החזר הוצאות ניתוח בגרמניה מקופת חולים

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא החזר הוצאות ניתוח בגרמניה מקופת חולים:



התובעת, הגישה תביעה זו נגד קופת חולים מאוחדת לקבלת החזר הוצאות בהן נשאה בקשר לניתוח להסרת נוירונומה אקוסטית מראשה, אותו עברה ביום 30.1.02 בבית החולים של המכון הבינלאומי -International NeuroScience Institute שבהנובר, גרמניה.
לטענת התובעת, קמה לה זכות להחזר הנתבע על ידה מכוח תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה-1995 (להלן: "התקנות) ומכוח תקנון "מאוחדת-עדיף" - תכנית ביטוח רפואי משלים של קופת חולים מאוחדת, לה הצטרפה התובעת.
קופת חולים מאוחדת הגישה כתב הגנה והכחישה את זכאותה של התובעת לסעדים שתבעה. הקופה טענה בכתב הגנתה, בין היתר, כי דין התביעה להידחות בשל אי מיצוי הליכים לפי תקנון קופת חולים מאוחדת, הואיל והתובעת לא פנתה, מראש או בדיעבד, ל"ועדת חו"ל" של הקופה בבקשה לאשר את קבלת הטיפול הרפואי בחו"ל.
בדיון המוקדם בהליך זה הסכימו הצדדים כי עניינה של התובעת יובא בפני "ועדת חו"ל" של קופת חולים מאוחדת, וכך היה. ועדת חו"ל של הקופה קבעה כי ניתן היה להסיר גידול מסוג נוירונומה אקוסטית מראשה של התובעת בישראל בשנת 2002, ועל כן לא אישרה החזר הוצאות לתובעת על פי התקנות.
התובעת הודיעה כי היא עומדת על תביעתה חרף החלטת "ועדת חו"ל", ובעקבות הליכים והחלטות שניתנו במסגרת הליך זה, הן על ידי בית דין זה והן על ידי בית הדין הארצי לעבודה, הובא עניינה של התובעת בפני "ועדת ערר" לפי תקנה 4 לתקנות, במסגרת ערר שהגישה התובעת על החלטת "ועדת חו"ל" של קופת חולים מאוחדת.
התובעת הגישה כתב ערר לועדת הערר ביום 27.9.10. לכתב הערר צירפה התובעת תצהיר שלה ושל בעלה, מר מיכאל זידנר, וכן חוות דעת של פרופ' עמוס קורצ'ין, נוירולוג מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל-אביב.
בתצהירה מסרה התובעת את גרסתה לאירועים שהובילו להחלטתה לקבל את הטיפול הרפואי בחו"ל. עיקרי גרסתה הם כדלהלן:
משנת 1990 סבלה התובעת מסחרחורות, כאבי ראש וירידה בשמיעה באוזן שמאל. רופאי המשפחה להם פנתה מסרו לה כי מדובר בתסמינים הנובעים מזיהום ואין טיפול יעיל נגדם.
בעקבות כתבה עיתונאית שקראה התובעת העלתה בפני נוירולוג של קופת חולים מאוחדת, ד"ר משה דיקמן, את האפשרות שהיא סובלת מגידול בראשה. ד"ר דיקמן הפנה אותה לבדיקת MRI למרות ספקנותו. הבדיקה נערכה ביום 21.1.02 אך בשל חומרת מצבה התובעת בדקה אפשרות להקדמת הבדיקה וזו בוצעה ביום 1.1.02. תוצאות הבדיקה מיום 2.1.02 העלו כי התובעת סובלת מגידול שפיר בראש מסוג "נוירונומה אקוסטית" בגודל 4.5 ס"מ X 3 ס"מ.
בעקבות ממצא זה קיבלה התובעת חוות דעת משני מומחים: ד"ר דיקמן המליץ על ביצוע ניתוח דחוף בשיטת Gamma Knife בפיטסבורג, ארצות הברית אצל פרופ' לנספורד. לטענת התובעת, המלצה זו של ד"ר דיקמן ניתנה לה לאחר שד"ר דיקמן התקשר בנוכחותה לרופא נוירוכירורג בבית חולים הדסה, שוחח עמו ארוכות והודיע לה בעקבות השיחה באופן נחרץ כי אין אפשרות לנתח גידול מסוג זה בישראל.
אף פרופ' עמוס קורצ'ין המליץ לתובעת על ביצוע ניתוח דחוף בחו"ל אצל פרופ' מג'יד סאמי בהנובר, גרמניה, וכתב לפרופ' סאמי מכתב רפואי בעניינה של התובעת ביום 15.1.02.
לאחר קבלת חוות דעתם של ד"ר דיקמן ושל פרופ' קורצ'ין, פנתה התובעת למזכירות הרפואית של קופת חולים מאוחדת ונפגשה עם גב' פנינה גולדברג, מנהל המזכירות, אשר מסרה לה כי לשם בדיקת האפשרות למימון הטיפול בחו"ל עליה להיבדק על ידי מומחים מטעם הקופה. גב' גולדברג תיאמה לתובעת פגישות עם שני מומחה הקופה, ד"ר אוריאל ולד וד"ר עודד זמיר.
ד"ר ולד בדק את התובעת ביום 17.1.02 ואישר את המלצתו של פרופ' קורצ'ין וכן אישר כי פרופ' סמי הוא אכן מומחה מהמובילים בעולם בסוג ניתוח כזה. התובעת ובעלה העידו כי ד"ר ולד צייר להם ציור של הגידול בראשה הדגיש בפניהם את דחיפות הניתוח ואת הסיכון הרב לחייה של התובעת במידה ויחול שיהוי בביצוע הניתוח.
התובעת הופנתה גם לפרופ' זמיר אך בפגישתם מיום 23.1.02 הוא מסר לה כי הופנתה אליו בטעות מכיוון שהוא כירורג ילדים וכירורג כללי ואין הוא מומחה לניתוחים מהסוג לו נדרשה התובעת. פרופ' זמיר היפנה את התובעת למנהל המחוז בנתבעת עם מכתב בו רשם "לנ"ל נוריונומה אקוסטית. משום מה הופנתה אלי ל"אישור" המלצה לניתוח. לדאבוני אין לי מושג בשטח זה ואבקש להפנותה לניורוכירורג".
ביני לביני התכתבה התובעת עם פרופ' לנספורד ועם פרופ' סמי לתיאום ביקור אצלם. לטענת התובעת, על רקע מצבה שהמשיך להתדרדר, כאשר הסיכון לנזקים חמורים ובלתי הפיכים הולך וגדל, לרבות סכנת מוות, ועל רקע השתהות קופת הטיפול האדמיניסטרטיבי של פקידי קופת חולים מאוחדת שלטענתה לא התאים לדחיפות מצבה, קבעה התובעת תור אצל פרופ' סמי ליום 28.1.02 ולאחר בדיקתה על ידו היא נותחה על ידו ביום 30.1.02. בעקבות הניתוח היא אושפזה למשך 16 ימים ולא הורשתה לטוס למשך 14 ימים נוספים.
גרסתה של התובעת נתמכה במסמכים שצירפה לתצהירה, ביניהם מכתבו של ד"ר דיקמן לפרופ' לנספורד מיום 6.1.02, בו הביא לידיעת פרופ' לנספורד את סיפור המחלה של התובעת לרבות ממצאי ה-MRI והודיע לו כי המליץ למשפחה להתייעץ בו כדי לשקול ניתוח בשיטת "Gamma Knife". כמו כן צורף מכתבו של פרופ' קורצ'ין לפרופ' סאמי מיום 15.1.02 בו הציג פרופ' קורצ'ין את המקרה של התובעת: היא סובלת מ"ורטיגו" כבר 12 שנים, איבדה את השמיעה באוזן שמאל ולאחרונה הודגם גידול גדול מסוג נירונומה הלוחץ על גזע המוח.
כאמור, התובעת צרפה לעררה חוות דעת של פרופ' קורצ'ין מיום 18.10.09. בחוות דעתו זו נאמר:


"לבקשת עו"ד ירון מויאל עברתי על החומר הרפואי הנוגע לנ"ל ולהלן חוות דעתי:
מדובר באשה אשר נבדקה על ידי בשנת 2002. במועד זה אובחן אצלה גידול תוך-גולגולתי, נאורינומה אקוסטית, אשר גורם לפגיעה בשיווי המשקל ובשמיעה.
גידול מסוג זה הינו גידול מסוכן, אם כי לא מדובר בגידול סרטני. בשל מיקומו בקרבת גזע המוח הוא עלול ללחוץ על רקמות חיוניות. בשלב בו ראיתי את גב' זידנר, התקיים כבר לחץ על גזע המוח ולכן נדרשה התערבות מהירה.
קיימות שיטות שונות לביצוע הניתוח, המותאמות לחולה לפי מקיום הגידול וגודלו. ככל שהגידול גדול יותר, עולה חשיבות ניסיונו של הרופא המנתח. אומנם ניתוחים של גידולים אלה מבוצעים גם בארץ, אולם זאת בעיקר במקרים של גידולים קטנים.
למיטב ידיעתי, שום מנתח ישראלי טרם פירסם תוצאות של סידרת מנותחים. שמועות שונות מדווחות על הצלחה בגידולים קטנים, אולם על מספר כשלונות בגידולים גדולים יותר.
בשל כך המלצתי בשעתו לגב' זידנר לעבור את הניתוח אצל המנתח המוביל בתחום זה, פרופ' סאמי מגרמניה. בניגוד למנתחים הישראליים, פרופ' סאמי מנתח כמעט רק גידולים אלה ולכן רכש ניסיון רב. הוא מפרסם באופן עקבי את תוצאות הניתוחים בסדרות גדולות של חולים, ותוצאות אלו הן מרשימות מאד, כפי שראיתי גם בניסיוני האישי בחולים אשר הפניתי אליו (כולל גב' זידנר עצמה).
האבחון של הגידול אצל גב' זידנר נעשה לאחר שנים רבות של תלונות וסבל. במהלך זמן זה התהליך גדל עוד ועוד. אילו אובחן התהליך במשך שבע השנים בהן התלוננה גב' זידנר על ההפרעות, היה בהחלט ניתן לנתח אותה בארץ. אולם למרות שתלונותיה היו אופייניות, היא לא הופנתה לבדיקת CT או MRI אשר יכלו לאתר בקלות את הגידול.

בסיכום: בשל האיחור באבחון הגידול, הגיעה גב' זידנר לניתוח כאשר הגידול הנו בגודל קריטי ולוחץ על גזע המוח. במצב זה היה צורך בביצוע הניתוח על ידי מומחה מדרגה ראשונה העוסק בעיקר בגידולים מסוג זה. לכן הפנייתה לפרופ' סאמי בגרמניה הייתה מוצדקת, בהעדר מומחה בארץ בעל ניסיון כה רב או התמקצעות בתחום זה".



קופת חולים מאוחדת הגישה לועדת הערר חוות דעת של נוירוכירורג, ד"ר סרגיי ספקטור מבית חולים הדסה בירושלים. בחוות דעתו קובע ד"ר ספקטור:


"נתבקשתי לתת חוות דעת לגבי ניתוח של גב' זידנר שבוצע בגרמניה בפברואר 2002.
לפי החומר ששלחת לי:


פענוח MRI מ-2.01.02
מכתב של ד"ר משה דיקמן מ-6.1.02
מכתב של פרופ' קורצ'ין ופרופ' מג'יד סאמי מ-15.1.02
סיכום מחלה מבית החולים הנוירוכירורגי "האנובר"


מכל המסמכים הללו נובע כי עקב ירידה בשמיעה, אצל גב' זידנר אובחן גידול; נוירונומה אקוסטית (ינואר 2002) בגודל 3.5*4 ס"מ מצד שמאל. בוצעה כריתה של תהליך בבית החולים "האנובר" ע"י פרו'פ מג'יד סאמי. הגברת הייתה באשפוזה מ-28.1.02 – 13.2.02. לפי פענוח של MRI ממכתבם של פרופ' קורצ'ין וד"ר דיקמן עולה כי לחולה יש גידול נוירונומה אקוסטית מצד שמאל בגודל 3.5*4 ס"מ. לפי המכתב סיכום מחלה, ניתן להבין כי בוצע ניתוח: כריתה של נוריונומה אקוסטית מצד ימין, גודל התהליך 2.5*3 ס"מ.
מהמכתב של פרופ' קורצ'ין עולה כי החולה הייתה חרשת באוזן שמאל כבר טרם הניתוח.

בפברואר 2002 בארץ היה ניסיון גדול לניתוחים מסוג זה שעברה גב' זידנר, על אף שמדובר בתהליך גדול, ניתוחים אלו בוצעו באופן שגרתי ברוב המחלקות הנוירוכירורגיות בארץ. ניתן לטעון כי החולה העדיפה לעבור את הניתוח בחו"ל בכדי לשפר את הסיכויים לשמירת השמיעה, אך כידוע חולים עם נירונומות גדולות (מעל 3 ס"מ) וחירשות עקב הגידול, אינם מועמדים כבעלי סיכויים כלשהם לשמירת השמיעה לאחר הניתוח.
לדעתי בשנת 2002 לא הייתה הצדקה לביצוע כריתה של נוירונומה אקוסטית בגרמניה מאחר והיה ניתן לבצע את הניתוח בארץ.



כמו כן, הגישה קופת חולים לועדת הערר מכתב של ד"ר ניסים רזון מהמחלקה הנוירוכירגית בבית חולים איכילוב, בו נאמר:


"בשנת 2002 ניתן היה לנתח בהצלחה לא פחותה נרונומה אקוסטית, הן באיכילוב (פרופ' ועקנין) והן ב"הדסה" (פרופ' אומנסקי וד"ר ספקטור, פרופ' הדני מתל השומר גם כן ניתח גידולים אלה. הדחיפות היחידה היכולה להיות במקרים אלו היא הידרופליס (שניתן כמובן לנתח בארץ) אך גם זה לא היה לפי מכתבו של פרופ' סמי. לפיכך אין הצדקה לנסיעה".



לא למותר לציין כי חוות דעתו של פרופ' רזון ניתנה בכתב ידו על גבי מכתב שהופנה אליו מאגף הרפואה של קופת חולים מאוחדת, בו נאמר:


"צר לי שאני מטריחה אותך אך אין לי ברירה.
ואני פונה אליך בשאלה למרות שאני יודעת את התשובה.

החולה הנ"ל תבעה את הקופה למשפט לכיסוי הוצאות ניתוח Acoustic Neuroma שביצעה בגרמניה בשנת 2002 היות "וכאילו לא ניתן היה לבצע בארץ מקרה שכזה ואבחנה שכזו מוגדרת כבהולה רפואית".

אנו זקוקים לאישור מנוירוכירורג על ביצוע ניתוחים שכאלה בארץ גם בשנת 2002 ועל מידת בהילות הניתוח.

אני מצפרת את מכתבו של ד"ר סמי מג'יד מהנובר.
תשובתך בכתב יד על נייר בית חולים גם מספקת".

כתמיד בתודה על שיתוף פעולה,
אילנה כרמל
אגף הרפואה"



הצדדים טענו בכתב את טענותיהם בפני ועדת הערר והתובעת, שטענה טיעוניה במסגרת הערר, אף הגיבה לטיעוני קופת חולים מאוחדת.



החלטת ועדת הערר


ביום 1.12.10, התכנסה ועדת הערר בהרכב של שלושה רופאים (ד"ר שגיא הרדוף, סגן מנהל המחלקה הנוירוכירורגית במרכז הרפואי שיבא בתל-השומר - יו"ר ועדת הערר, ד"ר בועז ולד, מנהל המחלקה הנוירולוגית בבית חולים "בני ציון" בחיפה וד"ר יצחק ברוורמן, מניהל יחידת א.א.ג. ניתוחי ראש וצוואר במרכז הרפואי הלל יפה בחדרה).
ועדת הערר לא קיימה דיון בנוכחות הצדדים ולאחר שעיינה בחומר שהוגש לה, החליטה כדלהלן:


"בפני הועדה הובאו מסמכים כפי שהוגשו על ידי הצדדים. המסמכים לא נמצאו חסרים וחברי הועדה לא מצאו לנכון לבקש אחר מסמכים נוספים.
מעיון במסמכים עולה:
מדובר בגברת ילידת 1944 אשר משנת 1990 מתלוננת על סימנים וסטיבולריים וקוכלאריים משמאל. סימנים אלו החמירו עד אשר בינואר 2002 בוצע MRI של המח שהדגים גידול מסוג שונורומה אקוסטית משמאל בגודל 3X 4.5 ס"מ עם דחיקה קלה של גזע המח וללא הידרוצפלוס. בבדיקה שמיעה ירידה של 80-90db מימין.
החולה פנתה לבדיקה לד"ר מג'יד סאמי בהאנובר בגרמניה ונותחה שם ב-30.1.2002.
דיון הועדה
הועדה אינה דנה כלל בהתנהלות החולה/קופת החלים/רופאים מיעצים, אלא עוסקת רק בשאלות עליהן היא מוסמכת לדון על פי חוזר מנהל רפואה בנושא ולכן:

1. את הניתוח לכריתת הגידול ניתן היה לבצע בארץ בשנת 2002 במספר מרכזים רפואיים כגון: הדסה, שיבא, איכילוב. ראה גם מכתבם המצורף של ד"ר ספקטור (נוירוכירורג הדסה) וד"ר רזון (נוירוכירורג איכילוב). ניתוחים אלו בוצעו במחלקות אלו גם לגידולים בגודל המדובר במיקרה הזה. הועדה אינה נדרשת ואינה דנה בתוצאות הניתוחים. חשוב לציין שגם את האופציה של טיפול ברדיוכירורגיה ניתן היה לבצע בארץ בשנה זאת בשיבא, גם זאת עם ניסיון רב.

2. שאלת סכנת חייה חולה אינה רלוונטית לכן יכוון שניתן היה לתת את הטיפול בארץ בתזמון הדרוש.

לאור האמור הועדה דוחה פה אחד את הערר".



בעקבות החלטת ועדת הערר הגישה התובעת כתב תביעה מתוקן ועל פי הנחיות בית הדין צירפה כנתבעת את המדינה כמי שמשיבה לכתב התביעה המתוקן בשם ועדת הערר.


טענות התובעת


התובעת תוקפת את חוקיות החלטת ועדת הערר, אך היא הדגישה בסיכומיה כי לגישתה, היא אולצה בלחצם של בית דין זה ובית הדין הארצי לעבודה לפנות ל"ועדת חו"ל" של קופת חולים מאוחדת ולאחר מכן לועדת הערר. לדידה של התובעת, לא היה מקום לחייבה לעשות כן והיה על בית הדין לקבל את תביעתה על יסוד טענותיה, שעיקרן הוא:
במועד הרלוונטי לא היה ניתן לבצע את הניתוח שעברה התובעת בישראל והחלטת התובעת לבצע את הניתוח בחו"ל הייתה האפשרות הסבירה היחידה שעמדה בפני התובעת, שכן הגידול היה שילוב של גידול גדול במיקום קריטי הלוחץ על גזע המוח ולא היה אז ניסיון רב בביצוע ניתוח שכזה בישראל. הבהילות בביצוע הניתוח נלמדת גם מכך שהתובעת איבדה את שמיעתה באוזן שמאל.
התובעת נהגה על פי המלצותיהם של רופאי קופת חולים מאוחדת, בהם ד"ר דיקמן וד"ר ולד.
התקיימה בעניינה של התובעת "נסיבה רפואית חריגה" שחייבה קבלת הטיפול הרפואי בחו"ל, מאחר שהיעדר הניסיון בישראל בביצוע ניתוחים מן הסוג הנדון, בצד פרק הזמן הקצר בו נדרשה התובעת לקבל את ההחלטה על מקום ביצוע הניתוח, הסכנה לפגיעה נוירולוגית בלתי הפיכה בשל גודלו ומיקומו של הגידול ויתר נסיבות העניין כמו פנייתה של התובעת מבעוד מועד לקופת חולים מאוחדת בבקשה לכיסוי עלות הניתוח והפנייתה על ידי הקופה למומחים שגויים, תוך המתנה של פרק זמן נוסף עד לבדיקה על ידם.
התובעת זכאית להחזר ההוצאות הנתבע על בסיס הוראות תקנות "מאוחדת עדיף".
לחילופין, זכאית התובעת לקבלת החזר בגובה העלות שנחסכה מקופת חולים בכך שהיא לא ביצעה את הניתוח בישראל.
יש להיעתר לתביעה "מן הצדק" על יסוד הוראות חוק יסוד: כבוד האדם וחרותו, שכן מדובר בטיפול שנועד למנוע פגיעה קשה בתפקודה ובאיכות חייה, ואי אישור הטיפול מהווה פגיעה בגופה ובכבודה של התובעת.
התובעת הוסיפה וטענה כי דין החלטת ועדת הערר להתבטל הן בשל פגם בהרכבה והן לגופה בהיותה נוגדת את התקנות ובלתי סבירה.
טענת התובעת כנגד הרכב ועדת הערר היא כי ההרכב לא היה בהתאם להוראות התקנות, אשר מחייבות שכל שלושת חברי ועדת הערר יהיו רופאים שעוסקים בתחום הרפואי הרלוונטי. לטענת התובעת, התחום הרפואי הרלוונטי הינו נוירוכירורגיה ואילו מתוך שלושת חברי ועדת הערר, רק יו"ר ועדת הערר הינו נוירוכירורג והסמכתו ככזה היא משנת 2005, היינו לאחר המועד בו נותחה בגרמניה.


טענות קופת חולים מאוחדת


להלן עיקרי טענות קופת חולים מאוחדת:
מסגרת הדיון היא קיום ביקורת שיפוטית על החלטת ועדת הערר בהתאם להנחיות שניתנו בפסק הדין בבר"ע 19264-04-12 קופת חולים מאוחדת נ. זידנר. בהתאם לכך, ככלל בית הדין לא ישים שיקול דעתו במקום שיקול דעתה של ועדת הערר.
ועדת הערר קבעה באופן חד משמעי כי הניתוח שעברה התובעת בגרמניה היה ניתן לביצוע בישראל במועד בו בוצע.
אין כל עילה להתערבות בהחלטת ועדת הערר.
לא התקיימה כל נסיבה רפואית חריגה בעניינה של התובעת ולעניין זה מיעוט ניסיון בישראל בביצוע ניתוח מסוים אינו בגדר "נסיבה רפואית חריגה".
אין מקום להטיל על הקופה הציבורית תשלום שמטרתו קבלת הטיפול הרפואי הטוב ביותר האפשרי בעולם, שכן מטרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי היא לתת טיפול רפואי למבוטחיו ברמה סבירה.
התובעת אינה זכאית להחזר הוצאות בגין הניתוח בחו"ל מכוח תקנות "מאוחדת עדיף" מכיוון שהחזר כאמור מותנה באישור של סמכות מאשרת שלא ניתן.

טענות המדינה


עיקרי טענות המדינה הם:
אין לתובעת כל עילת תביעה כספית נגד המדינה. ככל שיימצא כי התובעת זכאית להחזר הוצאות כלשהו, יש להטיל את החיוב על קופת חולים מאוחדת בלבד.
לא נפל כל פגם, בין מהותי ובין פרוצדורלי, בהחלטת ועדת הערר.


הוראות הדין החל על העניין הנדון


חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 קובע את זכאותם של תושבי המדינה לשירותי בריאות. על פי סעיף 3(ד) לחוק, שירותי הבריאות ניתנים בישראל לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, הכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים.
סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מסמיך את שר הבריאות לקבוע כי שירות מסויים הכלול בסל הבריאות יכול שיינתן במדינת חוץ, בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות. השר הוסמך לקבוע את התנאים והנהלים לכך ואת שיעור ההשתתפות הכספית של המבוטח בעד השירות. בהתאם לסמכותו, התקין שר הבריאות את התקנות.
תקנות 2-3 לתקנות קובעות:


"2. שירותי בריאות שיכול שיינתנו במדינת חוץ
שירותי הבריאות למבוטח מתוך סל שירותי הבריאות שיכול שיינתנו במדינת חוץ הם בדיקה, אבחון, טיפול וניתוח בתחומים אלה:
(1) מערכת העצבים והמוח.".

3. נסיבות רפואיות למתן שירותים במדינת חוץ
(א) שירותי בריאות כאמור בתנה 2 יינתנו אם ראתה קופת חולים כי מתקיימים שני אלה:
(1) המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שירות בריאות חלופי.
(2) למבוטח נשקפת סכנת אבדן חיים אם לא יקבל את שירות הבריאות המסוים.
(ב) על אף האמור בתקנת משנה (א), יכול ששירות הבריאות יינתן במדינת חוץ אם ראתה קופת חולים כי קיימת נסיבה רפואית חריגה.



תקנה 4 לתקנות כוננה את ועדת הערר והסמיכה אותה לדון בערר של מבוטח על החלטת קופת חולים לפי סעיפים 2-3 לתקנות, ולקבוע כי מבוטח זכאי לקבל שירות בריאות במדינה חוץ אם שוכנעה כי מתקיימות הנסיבות הרפואיות המפורטות בתקנה 3(א) או בשל "נסיבה רפואית חריגה". תקנה זו קובעת:


"(א) דחתה קופת חולים בקשת מבוטח לקבלת שירות בריאות במדינת חוץ, רשאי הוא להגיש ערר על החלטתה לועדת ערר.

(ב) ועדת ערר תקבע כי מבוטח זכאי לקבל שירות בריאות במדינת חוץ, אם שוכנעה כי מתקיימות הנסיבות הרפואיות המפורטות בתקנה 3(א), ורשאית הי לקבוע כי מבוטח זכאי לשירות בריאות כאמור בשל נסיבה רפואית חריגה.



בהתאם להגדרת התקנות, ועדת הערר מתמנה על ידי מנהל משרד הבריאות "לעניין כל תחום מן התחומים המפורטים בתקנה 2, שחברים בה שלושה רופאים וממלאי מקומם, העוסקים באותו תחום". התחום הרלוונטי לענייננו מוגדר בתקנה 2 כ"מערכת העצבים והמוח".


הביקורת השיפוטית על החלטת ועדת הערר


הואיל וההליך בעניינה של התובעת התברר בועדת ערר, הרי שבהתאם להנחיות בית הדין הארצי לעבודה בבר"ע 19264-04-12, מסגרת הדיון, בכל הנוגע לזכאות התובעת להחזרי ההוצאות הנתבעים מכוח החוק והתקנות (להבדיל מתכנית ביטוח משלים), היא בחינת תקינות החלטתה של ועדת הערר. לעניין זה נקבע בבר"ע 19264-04-12:


"ועדת הערר היא רשות סטטוטורית מינהלית מעין שיפוטית, אשר הוסמכה בתקנות לברר השגות המבוטח על החלטת מבטח רפואי שלא לאשר שרותי בריאות במדינת חוץ. מתוקף הסמכויות המוקנות לה בדין, מהווה ועדת הערר ערכאה דיונית ראשונה, בעלות סמכות הכרעה בריב (lis) בין המבוטח לבין קופת החולים, בנושאים רפואיים-מקצועיים המצויים בתחום מומחיותה. במסגרת זו, מוסמכת ועדת הערר לברר עובדות ולבחון ראיות ופעולתה היא "פעולה פוסקת" להבדיל מפעולת ביצוע ומינהל.

ובהמשך:

"ועדת הערר לפי תקנה 4 לתקנות הבריאות, היא ערכאת הבירור הישירה והראשונה על החלטתה של ועדת חו"ל של קופת החולים. בתוך כך, בידי ועדת הערר לאשר את החלטתה של ועדת חו"ל של הקופה או לשנותה. כערכאת בירור ראשונה, תידרש ועדת הערר למכלול העובדות והראיות שהובאו לפניה, לרבות חוות הדעת הרפואיות והמסמכים הצריכים לעניין. על רקע המסכת העובדתית – רפואית שהובררה בפניה, לרבות זו שעמדה ביסוד החלטתה של ועדת חו"ל של קופת חולים, תינתן החלטתה של ועדת הערר לאחר בחינת טענות הצדדים בכל הנוגע להתקיימות התנאים הנדרשים בתקנה 3(א) לתקנות הבריאות, או לקיומה של נסיבה רפואית חריגה.



כעולה מפסק הדין בבר"ע 19264-04-12, ועדת הערר מוסמכת לקיים בירור עובדתי ולקבוע ממצאים עובדתיים, כאשר העובדות הרלוונטיות שמוטל עליה לקבוע לגביהן ממצאים נגזרות מן הדין המהותי על פיו היא מונחית לפסוק, ולעניין זה נידרש להלן.
אשר לאופן הפעלת הביקורת השיפוטית של בית הדין לעבודה על החלטת ועדת הערר, נפסק בבר"ע 19264-04-12 כי מדובר בביקורת "ערעורית", וכך נקבע:


"הלכה היא, כי בקיימו ביקורת שיפוטית על החלטת הרשות המינהלית, לא ישים בית המשפט, ובית הדין לעבודה בכלל זה, שיקול דעתו תחת שיקול דעתה של הרשות המוסמכת ולא יתערב בה לשנותה, "אפילו היה הוא עצמו בוחר באפשרות אחרת מזו שבחרה בה הרשות ללכת, כל עוד מצויה אותה אפשרות במתחם הסבירות"; "ואין הוא ממיר את שיקוליה בשיקוליו שלו, כל עוד פועלת הרשות ושוקלת את החלטתה באופן ענייני, בתום לב, בסבירות ובמסגרת הסמכויות אשר הוענקו לה על-פי דין". ככלל, הביקורת השיפוטית על גופים מעין שיפוטיים ובמיוחד גופים מינהליים בעלי מומחיות מיוחדת, לרבות ועדות רפואיות וועדת ערר בענייננו, מצומצמת בהיקפה". "כלל פסוק זה נוהג במשנה תוקף עת המדובר בהחלטתו של גוף בעל מומחיות בעניינים שברפואה וביטויו המעשי נמצא אף בהתנהלותן של הוועדות הרפואיות לפי חוק הביטוח הלאומי ודומיהן" בהן תבוא אף ועדת ערר לפי תקנה 4 לתקנות הבריאות.
ככל שימצא פגם בהחלטת ועדת הערר, ישקול בית הדין האזורי אם להורות על החזרת הדיון לוועדת הערר באותו הרכב לבחינה מחדש של החלטתו והנמקתו בהתאם. בתוך כך, ובמידת הנדרש, ינחה בית הדין האזורי את ועדת הערר בשאלות הדורשות דיון מחדש או הבהרה, והערותיו של בית הדין יובאו לפני חברי הוועדה.
במקרים יוצאי הדופן יורה בית הדין על החזרת הדיון בערר לוועדה בהרכב שונה מן הוועדה המקורית. בהתקיים נסיבות מיוחדות ישקול בית הדין האזורי האם ישים שיקול דעתו תחת דעתה ויתערב בה לשנותה".



אשר למהות הבדיקה שמקיים בית הדין האזורי על החלטת וועדת הערר, נקבע בבר"ע 19264-04-12:


"במסגרת הביקורת השיפוטית על החלטת ועדת הערר לפי סעיף 4 לתקנות הבריאות, בשים לב לנסיבות המקרה הנדון, ובמידת הנדרש, יבחן בית הדין האזורי ויעריך את חומר הראיות שהיה בפני ועדת חו"ל של הקופה וועדת הערר ושהוגשו כנספחים ל"תובענה" ולכתב ההגנה; יברר את הנתונים והעובדות שביסוד התובענה; יברר האם היו בפני הוועדה הראיות, העובדות והנתונים הרלוונטיים הדרושים לעניין; האם הוועדה קיימה בדיקה עניינית, הוגנת ושיטתית של חומר הראיות שהובא לפניה ושל טיעוני הצדדים; האם החלטת ועדת חו"ל של הקופה והחלטת ועדת הערר מתיישבות עם המסכת העובדתית והראייתית; האם התשתית העובדתית – רפואית והמסקנות לפיה, מבוססות דיין; והאם מסקנתה בדבר הוכחת התנאים המצטברים הקובעים בתקנה 3(א) לתקנות הבריאות, או הוכחת קיומה של "נסיבה רפואית חריגה" כנדרש בתקנה 3(ב) לתקנות הבריאות".



בהמשך מנחה בית הדין הארצי את בית הדין האזורי לקיים בדיקה בדבר עמידת ההליך בוועדת הערר בכללי הצדק הטבעי ועיקרי המשפט המינהלי.


בחינת החלטת ועדת הערר


כאמור, עלינו לבחון אם נפלה טעות משפטית בהחלטת ועדת הערר. בכלל זה, עלינו להידרש לשאלה אם הוועדה נדרשה למלוא העובדות הרלוונטיות להכרעה בהתקיימות התנאים שבתקנה 3 לתקנות.
נידרש תחילה לטענת התובעת בדבר פגם בהרכב ועדת הערר. לדעתנו, דין טענת התובעת בעניין זה להידחות. יושב ראש ועדת הערר היה מנתח נוירוכירורג ושני חבריה האחרים היו מנתח אף אוזן גרון וניתוחי ראש וצוואר וכן רופא נוירולוג. לדעתנו, הרכב זה עונה על דרישת התקנות, שכן כל אחד מחברי ועדת הערר הינו עוסק בתחום "מערכת העצבים והמוח".
גם אם נניח כי הפרקטיקה הרפואית היא שניתוח מן הסוג שבוצע בתובעת מבוצע על ידי נוירוכירורג בלבד, אין בכך כדי לגרוע ממסקנתנו. התקנות אינן דורשות שועדת ערר שדנה בניתוח מסוים תכלול שלושה רופאים שמבצעים ניתוח כזה, אלא שהם יעסקו בתחום רפואי מוגדר, ובענייננו – במערכת העצבים והמוח. לדעתנו, הרכב הוועדה בכללותו, הכולל שני מנתחים, כאשר המנתח שאינו נוירוכירורג הוא מנהל מחלקה שתחום פעילותה כולל ניתוחי ראש, והרופא השלישי שאינו מנתח הוא נוירולוג, עונה על דרישת התקנות. ייתכן שעדיף היה כי ועדת הערר הייתה מורכבת משלשה מנתחים, אך איננו סבורים שהוועדה בהרכבה לא הייתה מוסמכת לדון בעררה של התובעת.
גם אם נכונה טענת התובעת לפיה יו"ר ועדת הערר הוסמך כנוירוכירורג בשנת 2005, אין בכך כדי לגרוע מסמכותו לפי התקנות.
אשר לתוכן החלטת ועדת הערר: בתחילת הדיון שלה קובעת ועדת הערר כי היא "אינה דנה כלל בהתנהלות החולה/קופת החולים/רופאים מייעצים, אלא עוסקת רק בשאלה האם ניתן היה בשנת 2002 לבצע את הניתוח שהתובעת עברה בגרמניה בישראל, אם לאו".
יתר על כן, בקביעת עמדתה בשאלה זו, נתנה ועדת הערר משקל בלעדי לחוות הדעת מטעם קופת חולים מאוחדת, אשר ניתנו לצורך ההליך בפני ועדת הערר.
לדעתנו, ועדת הערר טעתה בגישתה לפיה אין כל רלוונטיות ל"התנהלות החולה/קופת החולים/רופאים מייעצים" בקביעת התקיימותם של תנאי תקנה 3 לתקנות, כמו גם בייחוס משקל בלעדי לחוות הדעת של מומחי הקופה שנערכו לצורך ההליך בועדת הערר. נבאר:
בעע 415/08 ר.א. (קטין) נ. מכבי שירותי בריאות ואח' (מיום 12.1.11), נקבע, הן בדעת הרוב (מפי כב' השופטת וירט-ליבנה) והן בדעת היחיד (מפי כבוד הנשיא אדלר), שאת השאלה אם "המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שירות בריאות חלופי" יש לבחון בהתייחס למידע שהיה למבוטח במועד הרלוונטי וכי לעניין זה יש חשיבות להתנהגות המבוטח ולהתנהגות קופת החולים. כך נאמר בדעת הרוב:


"לאחר עיון מפורט בטענות הצדדים, חוות הדעת השונות שהוגשו מטעם הצדדים... ומכלול הנסיבות כפי שהוצגו בפנינו, הגעתי לכלל מסקנה כי התקיים במערער התנאי הקבוע בתקנה 3(א)(1) לפיו "המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שירות בריאות חלופי", ואין בידי לקבל את מסקנתו של בית הדין האזורי לפיה היה ניתן לבצע את הניתוח בישראל.

כאמור לעיל, יש לבחון את השאלה בהתייחס למידע שהיה בידי ההורים במועד הרלוונטי, לפני שהמערער הוטס לארצות הברית לביצוע הניתוח. בנסיבות העניין, אין לייחס משקל משמעותי למידע וחוות דעת בדבר האפשרות לביצוע הניתוח בישראל שהתקבלו לאחר ביצוע הניתוח ולאחר שההורים הוציאו ממיטב כספם והשקיעו מאמץ וזמן רב כדי לארגן ולבצע את הטסת המערער לארה"ב. על כן, אם במועד הרלוונטי הוברר כי לא היה ניתן לבצע את הניתוח בארץ די בכך כדי להסיק כי מתקיים בעניינו של המערער התנאי הקבוע בתקנה 3(א) לתקנות".



אף הנשיא אדלר, שהסכים לקבלת ערעורו של ר.א. בשל התקיימות "נסיבה רפואית חריגה", קבע בחוות דעתו כי:


"אני מסכים לנקודת המוצא של חברתי לפיה יש לבחון את השאלה, האם ניתן היה לבצע את הטיפול בישראל, בהתייחס למצב הדברים "בזמן אמת" ולא על יסוד נתונים מאוחרים".



בעניינו של ר.א. בית הדין הארצי בחן את המצגים השונים שהוצגו להורי ר.א. באותו עניין בקשר לאפשרות ביצוע הניתוח בישראל ובקשר לדחיפות שבביצוע הניתוח והאם הוא נדרש להצלת חיים, אם לאו. בתוך כך, נתן בית הדין הארצי משקל לזהותם ולבכירותם של הרופאים המייעצים השונים ולשאלת זיקתם לקופת חולים.
בהתאם לכך, טעתה ועדת הערר טעות משפטית באי התייחסותה להתנהלות קופת חולים מאוחדת ורופאיה המייעצים ולהתנהלות התובעת. כן טעתה ועדת הערר טעות משפטית במתן משקל נכבד ואף בלעדי לחוות הדעת של מומחי הקופה, אשר ניתנו בדיעבד לצורך ההליך לפניה. על פי פסיקת בית הדין הארצי לעבודה, היה על ועדת הערר לקבוע את עמדתה בשאלת התקיימות התנאים שבתקנה 3 לתקנות – שאלת האפשרות לקבל את הטיפול הרפואי הנדרש בישראל ושאלת קיומה של סכנת אבדן חיים אם לא יקבל את אותו טיפול, וכן שאלת קיומה של "נסיבה רפואית חריגה" - בהתייחס לנתונים שהיו ידועים למבוטח ולנציגי הקופה "בזמן אמת".
כאמור לעיל, על פי הנחיית בית הדין הארצי לעבודה בבר"ע 19264-04-12, ועדת הערר היא ערכאה דיונית ראשונה שמתפקידה לקיים בירור עובדתי. ועדת הערר לא קיימה את הבירור העובדתי הנדרש על מנת לקובע עובדות שהן רלוונטיות על פי פסיקת בית הדין הארצי לעבודה בעניין ר.א., קרי: האם נכונות טענות התובעת כי רופאים של קופת חולים מאוחדת הציגו לה מצגים לפיהם לא ניתן לבצע את הניתוח הנדרש בישראל וכי נשקפת לה סכנת אבדן חיים. לצורך כך, שומה היה על קופת חולים מאוחדת, ככל שחלקה על טענות התובעת בדבר המצגים שהוצגו לה על ידי ד"ר דיקמן וד"ר ולד, להגיש לועדת הערר את הרשומות הרפואיות מביקורי התובעת אצל רופאים אלה כדי להפריך (או לאמת) את טענות התובעת בקשר לאותם מצגים. דרך ניהול הערר על ידי ועדת הערר לא אפשרה ביצוע הבירור העובדתי הנדרש.
זאת ועוד, על פי הנחיות בית הדין הארצי לעבודה בבר"ע 19624-04-12, מעמדה של ועדת הערר כערכאה ראשונה מבררת מחייב, לדעתנו, לאפשר לבעלי הדין לחקור מומחים מטעם הצד שכנגד או לכל הפחות להציג להם שאלות הבהרה בכתב. נבאר:
אף שכאמור, בחינת התקיימותם של תנאי תקנה 3(א) לתקנות צריכה להיעשות בהתייחס לנתונים שהיו ידועים "בזמן אמת" ולכן ישנו משקל מוגבל לחוות דעת מאוחרות, הרי ככל שמוגשות כאלה חוות דעת, מעמדה וסמכותה של ועדת הערר כערכאה מבררת עשוי לחייב, במקרים מתאימים, מתן אפשרות לצדדים להציג שאלות למומחים מטעם בעלי הדין (המבוטח וקופת החולים). כך בענייננו, ככל שיתברר כי הרישומים הרפואיים של ד"ר דיקמן ושל ד"ר ולד תומכים בטענות התובעת בדבר מצגים שהוצגו לה על ידי רופאי קופת חולים מאוחדת לגבי היעדר האפשרות לבצע את הניתוח הנדרש בישראל ולגבי דחיפות הניתוח לצורך מניעת סכנת אבדן חייה, מן הראוי שועדת הערר תבחן את עמדות המומחים של קופת חולים מאוחדת על רקע רישומים אלה, ותיתן להן משקל מתאים לאחר שיתאפשר לתובעת לעמת את מומחי הקופה עם רישומים אלה ולהציג להם שאלות בדבר הבסיס לעמדתם. אופן ניהול ההליך על ידי ועדת הערר לא איפשר לתובעת לקיים בירור עובדתי זה ומנע מועדת הערר קבלת החלטה מושכלת על יסוד עובדות מבוררות.
לאור האמור, הגענו למסקנה שנפלו פגמים באופן ניהול ההליך על ידי ועדת הערר כמו גם במבחן המשפטי המהותי על פי הכריעה הוועדה בשאלת התקיימותם של תנאי תקנה 3(א) לתקנות.
בהתאם לכך, הגענו למסקנה שדין התביעה להתקבל במובן זה שעניינה של התובעת יוחזר לועדת הערר עם הנחיות מתאימות, כפי שתפורטנה להלן.


התביעה מכוח תקנות "מאוחדת עדיף"


סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מסמיך קופת חולים להציע לחבריה תוכנית לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות.
בהתאם לכך, הציעה קופת חולים מאוחדת לחבריה תכנית ביטוח משלים "מאוחדת עדיף", והתובעת הצטרפה לתכנית זו.
הוראות תכנית "מאוחדת עדיף" במועד הרלוונטי קבעו, בקשר לקבלת טיפול רפואי בחו"ל, כי ככל שמבוטח שהינו חבר בתכנית "מאוחדת עדיף" נמצא זכאי לקבל שירותי בריאות במדינת חוץ מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, יהיה הוא זכאי להשתתפות בסכום נוסף שפורט בתקנות (עד 100,000 דולר בגין טיפולים או ניתוחים להצלת חיים שאינם ניתנים לביצוע בישראל.
מובן, שההוראות הנ"ל אינן חלות מקום שבו לא הוכרה זכאותו של מבוטח לקבלת שירות רפואי במדינת חוץ על פי החוק והתקנות לפיו.
עם זאת, תקנות "מאוחדת עדיף" שהיו בתוקף במועד הרלוונטי, קבעו הוראות בקשר לזכאות לטיפולים רפואיים במדינת חוץ שאינם כלולים בתקנות, כדלהלן:


"5.2.1 מבוטחי מאוחדת עדיף זכאים לשירותי בריאות נוספים בחוץ לארץ מעבר לאלה אשר נקבעו על ידי משרד הבריאות מכוח חוק הבריאות הממלכתי ובלבד שבקשתם אושרה על ידי הסמכות המאשרת, כל זאת בתנאי שהמחלה מחייבת טיפול רפואי בחוץ לארץ והטיפול בה נועד למנוע אובדן מוחלט של יכולת השמיעה ו/או הראייה.
5.2.2 מבוטח "מאוחדת עדיף" זכאי לקבל עזרה רפואית בחו"ל כנאמר וכמפורט לעיל בתנאי שקיימים כל אלה:
5.2.2.1 לדעת יועצים מומחים מטעם הקופה הטיפול הרפואי האמור אינו ניתן לביצוע בישראל ואין לו טיפול חלופי. טיפול חלופי הינו – טיפול רפואי הניתן בישראל אשר, על פי אמות מידה רפואיות מקובלות, נועד להשיג את אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי טיפול רפואי אחר שאינו ניתן לביצוע בישראל ובלבד שאינו כרוך בתוצאות גופניות חמורות יותר למטופל.



לכאורה, עילת התביעה של התובעת מכוח "מאוחדת עדיף" מבוססת על מקור משפטי חוזי, נפרד ונבדל מעילת התביעה לה היא טוענת לפי החוק והתקנות. בעוד שתביעת התובעת לקבלת החזר הוצאות בקשר לניתוח שביצעה בגרמניה המבוססת על החוק והתקנות, משמעותה תביעה לאכיפת זכותה לשירותי הבריאות הכלולים ב"סל שירותי הבריאות" מכוח החוק, תביעתה מכוח "מאוחדת עדיף" מקורה בעילה חוזית לקבלת שירות בריאות שאינו כלול ב"סל שירותי הבריאות".
בהתאם לכך, לכאורה, מוטל עלינו להכריע באופן עצמאי ונפרד, במנותק מועדת הערר לפי תקנה 4 לתקנות, בשאלת התקיימות התנאים לקבלת החזר ההוצאות הנתבע מכוח תקנות "מאוחדת עדיף", לרבות התנאי שענייני אם הטיפול הרפואי הרלוונטי ניתן לביצוע בישראל. אמנם על פי תקנות "מאוחדת עדיף", קביעה זו מסורה ל"יועצים מומחים מטעם הקופה", אך בסופו של דבר החלטה של הקופה לאשר או לא לאשר תביעה לפי תכנית ביטוח משלים כפופה לביקורת שיפוטית, ועל כן לכאורה על בית הדין לעסוק במישרין, ללא קשר לועדת הערר לפי התקנות, בשאלת האפשרות לבצע את הניתוח שביצעה התובעת בגרמניה בשנת 2002.
אלא שלדעתנו, אין מקום לכך שבשלב זה בית הדין יידרש לשאלה זו, מאחר שלדעתנו על מבוטח למצות את זכויותיו לקבלת שירותי בריאות לפי החוק בטרם יתבע זכויות מכוח תכנית ביטוח משלים. הבסיס המשפטי לעמדתנו הינו הוראת סעיף 10(ב)(1) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אשר קובע לאמר:


"10 (א) קופת חולים רשאית להציע לחבריה תכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה (להלן: תכנית לשירותים נוספים), בין בעצמה ובין באמצעות חברה בת בשליטה מלאה..
...
(ב) תכנית לשירותים נוספים תוצע לחברי הקופה כהסדר של איזון משותף הדדי בלבד, בכפוף לכללים הבאים:
(1) השירותים שבתכנית יינתנו אך ורק במסגרת המקורות שנגבו לעניין זה ממי שהצטרף לתכנית (להלן – עמיתים).



הואיל וכספים שנגבים ממבוטחים המצטרפים לתכנית לשירותים נוספים מהווים "משק סגור" ומיועדים למימון אותם "שירותים נוספים" לכלל חברי התכנית לשירותים נוספים במסגרת "הסדר של איזון משותף הדדי בלבד", משתמעת חובה של המצטרפים לתכנית, הן כלפי קופת החולים והן כלפי יתר המצטרפים לתכנית לשירותים נוספים, שלא לתבוע שירותי בריאות על פי החוזה לשירותים הנוספים אם אותם שירותים ניתנים לתביעה מכוח החוק.
כפי שנפסק בעע 1251/01 אברהם שיבר נ. שירותי בריאות כללית (מיום 12.6.03), תכניות לשירותי בריאות נוספים לפי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הינן חוזים בעלי מהות דואלית – אזרחית-ציבורית - והפעלתן נתונה לפיקוח הרשויות המוסמכות לפי החוק על מנת שישיגו את המטרות שיועדו להן בחוק. מטרת החוק היא שתכניות אלה יממנו שירותי בריאות שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות.
לפיכך, כל עוד לא הסתיים הבירור בשאלת זכאותה של התובעת להחזר ההוצאות הנתבע על ידה במסגרת זכאותה לשירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, בדרך של קבלת טיפול רפואי, הכלול בסל, במדינת חוץ על פי התקנות, אין מקום לכך שנכריע בשאלת זכאותה של התובעת להחזר הנתבע מכוח תקנות "מאוחדת עדיף".
אם התובעת לא תבוא על סיפוקה במסגרת הבירור של זכותה להחזר הנתבע במסגרת סל שירותי הבריאות, יהיה מקום לברר את זכאותה מכוח תכנית "מאוחדת עדיף" ובמסגרת זו להתייחס לשאלות בעניין היחס בין קביעת ועדת הערר לפי תקנה 4 לתקנות לבין פרשנות הוראות בתקנות "מאוחדת עדיף".
לא מצאנו בסיס משפטי לטענת התובעת ל"סעד מן הצדק" לפי חוק יסוד: כבוד האדם וחרותו. זכאותה או אי זכאותה של התובעת להחזר הוצאות הניתוח שביצעה והוצאות נלוות, מוסדרת בחוק ביטוח בריאות ממלכתי והתקנות על פיו או במסגרת תקנות "מאוחדת עדיף", ולא ברור כיצד נלמדת זכותה האמורה מהוראות חוק יסוד: כבוד האדם וחרותו. טענות התובעת בהקשר זה נטענו ללא כל ביסוס.

הסעד


לאור כלל האמור לעיל אנו מורים על החזרת עניינה של התובעת לועדת הערר לפי תקנה 4 לתקנות, על מנת שתדון מחדש בערר של התובעת, כפוף להנחיות הבאות:
ועדת הערר תקבע ממצאי עובדה לגבי מכלול טענות התובעת, לרבות טענותיה בדבר מצגים שהוצגו לה על ידי רופאי קופת חולים מאוחדת בעניין היעדר האפשרות לבצע בישראל בתחילת שנת 2002 ניתוח להסרת נאורונומה אקוסטית בגודל הרלוונטי מראשה ובעניין דחיפות הניתוח לצורך מניעת סכנת אבדן חיים.
לצורך כך תגיש קופת חולים מאוחדת לועדת הערר את הרשומות הרפואיות של ד"ר דיקמן ושל ד"ר ולד מן ההתייעצויות של התובעת עמם.
ועדת הערר תקבע אם התקיימו התנאים שבתקנה 3(א)(1) ו-(2) או תקנה 3(ב) לתקנות בעניינה של התובעת, תוך התייחסות למידע שהיה לתובעת ולקופת חולים מאוחדת בחודש 1/02, ותיתן דעתה למכלול נסיבות העניין, לרבות התנהלות הצדדים.
ועדת הערר תאפשר לצדדים להציג שאלות לבחינת עמדותיהם של המומחים של הצד שכנגד.


סוף דבר


התביעה מתקבלת איפוא כאמור בסעיף 61.
כל אחת מהנתבעות תשלם לתובעת הוצאות ההליך בסך 5,000 ₪.
זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 ימים מיום המצאת פסק הדין לצדדים.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ניתוחים פלאסטיים

  2. ניתוח קיבוע צוואר

  3. פיטורים בגלל ניתוח

  4. חובת הקטנת הנזק - ניתוח

  5. עיוורון אחרי ניתוח

  6. רשלנות בניתוח קטין

  7. סיכונים בניתוח קטרקט

  8. החמרת מצב אחרי ניתוח

  9. הסכמה לניתוח אלקטיבי

  10. נכות נפשית בגלל ניתוח

  11. ניתוח בכתף לאחר תאונה

  12. תביעה בגין זיהום בניתוח

  13. החזר כספי עבור ניתוח לב

  14. פגיעה בעצב במהלך ניתוח

  15. ניתוח מתיחת בטן סיכונים

  16. טופס הסכמה מדעת לניתוח

  17. עיוורון לאחר ניתוח לייזר

  18. עיכוב בביצוע ניתוח דחוף

  19. ניתוח בקע מפשעתי סיכונים

  20. רשלנות רפואית לאחר ניתוח

  21. רשלנות רפואית בניתוח אף

  22. סיכונים בניתוח כריתת רחם

  23. רשלנות רפואית ניתוח בעין

  24. הסתרת מידע מחולה על ניתוח

  25. השארת צינורית לאחר ניתוח

  26. צלקת בראש לאחר ניתוח קיסרי

  27. חובת רישום רפואי לפני ניתוח

  28. חובת הקטנת הנזק ע''י ניתוח

  29. רשלנות רפואית בניתוח אלקטיבי

  30. פיצויים על ניתוח פלסטי בפנים

  31. ניתוח שחזור שבר בהרדמה כללית

  32. סירוב לעבור ניתוח אחרי תאונה

  33. צלקת ניתוחית - קצין התגמולים

  34. ניתוח כריתת רחם - ביטוח לאומי

  35. רשלנות בניתוח להחלפת מפרק ירך

  36. נזק מוחי לאחר ניתוח עקב רשלנות

  37. ניתוח ללא הסכמה בהסכמת 3 רופאים

  38. מימון ניתוח - קופת חולים מאוחדת

  39. הידבקות בחיידק טורף בעקבות ניתוח

  40. החמרה לאחר ניתוח ארטרוסקופיה בברך

  41. רשלנות רפואית בניתוח להסרת גידול

  42. צלקת ניתוח קיסרי - תביעת פיצויים

  43. גזר דין פלילי רשלנות רפואית בניתוח

  44. אכילה לפני ניתוח יכולה לגרום למוות

  45. עיוורון לאחר ניתוח עיניים השתלת עדשה

  46. ניתוח לקיבוע שבר בקרסול כתוצאה מתאונה

  47. דחיית תביעה ניתוח לייזר להסרת משקפיים

  48. תביעה בגין ניתוח לתיקון ראייה שנדחתה

  49. ניתוח כריתת אונה בריאה - תאונת דרכים

  50. החזר הוצאות ניתוח בגרמניה מקופת חולים

  51. ניתוח להחלפת פרק ירך לאחר תאונת דרכים

  52. סירוב חברת הביטוח לשלם על ניתוח בחו''ל

  53. תביעה בגין רשלנות בניתוח להוצאת שקדים

  54. החמרת מצב נכות משרד הביטחון לאחר ניתוח

  55. החזר הוצאות ניתוחים בחו''ל מקופת חולים

  56. התנגדות סטודנט לניתוח בעלי חיים מטעמי מצפון

  57. החזר על ניתוחים לפי טופס 17 - תביעה ייצוגית

  58. ניתוח לאסיק (Lasik) להסרת משקפיים - סיכונים

  59. הסכמה מדעת לניתוח לייזר להסרת משקפיים בשיטת Lasik

  60. התעוורות מניתוח לייזר להסרת משקפיים בשיטת Lasik ?

  61. בקשה לבית המשפט לחייב חולה לעשות ניתוח מציל חיים

  62. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון