שירותי בריאות בחו''ל

הנסיבות הרפואיות ותנאי הזכאות למתן שירותי בריאות בחו"ל באמצעות הקופה, קבועים בתקנה 3 לתקנות הבריאות, כלהלן:

"(א) (1) המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שירות בריאות חלופי;
(2) למבוטח נשקפת סכנת אבדן חיים אם לא יקבל את שירות הבריאות המסוים.
(ב) על אף האמור בתקנת משנה (א), יכול ששירות הבריאות יינתן במדינת חוץ אם ראתה קופת חולים כי קיימת נסיבה רפואית חריגה."

בהתאם, נפסקה הלכה לפיה "נדרשת הוכחת שני התנאים המצטברים הקבועים בתקנה 3(א), או הוכחת קיומה של 'נסיבה רפואית חריגה' כנדרש בתקנה 3(ב) לתקנות".

תקנה 4 לתקנות הבריאות מכוננת ועדת ערר, אותה ממנה "המנהל" הכללי של משרד הבריאות, או מי שהסמיך לכך. "ועדת הערר מתמנה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות וחברים בה שלושה רופאים וממלאי מקומם, העוסקים בתחום הרפואי הנדון במסגרת הערר".


תקנה 4 לתקנות הבריאות מורה כך:
" (א) דחתה קופת חולים בקשת מבוטח לקבלת שירות בריאות במדינת חוץ, רשאי הוא להגיש ערר על החלטתה לועדת ערר.


ועדת ערר תקבע כי מבוטח זכאי לקבל שירות בריאות במדינת חוץ, אם שוכנעה כי מתקיימות הנסיבות הרפואיות המפורטות בתקנה 3(א), ורשאית היא לקבוע כי מבוטח זכאי לשירות בריאות כאמור בשל נסיבה רפואית חריגה."


תקנה 5 לתקנות הבריאות קובעת, כי ערר על החלטתה של קופת החולים בבקשת מבוטח לקבלת שירות בריאות במדינת חוץ, יוגש באמצעות המנהל, בצירוף החלטת קופת החולים, ומכלול התיעוד הרפואי שהוגש לקופה ונדרש.


הסממנים המאפיינים גוף מעין שיפוטי, מצאו ביטויים בפסק דינו של בית המשפט העליון בעניין המועצה האזורית חוף עזה בו צוין: "מקובל לומר כי מאפיין מרכזי של גוף או טריבונל מעין-שיפוטי טמון בהיותו פוסק בריב (Lis) בין שני צדדים וזאת על-פי הליך דמוי משפט. לשון אחר, נדרש משולש של שני צדדים מתדיינים וביניהם הרשות הפוסקת".

בשים לב לסמכויותיה הסטטוטוריות ובמסגרתן, ועדת הערר היא "ערכאת בירור ראשונה אשר מטרתה לברר את העובדות הנוגעות לעניין, לשמוע ראיות, לעיין במסמכים ולהכריע במחלוקות העובדתיות והאחרות לגופן". בתוך כך, מוסמכת ועדת הערר "לדון בכל עניין הבא בפניה העולה מהחלטת המבטח, אף אם מומחיות חבריה היא מן התחום הרפואי".

ועדת הערר לפי תקנה 4 לתקנות הבריאות, הפועלת במשרד הבריאות, מושא דיוננו בהליך זה, עונה על סממנים אלה. ועדת הערר היא רשות סטטוטורית מינהלית מעין שיפוטית, אשר הוסמכה בתקנות לברר השגות המבוטח על החלטת מבטח רפואי שלא לאשר שרותי בריאות במדינת חוץ. מתוקף הסמכויות המוקנות לה בדין, מהווה ועדת הערר ערכאה דיונית ראשונה, בעלת סמכות ההכרעה בריב (Lis) בין המבוטח לבין קופת החולים, בנושאים רפואיים-מקצועיים המצויים בתחום מומחיותה. במסגרת זו, מוסמכת ועדת הערר לברר עובדות ולבחון ראיות ופעולתה היא "פעולה פוסקת" להבדיל מפעולת ביצוע ומינהל. אי לכך, קבעתי בפסק הדין בפרשת דהן כי "על פי מהותה וסמכויותיה, ועדת הערר היא גוף רפואי מעין שיפוטי".

ודוק. הלכה היא כי "מקום שהמחוקק קבע דרך מיוחדת להשגה ולערר יש ללכת בדרך זו ולא לאפשר את עקיפתה". כך דרך כלל, כך גם בענייננו. לאור הוראת תקנה 4 לתקנות הבריאות ומהותה של ועדת הערר כגוף סטטוטורי מעין שיפוטי, אין מדובר בסמכות "מקבילה" של בית הדין האזורי וועדת הערר כטענת התובעת.

השגה על החלטתה של ועדת חו"ל של הקופה תבורר בפני ועדת הערר. רק לאחר מכן, בכפוף למיצוי הליכים כדין בפני ועדת הערר, ניתן להביא החלטתה לביקורתו השיפוטית של בית הדין האזורי לעבודה.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון