה מקום.

  1. עניינו של פסק-דין זה במחלוקת אודות פרשנותו הנכונה של חוזה ביטוח. השאלה היא שאלה משפטית גרדא. הצדדים סיכמו את טיעוניהם בכתב, ללא הבאת ראיות.
  2. להלן יובאו עובדות הרקע, עליהן אין מחלוקת:

(א) התובע הוא קטין. הוא מבוטח בפוליסת "ביטוח ניתוח" שמכרה הנתבעת לאביו. הפוליסה מזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח במידה ונאלץ לעבור ניתוח. התגמולים הם בעל אופי משתנה בהתאם לנסיבות, כקבוע בחוזה הביטוח.
(ב) התובע נזקק לניתוח מחמת אנגיופיברומה. רופאיו המליצו על ביצוע הניתוח בארצות-הברית.
(ג) קופת החולים בה חבר התובע (היא קופת חולים מכבי), התחייבה בפני בית החולים בארצות-הברית (שהוא בית חולים פרטי) לשאת בעלויות הניתוח (ראו נספח ד לכתב-התביעה).
(ד) התובע נותח בהצלחה בארצות-הברית. לאחר מכן, פנה אביו אפוטרופסו אל הנתבעת בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח על-פי חוזה הביטוח. ברם, הנתבעת הודיעה לו כי היא דוחה את דרישתו וחרף זאת החליטה, לפנים משורת הדין, לשלם לו פיצוי מוסכם. אבי התובע סירב לקבל את ההצעה ואף פניות מטעם בא-כוחו אל הנתבעת העלו חרס (ראו נספח ה' לכתב-התביעה).
3. המחלוקת הנטושה בין הצדדים היא מה תגמולי ביטוח (אם בכלל) מגיעים לתובע לפי חוזה הביטוח. ביתר פירוט, עמדת התובע היא כי הוא זכאי לתגמולי ביטוח בהתאם לסעיף 4(י) לחוזה הביטוח. כותרת השוליים של הוראה זו היא "טופס 17". ההוראה מצוייה בסעיף 4 לחוזה הביטוח הדן בכיסוי הביטוחי. וזה לשון ההוראה:
"4. החברה תשלם בגין הוצאות לשירותים רפואיים שלהלן אותם קיבל המבוטח כצורך רפואי בתוך תקופת הביטוח, סכום שלא יעלה על הסכומים כמפורט להלן:
א. ...
ב. ...
י. טופס 17:
המציא המבוטח לבית החולים הפרטי טופס 17 מטעם קופת החולים שלו לכיסוי הוצאות הניתוח המבוצע בבי"ח זה, תזכה החברה את המבוטח ותשלם לו סכום השווה למחצית ערכו של הטופס בבית החולים הפרטי בו בוצע הניתוח ובגינו זוכתה החברה. סעיף זה לא יחול על מחלקת שר"פ בבית חולים ציבורי".
הנתבעת סבורה כי ההוראה הרלוונטית לענייננו, מצוייה בסעיף 4(יב) לחוזה הביטוח, לפיו:
"ניתוח בחו"ל יב. בוצע במבוטח ניתוח בחו"ל המכוסה על פי פוליסה זו, תחזיר החברה למבוטח את הוצאותיו במטבע ישראלי בישראל בהתאם לשער מכירה (העברות והמחאות) שיהיה נהוג בבנק לאומי ביום התשלום ע"י החברה ובהיקף זכאותו של המבוטח על פי פוליסה זו בישראל.החברה לא תכסה הוצאות בגין נסיעות או הוצאות של המלווים הכרוכות בניתוח כאמור בסעיף זה".                
4. מעמדת הנתבעת בכתב-הגנתה ובסיכומיה בכתב, עולה כי סעיף 4(י) איננו חל שעה שהמבוטח נותח בחו"ל. על סיטואציה זו חלה רק הוראת 4(יב). בפרשתנו, לא הוציא המבוטח הוצאות כלשהן לצורך הניתוח בחו"ל. קופת החולים בה הוא חבר, היא זו שנשאה בהוצאות. מכאן שאין התובע זכאי לתגמולי ביטוח ודין תביעתו להידחות. לשון אחר: במקרים מן הסוג דנא שוב אין חוזה הביטוח בר נפקות!
בטרם נדון בעיצומה של מחלוקת, ראוי שנאיר את עינינו בהלכה הפסוקה בדבר פרשנות חוזה ביטוח. לכך נעבור עתה.
5. על מגמתו של חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, אומר א' ידין בחיבורו "חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981" פירוש לחוקי החוזים [11], בעמ' 18:
"...חוק חוזה הביטוח נמנה עם החוקים שבהם מדינת סעד מודרנית באה לעזרת 'האיש הקטן', מעין חוק להגנת הצרכן... מגמתו הכללית של החוק היא לשמור על המבוטח בפני הכוח העדיף של המבטח ובפני הפעלה וניצול של עמדתו העדיפה. בלשון אחר: החוק בא לתקן, ולו במעט, את חוסר השוויון בין הצדדים לחוזה ביטוח".
השופט מ' חשין עמד על חוסר שוויון זה ברע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת-חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ [1], בציינו בעמ' 303:
"אכן, חברת הביטוח והמבוטח-בכוח אין הם שווי כוחות: זו מן הנפילים והוא מקטני ארץ. וקטני ארץ, חכמים מחוכמים ככל שיהיו, אין בכוחם לעמוד כנגד הנפילים".
ראו גם ע"א (ת"א) 156/96 חנן נ' ג'אן השכרת רכב בע"מ [10].
6. משטר הפרשנות של חוזה ביטוח קבוע בסעיף 25(א) לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג-1973. הוראה זו אינה מיוחדת לחוזי ביטוח דווקא. היא חלה על כל טקסט משפטי. ההוראה קובעת כי "חוזה יפורש לפי אומד דעתם של הצדדים, כפי שהיא משתמעת מתוך החוזה, ובמידה שאינה משתמעת ממנו – מתוך הנסיבות".
סוגיית פרשנותו של חוזה בדרך-כלל נדונה לא מכבר באופן ממצה בע"א 4628/93 מדינת ישראל נ' אפרופים שיכון ויזום (1991) בע"מ [2], שם נקבעו בין היתר הפרופוזיציות הבאות:
(א) אמת-המידה המרכזית לפרשנות נעוצה באומד-דעתם של הצדדים;
(ב) אומד-הדעת הוא המטרות, התכליות, היעדים והאינטרסים הסובייקטיביים, אשר הצדדים ביקשו להגשים במשותף;
(ג) אומד-הדעת נלמד מלשון החוזה ומן הנסיבות החיצוניות לו, ולגביהן ניתן להביא ראיות;
(ד) אם לא ניתן לגבש אומד-דעת סובייקטיבי משותף, יפורש החוזה על-פי תכליתו האובייקטיבית;
(ה) התכלית האובייקטיבית של החוזה עניינה התכלית הטיפוסית המתחשבת באינטרסים המקובלים של צדדים הוגנים ליחס החוזי. היא נלמדת מסוג החוזה, מהטיפוס אליו הוא שייך. היא נגזרת מהגיונו ומוסקת מלשונו. מבחן אובייקטיבי זה מושפע מעקרון תום-הלב וממערכת הערכים שהוא מבטא, ושיקולי סבירות אף הם מובאים בחשבון. כאשר מטרת החוזה היא מסחרית או כלכלית, נקבעת התכלית האובייקטיבית לפי ההיגיון המסחרי או הכלכלי.
יש לזכור כי כללי הפרשנות הרגילים אינם חזות הכל. עליהם מאציל כלל הפרשנות הבסיסי היפה לכל מקרה, שבבוא בית-המשפט לפרש חוזה ביטוח, ישווה נגד עיניו, מחד, את החובות החוקיות המוטלות על המבטח, ומאידך, את תכלית חוזה הביטוח המסוים על-פי המאטריה הביטוחית שהוא בא לשקף (ע"א 2341/91 בנק המזרחי המאוחד בע"מ נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ [3], בעמ' 393).
על-פי רוב, דומה שלא ניתן להיעזר, לצורך פרשנות חוזה הביטוח, באומד-הדעת הסובייקטיבי המשותף לצדדים, היינו למבטח ולמבוטח. זאת, מאחר ואומד-דעתו (הסובייקטיבי) של המבטח שונה בדרך-כלל מזו של מבוטחו, או כאשר עניין לנו בפוליסה הסטנדרטית שאינה משמשת בסיס למשא ומתן אישי בין הצדדים; לכן יש לפנות לפרשנות הפוליסה תוך היעזרות בתכליתה האובייקטיבית (ע"א 779/89 שלו נ' סלע חברה לבטוח בע"מ (להלן – פרשת שלו [4])). דא עקא, התכלית האובייקטיבית מותירה את הפרשן, לא אחת, ללא פתרון ברור שכן, יכול שתימצאנה מספר תכליות אובייקטיביות סבירות. כאן נכנסים לתמונה כללי פרשנות מיוחדים. אחד מהם הוא כלל הפרשנות נגד המנסח (Contra Proferentu) בו ייעשה שימוש עת חיפוש אחר תכלית אובייקטיבית לא הביא לתוצאה חד-משמעית. משמעותו של כלל זה היא, למעשה, בחירה בתכלית המיטיבה ביותר (מבין תכליות סבירות אחדות) עם המבוטח, ולא עם המבטח שניסח את הפוליסה. לבוש שונה במקצת לכלל זה מצוי בפסיקה הקובעת שכאשר קיימת אי-בהירות בטקסט החוזי, היינו כאשר ביטוי שהשתמש בו המבטח הוא דו-משמעי ואפשר ליתן לו פירושים סבירים אחדים – יועדף זה המיטיב עם המבוטח. לעומת זאת, עת נוסחה הפוליסה בידי המבוטח, ומקרים אלה נדירים הם, יביא השימוש בכלל הפרשנות הנדון להעדפת הפירוש הנוח למבטח (פרשת שלו [4], בעמ' 230. עם זאת, ראו דעת המיעוט של השופט אור. ראו גם ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ [5], בעמ' 758. בדנ"א 65/00 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' חמאדה [6], קבע הנשיא ברק כי "בדיני ביטוח אחת ממושכלות היסוד בפרשנות היא כי יש לפרש מסמך לרעת מנסחו, במקרה של אי בהירות" (בפיסקה 9 לפסק-הדין).
ד' שורץ במאמרו "דיני ביטוח – תהליכים ומגמות" [12], סבור כי משטר פרשני זה מקל על הפרשן להגיע לכלל של סוף הדרך (הוא הכלל בדבר פרשנות נגד המנסח) ולהשיג בעזרתו תוצאות התואמות את אינטרס המבוטח).
על הגיונו של כלל הפרשנות נגד המבטח-המנסח, עמד הנשיא שמגר ברע"א 3577/93 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מוריאנו (להלן – פרשת מוריאנו [7]), בעמ' 77-76, בציינו כי הוא:
"...טמון בשליטת המנסח על תוכן הטקסט. ההנחה היא כי הנסח טרח להבטיח זכויותיו בעת ניסוח המסמך, בייחוד כאשר מדובר על בעל דין, אשר לו כוח והשפעה כדוגמת חברת ביטוח, הניצבת מול האזרח, היחיד, הנזקק לשירותי הביטוח. אם הנוסח הוא דו-משמעי או רב-משמעי, ניתנת עדיפות פרשנית נגד הנסח, שהרי אם הוא – שדאג לענייניו – יצר נוסח בעל משמעויות שונות, אין הוא יכול לבחור לעצמו דווקא את החלופה הנוחה לו ביותר; היפוכו של דבר: הוא נתפס על-ידי אותה חלופה, שהיא אפשרית לפי הטקסט, המבטאת הגנה טובה יותר על האינטרס של המבוטח... כלל הפרשנות בא כאיזון מול השליטה בניסוח. הכלל מגן על אינטרס ההסתמכות של הצד השני – המבוטח – אשר זכאי היה להניח כי ניסוח החוזה יתפרש פירוש סביר אשר עליו סמך".
הפוליסה תפורש, במקרה המתאים, לאורו של הכלל הנדון. זאת, אף אם אין מדובר בתניית פטור או בחריג לכיסוי, אלא בתניות אחרות לרבות הגדרות שונות. זאת ועוד: ככל חוזה אחר, יש לפרש את הפוליסה בשים לב למטרה שהציבו לפניהם הצדדים ולתכלית שביקשו להשיג, וגם פירוש הסותר לכאורה את המלים המפורשות, אפשרי כאשר הדבר נחוץ כדי להגיע למשמעות ההגיונית והאמיתית שאליה התכוונו. ראו
ע"א 631/83 "המגן" חברה לבטוח בע"מ נ' "מדינת הילדים" בע"מ [8]. עוד יש לזכור כי ראוי לפרש את הפוליסה על-פי הציפיות הסבירות של המבוטח, כפי שנפסק ברע"א 3128/94 הנ"ל [1]. בעל השליטה הוא גם לרוב במצב הטוב ביותר לדעת על דבר חוסר הוודאות של הטקסט ולדאוג לאינטרסים של עצמו בעתיד, בדרך של תיקון החוזה (ראו פרשת מוריאנו [7], בעמ' 76).
7. דעתי היא שתמצית העיון בחוזה הביטוח הנדון מעלה כי ניתוח שעבר המבוטח מחוץ לגבולות ישראל יכול שישתבץ להוראת סעיף 4(י) כמו גם להוראת
סעיף 4(יב) לחוזה. יודגש כי אין שני הסעיפים מוציאים זה את זה. לשון אחר: העובדה שניתן להחיל על המקרה דנן את סעיף 4(י), אינה מביאה לידי כך שלא תחול עליו אף הוראת סעיף 4(יב). כך גם המצב להיפך: תחולת סעיף 4(יב) אינה שוללת את תחולתו המקבילה של סעיף 4(י). לעומת זאת, אין המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח הן לפי
סעיף 4(י) והן לפי סעיף 4(יב). מצב כזה כלל איננו אפשרי.
להלן אבאר את טעמיי לכך, תוך שילובם בטענות בעלי-הדין.
8. (א) התובע סבור כי בית החולים בארצות-הברית, בו בוצע הניתוח הוא בית חולים פרטי כמוגדר בחוזה הביטוח. ההגדרה בסעיף 1(ב) לחוזה הביטוח הינה כדלקמן:
"בית חולים פרטי: בית חולים שאינו בבעלות המדינה או קופת חולים כלשהי".
(ב) הנתבעת סבורה כי בית חולים פרטי לא יכול להיחשב כבית חולים הנמצא בחו"ל. זאת, מאחר ובהגדרת המונח "בית חולים פרטי" נאמר כי בית החולים אינו נמצא בבעלות המדינה. הפוליסה נקטה לשון הא הידיעה, על-מנת ללמד שהכוונה למדינת ישראל דווקא ולא למדינה אחרת כלשהי.
(ג) לשיטתי, אף אם פרשנות הנתבעת הינה פרשנות סבירה ואינה פרשנות מופרכת מן היסוד, עומדת מולה אפשרות פרשנית אחרת סבירה לא פחות. הדיבור "המדינה" בהקשרה של הגדרת בית חולים פרטי (לאמור בית חולים "שאינו נמצא בבעלות המדינה..."), משמעו המדינה בה נערך הניתוח, בין אם מדינת ישראל ובין אם מדינה אחרת כלשהי. לו הייתה כוונת הנתבעת, אשר ניסחה את הפוליסה, כי "המדינה" מדינת ישראל היא, חזקה עליה שהייתה טורחת ומציינת זאת מפורשות בהגדרת המונח דנן, או שהייתה אומרת כי בית חולים פרטי הוא בית חולים שאינו נמצא בבעלות המדינה ואינו נמצא בחו"ל (לפי שהדיבור "חו"ל" מוגדר בסעיף 1(ב) לחוזה הביטוח כ"כל ארץ מחוץ לישראל"). על-פי הפסיקה שהובאה לעיל, שעה שעניין לנו בשתי פרשנויות סבירות למונח שאינו בהיר, תועדף הפרשנות המיטיבה עם המבוטח או הפרשנות נגד המבטח.
(ד) הנתבעת סבורה כי חיזוק לעמדתה בדבר "ישראליותו" של בית החולים הפרטי, מצויה בהמשכה של הגדרתו, לפיה בית החולים אינו נמצא בבעלות "קופת חולים כלשהי". לשיטת הנתבעת, קופת חולים היא "מוסד ישראלי ייחודי, ולא נאמר שאינו בבעלות ארגון בריאות ציבורי או כל מושג אחר, שיכול להתאים גם לבתי חולים במדינות אחרות בעולם" (סעיף 5(ג) לסיכומי הנתבעת).
דעתי שונה. אם אמנם קופת חולים היא אכן מוסד ישראלי ייחודי, שאין לו אח וָרֵע במדינות זרות, פשיטא שלא היה מקום וצורך לציין את לאומיותו. לעומתו, "המדינה" אינה כזו. "המדינה" אינה בהכרח אך ורק מדינת ישראל.
(ה) נמצא לנו אפוא כי בית חולים פרטי אינו רק בית חולים שאינו נמצא בבעלות מדינת ישראל, כי אם אף בית חולים שאינו נמצא בבעלות המדינה בה נערך הניתוח.
9. (א) התובע טוען כי הדיבור "טופס 17", המצוי הן בכותרת השוליים של
סעיף 14(י) והן בהוראת הסעיף גופו, משמעו כתב-התחייבות מטעם קופת חולים לשאת בעלות הטיפול. קופת החולים מכבי הנפיקה התחייבות כאמור, הבאה בגדרי
"טופס 17", כמשמעו בסעיף 4(י).
(ב) הנתבעת סבורה כי המונח "טופס 17" מתייחס לטופס מסוים, בעברית, של קופת חולים לשאת בהוצאות שירות רפואי הניתן למבוטח. שעה שהטיפול הרפואי ניתן בחו"ל, הקופה אינה מוציאה "טופס 17" אלא שולחת מכתב בהתאם לעניין, בו מפורטים נתוני הטיפול הנדרש במבוטח וגדר ההתחייבויות הכספיות של קופת החולים כלפי בית החולים (סעיף 5(ב) לסיכומי הנתבעת).
(ג) בכל הכבוד, עמדתה של הנתבעת איננה יכולה להתקבל על הדעת.
(1) אשר לשם הטופס: טופס 17 איננו אלא טופס של קופת חולים הכללית (שירותי בריאות כללית), ושל קופה זו בלבד. טופס בשם זה אינו מוכר בשום קופה אחרת. יוצא אפוא שהנתבעת יכולה הייתה לטעון כאילו רק "טופס 17" המונפק על-ידי קופת חולים הכללית הוא זה הנדון בסעיף 4(י) ולא טופס אחר, בשם אחר, המונפק למשל על-ידי קופת חולים לאומית. טיעון מעין זה – אילו הועלה – דינו היה להידחות בשתי ידיים כטיעון מופרך מן היסוד, עד כדי עיוות.
(2) תכליתו ומהותו של טופס 17: לטעמי, המונח "טופס 17" הנזכר בסעיף 4(י), משמעותו התחייבותה של קופת החולים הנוגעת בדבר לשאת בהוצאות הטיפול הניתן למבוטח על-ידי גורם חוץ.
(3) אשר לשפת הטופס: אם אכן מהות הטופס היא כאמור לעיל, אחת היא אם נערך הטופס בעברית או בכל שפה אחרת. בנסיבות העניין, שפת הטופס כמו גם שמו הטכני, הם עניין משני, שולי וזניח לעומת תכליתם: התחייבות לשאת בהוצאות הטיפול הרפואי (למקרה בו הייתה חשיבות מכרעת לשפה בה נכתבה מודעה,
ראו: ע"א 105/92 ראם מהנדסים קבלנים בע"מ נ' עיריית נצרת עילית [9]. ברור שלא זה המצב בענייננו).
האומנם סבורה הנתבעת באמת ובתמים כי שפתו של הטופס ושמו הם-הם עיקרו? האם אכן ההתחייבות הגלומה במסמך היא עניין פעוט וחסר חשיבות? תמוהה, שלא לומר מקוממת ממש, היא טענת הנתבעת המייחסת חשיבות תהומית לשמו של המסמך והמתעלמת כליל ממהותו של הטופס. מבטחת החפצה לפרש את חוזה הביטוח פרשנות סבירה והוגנת, התואמת את ציפיות המבוטח, אינה יכולה – ולא ראוי לה – שתישמע בטיעונים בני-בלי תום-לב ואבסורדיים. ומבטחת כי תנהג חוסר תום-לב במבוטחה, ידוע תדע כי בית-המשפט יכביד את ידו עליה לבל תוסיף לעשות כן בעתיד.
(ד) התחייבותה של קופת חולים מכבי שצורפה כנספח ד' לכתב-התביעה היא-היא טופס 17 במשמעות הראויה לו בסעיף 4(י) לחוזה הביטוח.
10. לא זו אף זו. הנתבעת טענה בסיכומיה כי לא נתקיימו התנאים המוקדמים הקבועים בסעיף 4(י), אשר מקימים את הזכות לתגמולי ביטוח. וזו טענת הנתבעת בלשונה:
"הסעיף קובע זכות לתשלום בגובה מחצית ערכו של טופס 17 בביה"ח הפרטי בו בוצע הניתוח 'ובגינו זוכתה החברה'. על פי תנאי זה חבותה של הנתבעת קמה רק כאשר היא מזוכה בגין המצאת טופס 17 לבית החולים הפרטי, דבר אשר לא התקיים במקרה הנדון" (סעיף 8 לסיכומים).
טענתה של הנתבעת היא טענה הקלוטה מן האוויר. היא מבוססת למרבה הצער על אדני שווא ומוטב לה – לנתבעת – שלא הייתה מעלה כלל את טענתה זו. כפי שנראה להלן, מכילה טענתה של הנתבעת הודייה ברורה ומפורשת כי סעיף 4(י) לחוזה הביטוח הוא סעיף חסר משמעות וכאילו מעולם לא הופיע בחוזה. לשון אחר: המבטחת מודה כי מכרה למבוטחיה אוויר, פשוטו כמשמעו.
11. על-פי הטענה, על מנת שהמבוטח יקבל מחצית מערכו של "טופס 17", צריך שיתקיים תנאי מוקדם והוא: הנתבעת זוכתה על-ידי בית החולים הפרטי בגין טופס 17 הנ"ל. והרי דומה שהתנאי האמור אינו יכול להתקיים לעולם. כזכור, טופס 17 הוא התחייבותה של קופת החולים, כלפי המוסד המטפל, לשאת בעלות הטיפול. אם קופת החולים נושאת בעלות הטיפול, פשיטא שאין כל צורך שגורם אחר כלשהו יישא אף הוא בעלות הטיפול. כיצד אפוא יכולה הנתבעת לקבל זיכוי כלשהו עקב התחייבות קופת החולים?! מי יזכה את הנתבעת בזיכוי כלשהו בגין התחייבות קופת החולים, אם אין הנתבעת נדרשת (על-ידי המוסד המטפל) להשתתף בהוצאות אלה? אמור מעתה: התנאי המוקדם הנטען, לאו תנאי הוא. אין ליתן לו כל משמעות.
לחלופין: בנסיבות המקרה דנן, נשאה קופת חולים מכבי (בה חבר התובע) בהוצאות הניתוח בארצות-הברית. הנתבעת לא נדרשה להשתתף בהוצאות אלה (ואילו נדרשה – לא הייתה משתתפת בהן אלא בכפוף להוכחת ההוצאה בפועל ואם המבוטח נשא בה הלכה למעשה, כמסתבר מסעיף 1(ד) לחוזה). אם הנתבעת לא נדרשה להשתתף בהוצאות הניתוח יחדיו עם קופת חולים מכבי, לא ידעתי איזה זיכוי יינתן לנתבעת על-ידי בית חולים בו נותח התובע ובגין מה יינתן הזיכוי. בנסיבות אשר כאלה, אין הנתבעת רשאית להעמיד את זיכויה על-ידי בית החולים, כתנאי מוקדם לתשלום תגמולי הביטוח.
לחלופין: זיכויה של הנתבעת כמשמעותו בסעיף 4(י) לחוזה הביטוח בא לה מאחר והתובע-המבוטח לא דרש הימנה לשאת בהוצאות הניתוח שנערך לו בחו"ל. ההוצאות שולמו על-ידי קופת החולים בה חבר התובע.
12. הנה-כי-כן, יש לקרוא הוראת סעיף 4(י) כדלקמן:
"המציא המבוטח לביה"ח הפרטי [שאינו נמצא בבעלות המדינה בה בוצע הניתוח – מ' י'] [טופס 17] התחייבות מטעם קופת החולים שלו לשאת בהוצאות הניתוח המבוצע בבי"ח זה, תזַכֶּה החברה את המבוטח ותשלם לו סכום השווה למחצית ערכו של הטופס בביה"ח הפרטי בו בוצע הניתוח. סעיף זה לא יחול על מחלקת שר"פ בבית חולים ציבורי".
תכליתו והגיונו של סעיף זה הם להמריץ את המבוטח לסייע למבטחו להימנע מהוצאות הניתוח. הסעיף מעניק תמריץ כספי למבוטח שאכן בחר שלא להשתמש בחוזה הביטוח שלו ובכך חסך למבטחו את הוצאות הניתוח, בהן נשאה קופת החולים של המבוטח. בסעיף זה אומר למעשה המבטח למבוטחו: אם תחסוך ממני את הוצאות הניתוח ותגלגל אותן לפתחה של קופת החולים שלך (שאף היא מבטחת במהותה), כי אז נחלוק שנינו בשלל בחלקים שווים. מחצית מן הסכום ששילמה קופת החולים שלך (ושלא שילמתיו אני, המבטחת) לבית החולים – תקבל אתה, המבוטח, ממני. זוהי ציפייתו הסבירה של המבוטח למקרא סעיף 4(י).
מבטח הנוהג ביושר כלפי מבוטחו ימהר לשלם לו מחצית מן הכספים שחסך, כאות תודה והוקרה על שהמבוטח מנע מן המבטח להוציא הוצאה כפולה מבחינת סכומה. ברם, מבטח החפץ להתחכם עם מבוטח ומבקש לגמול לו רעה תחת טובה – יעשה ככל שיוכל על-מנת לפרש בלוליינות את חוזה הביטוח שביניהם. או-אז יעמוד בית-המשפט על המשמר ויסכל את מעשה המבטח.
13. הנתבעת טענה כי הואיל וסעיף 4(יב) לחוזה הביטוח עוסק, לפי לשונו, בניתוח בחו"ל, הרי זו אות לכך שסעיף זה – וסעיף זה בלבד – יחול שעה שבוצע ניתוח בחו"ל. איני מקבל עמדה זו של הנתבעת, במיוחד מן הטעם שהנתבעת יכולה הייתה לומר מפורשות בחוזה הביטוח כי במידה וינותח המבוטח בחו"ל – יחולו הוראות סעיף 4(יב) והוראות אלה בלבד. משלא אמרה הנתבעת כן, חרף כך שהשליטה בניסוח חוזה הביטוח כולו הייתה בידיה, שוב לא נתיר לה עתה להישמע בטענה זו.
יתר-על-כן: אין דבר בחוזה הביטוח אשר ימנע את תחולתם המקבילה של סעיף 4(י) וסעיף 4(יב). כל אחד מסעיפים אלה חל במסגרת המיוחדת לו בלבד. סעיף 4(י) יחול שעה שהמבוטח נותח (בחו"ל או בארץ) וקופת החולים שלו היא זו שנשאה בעלויות הניתוח; סעיף 4(יב) יחול שעה שהמבוטח נותח בחו"ל, אך קופת החולים שלו לא נשאה בעלויות הניתוח. במקרה הראשון תהא חבותה של המבטחת-הנתבעת 50 (קרי מחצית מערכו של טופס 17) ובמקרה השני תהא חבותה העקרונית 100 (הוצאות הניתוח במלואן, לפי הקבוע בחוזה הביטוח).
14. לסיכום: בנסיבות העניין, חבותה של הנתבעת כלפי התובע היא כאמור
בסעיף 4(י) לחוזה הביטוח.
הנתבעת תישא בהוצאות התובע ובשכר טרחת עורך-דין בסך 10,000 ש"ח בצירוף מע"מ, להיום.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ניתוחים פלאסטיים

  2. ניתוח קיבוע צוואר

  3. פיטורים בגלל ניתוח

  4. חובת הקטנת הנזק - ניתוח

  5. עיוורון אחרי ניתוח

  6. רשלנות בניתוח קטין

  7. סיכונים בניתוח קטרקט

  8. החמרת מצב אחרי ניתוח

  9. הסכמה לניתוח אלקטיבי

  10. נכות נפשית בגלל ניתוח

  11. ניתוח בכתף לאחר תאונה

  12. תביעה בגין זיהום בניתוח

  13. החזר כספי עבור ניתוח לב

  14. פגיעה בעצב במהלך ניתוח

  15. ניתוח מתיחת בטן סיכונים

  16. טופס הסכמה מדעת לניתוח

  17. עיוורון לאחר ניתוח לייזר

  18. עיכוב בביצוע ניתוח דחוף

  19. ניתוח בקע מפשעתי סיכונים

  20. רשלנות רפואית לאחר ניתוח

  21. רשלנות רפואית בניתוח אף

  22. סיכונים בניתוח כריתת רחם

  23. רשלנות רפואית ניתוח בעין

  24. הסתרת מידע מחולה על ניתוח

  25. השארת צינורית לאחר ניתוח

  26. צלקת בראש לאחר ניתוח קיסרי

  27. חובת רישום רפואי לפני ניתוח

  28. חובת הקטנת הנזק ע''י ניתוח

  29. רשלנות רפואית בניתוח אלקטיבי

  30. פיצויים על ניתוח פלסטי בפנים

  31. ניתוח שחזור שבר בהרדמה כללית

  32. סירוב לעבור ניתוח אחרי תאונה

  33. צלקת ניתוחית - קצין התגמולים

  34. ניתוח כריתת רחם - ביטוח לאומי

  35. רשלנות בניתוח להחלפת מפרק ירך

  36. נזק מוחי לאחר ניתוח עקב רשלנות

  37. ניתוח ללא הסכמה בהסכמת 3 רופאים

  38. מימון ניתוח - קופת חולים מאוחדת

  39. הידבקות בחיידק טורף בעקבות ניתוח

  40. החמרה לאחר ניתוח ארטרוסקופיה בברך

  41. רשלנות רפואית בניתוח להסרת גידול

  42. צלקת ניתוח קיסרי - תביעת פיצויים

  43. גזר דין פלילי רשלנות רפואית בניתוח

  44. אכילה לפני ניתוח יכולה לגרום למוות

  45. עיוורון לאחר ניתוח עיניים השתלת עדשה

  46. ניתוח לקיבוע שבר בקרסול כתוצאה מתאונה

  47. דחיית תביעה ניתוח לייזר להסרת משקפיים

  48. תביעה בגין ניתוח לתיקון ראייה שנדחתה

  49. ניתוח כריתת אונה בריאה - תאונת דרכים

  50. החזר הוצאות ניתוח בגרמניה מקופת חולים

  51. ניתוח להחלפת פרק ירך לאחר תאונת דרכים

  52. סירוב חברת הביטוח לשלם על ניתוח בחו''ל

  53. תביעה בגין רשלנות בניתוח להוצאת שקדים

  54. החמרת מצב נכות משרד הביטחון לאחר ניתוח

  55. החזר הוצאות ניתוחים בחו''ל מקופת חולים

  56. התנגדות סטודנט לניתוח בעלי חיים מטעמי מצפון

  57. החזר על ניתוחים לפי טופס 17 - תביעה ייצוגית

  58. ניתוח לאסיק (Lasik) להסרת משקפיים - סיכונים

  59. הסכמה מדעת לניתוח לייזר להסרת משקפיים בשיטת Lasik

  60. התעוורות מניתוח לייזר להסרת משקפיים בשיטת Lasik ?

  61. בקשה לבית המשפט לחייב חולה לעשות ניתוח מציל חיים

  62. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון