פיצויים מחברת ביטוח בגין פגיעה ביד

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא פיצויים מחברת ביטוח בגין פגיעה ביד: זוהי תביעה לחייב את הנתבעת לשלם לתובע פיצויים המגיעים לו, לטענתו, בגין פגיעה בידו. הנתבע 2 הינו סוכן הביטוח אשר רשם את הצעת הביטוח, אשר על פיה הוצאה לתובע פוליסת ביטוח חיים, והעבירה אל הנתבעת 1. תחילה תבע התובע רק את חברת הביטוח, אולם לאחר שהוברר כי יש לו טענות גם כנגד סוכן הביטוח אשר החתים אותו על הצעת הביטוח וכי התובע לא צירף, לתביעתו, מסמכים מהותיים, איפשרתי לו להגיש כתב תביעה מתוקן לצרף את סוכן הביטוח כנתבע, וכן את המסמכים החסרים, והוא עשה כך. חברת הביטוח (הנתבעת מס' 1 בתביעה המתוקנת), לא הגישה כתב הגנה נוסף והיא נסמכת על כתב ההגנה אשר הוגש על ידה לתביעה המקורית. הנתבע 2 לא הגיש כתב הגנה ואף לא התיצב לדיון אשר התקיים ביום 27.6.01, למרות שהוזמן כדין. העובדות; ביום 5.1.200 חתם התובע, אצל הנתבע 2, על הצעה לביטוח חיים, במסגרתה מילא הצהרת בריאות ומינה את הנתבע 2 כשלוחו. בהצהרת הבריאות ענה התובע בשלילה על כל השאלות המתיחסות למחלות, אישפוזים רפואיים או פגימות רפואיות כלשהן, וענה בחיוב על השאלה האם הינו בריא ומסוגל לעבוד במשרה מלאה. על בסיס ההצעה הנ"ל הוציאה הנתבעת 1 לתובע פוליסת ביטוח חיים, כולל ביטוח תאונות. ביום 31.7.00 אירעה לתובע תאונת עבודה, בה נפגע בידו השמאלית. התובע פנה אל הנתבעת בתביעה לתגמולי ביטוח. הנתבעת 1 שילמה לו תגמולים במשך חודשיים, אולם לאחר שבדקה את תיקו הרפואי ונכחה לדעת כי לתובע היום מחלות ופגיעות קודמות, הודיעה לו כי, עקב הפרת חובת הגילוי המוטלת עליו, היא דוחה את תביעתו. לאחר שהתובע פנה לחברת הביטוח ביקשה ממנו פקידה מטעם הנתבעת 1 , עימה שוחח טלפונית, כי ישלח מכתב לחברת הביטוח, בו יצהיר שאין לו תביעות בגין תאונות קודמות, והענין ייבדק שוב. התובע טוען, אמנם, כי הפקידה הבטיחה לו שאם ישלח מכתב כזה חברת הביטוח תשלם לו את אשר הוא דורש, אולם אינני מקבלת דברים אלה וברור לי כי כל אשר הבטיחה הפקידה היה, כי הענין ייבדק שוב. התובע אמנם עשה כן ושלח לנתבעת 1 מכתב (נ/ 3) בו הוא כותב כי התאונה היחידה אשר היתה לו, היתה בידו השמאלית. לאחר בדיקה נוספת, שוב סירבה הנתבעת 1 לשלם לתובע תמלוגים. בדיון שנערך ביום 27.6.01 אמר התובע כי השאלות בהצהרת הביטוח הן לגבי מחלות וכי אין לו כל מחלות. עוד העיד התובע כי ראה את סוכן הביטוח מסמן "וי" בטופס הצעת הביטוח, אולם לא שאל אותו על מה הוא מסמן "וי", וחתם. טענות התובע; בכתב התביעה המקורי טען התובע כי ביקש מסוכן הביטוח רק ביטוח תאונות אישיות אולם הסוכן ביצע ביטוח חיים, וכי התאונה היחידה שיש לו היא הפגיעה בידו השמאלית. כן טען כי הסוכן לא עידכן אותו בנושא, כי חתם על "דבר שלא ידע עליו" כי לא היתה לו כוונה לרמות וכי הנתבעת שילמה לו בגין שלושה חודשים. גם בדיון הראשון בביהמ"ש, ביום 16.4.01, טען התובע כי לא ידע על מה הוא חותם. בכתב התביעה המתוקן טען התובע כי השיב אמת על כל השאלות אותן נשאל ע"י הנתבע 2, וכי הנתבע 2 לא שאל אותו על תאונות אלא רק על מצב בריאותו ועל מחלות שונות מהן הוא סובל, וכי אילו היה נשאל על תאונות היה מוסר לנתבע 2 את התשובות האמיתיות. לטענתו אין כל קשר בין המחלות שהיו לו ועברו הרפואי לבין התאונה נשוא התביעה. עוד טוען התובע כי הנתבעת 1 מנועה מלטעון טענותיה, לאחר ששילמה לו בגין חודשיים והודתה בחבותה, וכי הנתבעת 1 יכלה לבדוק את תיקו הרפואי לפני התשלום. טענות הנתבעת; הנתבעת טוענת כי יש לדחות את התביעה מאחר שהתובע העלים ממנה מידע מהותי, הנוגע לתאונות קודמות ולמצבו הבריאותי הלקוי, ופגעים רפואיים חוזרים ונשנים, החל משנת 1985 ועד שנת 1999. לטענתה פעל התובע בכוונת מרמה. כן טוענת הנתבעת 1 כי אילו ידעה על מצבו הרפואי של התובע, אשר עבר תאונות וניתוחים, ואינו בריא לא היתה מבטחת אותו. דיון; הנתבעת 1 הגישה את תיקו הרפואי של התובע ממנו עולה, בין היתר, האינפורמציה דלקמן; ביום 19.1.82 קיים רישום על תאונה ועל כאבי גב תחתון. ב- 9/85 קיים רישום על כאבים בכתפיים. ביום 14.7.85 אושפז התובע בבי"ח כרמל בגין פגיעה, הכוללת שבר, באצבע II של ידו השמאלית, ובוצע ניתוח בהרדמה, וקיבוע בגבס. בבדיקת התובע ביום 26.9.85 נמצאה צלקת בגב האצבע והתובע מסר על חוסר תחושה וכאבים. בחודש נובמבר 1985 נרשם בכרטיס הרפואי: "הנ"ל כל הזמן בא לבקש חופש מחלה ללא הצדקה. לא נראה מעונין לעבוד". ביום 27.2.89 קיבל התובע טיפול בגין חבלה בחזה מיום 27.2.89. ביום 2.3.89 נפל התובע באוטובוס ונחבל בצלעות ובחזה. התובע דיווח על תאונת עבודה. ביום 24.3.96 - כאבים בכתף וזרוע שמאל, רגישות והגבלה. ב- 20.9.96 - כאבים ביד ימין וקרסול שמאל, "כנראה מחבלה". ב- 21.11.96 - בגליון רפואי ממרכז רפואי זבולון - מתלונן על כאבי ע"ש מותני במשך שנתיים, קושי לקום וללכת. נמצאו ממצאים בבדיקה C.T.. ביום 20.1.97 - כאבי גב תחתון עם הגבלה בתנועות. ביום 4.2.97 - רישום על מכתב מרופא תעשיה אשר אישר מגבלות. ביום 31.10.97 קיים רישום על תאונת דרכים, בגינה נבדק התובע מספר פעמים בחודשים 11-12/97. ביום 4.11.97 - תאונת דרכים - גב, צוואר, רגל ימין. 12/97 - בחילות והקאות בעבודה עם צבע. 3.2.98 - מוזמן לועדה רפואית של ביטוח לאומי. ב- 12/98 הופנה התובע לרופא תעשייתי, עקב חבלה ביד ימין. בוצע סד ליד ימין. ב- 2.2.99 עבר ניתוח ביד ימין - תאונת עבודה. הופנה לרופא תעסוקה - הוגבל בעבודתו. קיבל תעודות אי-כושר עד 6/99 ואח"כ - הגבלה בעבודה עד 21.9.99. קיימים רישומים רבים מאד על כאבי גב, תחתון ועליון, במהלך כל השנים, החל משנת 1982 ועד שנת 1999, כולל הגבלה בתנועות, וטיפולים, לרבות טיפול בזריקות, וכולל חופשות מחלה רבות, מסיבות שונות. למרות ריבוי הפרטים דלעיל, לא פרטתי את כל תיקו הרפואי, שהינו נרחב הרבה יותר, אולם די בפירוט דלעיל כדי להראות כי עברו הרפואי של התובע הינו בעייתי ביותר. חובת הגילוי החלה על מבוטח מצויה בסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981 (להלן: "החוק"), הקובע: "6(א) הציג המבטח למבוטח, לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בענין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן - ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה" . . . . . . . . . . . . . . . . . . הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה". לאור הרשום בתיקו הרפואי ברור לחלוטין כי התובע לא השיב תשובות כנות לחלק ניכר מהשאלות בפרק א' - שאלות מס': 3 (המתיחסת לניתוחים שעבר), 4 (המתיחסת לפציעות קודמות), 6 (המתיחסת לקבלה, גם בעבר, של קיצבת אי-כושר עבודה), 12 (המתיחסת לבדיקות וקבלת טיפול רפואי בשלוש השנים האחרונות), 14 (המתיחסת לאישפוזים קודמים בבי"ח), ולשאלה בפרק ב' -שאלה מס' 11 (המתיחסת למחלות גב, עמוד שדרה או כאבי גב). אין מדובר בענינים שוליים, אשר ניתן היה, אולי, להאמין כי התובע לא ייחס להם חשיבות, בבואו לענות על השאלות. התובע היה מאושפז בבתי - חולים, עבר ניתוחים, היה תקופות שונות באי-כושר ו/או מוגבל בעבודתו, נפגע בתאונות שונות, וסובל מזה שנים רבות מכאבי גב, לגביהם נמצאו, בבדיקת C.T., גם ממצאים רפואיים. לא ניתן, כלל, לייחס לתובע תום - לב. דבריו של התובע לפיהם סוכן הביטוח לא שאל אותו את כל השאלות הכלולות בהצעת הביטוח אלא רק את השאלות הנוגעות למחלות לא זכו לאמוני, מה גם שגם בפרק המחלות, אשר עליו מודה התובע כי נשאל, הסתיר התובע את כאבי הגב הממושכים מהם הוא סובל. עוד יצויין כי התובע חתם גם על הצהרה לפיה הוא ממנה את הסוכן להיות שלוחו. כידוע - אדם מוחזק כמי שקורא את אשר הוא חותם עליו, ובעניננו - מדובר באדם היודע קרוא וכתוב עברית. אמנם הנתבע 2 לא הגיש כתב הגנה ולא התיצב לדיון, אולם אין הדבר יכול לרפא את חוסר האמון אשר נתתי בתובע. התובע ידע, לפי דבריו, שהוא חותם על הצעה לביטוח תאונות, וידע כי, בעבר, היו לו מספר תאונות, אשר חלקן חייב אישפוז בבי"ח וניתוח. כמו כן ידע התובע שהוא חותם על הצעה לביטוח, הכוללת שאלות הנוגעות לביטוח. אינני מאמינה לו כי לא ידע על מה הוא חותם, ולא ייתכן כי לא הבין שעליו לגלות לחברת הביטוח את התאונות הקודמות ופציעותיו בהן, את מגבלותיו בעבודה ואת הבעיות בגבו. לא למותר לציין כי גם במכתב נ/ 3 המשיך התובע והצהיר כי לא היו לו כל תאונות קודמות, וזאת - כאשר הוא עצמו מודה כי נשאל על כך במפורש, וברור מתיקו הרפואי כי היו לו מספר תאונות. לאור כל האמור אני קובעת כי תשובותיו השליליות של התובע ניתנו בכוונת מרמה. טענתו של התובע כי אין קשר בין עברו הרפואי לבין התאונה, שכן מעולם לא נפגע בידו השמאלית, לאו טענה היא. אין כל דרישה לקשר כזה. גם הסתרה של עבר רפואי מהותי, אף אם איננו מאותו סוג שבגינו נתבע מימוש הפוליסה - יש לה השלכות לענין חבותו של המבטח. לשאלה מהו ענין מהותי, ראה: ע"א 1845/90 רוני סיני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ פד"י מז' (5) עמ' 661, שם נאמר, מפי כב' הנשיא שמגר (אם כי בענין ביטוחי אחר) כי המבחן לקיומו של ענין מהותו הינו מבחן אוביקטיבי, וכי: "… מנקודת מבטה של חברת הביטוח, ענינים מהותיים הם אותם נתונים שיש בהם כדי להשפיע על תוחלת הנזק, ובהתאם על גובה הפרמיה או על נכונותה הבסיסית של החברה לבטח". לא יכול להיות כל ספק כי תאונות קודמות וכן מגבלות רפואיות שונות, הינן "ענינים מהותי" לצורך ביטוח חיים ו/או ביטוח תאונות אישיות. ביטוח הינו עסק למטרת רווח. עצם הנכונות לבטח וכן פרמיות הביטוח מחושבים על פי מידת הסיכון אשר נוטל המבטח על עצמו ובעניננו - ברור כי אילו היתה יודעת הנתבעת 1 את רמת הסיכון הגבוהה אשר היא נוטלת על עצמה, כפי שהיא עולה מתיקו הרפואי של התובע, לא היתה מבטחת את התובע. מאחר שהנתבעת לא ביטלה את פוליסת הביטוח בטרם אירע מקרה הביטוח, חל על עניננו סעיף 7(ג)(1) ו- (2) לחוק לפיו; "(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים … והוא פטור כליל בכל אחת מאלה: התשובה ניתנה בכוונת מרמה. מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו: במקרה כזה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה ביטוח, בניכוי הוצאות המבטח". קבעתי כי התשובה ניתנה בכוונת מרמה ולפיכך פטורה הנתבעת 1, כליל, מתשלום על פי ס"ק (1) דלעיל, והיא היתה פטורה מתשלום גם אם לא היתה כוונת מרמה, וזאת - על פי ס"ק (2) דלעיל, שכן אין כל ספק בעיני כי מבטח סביר לא היה מבטח את התובע, אילו היה יודע את מצבו הרפואי לאשורו. אני דוחה, מכל וכל, את טענת התובע כי, בכך שהנתבעת 1 שילמה לו תגמולים למשך חודשיים, הודתה היא בחבותה, והיא נתפסת בהודאתה. התגמולים שולמו ע"י הנתבעת עוד קודם שגילתה את תשובות המרמה של התובע. לאחר שקיבלה את תיקו הרפואי והתברר לה עברו הרפואי, זכאית היתה הנתבעת 1 לסרב לשלם, ואין לתפוס אותה בכך שהזדרזה לשלם לתובע תגמולים, כאשר התובע הוא אשר העלים ממנה את המידע. טענה זו של התובע חסרת תום-לב הינה והיא נדחית. כך גם אין על המבטח חובה לבדוק את תיקו הרפואי של המבוטח, קודם לעריכת חוזה הביטוח. סוף דבר; במתן תשובות בלתי נכונות לשתי השאלות הנ"ל אשר בהצעת הביטוח, שהינן שאלות מהותיות, הפר התובע את חובת הגילוי המוטלת עליו בסעיף 6 לחוק. לאחר שהתמלאו גם תנאי סעיף 7(ג) לחוק, אני קובעת כי הנתבעת פטורה כליל מתשלום פיצוי לתובע בגין התאונה, ואני דוחה את התביעה. התובע ישלם לנתבעת הוצאות המשפט בסך של 1,000 ש"ח, בצירוף מע"מ כחוק. למרות שהנתבע 2 לא הגיש כתב הגנה ולא הופיע לדיון, הרי לאור חוסר האמון אשר נתתי בגרסתו של התובע, ולאחר שקבעתי כי התובע הסתיר, ביודעין ובכוונת מרמה, את עברו הרפואי, בתשובותיו להצעת הביטוח, לא אוכל ליתן פסק דין כנגד הנתבע 2 ואני מוחקת נגדו את התביעה. זכות לבקש רשות ערעור בביהמ"ש המחוזי בתוך 15 יום. פוליסהפיצוייםידייםחברת ביטוח