קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא רשלנות רפואית במתן תרופות: מבוא 1. עסקינן בתביעה לנזקי גוף שאונו לתובע לטענתו בשל טיפול רפואי רשלני בו על דרך מתן תרופות מסוג NSAIDS שקיבל מידי רופאי קופת החולים בה היה חבר, בזמנים הרלוונטים לתביעה, ואשר בגינם לטענתו נגרם לו נזק גוף חמור עד כדי אי ספיקת כליות סופנית וצורך בהשתלת כליה. לבקשת התובע נרשם שמו בראשי תיבות בלבד ומכאן שאף מקום שבציטוטים מחוות הדעת ופרוטוקולים צוין שמו המלא - הרי שבפסק הדין יופיעו ראשי התיבות של שמו בלבד. 2. המחלוקת בין הצדדים נוגעת הן לשאלת האחריות והן לשאלת גובה הנזק, ככל שתימצא אחריות. 3. בטרם דיון יובהרו המונחים הרפואיים הרלוונטיים: מחלת וגנר (Wegeners' granulomatosis) - מחלה שמתאפיינת בדלקת לא זיהומית בכלי הדם באיברים שונים בגוף. היא מתבטאת בעיקר בפגיעה באיברי הנשימה, בריאות, בעור, בפרקים ובכליות. מדובר במחלה נדירה ביותר שסיבותיה טרם הובררו לאשורם. הטיפול במחלה הינו במתן סטרואידים ותרופות מסוג ציקלופוספיאמיד (תרופות המדכאות את המערכת החיסונית). האבחנה נעשית לאחר נטילת ביופסיה מהאיזור החשוד כסובל מהמחלה. תרופות מסוג NSAIDS (Non Steroidal anti Inflamatory Drugs) - קבוצת תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות. בין התרופות הללו נמצאות תרופות כמו אדויל, וולטרן, מסוליד, ויוקס ועוד. תרופות אלו ניתנות בין היתר לטיפול בכאבי פרקים. לחלקן של תרופות אלו תופעות לוואי על מערכת העיכול, הלב והכליות, זאת בעת מתן מינון גבוה וממושך או על מטופלים עם רגישות מסוימת. ואלה העובדות הצריכות לעניין 4. התובע, יליד 24.4.1961, היה בתקופה שבין 11/1997- 12/2005 חבר בקופת חולים מאוחדת (להלן: "הנתבעת" או "קופ"ח") , וטופל על ידי רופאיה. 5. בחודש מרץ 1997, סבל התובע מכאבי פרקים. הוא פנה לקופת החולים, בה היה חבר באותה העת, ובהוראת רופא אורטופד טופל בכדורי וולטרן למשך יומיים. בעקבות הטיפול סבל מכאבי בטן קשים ובהוראת רופא המשפחה הפסיק את הטיפול והופנה לטיפול גסטרואנטרולוגי. 6. באפריל -מאי 1997 אובחן התובע כסובל ממחלת "וגנר", ( להלן: "וגנר" או "המחלה"). זאת לאחר שעבר ביופסיה ראשונה שהראתה מעורבות של המחלה בכליות. התובע טופל בציקלופוספמיד שמטרתו מניעת התקדמות הפגיעה הכלייתית. הטיפול נחל הצלחה. בהמשך טופל באימורן ובפרדניזון. 7. בדצמבר 1998, לאחר שהתובע כבר נעשה חבר בקופת החולים הנתבעת, למרות הטיפול המסיבי שקיבל למחלתו, התלקחה שוב מחלתו והופיעה מעורבות ריאתית אשר התבטאה בתסנינים ריאתיים, דימום תוך ריאתי, חום, שיעול, היפוקסמיה וקושי בנשימה. התובע אושפז וטופל בין היתר בעירוי צטוקסן ובסטרואידים. בהמשך שוחרר לביתו להמשך טיפול תרופתי. 8. בנובמבר 1999, עקב סימפטומים ריאתיים ועליה של ערכי הקראטינין ל- 1.4% מג' יחד עם ערכי CRP ו- C-ANCA וכן המטוריה /פרוטאינוריה בשתן, פנה התובע להתייעצות בבית חולים בפריס, שם נעשתה לו ביופסיה שנייה בה הודגמו סימנים כרוניים משמעותיים וסימני הצטלקות נרחבים בכליה. עם שובו של התובע ארצה הוא המשיך את הטיפול במחלה בבית חולים הדסה אצל פרופ' נפרסטק ונמצא שהוא סובל מהחמרה פרוגרסיבית של המחלה (כפי שעולה מסיכום המחלה בבית חולים הדסה). 9. במהלך חודש מאי 2003 אובחנה התדרדרות חמורה בתפקודי הכליות של התובע. התובע עבר בירור בבית החולים הדסה עין כרם, במסגרתו אושפז מיום 11.5.03 ועד 20.5.03. במהלך האשפוז בוצעה ביופסיה שלישית של הכליה אשר שללה התלקחות של מחלת וגנר והדגימה ממצא של דלקת במשתית העשויה להתאים לנזק תרופתי בכליה עקב נטילת תרופות מסוג NSAIDS. 10. בהמשך התדרדר תפקוד כליותיו של התובע עד שמצבו הגיע לאי ספיקת כליות סופנית וצורך בהמודיאליזה. מחודש אפריל 2005 ועד לחודש ספטמבר 2005 טופל התובע ביחידת הדיאליזה של בית חולים בלינסון ובמכון הדיאליזה במדיקל סנטר בהרצליה, בתדירות של שלוש פעמים בשבוע. 11. לאחר תקופה זו, ביום 12.9.05, עבר התובע בהצלחה ניתוח להשתלת כליה בבית חולים בלינסון. 12. לתובע בעיות רפואיות נוספות לבד ממחלת וגנר לרבות - פסוריאזיס, יתר לחץ דם, השמנת יתר, וריקוצלה מימין, מצב לאחר פקקת ורידית של הורידים העמוקים ברגל וכאבי עמ"ש תחתון. המומחים ציינו כי במשפחתו של התובע בני משפחה שסובלים ממחלות אוטואימוניות אחרות דוגמת לופוס וקרוהן. 13. התובע טופל מספר פעמים על ידי הרופאים המטפלים בו במסגרת קופת החולים בתרופות מסוג NSAIDS. במהלך שמיעת הראיות ולאחר שהומצא מלוא התיק הרפואי של התובע בקופת החולים עלה כי לתובע ניתנו לאחר גילוי מחלת הוגנר מספר פעמים מרשמים לתרופות מסוג זה בשל כאבי פרקים ושלד: 14. ביום 21.12.00 פנה התובע לד"ר מיכל פלד , רופאת המשפחה, וקיבל מרשם לתרופת ויוקס 25 מ"ג - 10 כדורים וזאת בעקבות תלונותיו על כאבי בטן. 15. ביום 24.7.01 שב התובע ופנה לד"ר פלד וקיבל מרשם לויוקס 25 מ"ג - 10 כדורים, בשל כאבי פרקים וכן נרשמה לו תרופה מסוג אלגוליזין פורטה. 16. ביום 10.2.02, לאחר שנתקף כאבי גב, פנה התובע לטיפול אצל ד"ר ריקרדו ברץ, רופא אורטופד אצל הנתבעת, וקיבל מרשם לתרופות מסוליד 100 מ"ג 3 פעמים ביום לתקופה בת 10 ימים. 17. ביום 9.9.02 פנה התובע לד"ר מיכל פלד, בגין תלונות על כאב גב חריף לאחר שהרים ציוד כבד במשרדו, וקיבל מרשם לתרופת מסוליד 100 מ"ג פעמיים ביום לתקופה בת 15 ימים. 18. ביום 27.7.03 פנה התובע שוב לד"ר פלד בגין כאבים בברך ימין, וקיבל מרשם לתרופת ויוקס 25 מ"ג פעם ביום לתקופה בת 10 ימים. 19. כעבור מספר חודשים, ביום 5.1.04 פנה שוב לד"ר פלד בגין כאב בכתף וקיבל מרשם לויוקס 25 מ"ג פעם ביום לתקופה בת 10 ימים. 20. סה"כ נרשמו לתובע 6 פעמים תרופות מסוג NSAIDS לאחר אבחון המחלה וזאת על פני למעלה מ - 3 שנים. הראשונה בדצמבר 2000, השנייה ביולי 2001, השלישית בפברואר 2002, הרביעית בספטמבר 2002, החמישית ביולי 2003 והשישית בינואר 2004. בכל הפעמים נרשמו לתובע תרופות מסוג NSAIDS. הטיפול היה מוגבל בזמן ולא עלה על 10 ימים (בויוקס) או - 15 ימים (במסוליד), תלוי בסוג התרופה שנרשמה. טענות התובע 21. לטענת התובע התרשלותם של הגורמים המטפלים בו, מטעמה של הנתבעת, מתבטאת בכך שרשמו לו טיפול בתרופות מסוג NASIDS תוך הפרת חובת ההתייעצות עם מומחים בתחום הנפרולוגיה. זאת בעת שידעו שהתובע סובל ממחלת וגנר העלולה לפגוע בכליות ובפועל אף ערבה פגיעה כזו. הרופאים צריכים היו לדעת כי מתן טיפול תרופתי מסוג זה עלול לסכן או להחמיר את מצבו. בסופו של יום, טוען התובע, כי הטיפול הוא שגרם להתדרדרות הקשה והבלתי הפיכה בתפקוד כליותיו, והיא שהביאה אותו למצב של אי ספיקת כליות סופנית. 22. לטענתו כתוצאה מרשלנות הנתבעת הוא איבד מסיכויי ההחלמה שהיו לו תוך קבלת טיפול קבוע למחלתו. הטיפול שקיבל למחלתו פעל לשמירה על תפקוד הכליות אשר היה מאפשר לו איכות חיים סבירה ומצבו לא היה מתדרדר ומגיע לטיפולי דיאליזה ולצורך בהשתלת כליה. 23. לטענת התובע, טרם מתן הטיפול התרופתי ב - NSAIDS שניתן לו על ידי רופאי הנתבעת, לא הוסבר לו דבר על טיבן של התרופות ועל הסכנות הטמונות בנטילת טיפול תרופתי זה, במיוחד על רקע מצב תפקודי הכליה שלו. לא הוצעו לו חלופות טיפוליות ולא הוסבר לו דבר אודות ההשפעה שעתידה להיות לטיפול זה על תפקודי הכליה שלו. 24. התובע טוען כי כיום הוא מוגבל מאוד בתפקודו היום יומי, נאלץ ליטול תרופות מרובות מדכאות חיסון ובשל כך חשוף ביתר שאת לזיהומים ומחלות שונות. הוא נוטל טיפול סטרואידי שלו השלכות קשות על תפקודו ובריאותו, לרבות השמנת יתר ובריחת סידן. הוא סובל מעייפות מתמדת, קוצר נשימה, אגירת נוזלים, שינויים הורמונאליים, התכווציות ברגליים ולחץ דם שאינו מאוזן. 25. התובע תמך טענותיו בחוות דעתו של פרופ' מאיר ברזיס, מומחה ברפואה פנימית במרכז הרפואי "הדסה". פרופ' ברזיס קבע בחוות דעתו כי במועדים שבהם טופל התובע בתרופות מסוג -NSAIDS כבר היה ידוע על קשר הדוק בין פגיעה כלייתית לבין נטילת תרופות מסוג זה ובמקביל היה ידוע לגורמים המטפלים בתובע כי הוא סובל מפגיעה בכליותיו בעקבות מחלת וגנר. פרופ' ברזיס מפנה בעיקר לכך שבעת ביצוע הביופסיה השלישית נמצא כי מחלתו של התובע אינה פעילה וכי הנזק שנמצא בכליות מתאים גם לדלקת כתוצאה מטיפול תרופתי ב - NSAIDS. משכך הוא קובע כי: "קרוב לוודאי שמתן תכשירי ה - NSAIDS גרמו להתדרדרות תפקוד הכליה של מר א.א. עד הצורך בדיאליזה והשתלה. לולא הטיפול ב - NSAIDS, יתכן שתפקוד הכליה היה נותר עוד שנים רבות ברמה מספקת ללא צורך בדיאליזה ובהשתלה ואין לדעת מתי היה מגיע למצב המחייב השתלת כליה, אם בכלל." (חוות דעתו הראשונה - ת/1). טענות הנתבעת 26. לטענת הנתבעת עסקינן בתובע אשר סובל מזה שנים רבות ממחלת וגנר, אשר גורמת להתדרדרות איטית ומתמשכת של כליותיו, עד לצורך בהשתלת כליה, כמו גם פגיעה במערכות נוספות בגופו. 27. לטענתה, על מנת לנסות ולהקל על סבלו של התובע, ניאותו רופאיו לתת לו מספר פעמים בודדות, מרשמים למשככי כאבים מסוג NSAIDS , במינון נמוך ביותר ולמשך תקופה קצרה ביותר בכל פעם, תוך מתן חלופות להקלת כאביו באמצעות משככי כאבים אחרים. יחד עם זאת טוענת הנתבעת כי התובע כלל לא הוכיח שאכן עשה שימוש במרשמים שקיבל ונטל את המנות שנרשמו לו. 28. לטענת הנתבעת לא נפל כל פגם בהתנהלות רופאיה והם לא העמידו את התובע בסכנה כלשהי לגרימת נזק בלתי הפיך. מצבו נובע באופן בלעדי ממחלתו הבסיסית ומהתדרדרותה הטבעית והבלתי נמנעת. 29. הנתבעת תמכה טענותיה בחוות דעתו של פרופ' אליעזר הולצמן מומחה ברפואה פנימית מבי"ח שיבא תל-השומר. פרופ' הולצמן ציין בחוות דעתו כי מתוך התיעוד הרפואי עולה כי חלה התדרדרות כרונית רצופה של תפקודי הכליות של התובע לאורך השנים עד שהמצב הגיע לאי ספיקת כליות סופנית בשנת 2005. ההתדרדרות של המחלה אצל התובע אופיינית לפגיעה הכלייתית המוכרת בספרות הרפואית אשר נענית רק חלקית לטיפול תרופתי. לשיטתו של פרופ' הולצמן עוד בביופסיה השנייה בשנת 1999 ניתן היה לראות פיברוזיס במשתית כפי שנצפה בביופסיה השלישית בשנת 2003 רק בכמות גדולה יותר, זאת הגם שבאותה תקופה לא קיבל התובע כל טיפול ב - NSAIDS. הוא מפרש את התמונה שנצפתה בביופסיה בשנת 2003 "כסוף הדרך של התהליך הפעיל שהחל ב- 1997 והתגבר גם ב- 1999." תמונה זו מתחזקת לדעתו בבדיקות תפקודי הכליה שבוצעו לאורך השנים ומלמדות על: "ירידה מקבילה בתפקוד הכלייתי ככל שהשינויים הכרונים בכליות הלכו והתעצמו." 30. פרופ' הולצמן ציין כי מתן טיפול תרופתי מסוג NSAIDS לסובלים ממחלת כליות כרונית יכול להביא לתופעות כליתיות מסוימות שלדעתו אף אחת מהן לא התקיימה בתובע והן: אי ספיקת כליות חריפה כתוצאה מפגיעה המודינמית (כיווץ כלי דם) שמתרחשת תוך יום עד 3 ימים ממתן התרופה, אך הפיכה מיד עם הפסקת הטיפול - שלא התקיימה בענייננו; פגיעה אלרגית חריפה, שהינה נדירה ביותר, שמתרחשת לאחר טיפול רציף של מספר שבועות ב - NSAIDS , עם רמות נפרוטיות של חלבון בשתן, ואף היא רוורסבילית עם הפסקת נטילת התרופה דבר שלא התרחש כאמור בענייננו; פגיעה כרונית אינטרסטיציאלית לאחר מתן ממושך של NSAIDS והתפתחות נפרופתיה אנלגזית עם אי ספיקת כליות כרונית. תופעה זו מתרחשת על פי הספרות כשסף ההתחלה של הפגיעה הוא אחרי נטילה מצטברת של 1-2 ק"ג תרופה שמשמעה נטילה יום-יומית של מנה גבוהה במשך 5 שנים. גם תופעה זו אינה מתאימה למקרה שבפנינו שכן הכמויות שנרשמו לתובע הן אפסיות יחסית לכמות הסף הנדרשת במקרה זה. 31. פרופ' הולצמן הסכים כי מתן טיפול ב - NSAIDS לחולים כלייתיים אינו רצוי ויש להמנע ממנו. יחד עם זאת מתן טיפול קצר מועד ולא תכוף אינו מהווה סטייה מאמות הטיפול המקובלות ואין בו רשלנות. הוא מפנה להוראות קליניות לרופאים של האיגוד הרפואי הבריטי. 32. יש לציין כי בעת עריכת חוות דעתו של פרופ' הולצמן היו בידי הצדדים נתונים רק על 4 פעמים של מרשמי תרופות מסוג NSAIDS ועל כן בחוות הדעת מתייחס גם פרופ' הולצמן לאותן 4 פעמים בלבד (בהמשך יובהר שאין לכך כל משמעות לענייננו). לשיטתו לא ניתן לקבל את הטענה כי מתן קצר טווח למשך 10 עד 15 ימים של טיפול תרופתי זה, ארבע פעמים סך הכל, הביא להתדרדרות הכלייתית אצל התובע. ההתדרדרות במצב הכליות נבעה אך ורק מהתקדמות מחלת וגנר. הוא מפנה לערכי הקראטנין של התובע בסמוך לאחר המועדים שבהם נרשמו לו תרופות מסוג NSAIDS ומראה שערכי הקראטנין לא עלו ,אף לאחר השימוש בתרופות, ומכאן שתפקודי הכליות לא השתנו בעקבות מתן הטיפול כאמור. 33. מכל מקום מציין פרופ' הולצמן כי הגם שלתובע ניתנו מרשמים לתרופות המפורטות, לא הוצגה ראיה שהוא אכן רכש אותן ונטל את המנות במלואן. השאלות השנויות במחלוקת 34. האם במועדים הרלוונטים לתביעה היתה קיימת התווית נגד לשימוש בתרופות מסוג NASIDS לחולי כליות? 35. האם הוכח כי התובע עשה שימוש בתרופות אלו? 36. האם קיים קשר סיבתי בין נטילת התרופות ובין ההחמרה במצבו של התובע? 37. האם הטיפול שניתן לתובע על ידי רופאי הנתבעת גרם להאצה במצבו או להחמרה של מצבו? 38. האם הוסברו לתובע הסיכונים שבשימוש בתרופות אלו? האם במועדים הרלוונטים לתביעה היתה קיימת התווית נגד לשימוש בתרופות מסוג NASIDS לחולי כליות? 39. אין חולק כי במהלך השנים ניתנו לתובע ע"י הנתבעת תרופות מסוג NASIDS דוגמת ויוקס ומסוליד. כך גם אין חולק כי הטיפול בתרופות אלו נרשם סה"כ 6 פעמים במהלך למעלה משלוש שנים ולתקופות קצרות. 40. ד"ר פלד, רופאת משפחה בנתבעת, אשר רשמה לתובע מספר פעמים את תרופות ה- NASIDS, נשאלה לגבי התווית הנגד שהיו ידועות לה לגבי התרופות ממשפחה זו והשיבה: "אתה שואל אם זה נכון שמשרד הבריאות כאשר הוא מאשר תרופה לשימוש מוציא עלון לרופא, אני משיבה לך שכן. אתה שואל מה אני יכולה לומר שהיו התוויות נגד בתרופות ממשפחת המסוליד, אני משיבה לך שראשית יש סוגים שונים. יש תרופות מאותה משפחה שהם פחות סלקטיביות לבעיות גאסטרו' ויש תרופות שיותר סלקטיביות. כנ"ל לחולה לב, י.ל.ד שמותר להשתמש אבל צריך לעקוב אחר החולה. לשאלת בית המשפט- האם זה נכון שצריך להיזהר במתן מסוליד בחולה כליות, אני משיבה שמותר לתת אך בזהירות וצריך לעקוב ולא לתת לתקופות ארוכות ולהזהיר חולים שעליהם לשתות הרבה. אתה שואל ביחס לויוקס, אתה מבקש שאאשר שהייתה הוראת נגד לשימוש בויוקס בעת מחלת כליות, אני משיבה לך שלא. זה היה מסויג. כאשר חולה סובל מכאבים חזקים אנחנו צריכים לשקול, כי כאבים חזקים קודם כל צריך לעזור לחולה שלא יכאב לו. אתה יכול לקצר את משך התקופה שאתה נותן לו את התרופה אבל זו לא סיבה לא לתת. זו תרופה טובה ויעילה." (ראה עמ' 68 לפרוטוקול, ההדגשות שלי - ח.ו.ו.). 41. פרופ' ברזיס הסביר בחוות דעתו (ת/1 בעמ' 4) כי תרופות הויוקס והמסוליד אותן קיבל התובע, שייכות לתת קבוצה של משפחת ה- NASIDS ונקראות Cox-2 inhibitors. לדבריו, "תרופות אלו נחשבו בעבר לפחות מזיקות לכליות משאר ה- NASIDS, אבל במרוצת השנים הצטבר מידע משכנע שתכשירים אלה עלולים לגרום לפגיעה כליתית ושמסוכן לתת תרופות אלו לחולים עם נזק כליתי.". עוד מציין פרופ' ברזיס כי "עד לשנת 2002, עשרות מאמרים ממרכזים שונים בעולם כבר דיווחו על מקרים רבים של פגיעה כלייתית הן מתכשיר ה-Vioxx והן מתכשיר ה- Mesulid עם דלקת כליות ו/או אי ספיקת כליות. התפרסמו סקירות בירחונים מובילים ברפואה אשר התבססו על תצפיות במעבדה, בחיות ובבני אדם, והזהירו כבר באותה תקופה שתכשירים אלה, מקבוצת Cox-2 inhibitors, מסוכנים לכליות באותה מידה כמו שאר תכשירי ה- NASIDS ". לסיכום נקודה זו בחוות דעתו כותב פרופ' ברזיס: "... על פי ספרות ענפה אשר הייתה קיימת כבר לפני מתן Mesulid ו- Vioxx למר א.א., ברור היה שתרופות אלו מסוכנות לכליות בדומה לשאר תכשירי ה- NASIDS.". 42. יחד עם זאת בחקירתו בפניי העיד פרופ' ברזיס כי: "אתה אומר לי שבציטוטים שלי בחוות הדעת מצטט מלומדים כמו דון שאומרים שצריך לעשות שימוש בזהירות או כלל לא ב- NASIDS, כלומר יש דעה שאפילו אני מביא אותה שזה לא אסור לחלוטין לעשות שימוש, אני משיב לך שנכון בהתאם לשיקול דעת של הסיכויים והסיכונים החלופות והעדר טיפול וכו', זה בדיוק השיקול הקליני. ברוב המקרים בנוכחות תפקוד כלייתי פגוע אנחנו מחפשים את כל החלופות לפני כן ואם אנחנו מחליטים או חושבים שכדאי כן להשתמש ב- NASIDS אנחנו מיידעים את המטופל על הסיכונים בשימוש בתרופות האלה על פגיעה כלייתית בצורה מפורשת." (ראה עמ' 23 לפרוטוקול,ההדגשה שלי ח.ו.ו.) משמע גם לשיטתו של פרופ' ברזיס לא הייתה התווית נגד מוחלטת לטיפול ב - NSAIDS בחולי כליות אלא התוויית זהירות במתן הטיפול. 43. פרופ' הולצמן, התייחס בחוות דעתו להמלצות בספרות לגבי נטילת ה- NASIDS במחלת כליות כרונית: "מתן NASIDS בחולים כלייתיים דרוש לעיתים לתקופה קצרה עקב כאבים בלתי נשלטים. הגם שכדאי להימנע ממתן תרופות אלו אין במתן טיפול קצר ולא תכוף רשלנות או סטיה מאמות טיפול מקובלות... תחת זהירות, מתן חד פעמי לתקופה קצרה, ברווחי זמן גדולים ומתן מינון נמוך של NASIDS אפשרי אם קיים הכרח לתת את התרופה והסיכון להתדרדרות לא קיים בשל התקופה הקצרה ורוורסיביליות התהליך" (ראה עמ' 13- 14 לחוות דעתו הראשונה של פרופ' הולצמן). (ההדגשה שלי - ח.ו.ו.) גם בחוות דעתו השלישית ציין : "אין כל הוראת AVOID (מנע טיפול) על שימוש בNASIDS- בתפקוד כליתי בין 10- 50%. אם נסתכל בראשית הדף נראה AVOID על התרופה PROBENECID בתפקוד 10-50% ותרופה זו אינה NASIDS". 44. הנתבעת צירפה לתיק המוצגים תעודת עובד ציבור מטעם משרד הבריאות אגף הרוקחות, שניתנה ע"י מגר' גב' רחל גוטמן שמשמשת כמנהלת המחלקה לרישום תכשירים רפואיים, ובה העלונים לרופא הנוגעים לתרופות ה- NASIDS שקיבל התובע. ואלה הנתונים: תרופת המסוליד בהתאם לעלון לרופא (מוצג ת/32 עמ' 1 לתכשיר מסוליד) קיימת התווית נגד לשימוש בתכשיר מסוג מסוליד בחולים עם מעורבות כליתית חמורה. התווית הנגד לנטילת מסוליד על ידי חולים הסובלים מכשל כליתי הינה חד משמעית: "Contraindications: In patients with severe renal impairment" תרופת ויוקס בהתאם לעלון לרופא (מוצג ת/32 עמ' 6- 7 לתכשיר ויוקס ) קיימת אזהרה שלא למומלץ להשתמש בויוקס בחולים עם מעורבות כליתית מתקדמת. בעמ' 7 לעלון נכתב כי: "Treatment with VIOXX is not recommended in patients with advanced renal disease". בעלון לצרכן אשר צורף גם הוא לת/32 נכתב בקשר לתרופת הויוקס: "אין להשתמש בתרופה זו מבלי להיוועץ ברופא, לפני התחלת הטיפול: ... אם הינך סובל/ת או סבלת בעבר מליקוי בתיפקוד מערכת הנשימה (כגון אסטמה), הכבד, הכליה, פוליפים באף, יתר לחץ דם ומאי ספיקת לב.". מכאן, שלגבי תרופת הויוקס אין התווית נגד אלא קיימת אזהרה לגבי השימוש בתרופה. לגבי תרופת המסוליד ישנה התוויית נגד רק מקום שמדובר בחולים עם מחלה כלייתית חמורה. 45. ד"ר פלד התייחסה לשאלה האם הציעה לתובע תרופה חלופית והשיבה שהיא ברגיל העדיפה תרופות דוגמת אקמול או אלגוליזין. היא אינה יכולה לזכור מה היו דבריה לתובע אבל היא מניחה שהזהירה אותו לקחת את המינימום הנדרש. היא הפנתה לתיק הרפואי שממנו עלה כי בחלקם של המקרים נרשמו לתובע תרופה מסוג פלקסין שאינה ממשפחת ה - NSAIDS. בכל הנוגע לויוקס ציינה ד"ר פלד כי הוא נרשם לתובע עוד בשנת 2000 על ידי גסטרואנטרולוג שטיפל בו והיא בעצם ביצעה רק את התפקיד הטכני של רישום המרשם. כך גם באותה התקופה הויוקס הייתה תרופה מאד פופולארית שכן היא יותר סלקטיווית ומכל מקום רשמה לתובע מינונים מאד נמוכים של תרופות אלו (ראה דבריה בעמ' -69-66 לפרוטוקול). 46. באשר לסיכון במתן תרופות מסוג זה לחולה וגנר דוגמת התובע העידה ד"ר פלד כי לצורך רכישת אקמול לא נדרש התובע לפנות אליה וכי כאשר הגיע אליה נבע הדבר מכך שסבל מכאבים חזקים בשלד ותרופות אחרות לא עזרו. תרופות לשיכוך כאבים בלבד אינן מטפלות בבעיה הדלקתית בשלד ואילו התרופות כמו ויוקס או מסוליד הן תרופות אנטי דלקתיות (ראה דבריה בעמ' 68-70 לפרוטוקול). משנשאלה האם הציעה לתובע שימוש בתרופות נרקוטיות ולו לטווח קצר כשכאבי השלד היו חזקים השיבה שלא עשתה כן. 47. לאחר שעיינתי בחוות הדעת של המומחים הרפואיים ובעלונים לרופא ולאחר ששמעתי את חקירותיהם של המומחים ושל ד"ר פלד, הגעתי למסקנה כי במועדים הרלוונטיים למתן תרופות ה- NASIDS אשר ניתנו לתובע לא היתה התווית נגד מוחלטת, אלא היתה אזהרה והיה צריך לתת את התרופות באופן מבוקר ולעקוב אחר המטופל. 48. בהביאי בחשבון שבאותה תקופה לא נראה היה שהמחלה פעילה או כי תפקוד הכליות מתדרדר באופן משמעותי, איני סבורה כי הייתה התווית נגד מוחלטת לשימוש במסוליד. אלא שבכך אין די. נותר לבחון האם הסיכון נשקל למול אפשרות מתן תרופה חלופית? 49. אין חולק ששימוש בתרופה זו לא היה מומלץ וברי כי ד"ר פלד הייתה צריכה לחשוב על שימוש בתרופה חלופית שאינה מקבוצת ה - NASIDS. לא שוכנעתי שכך נעשה. מתוך התיק הרפואי שהוצג לא עולה כי עניין זה נשקל וזכה להתייחסות. התרשמתי מעדותה כי נושא הפגיעה האפשרית בכליות לא נשקל על ידה באופן רציני. עיקר התייחסותה נגע לפגיעה האפשרית במערכת העיכול. משעומתה עם הנתון שהתובע סבל מבצקת בכפות הרגליים בעת שהגיע אליה וכי דבר זה הצביע על אפשרות של ליקוי בתפקוד הכלייתי, הייתה התייחסותה מתחמקת. כך גם לא קיבלתי הסבר מניח את הדעת מדוע אם היו כאביו של התובע בגב תחתון כל כך חזקים לא ניתן היה לעשות שימוש קצר מועד אפילו בתרופות מסוג אופייטים תחת נטילת הסיכון אצל חולה שכבר הפגין פגיעה בכליות בעקבות מחלת וגנר, גם אם לא הייתה סוערת באותן תקופות. עוד ראיתי לציין כי חרף העובדה שויוקס מופיעה גם במינון של 12.5 מ"ג בחרה ד"ר פלד לתת לתובע מינון כפול למן ההתחלה של 25 מ"ג. גם על כך לא בא הסבר. 50. לסיכום נקודה זו אני קובעת כי הגם שלא הייתה התוויית נגד מוחלטת לשימוש בתרופות מסוג NSAIDS בחולי וגנר במצבו של התובע, הרי שהסיכון בנטילת תרופות אלו הצריך הימנעות ממתן התרופות עד כמה שניתן. על פי אמות המידה שרווחו בקהילה הרפואית באותה העת היה על הרופאים המטפלים לנסות ולמצוא טיפול תרופתי אלטרנטיבי לחולים שסובלים מפגיעה בתפקוד הכלייתי ולעקוב אחר אותם חולים מקום שמצאו בכל זאת לתת להם טיפול בתרופות מסוג NSAIDS . זאת על דרך של מעקב רמות קריאטנין, ניטור כלייתי ועוד. לא השתכנעתי שנעשתה חשיבה כאמור ולא הוכח כי ד"ר פלד עקבה אחרי התובע עם ותוך כדי מתן הטיפול התרופתי הנ"ל. האם הוכח כי התובע עשה שימוש בתרופות? 51. בסעיף 6 לכתב התביעה טען התובע כי: "בשנים 2000 ו- 2001 הוצע לתובע טיפול תרופתי בויוקס, אך התובע לא נטל את התרופה והעדיף להתמיד בטיפול אחר נוגד כאבים (אלגוליזין) אשר הועיל לו". 52. בסעיף 14 לתצהירו, סתר התובע את טענה זו שבכתב התביעה, וטען כי נטל ויוקס לאחר שנרשם לו גם ביום 21.12.00 וגם ביום 24.7.01. התובע ציין כי נזכר בעובדות אלו לאחר שקיבל רשומה רפואית מלאה מאת הנתבעת במהלך המשפט. 53. לטענת הנתבעת אין הגיון בטענת התובע לפיה הרשומה הרפואית גרמה לו להיזכר כי נטל את התרופה. לטענתה, סעיף 6 לכתב התביעה נוסח על פי מידע שנמסר מאת התובע לעורכי דינו, המשקף את העובדות כפי שהתובע מסר אותן, ולפיכך לטענתה אין מנוס מלקבוע כי התובע לא הוכיח כי נטל ויוקס בשנים 2000-2001. 54. התובע בסיכומי התשובה טען כי הנתבעת מנועה מלהסתמך על הנטען בסעיף 6 לכתב התביעה כמשקף את תמונת הראיות אחרי ההוכחות. זאת לאחר שבית המשפט התיר לו לתקן את התביעה ולהוסיף לתצהירו את שתי הנטילות משנים 2000 ו- 2001 (ראה החלטתי מיום 2.2.11 בעמ' 9 לפרוטוקול). 55. הגם שבהחלטתי מיום 2.2.11, היתרתי לתובע לתקן את כתב התביעה ולהוסיף לתצהירו את הטענה הנוגעת לשתי הנטילות בשנים 2000 ו- 2001, אין בכך בלבד כדי ללמד שאכן הגרסה הנכונה היא זו שמופיעה בכתב התביעה המתוקן. לא שוכנעתי כי התובע אכן נטל את התרופות באותן שתי פעמים שנרשמו לו בשנים 2000 ו - 2001. 56. בחקירתו הנגדית כאשר ביקש התובע ליישב את הסתירה בין סעיף 6 לכתב התביעה, לבין האמור בסעיף 14 לתצהירו השיב:"... נתקלתי בסעיף 6 לכתב התביעה ואני מאוד התפלאתי והופתעתי לראות את שכתוב ואני לא זוכר שאמרתי ואני לא מאמין שאמרתי את מה שכתוב פה". ובהמשך, "אתה שואל אם פניתי לבא-כוחי כדי שיכין לי תצהיר על הטעות שנעשתה בכתב התביעה, אני משיב לך שלא פניתי לבא-כוחי. אני יכול להעיד על מה שכתבתי והצהרתי והעדתי בתצהיר שלי. מה שכתוב בכתב התביעה לא אני כתבתי אלא בא- כוחי." (ראה עמ' 41 לפרוטוקול). 57. התובע לא נתן הסבר משכנע לשאלה מדוע לא מצא לנכון לבקש מעורכי דינו לערוך תצהיר אודות נסיבות עריכת כתב התביעה המקורי. יתרה מכך, התובע הינו עורך דין בהכשרתו ויודע את משמען של המילים. 58. ואם לא די בכך, עיון בסעיף 6 לכתב התביעה מעלה כי מצויות בו טענות עובדתיות ספציפיות ביותר הנוקבות הן בשם התרופה שהוצעה, הן בשם התרופה החלופית והן בעובדה שהתובע העדיף תרופה אחת על השניה. אני מתקשה להאמין שעורכי דינו של התובע היו בודים טענה עובדתית כזו מהרהורי ליבם. 59. למסקנתי זו מצאתי חיזוק בעדותה של ד"ר פלד שהעידה כי למיטב זכרונה לא בכל הפעמים שניתנו לתובע מרשמים לתרופות מסוג NSAIDS הוא אכן עשה בהן שימוש. זאת למול עדותו היחידה של התובע בעניין זה. 60. לאור האמור לעיל, אני קובעת כי התובע לא הוכיח כי נטל תרופות NASIDS בשנים 2000 ו- 2001 ועל-כן נותרנו עם 4 מועדי נטילת התרופה החל משנת 2002. 61. באשר לתרופות שנרשמו לתובע בשנים 2002- 2004, טען התובע כי הוא נטל אותן לאחר שהן נרשמו לו. 62. לטענת הנתבעת, יש לקבוע כממצא עובדתי כי התובע היה מודע לכך שתרופות ה- NASIDS הינן ברירת מחדל ויש להעדיף וליטול אותן רק בלית ברירה. על רקע זה טענה כי יש לבחון אם התובע הוכיח כי אכן רכש את התרופה, כי אכן נטל אותה בפועל וכי נטל את המינון במלואו. 63. עיון ברשימת התרופות שהתובע רכש מעלה כי הוא נהג לרכוש את התרופות בבית המרקחת של הקופה בעיר מגוריו רעננה וכן בבתי מרקחת שונים המצויים בעיר והעובדים בהסדר עם הקופה. 64. התובע ואשתו הצהירו כי במקרים מסויימים הם רכשו את התרופות בבתי מרקחת פרטיים כאשר לא ניתן היה למצוא את התרופות בבית המרקחת של הקופה (ראה תצהיר התובע בסעיף 23 ותצהיר אשת התובע בסעיף 11). גם בעת חקירתם הנגדית עדותם זו לא נסתרה (ראה חקירתה בעמ' 36 לפרוטוקול וחקירת התובע בעמ' 44 לפרוטוקול). 65. גם ד"ר פלד, העדה מטעם הנתבעת, לא שללה בעדותה גרסה זו: "אתה אומר לי שהתובע אמר שאת חלקן של התרופות הוא רכש בבתי מרקחת פרטיים ולא בקופה למשל מאחר ולא היו באותה עת בקופה. אני משיבה לך שיכול להיות יכול להיות שהוא גם סיפר לי על כך" (ראה עמ' 73 לפרוטוקול). 66. גם ד"ר שרירא, שאחראי על ניהול סיכונים בנתבעת, העיד כי אינו יכול לשלול את האפשרות שהתובע רכש חלק מהתרופות בבתי מרקחת פרטיים (ראה עדותו בעמ' 62 לפרוטוקול) וכי הקופה אינה עושה מעקב אחר תרופות עם מרשם אשר לא נרכשות בבית מרקחת של הקופה וציין כי "אם בית המרקחת לא הגיש חשבון אנחנו לא יכולים לבדוק זאת" (ראה עמ' 61 לפרוטוקול). 67. יתרה מכך, גם הנתבעת בסיכומיה (סעיף 101), טוענת כי היא אינה יכולה לשלול במאת האחוזים את האפשרות שהתובע רכש את התרופות בבית מרקחת שאינו עובד עם הקופה, תוך שהוא מוותר על ההנחה ומשלם יותר. 68. בנסיבות הללו אני סבורה כי התובע עמד בנטל ההוכחה המוטל עליו ושוכנעתי כי התובע עשה שימוש בתרופות אשר נרשמו לו על ידי רופאי הנתבעת באותן פעמים החל מ -2002. סבירה בעיני עדותו כי באותם מקרים שבהם נזקק לתרופות והן לא נמצאו בבתי המרקחת שעבדו עם הקופה - פנה לבית מרקחת פרטי ורכש אותן. 69. אין בידי לקבל את טענת הנתבעת כי גם אם יונח שהתובע רכש את התרופות, הרי שכלל לא בטוח שהוא נטל אותן וגם אם נטל אותן לא ברור כי נטל את מלוא המינון. 70. התובע העיד על עצמו כי היה צרכן "כבד" של משככי כאבים ועיון בתיקו הרפואי מעלה כי הוא לא היסס לפנות לקופה כאשר נזקק למשככי כאבים. בעמ' 43 לפרוטוקול העיד: "אתה אומר לי שאחרי שנגמר לי הויוקס או מסוליד הפסקתי לקחת, אני משיב לך שדווקא בעניין של הויוקס והמוליד ( צ"ל מסוליד ח.ו.ו.) אני זוכר שלקחתי את הכדורים האלה ואחר כך המשכתי לקחת אלגוליזין כי הויוקס או המסוליד נגמרו לי ועדיין כאב לי. כשהיו לי כאבי גב בשנת 2002 הייתי גם בפיזיותרפיה ולא יכולתי לזוז אז לקחתי את כל הכדורים והמשכתי אחר כך עם אלגוליזין". 71. לאור האמור לעיל אני קובעת כי התובע עמד בנטל ההוכחה להוכיח כי עשה שימוש בתרופות מסוג ה- NASIDS אשר נרשמו לו בשנים 2002- 2004. האם קיים קשר סיבתי בין נטילת תרופות NASIDS ובין ההחמרה במצבו של התובע? 72. עובר למועד שבו אובחן התובע כחולה בוגנר, בשנת 1997, קיבל התובע לראשונה טיפול ב - NASIDS באמצעות תרופת וולטרן שניתנה לו בקופ"ח לאומית, בה היה חבר קודם להצטרפותו לנתבעת. מיד בסמוך לשימוש בוולטרן איבחן ד"ר אילן בנק, מומחה למחלות פנימיות ופרקים, אצל התובע כאבי פרקים וסימני נפריטיס בשתן (ת/26). ביום 1.4.97 כתב ד"ר בנק לרופא המטפל שקיימת אפשרות שהפגיעה הכלייתית קשורה למתן ה- NASIDS על רקע נטילת הוולטרן ועל כן המליץ להימנע ממתן וולטרן עד להשלמת הבדיקה. מיד בסמוך לאחר מכן אושפז התובע בבית חולים תל-השומר ובוצעה לו הביופסיה הראשונה שהביאה לאבחנה כי התובע סובל ממחלת וגנר. 73. לאחר שהתובע אובחן כחולה בוגנר, הוא טופל 4 פעמים בתרופות מסוג NSAIDS בעקבות מרשמים של רופאי הנתבעת. בשנת 2002, הנפיקה הנתבעת לתובע מרשם לתרופת מסוליד בשתי הזדמנויות שונות בתאריכים: 12.2.02 ו- 9.9.02, זאת על רקע תלונותיו של התובע על כאבי גב תחתון בעקבות תאונת עבודה (ראה עמ' 132- 133 לרשומה הרפואית). בתאריכים 27.7.03 ו- 5.1.04, הנפיקה הנתבעת לתובע מרשם לתרופת הויוקס (ראה עמ' 136, 139, 128 ו- 122 לרשומה הרפואית). 74. פרופ' ברזיס התייחס בעמוד 3 לחוות דעתו (ת/1) לשאלת הקשר הסיבתי כדלקמן: "קיימת ספרות ענפה המוכיחה שתכשירים מסוג NSAIDs גורמים לנזקים בכליה אשר מתבטאים בצורה של דלקת כליות ואי ספיקת כליות, במנגנונים שונים של שינוי בזרימת הדם, רעילות ישירה ודלקת. הביטוי של הנזק הכליתי יכול להיות אי ספיקת כליות חריפה, ירידה בתפקוד הכליה, הפרעות במאזן המלחים והחומצי-בסיסי או דלקת כליות (נפריטיס אינטרסטיציאלית, כפי שאכן נמצא בהמשך בביופסיה של כליה אצל מר א.א). ... ... לסיכום שאלה זו, על פי הספרות, קיים קשר סיבתי מובהק בין נטילת NSAIDS לבין נזק כליתי. מתן NSAIDS למר א.א קרוב לוודאי גרם לנזק כיליתי ששיחק תפקיד מהותי בהתפתחות אצלו של מחלת כליות כרונית, לאור העובדה שהוא חזר וקיבל טיפול בתכשירי NSAIDS במהלך שנות 2002, 2003 ו- 2004 אשר גרם להתדרדרות תפקוד הכליות עד הופעת אי ספיקת כליות סופנית שהצריכה דיאליזה והמשך השתלה". (ההדגשה שלי - ח.ו.ו.). ובעמ' 6 לחוות הדעת הוא קובע: "לאור נתונים אלה, קרוב לוודאי שמתן תכשירי ה- NASIDS גרמו להתדרדרות תפקוד הכליה של מר א.א. עד הצורך בדיאליזה והשתלה. לולא הטיפול ב- NASIDS, יתכן שתפקוד הכליה היה נותר עוד שנים רבות ברמה מספקת ללא צורך בדיאליזה ובהשתלה ואין לדעת מתי היה מגיע למצב המחייב השתלת כליה, אם בכלל". 75. בחוות הדעת המשלימה (ת/2 בעמ' 4) חזר פרופ' ברזיס על המסקנה : "לאור נתונים אלה, סביר להניח שמתן תכשירי ה - NSAIDS גרמו להידרדרות תפקוד הכליה של מר א.א. עד הצורך בדיאליזה והשתלה." הוא מוסיף שלולא הטיפול ב- NASIDS, יתכן שתפקוד הכליה היה נותר עוד שנים רבות ברמה מספקת ללא צורך בדיאליזה ובהשתלה. 76. בחוות הדעת השלישית (ת/3 בעמ' 5) צירף פרופ' ברזיס גרף המתאר את השפעת מתן התרופות על תפקוד הכליות אצל התובע במהלך השנים בסמוך למתן התרופות. על פי הגרף קיימת לטעמו קורלציה בין מתן התרופות לבין ההתדרדרות בתפקוד הכליות אצל התובע. 77. בחוות דעתו הרביעית הוא שב להפנות לממצאי הביופסיה השלישית שנעשתה לתובע בבי"ח הדסה ושהראתה כי המחלה אינה פעילה וכי יש סימנים לנזק בעקבות שימוש בתרופות מסוג NSAIDS. מנתון זה הוא מבקש ללמוד כי כליותיו של התובע היו רגישות במיוחד לתופעות הלוואי של טיפול תרופתי מסוג זה וכדבריו בעמ' 3 לחוות הדעת: "וקיימת סבירות שנטילת תרופות אלו החיש את התופעה של אי ספיקת כליות סופנית." (ההדגשה שלי - ח.ו.ו.). 78. ואכן, פרופ' ברזיס לא טען כי מתן ה- NASIDS היה הגורם הבלעדי לכך שהתובע הגיע לאי ספיקת הכליות הסופנית אלא רק תרם להאצת התהליך, ובשפתו: "שבסבירות גבוהה הם היו גורם מזרז, אפילו כאשר ניתנו לתקופות קצרות" (עמ' 6 לחוות הדעת השנייה). בהגינותו ציין פרופ' ברזיס שקשה לנבע באופן נחרץ מה היה מהלך המחלה ולו בשל מיעוט המקרים של חולים שמפתחים אי ספיקת כליות סופנית כפי שעשה התובע. הוא מסכם וקובע כי הוא מוצא קשר סיבתי בין נטילת הטיפול ב - NSAIDS לבין ההתדרדרות במצב הכלייתי של התובע בסבירות של למעלה מ - 50%. 79. מנגד, שלל פרופ' הולצמן באופן נחרץ כל קשר סיבתי בין נטילת תרופות ה- NASIDS לקריסת התפקוד הכלייתי של התובע וייחס את הנזק כולו למחלת הוגנר. בעמוד 12 לחוות דעתו הראשונה הוא קובע: "לסיכום חלק זה: תפקודי הכליות ושלושת הביופסיות חשפו לפנינו שההתדרדרות הכליתית קשורה נטו במחלת וגנר בלבד ואין כל גורם נוסף שתרם להתדרדרות הכליתית שהיתה כבר משמעותית ביותר בביופסיה שנעשתה בצרפת ב- 1999 עוד לפני שהחולה קיבל את המספר המועט של כדורי NASIDS.". (ההדגשה שלי - ח.ו.ו.). גם בחוות דעתו השניה (נ/8) וגם בחקירתו בבית המשפט חזר פרופ' הולצמן על עמדתו לפיה מתן ספורדי של תרופות NASIDS, לא הביא את התובע למצב של אי ספיקת כליות והשתלה, אלא מחלת הבסיס היא זו אשר הביאה אותו למצבו הנוכחי. 80. פרופ' הולצמן אישר כי הטיפול התרופתי בתכשירי NASIDS הניתן לחולי כליות כרוניות וגם לחולים בריאים עם גורמי סיכון, יכול לגרום לאי ספיקת כליות חריפה או פגיעה חריפה אלרגית או פגיעה כרונית אינטרסטיציאלית לאחר מתן ממושך של NASIDS והתפתחות נפרותיה אלגזית עם אי ספיקת כליות כרונית (ראה עמ' 12 ו- 13 לחוות הדעת הראשונה). יחד עם זאת קבע פרופ' הולצמן כי התופעות הן רוורסבליות בעיקרן וחולפות עם הפסקת הטיפול התרופתי. ככל שמדובר בפגיעה כרונית, טען פרופ' הולצמן, הקריטריון העיקרי לאבחנה במקרה זה הינה הכמות הכוללת של התרופה שנלקחה. 81. בניגוד לדעתו של פרופ' הולצמן, ציין פרופ' ברזיס כי במודלים רבים במעבדה הודגם שאפילו מינון קטן וחד פעמי של NASIDS גרם לנזק חמור עם נמק נרחב ובלתי הפיך של תאים ואף לאי ספיקת כליות חריפה- בעיקר כאשר קיימת כבר רגישות קודמת של הכליות (ראה ת/2 בעמ' 7). 82. בהמשך ותוך הסתמכות והפנייה למאמר החמישי שברשימת הביבליוגרפיה שמצויה בחוות דעתו של פרופ' הולצמן, Chronic Kidny Disease Natoinal Clinical Guideline for Early Identification. l: ציין פרופ' ברזיס: עיון בתוך מסמך מס' 5 בביליוגרפיה של פרופ' הולצמן (בעמ' 84) מראה דיון בשאלת ההשפעה של מתן ספורדי (פזור) על NSAIDS בקרב חולים עם מחלת כלייתית קודמת על ההתקדמות לאי ספיקת כליות ספונית והמסקנה היא שמתן ספורדי של NSAIDS מקרב אי ספיקת כליות סופנית: חולים אשר נטלו NASIDS באופן ספורדי פיתחו יותר אי ספיקת כליות סופנית בהשוואה לחולים דומים אשר מעולם לא נטלו תרופות אלה. הסיכון להתפתחות אי ספיקת כליות סופנית בקרב חולים שנטלו NASIDS באופן ספורדי היה בממוצע כ- 50% יותר גבוה מאשר בקבוצת הביקורת ועודף סיכון זה מובהק מבחינה סטטיסטית. ההגדרה של נטילת NASIDS באופן ספורדי הייתה נטילה של סך הכל 20 כדורים אנלגיטיקה בכל החיים ללא נטילה קבועה: Subjects whose cumulative lifetime does exceeded 20 tablets of an analgesic but who did not use it regularly were classified as sporadic users". (ראה ת/2 בעמ' 9 ההדגשות שלי - ח.ו.ו.)). 83. מתוך האמור בעלונים לרופא הנוגעים לתרופות ה- NASIDS שהונפקו לתובע, עולה כי ניתנו אזהרות מפני השימוש בתכשירים מסוג NASIDS לחולי כליות. משמע הסיכון הכרוך במתן תרופות אלו לחולי כליות היה ידוע. 84. מנגד לא התרשמתי מהסבריו של פרופ' הולצמן מדוע אין להכיר בקשר של האצה, להבדיל מקשר של גרימה, בין מתן הטיפול התרופתי הנ"ל לבין אי ספיקת הכליות הסופנית שאליה הגיע התובע בשנת 2004-2005. בחוות דעתו השלישית של פרופ' הולצמן הוא קובע כי: בספרות אין הוכחות ברורות שמתן ספורדי של NSAIDS יש לו השפעה כרונית. הפחד והאזהרות הן על אי ספיקה אקוטית והשילוב עם תרופות אחרות." (עמ' 1 לחוות דעתו זו). לא נאמר דבר באשר לאפשרות שאותה אי ספיקת כליות אקוטית תותיר סימניה ולא תהיה רוורסבילית לגמרי. מכאן עולה כי החשש להתקדמות הליקוי הכלייתי אצל חולי כליות כתוצאה ממתן תרופות מסוג NSAIDS מתבטא בסיכון שבהתקדמות למצב של אי ספיקה אקוטית. הוא הדין גם באותם מאמרים מהמחלקה הנפרולוגית באוניברסיטת קליפורניה, משבדיה והולנד שאליהם הפנה פרופ' הולצמן. כל אותם מאמרים מדברים על כי אין התוויית AVOID מוחלטת למתן הטיפול וכי באותם מקרים של חולי כליות שסובלים מכאבים עזים ולא הגיבו לכל טיפול אחר - הותר השימוש ב - NSAIDS תחת ביקורת ומעקב. בענייננו לא שוכנעתי כי נעשה ניסיון של ממש לטפל בתובע בתרופות חלופיות בטרם ניתן לתובע הטיפול ב - NSAIDS ובוודאי שלא הוכח כי הוא לא הגיב לטיפול חלופי כאמור. 85. גם הנתון במאמר מס' 9 משנת 2009, כפי שמתואר בחוות דעתו של פרופ' הולצמן, אינו נותן מענה לשאלה האם לא היה במתן התרופות הללו כדי זרז למצב של אי ספיקה סופנית. העובדה שרק 136 מתוך 523 חולי וגנר שנמצאו בקבוצת המחקר הגיעו לדיאליזה מלמד רק שלא כל חולי וגנר שמחלתם מערבת פגיעה בכליות מגיעים לצורך בדיאליזה או השתלה. (ראה מאמרים 1-5 ו - 9 ברשימה המצורפת לחוות הדעת). 86. ניסיונו של פרופ' הולצמן לפרש את סיכום ההתייעצות הבין מחלקתית בבי"ח הדסה על רקע תוצאות הביופסיה השלישית שנעשתה לתובע באותו אשפוז ועל רקע תוצאות בדיקות המעבדה, לרבות כמות החלבון הנפרוטי וערכי ה - CRP, אינו מתיישב עם דברי הסיכום עצמם ועם מסקנת הפתולוגים בביופסיה. נמצא כי אין התלקחות של מחלת הבסיס וכי נצפתה החמרה פרוגרסיבית החל מפברואר 2002. כזכור באותו מועד קיבל התובע מנה ראשונה, מתוך ארבע, של NSAIDS. מעבר לכך בסיכום המחלה הזמני מאותו אשפוז, שבו נתבקש ייעוץ של פרופ' נפרסטק, מצוין כי יש להביא בחשבון אבחנה מבדלת: "לסיבות פרה-רנליות, כלייתיות ופוסט רנליות להחמרה. אין סיפור של נטילת תרופות נפרוטוקסיות חדשות לאחרונה, אין סיפור של זיהום לאחרונה." (ראה ת/29). אלא שאנו יודעים כיום, את מה שלא ידעה ד"ר מרגלית מאיה בעת כתיבת הסיכום הזמני הנ"ל, שבשנה שקדמה לאשפוזו של התובע בבי"ח הדסה קיבל התובע פעמיים טיפול ב - NSAIDS. ובל נשכח שאף לאחר אותו אשפוז וחרף הקביעה כי מדובר בתהליך של התדרדרות פרוגרסיבית של תפקודי הכליה, ראתה ד"ר פלד לתת לתובע פעמיים נוספות טיפול ב - NSAIDS. 87. כאמור לא מצאתי התמודדות של פרופ' הולצמן עם הטענה כי הטיפול התרופתי הנ"ל הביא להאצת מצבו של התובע ולצורך מוקדם יותר בהשתלה מכפי שניתן היה לצפות. בתשובה לשאלה ישירה שלי במהלך חקירתו הנגדית השיב כך: "לשאלת בית המשפט - האם יתכן שהמחלה של התובע היא פרוגרסיבית אבל השימוש ב - NSAIDS הקדים את ההידרדרות באופן שקריסת התפקוד של הכליה הגיע מוקדם יותר, אני משיב שלפי הקליניקה ובדיקות הקריאטנין ולפי הידע שלי איך NSAIDS עובדים ואיך הם גורמים למחלה כרונית, לא נראה לי שיש תמיכה לכך... יש נקודת אל חזור בכל המחלות שאפילו אם אתה עובר אותה והמחלה נגמרה הכליה ממשיכה להידרדר מעצמה עקב הנזק שנגרם לראשונה ולא קיים יותר. אין שום בסיס להניח שה - NSAIDS הביא לנזק. כל מה שאני שומע זה תיאוריות." (ראה דבריו בעמ' 107 לפרוטוקול). טיעון זה נותר סתום. ממה נפשך? אם אכן נזק שנגרם לראשונה לעיתים אינו רוורסבילי כפי הסיפא לדברים, הכיצד יכולה להשמע אמירה כל כך נחרצת שלא יתכן שבמצב כליותיו של התובע נטילה של מספר פעמים של תרופה שיש בה סיכון לכליות, לא הותירה נזק שתרם להתדרדרות? 88. יתרה מכך בתשובה לשאלתי סמך פרופ' הולצמן תשובתו השלילית בין היתר על ערכי הקריאטנין ואילו משנדרש לערכים אלו בהמשך חקירתו השיב: "הקריאטנין לא מייצג את מה שקורה בכליה מבחינת הוגנר. כאן לכאורה האדם בריא מבחינת ערכי הקריאטנין ולפי הביופסיה הוא חולה." (שם בעמ' 108). 89. בסופו של יום ולאחר שעברתי על חוות הדעת, על חקירות המומחים לפניי ועל המאמרים שהוגשו לתיק, מצאתי להעדיף את מסקנתו של פרופ' ברזיס ולפיה נטילת הטיפול ב - NSAIDS היוותה גורם מאיץ להגעתו של התובע לאי ספיקת כליות סופנית. יחד עם זאת אני סבורה שהתובע היה מגיע לאי ספיקת כליות סופנית בשל מחלת הבסיס שלו אך בחלוף זמן רב יותר. זאת לאור המינונים הנמוכים שקיבל התובע בכל מועד ,לאור העובדה שבמהלך שנת 2002 שבה נטל פעמיים תרופות מסוג זה לא נצפתה החמרה דוגמת זו שנצפתה בשנת 2003 ו - 2004, לאור הגרף הפרוגרסיבי שנצפה בחוות דעתו של פרופ' ברזיס שאינו מלמד על קפיצות דרמתיות בתפקוד הכלייתי בעת מתן הטיפול אלא בירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי לאורך הזמן. 90. כידוע קיים הבדל מהותי בין הקשר הסיבתי הנדרש במשפט לבין זה הנדרש ברפואה. לטעמי הצליח התובע להרים את נטל ההוכחה הנדרש ממנו לקיומו של קשר סיבתי משפטי בין מתן הטיפול ב -NSAIDS לבין ההחמרה שנצפתה בתפקודי הכליה שלו. איש מהרופאים שהעידו לא הכחיש כי קיימת סכנה בשימוש בתרופות NSAIDS לחולים עם רגישות כלייתית. במחלתו של התובע היו תקופות רגועות יותר ללא התלקחות וללא מעורבות כלייתית ברורה (הייתה התלקחות ריאתית כזכור) ואילו לאחר מספר פעמים של מתן NSAIDS אובחנה התדרדרות משמעותית בתפקודי הכליה של התובע עד שהגיע, לאחר הפעם הרביעית של נטילת התרופות, לצורך בדיאליזה ובהמשך להשתלת כליה. כאמור איני סבורה כי הוכח שאילולא מתן הטיפול הנ"ל לא היה התובע מגיע למצב של אי ספיקת כליות סופנית. יחד עם זאת לא הצליחה הנתבעת לסתור את הטענה כי השימוש בתרופות אלו היווה זרז או מאיץ לירידה המהירה בתפקוד הכליות. 91. אוסיף ואציין כי אף אם אקבל את דעתו של פרופ' הולצמן, כי אין הוכחה ברורה בספרות הרפואית לקיומו של קשר סיבתי בין נטילת טיפול מסוג זה שנטל התובע לבין התדרדרות במצב כליותיו של חולה כליות, גם אז, על פי המודל האינדוקטיבי שאומץ בעניין ע"א 1639/01 קיבוץ מעין צבי נ' יצחק קרישוב , פ"ד נח (5) 215 בעמ' 284 (ושאושר בדנ"א 5707/04 מיום 5.1.05) די בראיות שהוצגו כדי ללמד על קשר כאמור. ודוק, דנים אנו במשפט אזרחי ועל התובע להוכיח טענותיו על פי מאזן ההסתברויות בלבד שלגביו העיר המשנה לנשיאה, השופט ריבלין, בדנ"א 4693/05 בית חולים כרמל- חיפה נ' עדן מלול, מיום 29.8.10: "אמת, הכרעה לפי מאזן ההסתברויות אינה ערובה לנכונות ההכרעה אולם יתרונותיו של הכלל, על פני כלל המקרים הבאים לפני בית המשפט, עולים על חסרונותיו בהשוואה לכל אמת מידה הוכחתית אחרת." 92. על כן הוכח קשר סיבתי עובדתי ברמת ההוכחה הנדרשת בין נטילת הטיפול ב - NSAIDS לבין החמרת הפגיעה בתפקוד הכליות אצל התובע על דרך של האצת התהליך של קריסת התפקוד הכלייתי. הטענה לאובדן סיכויי החלמה 93. לטענת התובע יש ליישם בעניינינו את דוקטרינת שיעור הגברת הסיכון שהתממשה בו, לטענתו, וזאת בהתאם להלכה שנקבעה בע"א 44/08 קסלר נ' שירותי בריאות כללית, ניתן ביום 19.5.09 ע"י כב' השופט דנציגר וכן בע"א 10399/08 פרוסט ואח' נ' צ'ירגייב ואח', ניתן ביום 4.4.11 על ידי כב' המשנה לנשיאה, השופט ריבלין. 94. הנתבעת טוענת מנגד כי התובע הגיע לאי ספיקת כליות סופנית בשל מחלת הבסיס שלו והיה מגיע למצב זה אף אם לא היה נוטל כל טיפול תרופתי ב - NSAIDS. 95. משראיתי לקבוע כי בשל מחלתו של התובע ואופן התנהלותה צפוי היה שהוא יגיע לאי ספיקת כליות סופנית וכי הטיפול בתרופות מסוג NSAIDS רק הקדים את התרחשותו של הכשל הכלייתי הסופי, כי אז כל הדיון בטענה זו של התובע הופך תיאורטי. מטעם זה לא ראיתי להידרש למחלוקת שהתגלעה בין פרופ' ברזיס לבין פרופ' הולצמן בדבר שיעור הסיכוי/סיכון של חולה וגנר להגיע לידי הצורך בדיאליזה או השתלה. האם הוכחה רשלנות? 96. משראיתי למצוא קשר סיבתי בין מתן הטיפול ב - NSAIDS להאצה בהתקדמות מחלתו של התובע, נותר לבחון האם במתן הטיפול היה משום התרשלות של הנתבעת כלפי התובע. כפי שציינתי לעיל לא התרשמתי שד"ר פלד שקלה ברצינות והביאה בחשבון את הסיכון שבמתן טיפול אנטי דלקתי זה לאור תפקודי הכליות הלקויים של התובע. ניכר היה שהיא הביאה בחשבון את העובדה שהוא הגיב רע לטיפול בוולטרן מבחינה גסטריטית ולאו דווקא ייחסה משקל לעובדת היותו חולה וגנר עם תפקודי כליות לקויים. 97. שוכנעתי שעל פי הידע הרפואי באותה תקופה היה על ד"ר פלד לצפות כי בשל תפקוד הכליות הלקוי של התובע עלול להיגרם לו נזק כתוצאה משימוש בתרופות מסוג - NSAIDS. משלא התקיים מעקב אחר התובע תוך כדי ובסמוך לאחר נטילת הטיפול, בניגוד לסטנדרט ההתנהגות המצופה מרופא סביר באותה התקופה ומשלא מצאתי בתיק הרפואי התייחסות למתן תרופות אחרות שאינן ממשפחת ה - NSAIDS בטרם ניתן טיפול זה, כי אז יש לקבוע שהנתבעת הפרה את חובת הזהירות המוטלת עליה כלפי התובע. ואם הפרה הנתבעת את חובת הזהירות כלפי התובע והתנהלותה זו גרמה לתובע נזק (גם אם רק לטווח זמנים מוגבל) כי אז הוכחו יסודות עוולת הרשלנות. 98. משבאתי למסקנתי זו לא ראיתי להידרש לטיעוניהם המלומדים של הצדדים בשאלת דוקטרינת הנזק הראייתי והעברת נטל ההוכחה. הסכמה מדעת- האם התובע הוזהר מפני השימוש בתרופות מסוג NASIDS? 99. דוקטרינת ההסכמה מדעת נקבעה תחילה בפסיקת בתי המשפט ובשנת 1996 עוגנה בחוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996, בסעיף 13 הקובע כי לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת. סעיף קטן (ב) מחייב מסירת מידע רפואי שמשמעו בין היתר: "(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות; (4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;" 100. סיכומה של ההלכה מצא ביטויו בדבריו של המשנה לנשיאה, כב' השופט ריבלין בע"א 1303/09 מרגלית קדוש נ' בית החולים ביקור חולים ואח' מיום 5.3.12. השופט ריבלין מדגיש כי נקודת האיזון בין זכותו של החולה לקבל החלטה על סמך ידע (זכותו לאוטונומיה על גופו) למול היקף חובת הגילוי החלה על הרופא, נעה עם השנים לכיוון זכויותיו של החולה. זאת גם על פי מודל ההחלטה המשותפת. כך למשל ראתה הפסיקה לקבוע כי מבחן סבירות הגילוי של המידע, שעל רופא ליידע בו את המטופל, נגזר מצרכי המטופל. ראו למשל דברי כב' השופט הנדל בעניין ע"א 2342/09 נעמה ג'ובראן ואח' נ' שירותי בריאות כללית ואח', מיום 6.4.11. כן היא נגזרת מסוג הטיפול ומרמת נחיצותו. עסקינן במבחן הציפיות של חולה סביר לקבל מידע בנסיבות הספציפיות. ראה דבריו של כב' השופט ריבלין בפרשת מרגלית קדוש בסעיפים 15 -14 לחוות דעתו. ומן הכלל לענייננו: 101. בתצהיר עדותו הראשית העיד התובע כך: "... רופאי הנתבעת מעולם לא הסבירו לי על הסכנה שבנטילת NASIDS במצבי, ועל ההחמרה שעלולה להיגרם בתפקוד הכליות... הטענה לפיה התעקשתי "ודרשתי" קבלת תרופות לאחר שהסבירו לי שאלה עלולות לגרום לי נזק, היא טענה דמיונית וחסרת כל בסיס. וודאי שאילו היו רופאי הנתבעת מסבירים לי את הסיכון שבנטילת התרופות הם היו מתעדים זאת ברשומה הרפואית, ובמיוחד ד"ר פלד, שהכירה אותי אישית היטב, במשך שנים רבות, ואשר נהגה לתעד ברשומה הרפואית כמעט כל דבר שנאמר במהלך ביקורי אצלה... לא ניתן לי הסבר מתאים על הסכנה שבנטילת התרופות האלה ולא הייתי מודע לסיכון שבו. בשים לב לטיפולים הקשים שעברתי שנועדו לעצור את התקדמות מחלת הוגנר ממנה סבלתי, אם הייתי יודע על הסיכון שבנטילת התרופות לא הייתי נוטל אותן" (ראה סעיף 22 לתצהיר התובע ). גם בחקירתו הנגדית עמד התובע על גרסתו כי לא הוזהר, על ידי ד"ר פלד, מפני השימוש בתרופות מסוג - NSAIDS שנרשמו לו (ראה דבריו בעמ' 43 לפרוטוקול). 102. הנתבעת טענה כי לתובע ניתנו מלוא ההסברים הנדרשים באשר למצבו ולטיפול שניתן לו. לטענתה, התובע עמד על קבלת תרופות אלו ולא על קבלת תרופות חלופיות, מאחר והתרופות החלופיות לא הקלו על כאביו. הנתבעת תמכה גרסתה זו בעדותה של ד"ר פלד אשר העידה: "... ידעתי שיש להימנע ממתן תרופות מסוג NASIDS לתקופות ארוכות וכך גם הבהרתי לו... זכורני מקרים בהם הגיע למרפאה ודרש ספציפית לקבל תרופות אנטי דלקתיות כגון "ויוקס", שנחשבה באותן שנים כ"תרופת פלא" בכל הנוגע לטיפול בכאבים, ומר א.א. טען כי מנסיונו היא עוזרת לו. הזהרתי אותו כי נטילת תרופות אלו אינה אידיאלית עבורו, אך לא נמנעתי מלרשום לו אותן, תוך הגבלתו למינונים נמוכים ולתקופות קצרות" (ראה סעיפים 4- 6 לתצהירה של ד"ר פלד נ/4). 103. בחקירתה הנגדית העידה באותו עניין: "אתה מפנה אותי לסעיף 6 לתצהירי, אני משיבה לך שבדרך כלל אני עושה את זה. אתה שואל האם נכון שהזהרתי אותו שהויוקס היא תרופה לא אידיאלית, אני משיבה לך שאני מניחה שכן. אני לא יכולה לזכור. אבל הנוהג שלי שאני אוהבת להזהיר את החולים שייקחו כמה שפחות באופן מינימלי ועדיף שייקחו תרופות כמו אקמול או אלגוליזין פורטה..." (ראה עמ' 66 לפרוטוקול). 104. לאחר ששמעתי את עדויות הצדדים ראיתי להעדיף את עדותו של התובע בעניין זה. ד"ר פלד העידה כי אינה זוכרת אם התובע היה רשום על המצבה של המטופלים שלה, או שהיה מגיע רק כדי לקבל מרשמים של תרופות שנרשמו לו על ידי הרופאים שטיפלו בו בכל הקשור למחלת וגנר והיא היתה "חותמת גומי" למתן מרשם לתרופות אלו (ראה עמ' 65 לפרוטוקול). ד"ר פלד לא זכרה כי היא הזהירה את התובע מפני השימוש בתרופות ה- NSAIDS ובנוסף לא מצאתי ברישומים הרפואיים כי הופיעה אזהרה מפני השימוש בתרופות ה-NASIDS כמו למשל ציון אזהרה להפסקת עישון שראתה לציין בתיקו (ראה ת/18). כפי שראיתי לציין עיקר תשומת הלב של ד"ר פלד ניתן להשפעה האפשרית של תרופות מסוג NSAIDS על המערכת הגסטריטית של התובע בעקבות האירוע לאחר נטילת הוולטרן. שימוש ב - VIOXX באותה תקופה נחשב שימוש בטוח יותר מבחינה זו. 105. מנגד, עדותו של התובע בעניין זה היתה עקבית ואמינה ואני סבורה כי לו ידע על הסכנה מפני השימוש בתרופות ה- NASIDS לכליותיו, לא היה עושה בהן שימוש אלא מבקש תרופות אחרות אשר הן בעלות השפעה דומה. אני סבורה שלכל היותר היה התובע מודע לכך ששימוש בתרופות אלו אינו רצוי לאורך זמן בשל הבעיה הגסטריטית ממנה סבל לאחר נטילת וולטרן בשנת 1997. לכך יש להוסיף כי התרופות הללו לא היו הכרחיות בבחינת "בלעדיהן אין" שכן כל מטרתן הייתה לשכח כאבי פרקים מהם סבל התובע, גם אם מדובר בכאבים חזקים. 106. לאור האמור לעיל, ראיתי לקבוע כי התובע לא קיבל הסבר מלא אודות הסיכונים שבנטילת טיפול תרופתי ב - NSAIDS לאור מצבן של כליותיו ומכאן שהנתבעת לא עמדה בדרישות סעיף 13 לחוק זכויות החולה. במהלך הדיון כבר קבעתי כי מתן הטיפול התרופתי הנ"ל לתובע במצבו היווה התרשלות כלפיו ומכאן שגם מתוקף עוולה זו קמה זכותו של התובע לפיצוי בגין הפרת חובת הגילוי שהביאה לפגיעה באוטונומיה. 107. בבואי לשקול מה שיעור הפיצוי שיש לפסוק לתובע בגין הפגיעה באוטונומיה ראיתי להביא בחשבון שכיום מגמת הפסיקה היא לפסוק סכומים גבוהים מאלו שנהגו בפסיקה בתחילת הדרך (ראה ע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ' בית חולים "כרמל" חיפה, פ"ד נג' (4) 526 ולעומתו ע"א 1997/10 עמית צורף נ' ד"ר דניאל רוזנבאום ואח', מיום 13.2.12 וכן ע"א 9636/10 אברהם ניסנבאום נ' ד"ר יצחק זיסמן ואח' , מיום 2.4.12). עוד ראיתי להביא בחשבון כי אין מדובר במקרה שבפניי בטיפול חיוני שלא ניתן היה לוותר עליו. 108. לאחר שהבאתי בחשבון את מכלול הנתונים אני מעמידה את הפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה על - 100,000 ₪. אשם תורם 109. לטענת הנתבעת התובע התרשל בטיפול במחלת הוגנר, מאחר שנמנע מלהקפיד על נטילת תרופת האימורן אשר מהווה את הטיפול במחלתו הבסיסית. לטענת הנתבעת סביר יותר לומר שהתדרדרות התפקוד של הכליות נגרמה עקב אי טיפול סדיר במחלת הוגנר, מאשר עקב נטילה ספורדית של NASIDS. לטענתה, אם למרות טענותיה ייקבע כי היתה השפעה כלשהי לנטילת NASIDS על מצבו של התובע, הרי שיש לנכות מכל סכום שייפסק לתובע את שיעור אשמו התורם. 110. עוד נטען כי מאחר והתובע גרם לה לנזק ראייתי, שכן כיום קשה לכמת את השפעת אשם זה, הרי שעל בית המשפט לאמוד את שיעור האשם התורם באופן המיטיב עם הנתבעת. 111. התובע טוען בסיכומי התשובה כי טענת הנתבעת לניכוי אשם תורם הינה טענה חדשה אשר מהווה שינוי חזית ואין בית המשפט נדרש להיזקק לה. 112. צודק בא כוח התובע כי טענת הנתבעת לפיה נגרם לה נזק ראייתי בשל התנהגות התובע משלא נטל את תרופת האימורן הינה טענה חדשה אשר לא בא לה כל זכר לא בכתב ההגנה ולא במהלך ניהול ההליכים. זאת ועוד טענה זו אינה נתמכת בחוות דעתו של פרופ' הולצמן. מדובר בעניין שברפואה ומכאן שעל מנת להקים בסיס לטענה - יש לתמוך אותה בחוות דעת רפואית. 113. לאור האמור לעיל איני נדרשת להכריע בטענה זו משמדובר בהרחבת חזית אסורה ומכל מקום בטענה שלא הונחה לה תשתית ראייתית. שאלת גובה הנזק 114. לאור מסקנתי ולפיה היה במתן טיפול תרופתי מסוג NSAIDS כדי לזרז או לקצר את משך התקופה עד הגיע התובע לצורך בדיאליזה ולאחריה בהשתלה, הרי שיש לקבוע ראשית מהי התקופה שקוצרה ולאחריה מה הייתה רמת התפקוד של התובע באותה תקופה על מנת לבחון את שיעור נזקיו באותה התקופה. 115. המומחים לא כימתו את השיעור האפשרי של הזירוז במצבו של התובע עד הגיעו למצב של אי ספיקת כליות סופנית. משכך אין לי אלא לנסות ולקבוע ממצא שמתיישב עם הנתונים שהוצגו. 116. נראה שאין מחלוקת של ממש בין המומחים כי בשנת 2000 כשלוש שנים לאחר אבחון המחלה אצל התובע עמדו תפקודי הכליה שלו על 80% (ראה למשל דבריו של פרופ' ברזיס בעמ 17 לפרוטוקול). גם פרופ' ברזיס מסכים כי שיעור זה מאפשר תפקוד יום-יומי סביר ורגיל. בהמשך בשנת 2003 כבר התדרדר תפקוד הכליות לכדי - 40% בלבד ובהמשך הגיע לכדי חוסר תפקוד כמעט מלא וצורך בדיאליזה. יחד עם זאת, במהלך השנים שמשנת 2000 ועד לשנת 2003 לא נצפתה התדרדרות מהירה בתפקוד הכליות, כפי שנמצאה החל משנת 2003 ואילך. 117. עוד ראיתי להביא בחשבון גם את הנתונים שהציג פרופ' הולצמן באשר לפרוגנוזה הכלייתית, בחולי וגנר לאחר טיפול, להגיע לאי ספיקת כליות סופנית. על פי האמור בחוות דעתו 7% מהחולים מגיעים למצב זה בחלוף שנה; 14% בחלוף 5 שנים ו - 24% בחלוף 10 שנים ויותר. אין חולק כי התובע הגיע לאי ספיקת כליות סופנית בחלוף כ - 8 שנים מאז אבחון מחלתו (1997-2005) וזאת תוך כדי שימוש תרופתי ב - NSAIDS שפגע בכליותיו. מכאן שסביר בעיני לקבוע כי התובע היה מגיע למצב של אי ספיקת כליות סופנית בחלוף 10 שנים ויותר אילולא התרומה הנוספת של שימוש ב - NSAIDS. בשוקלי נתונים אלו אני סבורה כי נכון יהיה להעמיד את התקופה שקוצרה על ידי השימוש ב - NSAIDS על 5 שנים. שיעור הנכות והפגיעה התפקודית 118. התובע עסק בתיווך ושיווק נדל"ן בשנים שעובר לאבחון מחלת הוגנר ומספר שנים לאחר מכן. בהמשך הופנה לשיקום מקצועי במל"ל ודרכו סיים לימודי משפטים. בעת עדותו בפניי אחז התובע ברישיון לעסוק בעריכת דין לאחר שסיים התמחות. 119. המומחים חלוקים בדעתם באשר לשיעור הנכות ממנה סובל התובע כיום, לאחר ההשתלה שעבר. פרופ' ברזיס מטעמו של התובע קבע את נכותו כיום על 100% נכות מן הטעם שכתוצאה מן ההשתלה נדרש התובע לשימוש בתרופות שהביאו לתופעות כמו יתר לחץ דם ועוד. בחוות דעתו הראשונה ראה להעריך את הנכות בשיעור של - 80% בהתאם לסעיף 22 (7) (ד) למבחני המל"ל (תסמונת נפרוטית בולטת). פרופ' הולצמן מטעם הנתבעת העמיד את נכותו של התובע על - 30% בהתאם לסעיף 22 (4) (א) למבחני המל"ל (כריתת כליה אחת ללא הפרעות בפעולת הכליה השניה). 120. עיון בקובץ מבחני המל"ל מלמד שאין בו סעיף ספציפי למצב אחרי השתלת כליה. מכאן שהמומחים נדרשו לקבוע את הנכות בהתאמה. אלא שלאור קביעתי כי שיעור הנזק מתמצה בהחמרה מוקדמת של מצבו של התובע בתקופה שעובר להשתלה מתייתר הצורך לקבוע מסמרות באשר לשיעורה של נכותו של התובע כיום, לאחר השתלה. 121. השאלה הרלוונטית היא מה היה שיעור הפגיעה בתפקודו של התובע בשנים שקדמו להשתלה ובסמוך לאחריה. שאלת נכותו היום אינה בעלת משמעות נוכח העובדה שכבר חלפו להן אותן 5 שנים מקדימות. מאחר וראיתי להכיר באחריות הנתבעת לתקופה קצובה בלבד, לא ראיתי להיכנס לפולמוסים רבים שעלו בין המומחים לרבות שיעור יכולתו של מושתל כליות לחזור לתפקוד; הצורך בהשתלות חוזרות ושיעור הצלחתן; ועוד. 122. מתוך עדותו של התובע עלה כי עד לאבחנה של מחלת וגנר בשנת 1997 עבד שעות ארוכות ביום, 12 שעות ואף יותר, כמתווך ומשווק פרויקטים של נדל"ן. בהמשך, בתקופות שהמחלה פגעה בו קשה עבד פחות ואילו לאחר מכן שב לעבוד יותר. עוד עלה כי גם הפגיעה הריאתית כתוצאה מן המחלה השפיעה על תפקודו של התובע במהלך התקופה. בשנת 2003 ביקש התובע לסגור את תיק עוסק המורשה שלו במס הכנסה, לטענתו בשל קשיי תפקוד, והעביר את פעילות משרדו לאחרים מתוך ניסיון לשמור עליו כעסק חי. אלא שטענה זו אינה מדויקת שכן החל משנת 2003 עבד התובע באמצעות חברה בבעלותו שהייתה חברה משפחתית. נתונים באשר לשיעור הפעילות של החברה באותה תקופה לא הובררו כל צרכם. 123. מתוך תצהירו של התובע עלה כי מיום שנדרש לדיאליזה, טופל 3 פעמים בשבוע וכתוצאה מכך תפקודו ביום-יום היה מוגבל ביותר. הצורך בדיאליזה הוליד טיפולים נוספים לצורך התקנת צינור המתחבר למכונת הדיאליזה וכן אשפוז בגין סיבוכים. בספטמבר 2005 עבר השתלת כליה ומאז לטענתו הוא נדרש למעקב רפואי מתמיד על מנת לאזן את תפקוד הכליה המושתלת וכן נוטל תרופות למניעת דחיית השתל שמדכאות את המערכת החיסונית. כמו כן נדרש לשימוש בסטרואידים שלהם השלכות לוואי המתבטאות בהשמנת יתר, עייפות מתמדת, קוצר נשימה, אגירת נוזלים, שינויים הורמונאלים, התכווצויות ברגליים ויתר לחץ דם לא מאוזן (ראה סעיפים 25-30 לתצהירו ועדותו בעמ' 44-46 לפרוטוקול). 124. מתוך המסמכים שצירף התובע עלה כי בשנת 2005-2006 הוכר על ידי המל"ל כזכאי לגמלת שירותים מיוחדים והחל משנת 2006 ועד לשנת 2009 אף קיבל אישור להעסקת עובד זר (ראה נספחים 12-13 לתצהירו). 125. פרופ' ברזיס מציין אף הוא כי לטיפול התרופתי שנוטל התובע לאחר ההשתלה יש תופעות לוואי גם אם חלקן יופיעו לאחר מספר רב של שנים. הוא מפנה לכך שהתובע כבר אובחן כמי שסובל מיתר לחץ דם (ראה דבריו בעמ' 12 לחוות-דעתו השנייה). אלא שטענה זו נכונה רק בחלקה שכן התובע סבל מיתר לחץ דם גם עובר לאבחנה של מחלתו הגם שעם טיפול תרופתי מתאים היה לחץ דמו מאוזן. לאחר שהמחלה התקדמה ומצב התפקוד של כליותיו החמיר עד כדי אי ספיקה סופנית, עלו ערכי לחץ הדם של התובע וניכר קושי לאזן אותם. 126. פרופ' הולצמן ציין בחוות דעתו הראשונה כי השנים הראשונות שלאחר השתלה הן שנים קריטיות שכן קיימת סכנה לדחיה ולזיהומים (ראה דבריו בסעיף 7.1 לחוות-דעתו הראשונה). בחוות דעתו המשלימה השניה,בסעיף 10, מציין פרופ' הולצמן בעניין זה כך: "התובע טוען שבשל הבעיות הכליתיות שלו הוא לא היה מסוגל לתפקד. ברצוני לציין כי התדרדרות בתפקודי הכליה עד למצב של 10% תפקוד אינה אמורה לגרוע מתפקודו של החולה. עברתי על גליונות האשפוז והמעקב בתקופות 2003-2005 ועד להתדרדרות האחרונה לדיאליזה לא היתה כל בעיה תפקודית הקשורה לכליה ובוודאי לעבודה משרדית או עבודה כמתווך. תפקודי הכליה בתקופות הרלוונטיות לא ירדו מתחת ל - 10% תפקוד. לאחר ההשתלה ועם חזרת תפקודי הכליה לערכים תקינים כפי שקרה אצל מר א.א. צפויה חזרה לעבודה סדירה תוך חודשיים, ודאי בעבודה משרדית." אין בידי לקבל קביעות אלו. מקום שהתובע נזקק להימצא בטיפולי דיאליזה 3 פעמים בשבוע הרי שיש בכך כדי לפגוע בשגרת חיי עבודתו ועסקו. הוא מוגבל בקביעת פגישות עם יזמים או בעלי מקרקעין ובוודאי שיכולתו למצות את יום העבודה פוחתת. 127. הצדדים תמכו טענותיהם גם בחוות דעת של מומחים בתחום התעסוקתי. ראיתי להתייחס לדברי המומחים התעסוקתיים אך ורק בכל הנוגע לתקופה שבה ראיתי לקבוע החמרה כתוצאה מהשימוש ב - NSAIDS. כך לא ראיתי ליתן משקל רב לויכוח שהתגלה בין המומחים בדבר שיעור קיומן של בעיות הריכוז והזיכרון אצל התובע לאחר ההשתלה, שכן אלו נבלעות ממילא בקושי התפקודי הפיזי לפניה ולאחריה, לאותה תקופה קצובה. 128. ד"ר גושן, מטעם התובע, קבע בחוות דעתו כי התובע היה באי כושר עבודה מלא מאז השתלת הכליה ועד מאי 2010. לאחר מכן דרגת אי הכושר היציבה שלו הינה 60% וזאת בהסתמך על קביעות המל"ל. הוא מוסיף ומציין כי התובע יכול לעסוק במתכונת קלה וחלקית של 6 שעות ביום ומכאן שאף הסיכוי לשיקום מקצועי נמוך. 129. פרופ' לרמן, המומחה התעסוקתי מטעם הנתבעת, ראה לקבוע בחוות דעתו כי יש מקום לבודד את אותו חלק בכושר עבודתו של התובע שנפגע, אם בכלל, ממצב כליותיו ולא כפי שעשה ד"ר גושן שראה להתייחס למכלול הפגיעה בכושרו של התובע לתפקד. מכל מקום הוא מפנה לספרות מקצועית שמלמדת על כי חולי וגנר מתקשים בשמירה על תעסוקה קבועה ולמול זאת כי חולים שעברו השתלת כליה יכולים להמשיך בעבודתם הרגילה. פרופ' לרמן אף מפנה לעובדה כי ביולי 2003 היה התובע מעורב בתאונת דרכים שבעקבותיה ניתנה לו תקופת אי כושר של מספר חודשים. ייאמר מיד כי לא הובאו נתונים באשר למידת פגיעתו של התובע באותה תאונה והשלכותיה ולו לעתיד הקרוב ועל כן לא ראיתי להביאה בחשבון. כך גם התקופה לגביה זכאי התובע לפיצוי בהתאם לקביעתי שלהלן, הינה מעבר לשנת 2003. 130. אני סבורה כי יש להביא בחשבון שהחל ממחצית שנת 2004 ולמשך 5 שנים התקשה התובע לתפקד ובוודאי שבעבודתו כמתווך מקרקעין, עבודה שאינה מסתכמת בישיבה במשרד. עבודה זו מחייבת יציאה לפגישות עם אנשים, הצגת נכסים, ערנות רבה כדי לאתר עסקאות להציגן ליזמים לקשור את העסקאות ולשווקן לאחר מכן. אני סבורה שככל שירדה רמת התפקוד של כליותיו של התובע הוא נדרש להפחית מקצב עבודתו וכך היה גם לאחר ההשתלה שסביר שהצריכה תקופת החלמה ארוכה ובוודאי שמנעה ממנו לתפקד בהיקף שהיה רגיל אליו מחשש לזיהומים ובשל אותן תופעות לוואי שתיאר ולא נסתרו. 131. ראיתי להביא בחשבון כי הפגיעה בכושר תפקודו של התובע מתייחסת לתקופה שבין גיל 43 ועד גיל 48. באותן שנים כבר ביסס התובע את מעמדו כמתווך ומשווק נדל"ן בעל וותק וניסיון באזור רעננה וסביבותיה. השנים שבהן תפקודו של התובע נפגע בשל האירועים נשוא התביעה, היו שנים שבהם יכול היה ליהנות מביסוס מעמדו ושמו ולהגיע לפריחה בשיעור הכנסותיו. 132. יחד עם זאת יש להביא בחשבון גם את דברי הנתבעת לפיהם הפגיעה בתפקודו של התובע גם בתקופה זו, נבעה לא רק מן ההחמרה הכלייתית אלא גם משאר התסמינים של מחלת הוגנר, ומבעיות רפואיות נוספות מהן סובל ללא כל קשר למחלה זו. שיעור ההשתכרות 133. הצדדים הגישו חוות דעת חשבונאיות מטעמם באשר לשיעור השתכרותו של התובע. 134. רו"ח שני טיירי, מטעמו של התובע, ציין בחוות דעתו כי עד לשנת 2003 עבד התובע כעוסק מורשה ואילו לאחר מכן החל לעבוד תחת חברה משפחתית בשם "אביב (רעננה) שיווק פרוייקטים ותיווך נכסים בע"מ". באמצעות חברה זו פעל התובע עד לשנת 2009 ומאז הוא עובד שוב כעוסק מורשה. על פי חוות דעתו של רו"ח טיירי, בהסתמך על ספריו של התובע ושומות מס הכנסה שהוצאו לתובע, עמד שיעור הכנסתו הממוצע מיגיעה אישית (להבדיל מהכנסות מהשכרת נכס) על - 312,697 ₪ לשנה בתקופה שעד 2003. הכנסתו מיגיעה אישית החל משנת 2004 ועד שנת 2009 עמדה על 9,971 ₪ לשנה (הכנסה זו כוללת גם את הכנסות החברה המשפחתית). 135. רו"ח זיתוני מטעמה של הנתבעת ציין בחוות דעתו כי הוא חולק על רו"ח טיירי שראה לשייך עסקת שיווק מקרקעין גדולה שביצע התובע שנים לאחר מכן, לשנת 2003 (להלן: "עסקת פרז"). נתון זה יצר פער משמעותי בקביעות של המומחים. על פי חוות דעתו של רו"ח זיתוני עמד שיעור הכנסותיו של התובע מיגיעה אישית לשנים שעד 2003 על - 264,645 ₪ לשנה. החל משנת 2004 ועד לשנת 2008 עמד שיעור הכנסותיו (כשהוא מביא בחשבון את עסקת פרז) על - 52,252 ₪ לשנה. 136. מתוך עדות התובע עלה כי חלקן של העסקאות נפרשות על פני שנים עד שהוא רואה את שכרו. (ראה למשל עדותו בכל הנוגע לעסקת פרז). מכאן שקשה לערוך שיוך מדויק של תקבולים בשנות התפר של 2003-2004. כן קשה היה לקבוע בוודאות מה היה שיעור הפעילות של החברה החל משנת 2004 במיוחד בהינתן שחלקן של העסקאות היו עסקאות שהחלו קודם לכן וחלקן נקשרו באותן השנים אך נתנו פירותיהן שנים מאוחר יותר. מכאן שניתן היה להגיע אך לשיעור משוער של השתכרותו של התובע במהלך השנים הרלוונטיות. הפסד השתכרות 137. בסופו של יום, נוכח קביעתי כי מדובר בנזק לתקופה קצובה בלבד, ולאור העובדה כי גם באותה תקופה סבל התובע מתחלואים נוספים בשל מחלתו, כמו בתחום הריאה והנשימה, הרי שלא ניתן לבודד נתונים מדויקים בדבר שיעור ההשפעה של ההחמרה בתפקוד הכליות על כושר תפקודו בכלל. כאמור לעיל גם נתוני ההשתכרות של התובע נותרו בחלקם עמומים. משכך נכון יהיה להעריך את הנזק והפיצוי על דרך החישוב הגלובאלי בהסתמך על אותם נתונים בסיסיים. 138. הבאתי בחשבון כי לא לכל אורך התקופה בת 5 השנים היה שיעור הפגיעה בתפקודו של התובע זהה; הבאתי בחשבון כי במקביל ובאותה תקופה היו תחלואים נוספים שהשפיעו על תפקודו ופגעו ביכולת התובע לתפקוד מלא וכן כי בתחום בו עסק התובע ישנן תקופות טובות יותר וטובות פחות. כן הבאתי בחשבון שבתקופה זו קיבל התובע מן המל"ל תגמולים חודשיים גם בגין מחלת הוגנר והשתלת הכליה. בשוקלי כל אלה ראיתי להעמיד את הפיצוי בגין הפגיעה בשיעור ההשתכרות לתקופה של 5 שנים, ומעבר לתגמולי המל"ל היחסיים, על 200,000 ₪. עזרת צד ג' 139. באותה תקופה שבה הגיע התובע לחוסר תפקוד כלייתי שהצריך דיאליזה ולאחר מכן השתלה ובמהלך החלמתו ממנה, ברי שנזקק לעזרת צד ג'. בחלק מן הזמן נזקק לעזרה גם לצרכים האישיים מעבר לעזרה שנדרש לה ביחס לחלקו במטלות משק הבית. כאמור יש לשקלל את העובדה שלא רק הפגיעה הכלייתית השפיעה על כושר הפעולה של התובע. עוד ראיתי להביא בחשבון כי התובע קיבל בפועל, בחלקה של התקופה, עזרה מהמל"ל. התובע העיד כי באותה התקופה נעזר רבות באשתו ובהמשך אף בעובדת זרה . אשתו בעדותה תמכה בטענותיו אלו. גרסתם מתיישבת עם ההגיון ומכל מקום לא נסתרה. 140. בשוקלי כל אלה אני מעמידה את הפיצוי בגין עזרת צד ג' לתקופה זו על - 50,000 ₪ בערכי היום ומעבר לתגמולי המל"ל החלקיים בגין קצבת שירותים מיוחדים (שעמדה כולה על 21,665 ₪). הוצאות רפואיות ונסיעות 141. התובע טען להוצאות בגין התייעצויות עם מומחים, השתתפות בעלות טיפולים רפואיים ותרופות ונסיעות לטיפולים. 142. הנתבעת חולקת על צרכים אלו אך לחילופין מציעה להעמיד את הפיצוי לעבר ולעתיד על 15,000 ₪. 143. מאחר ולשיטתי זכאי התובע לפיצוי בגין הוצאות אלו רק בכל הנוגע להתדרדרות המוקדמת בתפקוד כליותיו ולתקופה קצובה, אין מקום לפיצוי מלא ואף לא מעבר לתקופה הקצובה שקבעתי. על כן ראיתי להעמיד הפיצוי בגין ההוצאות בראש נזק זה על - 10,000 ₪ בערכי היום. כאב וסבל 144. גם בראש נזק זה זכאי התובע לפיצוי רק בגין הכאב והסבל שהיו מנת חלקו בשל העובדה שההתדרדרות בתפקוד הכלייתי שלו הייתה מהירה מהצפוי. חששותיו של התובע הנוגעים לפחד מפני דחיה של ההשתלה או הסיכון שבצורך בהשתלה נוספת היו מנת חלקו גם אם היה מגיע להשתלת כליה בחלוף מספר שנים נוספות. יחד עם זאת העובדה שנדרש מוקדם יותר להשתלה ראשונה יכול שתהא לה השפעה בעתיד על הצורך בהשתלות רבות יותר או משך התקופה שבה יוכל התובע ליהנות משימוש בכליה מושתלת. חששות אלו גם הם בבסיס הכאב והסבל נשוא אותה תקופה ברת פיצוי. מכאן שראיתי לפסוק בגין ראש נזק זה סך של - 100,000 ₪. 145. מעבר לראשי נזק אלה לא ראיתי לפסוק פיצויים בראשי נזק נוספים לאור קביעותי שהפיצוי הוא רק עבור זירוז המצב שהצריך השתלת כליה. 146. כאמור לעיל הבאתי בחשבון את תגמולי המל"ל החלקיים שיש לנכות מן הפיצוי שעניינם רק אותו החלק בתשלומים שמשתלם בגין הנכויות הנובעות מהצורך בהשתלה ומחלת הוגנר וגם כאן לא ניכוי מלא אלא חלקי שכן התובע מפוצה בפסק דין זה רק בגין ההחמרה הנוגעת לפגיעה הכלייתית ולא בגין פגיעות נוספות הנובעות ממחלת הוגנר. סה"כ הנזק לתקופה של 5 שנים עומד על - 360,000 ₪. לסכום זה מתווסף הפיצוי בגין העדר הסכמה מדעת בשיעור של 100,000 ₪. סוף דבר 147. ראיתי לקבל התביעה רק בחלקה ולקבוע כי התובע הוכיח כי מתן הטיפול שניתן לו ב - NSAIDS על ידי רופאי הנתבעת ובמצבו, היה רשלני. ראיתי לקבוע כי התנהלותה הרשלנית של הנתבעת הביאה אך להחשת או זירוז של מצבו הכלייתי של התובע שהגיע לידי אי ספיקת כליות סופנית וצורך בהשתלה. את התקופה ראיתי להעמיד על 5 שנים. כן ראיתי לקבוע כי הנתבעת התרשלה כלפי התובע בכך שלא סיפקה לו את המידע המלא הראוי באשר לסיכונים שבקבלת טיפול מסוג זה ובכך פגעה באוטונומיה שלו. 148. ראיתי להעמיד את מכלול נזקו של התובע, לרבות הפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה על - 460,000 ₪. 149. הנתבעת תשלם לתובע את הסך הנ"ל בגין מחדליה בטיפול בו. כן תשא הנתבעת בהוצאות משפט כשהוצאות אלה ישולמו כנגד קבלות כשהסכומים משוערכים מעת הוצאתם ועד התשלום בפועל. כן תשא הנתבעת בשכ"ט עו"ד בשיעור כולל של - 100,000 ₪. 150. בנסיבותיו של תיק זה שעד לשלב שמיעת הראיות, ובעיקר עד לשמיעת המומחים מטעם הצדדים, כלל לא היה ברור כי אגיע למסקנתי כי הנזק מסתכם בתקופת האצה בלבד, אני פוטרת את התובע מתשלום השלמת האגרה בהתאם לתקנה 5 (ג) לתקנות בתי המשפט (אגרות), התשס"ז-2007. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות