קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא תביעה נגד בית חולים אסף הרופא: 1. התובעים הם ילדיה של המנוחה ז"ל, ילידת 1941, אשר נפטרה ביום 27.12.2002 בבית החולים "אסף הרופא" שבבעלות הנתבעת (להלן: בית החולים). 2. לטענת התובעים, המנוחה נפטרה כתוצאה מטיפול רפואי רשלני ולקוי של הצוות הרפואי בבית החולים, ומכאן תביעתם לפיצוי על הנזקים שנגרמו להם בעקבות פטירתה. רקע עובדתי 3. ביום 25.12.02 טופלה X ז"ל (שתקרא להלן גם החולה או המנוחה) בתרופה נגד עצירות, Avilac, שניתנה לה על ידי רופא המשפחה. לאחר נטילת התרופה סבלה משלשולים מרובים ומהקאות. 4. למחרת, ביום 26.12.02 פונתה X לבית החולים באמצעות אמבולנס של מגן דוד אדום לאחר שחשה ברע. היא התקבלה בחדר המיון בשעה 12:03. בשעה 12:10 נבדקה על ידי ד"ר איגור חנין אשר ציין בתעודת חדר המיון את סיבת ההפניה למיון: "שלשולים, הקאות. בת 60 הקאות, בחילות, שלשולים חולשה כללית. חולה מזה כ 12 - 15 שעות לאחר כך שהשתמשה ב Laxativ. חוץ מזה כאבים עמומים בבית החזה עם הקרנה לגב". 5. בחדר המיון בוצעו למנוחה בדיקות לבירור מצבה ובכלל זה בדיקות לחץ דם, בדיקות מעבדה, צילומי בטן וחזה, א.ק.ג ואולטרסאונד כליות. נמצא כי היא סובלת מלחץ דם נמוך, מתן שתן מועט ועליה בקריאטינין, והיא טופלה על ידי מתן כמות רבה של נוזלים לתוך הוריד ותרופות. לאחר שהייה של מספר שעות במיון, בשעה 17:50, נבדקה המנוחה על ידי ד"ר מרים שטיינשניידר, רופאה במחלקה הפנימית שהיתה תורנית במיון. ד"ר שטיינשניידר ציינה בגיליון חדר המיון כי החולה סובלת מאי ספיקת כליות חדה, התייבשות, לחץ דם, שלשול והקאה. היא הורתה על המשך הטיפול בנוזלים, על ביצוע בדיקות וחיבור החולה למוניטור (הוראה שבוטלה בהמשך), ועל העברתה למחלקה הפנימית. בשעה 19:00 התקבלה המנוחה למחלקה הפנימית ובקבלתה נבדקה על ידי ד"ר קליינמן ליבי. למחרת, בשעה 10:00 בבוקר נבדקה על ידי רופא המחלקה יחד עם פרופ' כהן, מנהל המחלקה, שהורה על המשך מתן נוזלים ותרופות. כשעה וחצי לאחר מכן, בשעה 11:30, הזעיק בנה של המנוחה את הצוות הרפואי עקב איבוד הכרה פתאומי וחרחורים של אמו. נעשה ניסיון החייאה, אך למרבה הצער הוא לא צלח ובשעה 12:00 X נפטרה. 6. בשל התנגדות המשפחה מטעמים דתיים לא בוצעה נתיחה שלאחר המוות. טענות הצדדים 7. התובעים טוענים כי הצוות הרפואי בבית החולים לא ערך בירור מלא וראוי לאבחון המקור לתלונותיה של המנוחה, ולא העניק לה השגחה רפואית מתאימה למצבה. לטענתם, לוּ ערך הצוות את הבירור הראוי והעניק לאִמם השגחה מתאימה, ניתן להניח במידת ההסתברות הנדרשת כי מותה היה נמנע. להוכחת טענותיהם הגישו התובעים חוות דעת שערך ד"ר חיים גרנות, מומחה לרפואה פנימית ולרפואה דחופה. בחוות דעתו מציין ד"ר גרנות כי המנוחה הגיעה לחדר המיון בעקבות שלשולים והקאות אשר פסקו עצמונית, אך בהמשך הופיעו חולשה קיצונית, כאב לוחץ בחזה שמאל אשר קרן ליד שמאל ולגב ולווה בתחושת חנק ואירוע של אובדן הכרה חולף. בבדיקתה נמצאו חיוורון, לחץ דם נמוך ורגישות ברום הבטן. הצוות בחדר המיון ייחס את לחץ הדם הנמוך לאובדן הנוזלים שנגרם בעקבות השלשולים וההקאות. עירוי תוך ורידי של הנוזלים אושש אמנם זמנית את לחץ הדם אולם הוא נותר בערכים נמוכים מאד מלווים בתלונות של חולשה וקשיי נשימה עד מועד פטירתה של X. לטענת ד"ר גרנות, הברור הרפואי שכלל א.ק.ג, צילומי חזה ובטן ואולטרסאונד של הכליות לא סיפק הסבר לתלונות ולמצב הקליני של החולה. למרות שחלק מתלונותיה ניתן היה לייחס לאובדן הנוזלים, לא היה נכון להסתפק באבחנה זו בלבד כהסבר למצבה. החזר הנוזלים לא שיפר את מצבה, לחץ הדם לא תוקן ולא הסביר את תלונותיה כפי שתועדו. לדעת ד"ר גרנות השילוב של כאב חד בחזה עם ירידת ערכי לחץ הדם, ובעיקר במקרים בהם טיפול בנוזלים אינו מתקן ירידה זו, חייב להדאיג מאד את הרופא המטפל. דאגה זו מחייבת אותו להעניק לחולה את מיטב ההשגחה הרפואית וקדימות גבוהה לבירור מהיר ויעיל של הגורם למצב חרום רפואי זה שנשקפת ממנו סכנה מיידית אף ללא התרעה מוקדמת להתדרדרות קשה במצבו של החולה. הוא מציין בחוות דעתו שלושה גורמים אפשריים למצבה של המנוחה שחייבו את אותו בירור: תסמונת כלילית חדה, תסחיף ריאתי, ודיסקציה של אבי העורקים. בגין החשד לקיומו של אחד מגורמים אלה חובה היתה על הצוות הרפואי להעניק למנוחה השגחה רצופה לרבות ניטור רציף של פעילות הלב ומדידה רציפה של אחוז הרווי של חמצן בדם העורקי. ניטור כזה יכול היה להעניק לצוות הרפואי התרעה מיידית אודות התדרדרות במצבה של X ויכולת להגיב במהירות. ניטור הולם תחת עינה הפקוחה של יחידת טיפול נמרץ הנו המקום המועדף לחולים במצבה של X. ד"ר גרנות מציין כי בחדר המיון ניתנה הוראה לחבר את המנוחה למוניטור, אך ההוראה בוטלה מטעם שאינו ברור ומבלי שצוין הנימוק לכך ברשומה הרפואית. בכל הקשור לסיבת המוות מציין המומחה כי מאחר שלא בוצעה נתיחה לאחר המוות לא ניתן לקבוע בוודאות את הסיבה לפטירתה. עם זאת, השילוב של כאב בחזה הקורן לגב, ירידת לחץ דם (עמידה לעירוי נוזלים), חוורון, חסר דם, ארוע של איבוד הכרה, וממצא של מיצר מורחב בצילום החזה - שילובם של כל אלה חִייב להעניק לחולה ניטור רציף ובמקביל היתה חובה לבצע בירור מהיר לבדיקת הגורמים למצבה. לדעת ד"ר גרנות, קיומו של מיצר חזה מורחב במידה ניכרת בצילום החזה העצים את החשד לקיומה של דיסקציה של אבי העורקים בחזה, שהיה, בסבירות גבוהה מאד, הגורם למצבה של המנוחה. הצוות הרפואי החמיץ את הממצא בצילום החזה, ולא ננקטו בדיקות נוספות לאבחון מצבה של המנוחה. ד"ר גרנות מסכם את חוות דעתו בקביעה כי השגחה נאותה במקביל לברור מזורז של מצבי החירום הרפואיים ובמיוחד החשד לדיסקציה של אבי העורקים, היו מעניקים ל X סיכויים גבוהים לקבלת טיפול מתאים בזמן עם סיכוי להחלים ממחלתה ולשרוד את אירוע ההתדרדרות הסופית שהסתיים במוות בעקבות החייאה שנכשלה. 8. הנתבעים מכחישים את טענות התובעים. לטענתם הם פעלו בהתאם לכול הנורמות הרפואיות המקובלות, באופן ראוי וסביר, ולא נפל פגם כלשהו בטיפול שהעניקו למנוחה. בחינת המקרה באופן שפורט בחוות דעתו של ד"ר גרנות היא בבחינת "חכמה שלאחר מעשה" ומבוססת על ספקולציות כאשר בזמן אמת לא היתה אינדיקציה לטיפול שונה מהטיפול שהוענק למנוחה. הנתבעים הגישו מטעמם חוות דעת שערך פרופ' יורם לבוא, מומחה לרפואה פנימית. בחוות דעתו התייחס פרופ' לבוא לשלושת הגורמים שהועלו על ידי ד"ר גרנות כגורמים האפשריים למצבה של המנוחה שכתוצאה ממנו נפטרה: א. תסחיף ריאתי. פרופ' לבוא טוען כי לא היה כל רמז בנתוני המחלה של X, באנמנזה ובבדיקתה הגופנית, לתסחיף ריאתי. ב. אירוע כלילי חריף. אמנם למנוחה היו גורמי סיכון מרובים לאירוע כזה. עם זאת, חלקם חדלו מלהוות גורמי סיכון הודות לטיפול הולם. יתרה מכך, גם לו תיארה החולה כאב בחזה האופייני לאירוע כלילי הרי שבכל מקרה עברה את הבירור המקסימלי הנדרש - תרשימי א.ק.ג חוזרים שנמצאו תקינים, ורמות "אנזימי לב" CPK וטרופונין שנמצאו תקינות. ג. דיסקציה של אבי העורקים. פרופ' לבוא טוען כי תסמונת זו מלווה על פי רוב בכאב עז ביותר, החולה מרגיש שמשהו "נקרע" בתוכו, ולעתים בהעלמות חלק מהדפקים העורקיים הפריפריים. בנוסף מדובר במחלה של גברים מבוגרים בעיקר עם לחץ דם גבוה בלתי מאוזן ועם טרשת ניכרת של אבי האאורטה. כל אלה לא התקיימו אצל המנוחה. לדעת פרופ' לבוא החולה סיפרה על מיחושים בחזה כתלונה משנית לחולשה להקאות ולשלשול. יתרה מכך, וכפי שציין, אף אם היתה זו תלונתה העיקרית, גם אז עברה את הבירור המקסימלי הנדרש שכלל תרשימי א.ק.ג חוזרים שנמצאו תקינים, ורמות "אנזימי לב", CPK וטרופונין, שנמצאו תקינים. לטענת פרופ' לבוא, בהעדר כל תימוכין לאחת מהאבחנות שלעיל לא נזקקה המנוחה לניטור או לטיפול מעבר לזה שניתן לה. פרופ' לבוא מוסיף וטוען בחוות דעתו כי ניטור לא היה מונע את מותה של X. לטענתו, הצוות הרפואי הוזעק מיד על ידי בן המשפחה ששימש כ"מוניטור חי" וצוות ההחייאה לא הגיע באיחור והראיה לכך שבהגעת הצוות לא היו אישוני החולה מורחבים (אישונים מורחבים מהווים סמן להחייאה מאוחרת). לסיכום טוען פרופ' לבוא כי טענות התובעים מבוססות על ספוקלציות, וכי בהסתמך על העובדות הידועות ניתן לקבוע כי הצוות הרפואי פעל בצורה השקולה והסבירה ביותר, בהתאם לכל הנורמות הרפואיות המקובלות, ופטירתה של X ז"ל לא היתה ברת מניעה. 9. הנתבעים הגישו חוות דעת נוספת שערך פרופ' יעקב בר-זיו, מומחה לרדיולוגיה אבחנתית. פרופ' בר-זיו בדק את צילום החזה שבוצע למנוחה וקבע כי הצילום בוצע בשכיבה על הגב, באקספיריום (נשיפה של אוויר החוצה) ובסיבוב לצד שמאל. כל אלה גרמו להגדלה מדומה, ולא אמיתית, של הלב והמדיאסטינום. עוד קבע שלא היה בצילום החזה ממצא שחייב המשך בירור על ידי בדיקות נוספות כגון CT. לא הוגשה חוות דעת נגדית בתחום הרדיולוגיה מטעם התובעים. 10. המומחים הרפואיים נחקרו על חוות דעתם. בנוסף העידו, מטעם התובעים: בנה של המנוחה, ומטעם הנתבעים: פרופ' נתן כהן, מנהל המחלקה הפנימית בה אושפזה המנוחה, ד"ר מרים שטיינשניידר, רופאה במחלקה הפנימית שהיתה רופאה תורנית בחדר המיון, וד"ר קליינמן ליבי, רופאת המחלקה הפנימית שבדקה את המנוחה עם קבלתה למחלקה. דיון 11. אין חולק שהמנוחה הגיעה לחדר המיון עם תמונה המתאימה להתייבשות על רקע של שלשולים רבים והקאות שנגרמו בעקבות נטילת תרופה משלשלת יום קודם לכן: שלשולים מרובים (בין 10 ל-20) והקאות, מיעוט שתן, לחץ דם נמוך. ד"ר גרנות, המומחה מטעם התובעים, אישר כי התמונה התאימה להתייבשות בעקבות שלשולים והקאות וכי הטיפול שניתן למנוחה בעקבות כך (מתן נוזלים) היה נכון (עמ' 10 ו-11 לפרוטוקול). 12. עם זאת, מהראיות עולה כי תלונות המנוחה ומצבה חייבו בירור מעבר להתייבשות ממנה סבלה בעקבות השלשולים וההקאות. אף הנתבעים מאשרים כי מצבה ותלונותיה של המנוחה בדבר כאבים בחזה, בהינתן גם גורמי הסיכון שהיו קיימים אצלה, חייבו בירור. פרופ' כהן, מנהל המחלקה הפנימית, העיד כי נלקחה בחשבון אפשרות לבעיה לבבית ולכן נעשו למנוחה בדיקת CK במיון ולמחרת, לאחר 12 שעות, בדיקת טרופונין. הבדיקות נמצאו תקינות מה ששלל אירוע של אוטם בשריר הלב (עמ' 129). בעדותו הסביר כי המנוחה הגיעה לבית החולים כתוצאה מהשלשולים וההקאות, אך מאחר והועלו גם תלונות על מיחושים בחזה התיחס הצוות הרפואי גם לתלונות אלה: "...המשפחה בגלל השלשולים וההקאות קראו לרופאים לבדוק אותה ופינו אותה בגלל זה, לא פינו אותה בגלל כל תלונה אחרת שהייתה. בין היתר, בין השורות מתגנבות פה ושמה כל מיני סיפור של מיחושים פעם הרופאים בטיפול נמרץ בדק אותה הוא מסמן כאבי גב, במקום אחר כאבים עמומים כאבים עמומים ובגלל זה התייחסו אליה. תראה, הזמינו לה בדיקה טרופונין, הבדיקה של הטרופונין למחרת בבוקר לא הייתה מתבצעת בשום מקרה אם לא היה סיפור של איזה שהוא משהו שיכול אולי לרמוז לכיוון וזה דבר שנבדק לאורך כל הדרך" (עמ' 109). באנמנזה שנלקחה מהחולה עם קבלתה למחלקה היא סיפרה בין היתר כי לאחר שהשלשולים וההקאות פסקו הופיעה חולשה כללית קיצונית ללא חום ובהמשך הרגישה כאבים לוחצים ביד שמאל ובחזה שמאלי מלווים בהרגשת חנק שנמשכו מספר שעות ברצף. פרופ' כהן אישר בעדותו כי: "זה אומר שצריכים לחפש ולעקוב אחרי אפשרות שמתחת לכול הדברים האלה יש שתי מחלות ולא מחלה" (עמ' 131). בהמשך העיד: "אני אומר לך על סמך הדברים האלה בהחלט יש מקום לבדוק את הנושא, זה מה שנעשה" (עמ' 132). ובמקום אחר אישר כי התמונה שהתקבלה אצל המנוחה היא תמונה מחשידה "לכול מה שאתה רוצה, גם למחלה קורינארית, במיוחד אם יש גורמי סיכון" (עמ' 150). גם ד"ר גרנות מציין כי הצוות המטפל היה מודע לתלונות אלו וכנראה חשד שמדובר באירוע לבבי חריף. ביצועם של ארבעה תרשימי א.ק.ג ומתן הוראה לבדיקת Tnl בדם (טרופונין) משקפים מודעות זו. אלא שלטענתו נשאלת השאלה האם לאור החשד לקיומה של מחלת לב פעילה ננקטו כל הפעולות המומלצות והנדרשות לאבחון מצב זה, וחשוב מכך, האם ננקטו כל הפעולות להבטחת השגחה נאותה לקידום ומניעת אירועים חמורים הצפויים במצב חירום רפואי זה? והתשובה לכך, לטענת ד"ר גרנות, היא שלילית. הנתבעים טוענים כי תלונות המנוחה על כאבים בחזה היו משניים להתייבשות, הכאבים הלוחצים חלפו עוד לפני הגעתה למיון ובמיון התלוננה על כאבים עמומים בלבד. למרות זאת, הצוות הרפואי לא התעלם מתלונותיה של המנוחה על כאבים בחזה וביצע את הבדיקות הנדרשות שלא העלו ממצאים. יתרה מכך, לטענת הנתבעים ופרופ' לבוא המומחה מטעמם, גם לוּ הגיעה המנוחה בעקבות תלונות על כאבים בחזה כתלונה עיקרית ללא סיפור ההתייבשות, הרי שבבדיקות שבוצעו היא עברה את הבירור המקסימאלי הנדרש באותו שלב בחשד לאירוע כלילי חריף. הבירור התחייב עקב תלונותיה של המנוחה והאנמנזה שנלקחה ממנה, ונעשה בירור מתאים לאופי התלונות ולמצב כפי שנמצא בבדיקות הצוות הרפואי, אך לא היתה עדות למחלת לב פעילה או למצב חירום שחייבו ניטור או פעולות נוספות מעבר לאלה שבוצעו. 13. הצדדים חלוקים באשר לְאופי, היקף ומשמעות תלונותיה של המנוחה בכל הקשור לכאבים בחזה. אלה הממצאים העולים מהראיות ומהתיעוד הרפואי בדבר תלונותיה: בדו"ח מד"א על פינוי החולה לבית החולים (מוצג 2 למוצגי התובעים ומוצג 4 למוצגי הנתבעים) צוין בעמוד אחד: "תלונה עיקרית - לחץ דם נמוך תיאור המקרה: כאבים בחזה ולחץ דם נמוך" בעמוד השני, תחת הכותרת 'סיבת היציאה למקרה' נרשם: "כאב או לחץ בחזה". בעמוד השלישי צוין: "מתלוננת על כאבי גב תחתון שלשולים מאתמול בערב ללא הפסקה הקאות (בעקבות Avilac) חיוורת.." בקבלתה לחדר המיון (מוצג 2/4 למוצגי התובעים ו- 5/1 למוצגי הנתבעים) צוין ע"י ד"ר חנין: "בת 60 הקאות, בחילות, שילשולים, חולשה כללית. חולה מזה כ 12 - 15 שעות לאחר.. שהשתמשה ב- Laxativ. חוץ מזה כאבים עמומים בבית החזה עם הקרנה לגב." במחלקה הפנימית, בקבלת המנוחה למחלקה בשעה 19:00 (מוצג 2/8-11 למוצגי התובעים, מוצג 5/14-15 לנתבעים) צוין על ידי ד"ר קליינמן בסקירת המחלה הנוכחית: "...לפי המלצה של רופא משפחה קיבלה אתמול Avilac. לאחר כשעתיים הופיעו שלשולים מימיים מרובים מעל 10 פעמים והקאות באותה תדירות, כאבי בטן מפוזרים. למחרת שלשולים והקאות פסקו אך הופיעה חולשה כללית קיצונית, ללא חום. בהמשך הרגישה כאבים לוחצים ביד שמאל ובחזה שמאלי מלווים בהרגשת חנק שנמשכו מס' שעות רצוף. באבחנות בסוף המסמך נרשם גם: "Chest Pain". הצדדים נחלקו באשר לפרשנות הרישום שנערך על ידי ד"ר קליינמן. התובעים טוענים כי הדברים "בהמשך הרגישה כאבים לוחצים ביד שמאל ובחזה שמאלי מלווים בהרגשת חנק שנמשכו מס' שעות רצוף", מתארים כאבים שהמנוחה סבלה במהלך שהותה בבית החולים. הנתבעים טוענים כי מדובר באנמנזה שנלקחה מהמנוחה ובמסגרתה היא דיווחה על מצבה לפני הגעתה לבית החולים. בנקודה זו מקובלת עליי עמדת הנתבעים כי תיאור הכאבים שהובא לעיל ניתן במסגרת האנמנזה ומתייחס למצב המנוחה קודם להגעתה לבית החולים. כך עולה מעדות ד"ר קליינמן שערכה את הרישום, ומהקשר וסדר הדברים כפי שנרשמו ברשומה הרפואית: תחילה תיארה הרופאה את קורות המנוחה שסובלת מעצירות עם החמרה בזמן האחרון. לאחר מכן צוין כי אתמול קיבלה Avilac לטיפול בעצירות וכי לאחר שעתיים הופיעו שלשולים מרובים והקאות. אז צוין כי למחרת השלשולים וההקאות פסקו אך הופיעה חולשה כללית קיצונית, ובהמשך הרגישה כאבים לוחצים ביד ובחזה שנמשכו מס' שעות. ומיד לאחר מכן צוין: במיון נלקחו בדיקות דם וכו'. סדר הדברים והקשרם תומך בטענת הנתבעים כי הרישום מתיחס לדיווח שמסרה המנוחה לרופאה אודות מצבה לפני הגעתה לבית החולים, וכי אין ראיה לתלונה דומה של כאבים לוחצים במהלך האשפוז. בגיליון קבלה סיעודית לחולה במחלקה (מוצג 2/16-17 למוצגי התובעים, 5/31-32 לנתבעים), בתפקוד פיזיולוגי צוין (ע"י אחיות המחלקה) כי המנוחה "מתקשה בנשימה" ובתיאור תלונותיה נרשם: "מתלוננת על חולשה רבה וכאבים בצלעות". בדו"ח הסיעודי במחלקה (מוצג 2/18-19 למוצגי התובעים, 5/34 לנתבעים) צוין בשעה 20:00 בין היתר: "בקבלתה מטופלת מטושטשת, חלשה נושמת בכבדות...". בבדיקת מנהל המחלקה, פרופ' כהן, ביום 27.12 בבוקר (מוצג 2/12-13 למוצגי התובעים, 5/19 לנתבעים) צוין: "הגיעה בתמונה של התייבשות לאחר שנטלה Avilac ושילשלת בצורה מוגזמת. בנוסף הרגישה כאבים בחזה. טופלה בנוזלים. כעת מרגישה קצת יותר טוב לא משלשלת מתלוננת על חולשה קיצונית וכאבי גב. רגישות בגב חזיתי (תואנת (כך במקור - י.א.) שנפלה לאחר הקאות לא ברור עם איבוד הכרה)". 14. בכל הקשור לערכי לחץ הדם, אלה הנתונים כפי שנרשמו בתיעוד הרפואי: במיון: בקבלתה למיון בשעה 12:10 נמצא: 75/48 בשעה 14:10 במיון - 120/80 על פי דו"ח סיעודי במיון (מוצג 5/2 למוצגי הנתבעים) נמדדו במיון המדידות הבאות: בשעה 16:40 - 95/52 בשעה 17:25 - 82/40 בשעה 18:10 - 100/60 [בבדיקת ד"ר שטיינשניידר נרשם כי בשעה 18:00 נמצא לחץ דם - 105/60]. בסעיף 16 לדו"ח, סימנים חיוניים לפני העברת חולה קשה, צוין כי בשעה 18:25 נמצא לחץ הדם - 101/52 במחלקה בדף רישום לחץ דם (מוצג 5/28 למוצגי הנתבעים) צוינו הממצאים הבאים: בתאריך 26/12 בשעה 19:00 (בקבלה למחלקה) - 80/50 בשעה 23:00 - 83/46 בתאריך 27.12 בשעה 06:00 - 92/50 בשעה 8:30 - לא מצוין לחץ דם אלא דופק בלבד בגיליון דף יומי מאזן נוזלים, תרופות וסימנים חיוניים (מוצג 5/37 למוצגי הנתבעים) נרשמו הממצאים הבאים: (בתאריך 26.12) בשעה 19:00 - 80/50 בשעה 21:00 - 97/56 בשעה 02:00 - 83/46 בשעה 6:00 - 93/50 בשעה 10:00 (ביקור רופאים) - 115/70 (מוצג 5/19 למוצגי הנתבעים). מנתונים אלה עולה כי במרבית המדידות שבוצעו לאורך אשפוזה של החולה נמצאו ערכי לחץ דם נמוכים, כטענת ד"ר גרנות. נראה תיקון בערכים ועליה בלחץ הדם לאחר מתן הנוזלים במיון ובסמוך להעברת החולה למחלקה, אך בהמשך שוב ירד לחץ הדם. גם פרופ' לבוא אישר בעדותו כי מדידת לחץ דם של 97/56 (בשעה 21:00) ומדידה מאוחרת יותר של 83/46 (בשעה 23:00 (לפי הרישום במוצג 5/28) ובשעה 02:00 (לפי מוצג 5/37) מצביעות על ירידה בלחץ הדם (עמ' 89 לפרוטוקול). עליה נוספת בלחץ הדם נמצאה למחרת בבוקר. בבדיקת הרופאים את המנוחה בשעה 10:00 לערך נמצאו ערכי לחץ דם 115/70 (מוצג 5/19). 15. לטענת הנתבעים, את מצב החולה אין לבדוק על פי ערכי לחץ הדם בלבד, או לפי תלונה זו או אחרת, אלא יש לבחון את תמונת המצב הכוללת ולבצע הערכה קלינית מקיפה בהסתמך על האנמנזה, הבדיקה הגופנית, וממצאי בדיקות העזר. לטענתם, במהלך אשפוזה לא התלוננה המנוחה על כאבים לוחצים בחזה, אלא בקבלתה תיארה כאבים עמומים ובאופן כללי תיארה "מן כאבים שנבלעים בתוך האנמנזה וכל מיני ורסיות שונות של כאבים כאלה ואחרים" (עדות פרופ' כהן בעמ' 152). בנוסף, נטען כי משקלן של בדיקות הרופאים את החולה (בדיקות שלא נמצאו בהן ממצאים) והתרשמות הרופאים ממצבה, הוא רב ומשמעותי ממשקלה של התרשמות כזו או אחרת של האחיות כי החולה מתקשה בנשימה (כפי שצוין בגיליון סיעודי). הנתבעים מפנים לרישום ממצאי הבדיקות שביצעו הרופאים במחלקה, ד"ר קליינמן בקבלת החולה למחלקה, והרופא בביקור הרופאים יחד עם מנהל המחלקה פרופ' כהן בבוקר למחרת. ד"ר קליינמן ציינה "מצב כללי משביע רצון, ללא קוצר נשימה, ללא כח"צ (כחלון, חיוורון וצהבת), בהכרה מלאה, משתפת פעולה, מתמצאת בזמן ובמקום.... צוואר ללא גודש ורידי צווארי, ללא אוושות מעל קרוטינום... ריאות - כניסת אוויר טובה ושווה דו"צ, נשימה בועית ללא חרחורים או צפצופים. קולות הלב סדירים ללא אוושות... בטן שמנה רכה...דפקים פריפריים נמושו היטב..." (מוצג 5/16 למוצגי הנתבעים). בבוקר מצא הרופא בבדיקתו כי החולה "בהכרה, התמצאות תקינה, לחץ הדם 115/70, משתפת פעולה ללא קוצר נשימה, ללא גודש ורידי צוואר, ללא אוושות מעל קרוטיסים... חיוורת, ללא כ"צ... ריאות נקיות, נשימה בועית לב קולות סדירים, מעט עמומים, ללא איוושות...דפקים נמושו היטב" (מוצג 5/19-20). בנוסף טוענים הנתבעים כי במצבה של המנוחה חל שיפור בעקבות מתן הנוזלים. היא נתנה שתן והקריאטינין (מדד לתפקוד הכלייתי) חזר לנורמה. הלילה עבר עליה ללא תלונות. על פי רישום האחיות בגיליון הסיעודי: "במהלך משמרת לילה מטופלת נצפתה מספר פעמים. נראית ישנה טוב. ללא תלונות על דבר מיוחד. לחץ דם עדיין נמוך..ממשיכה תכנית נוזלים...משפחה לידה" (מוצג 5/34 נתבעים). בבוקר ירדה המנוחה מהמיטה לשטוף פנים בעזרת הצוות וישבה מעט בכורסא (שם). לאלה יש להוסיף את בדיקות אנזימי הלב, בדיקת CK שבוצעה במיון ובדיקת טרופונין משעה 8:59 בבוקר, שנמצאו תקינות ושללו אירוע של אוטם בשריר הלב (עמ' 129). 16. זה המקום להתייחס לטענת ד"ר גרנות כי ערכי לחץ הדם הנמוכים של המנוחה הצביעו על כך שהיא נמצאת במצב של "שוק", שחִייב התייחסות מיוחדת. התובעים מפנים בנקודה זו ל"הריסון" (ת/3) המגדיר מצב של שוק כאשר ערך לחץ הדם הממוצע נמוך מ-60. במקרה זה נמדדו אצל המנוחה ערכים נמוכים או נושקים ל- 60. ואולם, לא שוכנעתי שהמנוחה היתה במצב של "שוק". גם על פי "הריסון", שוק קליני "is usually accompanied by hypotension i.e a mean arterial pressure קטן מ- 60 (ת/3). האבחנה של "שוק" אינה נעשית על פי ערכי לחץ הדם לבדם אלא היא תלויה בפרמטרים נוספים מתפקודו של החולה. פרופ' לבוא העיד בעניין זה: "אני חוזר ואומר, ההגדרה, קודם כל shock זה מצב קליני, ואיך אומרים על כל הכבוד למדידות כאלו ואחרות צריכים גם לראות שהחולה יש לו גם איזה שהוא ביטוי קליני ל-shock ולא על סמך מדידת לחץ דם אחת או אחרת. אנחנו צריכים לראות בדרך כלל שיש איזה שהוא נזק תפקדו ירוד של אחת ממערכות הגוף בין אם זה מוח, בין אם זה כליות, בין אם זה לב, זה דבר אחד. אנחנו לא קובעים אבחנות על סמך מדידה (עמ' 86). מצבה של המנוחה כפי שמצאו הרופאים בבדיקתם, העובדה כי לחץ הדם עלה בעקבות מתן הנוזלים, הקריאטינין ירד, והמנוחה נתנה שתן, כל אלה תומכים בטענת הנתבעים כי המנוחה לא היתה בשוק (ר' עדות פרופ' לבוא, וכן עדות פרופ' כהן בעמ' 119, וד"ר שטיינשניידר בעמ' 167), ובכל מקרה הם תומכים בטענתם כי לא התקבלה תמונה המחשידה למצב חירום מסכן חיים. 17. מהראיות עולה כי הנתבעים ערכו למנוחה את הבדיקות הבאות בקשר עם תלונותיה אודות כאבים בחזה והאנמנזה שמסרה בהקשר זה ולבירור תלונותיה: בדיקות א.ק.ג - מעבר לבדיקה אחת שערך צוות מד"א, נערכו בבית החולים חמישה תרשימי א.ק.ג נוספים, האחרון כשעה וחצי לפני פטירתה של המנוחה. מעדות המומחים עולה כי כל הבדיקות נמצאו תקינות. בדיקות אינזימים - בחדר המיון בוצעה בדיקת CK. למחרת נלקחה בדיקת טרופונין שתוצאתה התקבלה בשעה 8:59. המומחים מסכימים כי שתי הבדיקות נמצאו תקינות, וכי ממצאים אלה מלמדים כי המנוחה לא עברה התקף לב. התובעים טוענים כי על פי נוהל משרד הבריאות מחודש דצמבר 2001 יש לבצע בדיקת טרופונין ראשונה אצל חולה עם חשד לתסמונת כלילית חדה עם קבלתו לבית החולים, ובדיקה שניה לאחר 6-12 שעות. במקרה זה לא בוצעה בדיקה עם קבלת המנוחה לחדר המיון אלא רק למחרת. לטענת הנתבעים, באותה תקופה רק הוכנסה הבדיקה למערכת ולמנוחה בוצעה בדיקת CK ולאחר מכן בדיקת טרופונין. לטענתם, לא נמצאו אצל המנוחה סימנים לתסמונת כלילית חדה. במקרה דנן נראה כי ביצועה של בדיקת טרופונין ראשונה עם קבלת המנוחה למיון לא היתה משנה את המשך התהליך. ד"ר גרנות אישר בחקירתו כי במקרה של התקף לב הטרופונין עולה ומתוצאות הבדיקה ניתן להסיק שלוּ בוצעה בדיקה קודמת היא היתה נמצאת תקינה. על כן, בין אם היה על הצוות לבצע בדיקת טרופונין עם קבלת המנוחה למיון ולא להסתפק ב- CK ובין אם לאו, אין חולק כי תוצאות בדיקת הטרופונין מלמדות כי המנוחה לא פיתחה נמק בשריר הלב בשעות שקדמו לפטירתה ולא עברה התקף לב (ר' חוות דעת ד"ר גרנות ועדותו), והמסקנה העולה מכך היא כי בכל מקרה אין קשר בין אי ביצוע בדיקת טרופונין עם קבלת המנוחה למיון, לפטירתה. בדיקת סטורציה (ריווי חמצן) - באמבולנס נמצאה סטורציה 96% ללא חמצן, בנט"ן נמצא 90% לאחר קבלת חמצן (ערך נמוך). מהראיות עולה כי בוצעה בדיקה נוספת בחדר המיון (ר' מוצג 5/2 למוצגי הנתבעים) ונמצא 97% ללא חמצן (ערך תקין). לא בוצעה סטורציה במחלקה. צילום חזה. בחוות דעתו קבע ד"ר גרנות כי הדגמת קיומו של מיצר מורחב בצילום חזה עשוי להיות הרמז המעבדתי הראשון והעיקרי לקיומה של מפרצת או דיסקציה של אבי העורקים החזי וכי צילום כזה הוא בדיקת חובה בכל מקרה של חולה המתלונן על כאבים בחזה. במקרה דנן, ציין, בוצע צילום חזה כנדרש אך הצוות שגה בניתוח הממצאים בו. לדעתו, הצילום הדגים מיצר חזה מורחב במידה ניכרת, שחייב המשך בירור בחשד לדיסקציה (על ידי בדיקת CT או בדיקת אקו לב) אך הצוות הרפואי החמיץ ממצא זה בצילום. כפי שכבר צוין, הנתבעים הגישו חוות דעת שערך פרופ' בר-זיו, מומחה לרדיולוגיה אבחנתית, באשר לממצאים שנצפו בצילום החזה שבוצע למנוחה. פרופ' בר-זיו בדק את הצילום וקבע כי הצילום בוצע בשכיבה על הגב, באקספיריום (נשיפה של אוויר החוצה) ובסיבוב לצד שמאל, וכי כל אלה גרמו להגדלה מדומה, ולא אמיתית, של הלב והמדיאסטינום. לדעתו, ועל פי פענוחו את הצילום, לא היה בו ממצא שחייב המשך בירור על ידי בדיקות נוספות כגון CT. התובעים לא הגישו חוות דעת נגדית בתחום הרדיולוגיה שיש בה כדי לסתור את קביעתו של פרופ' בר-זיו. בחקירתו אישר ד"ר גרנות את קביעותיו של פרופ' בר-זיו כי צילום שמבוצע בשכיבה, באקספיריום ובסיבוב ידגים הרחבה מדומה, אך טען שגם בהינתן ההגדלה המדומה בעקבות טכניקת הצילום עדיין מדובר בממצא חריג שמצביע על הגדלה אמיתית. לא שוכנעתי בטענתו זו. אני מקבלת את חוות דעתו של פרופ' בר-זיו כי מדובר בהגדלה מדומה וכי לא נמצא בצילום ממצא אמיתי. יצוין כי בחקירתו נשאל ד"ר גרנות האם כשעיין בצילום ידע כי הוא בוצע באקספיריום והוא השיב: "לא הסתכלתי, את האמת לא הסתכלתי" (עמ' 43). העולה מן האמור הוא כי בצילום החזה שבוצע למנוחה לא הודגם מיצר חזה מורחב, שלוּ נמצא, היה בו כדי להחשיד לקיומה של דיסקציה של אבי העורקים. 18. ניתן לסכם את הממצאים שהוכחו, כך: למנוחה היו גורמי סיכון להתרחשות אירוע כלילי חריף (ר' חוות דעת פרופ' לבוא אף שלטענתו חלקם פסקו מלהוות גורם סיכון הודות לטיפול הולם). היא התקבלה למיון עם תמונה של התייבשות לאחר שלשולים והקאות ולחץ דם נמוך וטופלה בהתאם על ידי מתן נוזלים. במקביל התלוננה על כאבים עמומים בחזה, ודיווחה על כאבים לוחצים בחזה וביד והרגשת חנק שאירעו קודם להגעתה לבית החולים. החולה היתה נתונה בהשגחה של הצוות הרפואי. היא נראתה מספר פעמים על ידי רופאים במיון, במחלקה נבדקה על ידי רופאים בקבלתה ולמחרת בבוקר, בנוסף היתה במעקב אחיות במחלקה. החולה טופלה על ידי מתן נוזלים לוריד, הטיפול הנכון והמתאים להתייבשות. הטיפול בנוזלים הביא לעליה בלחץ הדם, לתפוקת שתן טובה ולחזרת הקריאטינין (תפקוד הכליה) לרמה תקינה. בבית החולים התלוננה המנוחה על חולשה קיצונית, על כאבים בצלעות וכאבי גב, והאחיות ציינו קשיי נשימה. בבדיקת הרופא בבוקר סיפרה המנוחה על אירוע של נפילה לאחר הקאות כאשר לא ברור אם היה אובדן הכרה (לפני הגעתה לבית החולים). טיבו של האירוע והאם היה בו אובדן הכרה לא הובהר בראיות. מאידך, לא היו תלונות על כאבים לוחצים, עזים או חדים בחזה בזמן האשפוז. בנוסף, בבדיקות גופניות שביצעו הרופאים נמצאו מערכות הגוף תקינות, דפקים פריפריים שנבדקו נמצאו תקינים, לא נמצא קוצר נשימה או גודש צווארי. לא הוכחה הטענה כי הרופאים במחלקה לא התייחסו לממצאים של קושי בנשימה שצוינו בגיליון הסיעודי. הן ד"ר קליינמן והן פרופ' כהן בדקו את המנוחה ולא מצאו קוצר נשימה. לחץ הדם שעלה לאחר הטיפול בנוזלים במיון, ירד שוב לאחר אשפוזה במחלקה, ובמהלך השהות במחלקה בלילה נמצאו ערכי לחץ דם נמוכים למרות מתן הנוזלים. בבדיקת רופא בסמוך לשעה 10:00 בבוקר נמצא ערך גבוה יותר. למנוחה בוצעו בין היתר הבדיקות הבאות: חמש בדיקות א.ק.ג, צילום חזה, בדיקת אינזימי לב - CK במיון וטרופונין במחלקה לאחר כ- 12 שעות מקבלתה למחלקה. בדיקות הא.ק.ג והאנזימים נמצאו תקינות, בצילום לא נמצא ממצא. האם התרשלו הנתבעים 19. כידוע, "בבואנו לבחון האם היתה התרשלות יש לבחון את סבירות ההתנהגות בעת התרחשותה על פי הידוע אותה עת, ולא בראיה של חכמה לאחר מעשה (ע"א 491/73 גידולי החולה בע"מ נ' עזרה מחרוז, פ"ד כט(2) 32, 37; ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מז(2) 497, 513; ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 151). לא כל פעולה רפואית שלא צלחה או שגגה מולידות רשלנות" (ע"א 9010/08 מרכז רפואי רבין נ' דוד לוביאניקר ( מיום 12.7.11). במקרה דנן, ובבחינת האירועים על-פי המצב בעת התרחשותם, אני סבורה כי בסופו של יום לא הוכח ברמת ההוכחה הנדרשת כי הצוות הרפואי התרשל בטיפול שהעניק למנוחה. אין ספק כי תלונות המנוחה על כאבים בחזה ותלונות דומות, על רקע או במצורף ללחץ הדם הנמוך, חייבו בירור, לרבות בדבר האפשרות לקיומו של אירוע כלילי חריף. הצוות הרפואי לא התעלם מכך. לבד ממעקב והשגחה נערך בירור שכלל תרשימי א.ק.ג, צילום חזה, ובדיקות אינזימים - כפי שנדרש במקרה של חשד לאירוע כזה. הבדיקות נמצאו תקינות וללא ממצאים מחשידים. בנוסף, בבדיקות גופניות שביצעו הרופאים לא נמצאו ממצאים מחשידים למצב מסכן חיים או למצב שהצריך בירור נוסף נכון לאותו מועד ובפרק הזמן (הקצר) שהמנוחה שהתה בבית החולים. נמצא שיפור במדדים הקשורים בהתייבשות (בתפקוד הכליה, בהשתנה), וגם לחץ הדם עלה לאחר מתן נוזלים במיון ובהמשך עלה פעם נוספת בבוקר המחרת. גם הרגשת המנוחה השתפרה מעט והיא לא התלוננה על כאבים חדים או לוחצים. הצוות הרפואי לא התעלם ממצבה של המנוחה ומתלונותיה והוא לא "ננעל" על האבחנה הראשונית, של התייבשות בעקבות השלשולים והקאות, אלא ערך את הבדיקות הנדרשות לבירור גורם אפשרי נוסף למצבה ולתלונותיה. לא הוכח כי הסטנדרט הרפואי הסביר חִייב בנסיבות אלה, ובפרק הזמן הקצר בו שהתה המנוחה בבית החולים, ביצוע בדיקה או בדיקות ספציפיות נוספות, שלא בוצעו. בסיכומיהם מתיחסים התובעים לאי ביצוע בדיקת רווי חמצן (סטורציה), בדיקת דם לטרופונין, וצילום חזה באינספריום. כאמור, בדיקת רווי חמצן נעשתה במיון ונמצאה תקינה. הרופאים שבדקו את המנוחה במחלקה לא מצאו קשיי נשימה. בנוסף, נראה כי בדיקת רווי החמצן רלוונטית למקרה של תסחיף ריאתי [ערך נמוך של רוויון החמצן בליווי תסמינים נוספים היה מעלה את החשד לתסחיף ריאתי (ר' חוות דעת ד"ר גרנות)]. במקרה זה, כפי שיורחב בהמשך, לא סביר, אף לדעת ד"ר גרנות, כי זה היה גורם המוות. לפיכך אין קשר סיבתי בין אי ביצוע הבדיקה במחלקה לפטירת המנוחה. בדיקת דם לטרופונין אכן לא בוצעה במיון, אך בוצעה בדיקת CK ובדיקת טרופונין בוצעה לאחר כשתים עשרה שעות במחלקה, וכפי שציינתי תוצאותיה מלמדות כי ביצוע בדיקה ראשונה במיון לא היתה משנה את מהלך הטיפול. צילום חזה לא ניתן היה לבצע בעמידה עקב מצב החולה, ובכל מקרה הוכח, כאמור, כי לא נמצא ממצא מחשיד בצילום. טפול נמרץ. לא הוכח כי מצבה של המנוחה חייב העברתה למחלקת טיפול נמרץ והתובעים אינם טוענים לכך בסיכומיהם. גם ד"ר גרנות אישר כי חולים במצבה של המנוחה מטופלים במחלקה הפנימית (עמ' 52). השגחה. כשנשאל ד"ר גרנות מה היה חסר בהשגחה שהוענקה למנוחה בבית החולים, הוא השיב: רופא שיתייחס לתלונות שלה, וחיבור למוניטור באופן רצוף (עמ' 22). כפי שכבר קבעתי, המנוחה נבדקה על ידי רופאי המחלקה והם התייחסו לתלונותיה. אשר לחיבור למוניטור. בחוות דעתו מפנה ד"ר גרנות להנחיות לטיפול ב- ACS (תסמונת כלילית חריפה) שפורסמו בשנים 2000 ו-2002, בהן הודגש הצורך כי חולה החשוד כסובל מ- ACS ימצא כל העת בסביבה בעלת יכולת ניטור רציפה של א.ק.ג. אין חולק כי המנוחה נמצאה בסביבה כזו. החובה לחבר למוניטור רצוף עולה, לפי חוות דעתו של ד"ר גרנות, במקום בו מדובר בחולה שמצבו מעלה חשד לסכנת חיים מיידית. במקרה דנן ובהסתמך על הנתונים שהוכחו אודות מצבה של החולה והבדיקות שעברה, אני סבורה כי לא הוכח שמצבה חִייב חיבור למוניטור. יצוין כי מחקירתו של ד"ר גרנות עולה כי אין זה בלתי סביר כי בנקודת הזמן בסמוך להעברת המנוחה מהמיון למחלקה בוטלה ההוראה שניתנה במיון לחיבור המנוחה למוניטור ובלבד שהדבר נעשה לאחר בדיקה והערכת מצב על ידי רופא (עמ' 51-52). אמנם, הנימוק לביטול ההוראה לא נרשם בגיליון הרפואי, אך מהראיות עולה כי סביר שזו בוטלה לאחר שהחולה נבדקה על ידי ד"ר שטיינשניידר בשעה 17:50 ונמצא כי לחץ הדם עלה (105/60), מדדי ההתייבשות תוקנו, ומצבה התייצב. איני מקבלת את הטענה כי ד"ר שטיינשניידר לא בדקה את המנוחה טרם שנתנה הוראות לטיפול ולהעברתה למחלקה. אמנם, פרטי הבדיקה לא נרשמו אלא האבחנות ומדידת לחץ הדם, אך אני מקבלת את עדותה שלא היתה מציינת את האבחנות ואת תוצאת בדיקת לחץ הדם ולא היתה מורה על העברת החולה למחלקה מבלי לראות אותה (עמ' 163-164). זאת ועוד, לא הוכח שחיבור המנוחה למוניטור בנסיבות מקרה זה היה מונע את תוצאתו. צוות המחלקה הפנימית (בשונה מטיפול נמרץ) אינו צופה באופן רציף במוניטור ולכן סביר שהתרעה היתה מתקבלת רק במצב קיצוני. לא הוכח כי צוות ההחייאה היה מגיע לטפל במנוחה במועד מוקדם יותר מהמועד בו הבחין הבן במצבה של אמו והזעיק את הצוות, באופן שהיה מציל את המנוחה (ר' לעניין זה עדות פרופ' כהן ופרופ' לביא). 20. יצוין כי לא מצאתי ממש בטענת התובעים כי יש להעביר את נטל הראיה אל כתפי הנתבעים להוכיח כי לא התרשלו, בשל נזק ראייתי. לא הוכח נזק ראייתי שמצדיק את העברת הנטל. בנוסף, איני מקבלת את הטענה כי סמיכות הזמנים בין אשפוזה של המנוחה לפטירתה מצביעה על רשלנות הנתבעים באופן המצדיק העברת הנטל אל כתפיהם. סמיכות הזמנים בין מועד הטיפול לקרות הנזק עשויה להצביע על רשלנות לכאורה, במקרה בו מדובר בטיפול רפואי שניתן לחולה ויתכן שהוא הוא הגורם לנזק שנגרם לו. לא כך בענייננו. אין ספק שמותה של המנוחה לא נגרם עקב טיפול מסוים כזה או אחר אלא, לפי הטענה, בעקבות מחדל באבחון מצבה ובשל אי נקיטת פעולות לבירורו. במקרה כזה אין לסמיכות הזמנים משקל ואין בה כשלעצמה כדי להצביע על רשלנות לכאורה. 21. לסיכום, לא הוכח כי הצוות פעל שלא על פי סטנדרט הטיפול הרפואי הסביר על יסוד הנתונים שעמדו בפניו במועד הטיפול במנוחה. זאת ועוד, במקרה דנן, וכפי שיפורט להלן, לא הוכח הקשר הסיבתי בין הטיפול הרפואי שהוענק למנוחה או המחדלים הנטענים לגביו, לבין פטירתה של המנוחה. הקשר הסיבתי 22. בחוות דעתו מציין ד"ר גרנות כי המנוחה נפטרה ללא שנקבעה אבחנת מחלתה החריפה ומכיוון שלא בוצעה נתיחה לאחר המוות לא ניתן לקבוע בוודאות את הסיבה לפטירתה. אין חולק כי ניתוח שלאחר המוות יכול היה לשפוך אור על הגורם לפטירתה של המנוחה. אין חולק גם כי ניתוח כזה לא בוצע בשל סירוב התובעים לבצעו מטעמי דת (ר' עדות הבן דניאל בעמ' 60 לפרוטוקול). עם זאת, אין בהעדר נתיחה כדי לסתום את הגולל על האפשרות להוכיח את גורם המוות, וכפועל יוצא את הקשר הסיבתי בין הרשלנות בטיפול הרפואי למות החולה, על פי מבחן מאזן ההסתברות באמצעות ראיות אחרות (ר' ע"א 744/76 ד"ר שרתיאל נ' קפלר, פ"ד לב(1), 113). השאלה היא האם הוכחה במקרה דנן, במבחן ההסתברות, סיבת המוות. 23. ד"ר גרנות התיחס בחוות דעתו לשלושה גורמים אפשריים למצבה של המנוחה: תסמונת כלילית חדה, תסחיף ריאתי ודיסקציה של אבי העורקים, וציין כי לדעתו מצבה של המנוחה נגרם, בסבירות גבוהה מאד, מדיסקציה של אבי העורקים. בחקירתו התבקש להעריך את סבירות הגורמים האפשריים לפטירתה של המנוחה. הוא העיד כי "הכי סביר זה דיסקציה של האורטה" (עמ' 33). הוא העריך את הסיכוי כי מותה נגרם בשל דיסקציה ב- 50%. את הסיכוי כי סיבת המוות היתה אירוע כלילי חריף בכ- 25%-30% ואת האפשרות כי תסחיף ריאתי גרם למותה העריך ב-20% (שם). המומחה אישר כי סיבת המוות לא ידועה בהעדר ניתוח שלאחר המוות, ומדובר בהנחות בלבד. בהמשך העיד: "היה צריך להשגיח על החולה מכל סיבה שלא תהיה ואני לא יודע מה גרם בסוף למוות שלה, זה רק הנחות..." (עמ' 45). 24. נראה כי אין מחלוקת שהסבירות כי המנוחה נפטרה בעקבות תסחיף ריאתי נמוכה. פרופ' לבוא שולל בחוות דעתו אפשרות כי המנוחה נפטרה כתוצאה מתסחיף ריאתי. לדבריו, אירוע כזה בחומרה שתביא למות החולה יתבטא בקוצר נשימה קיצוני לעתים מלווה בגניחות דם, לעתים בכאב בחזה המוחמר מאד בעת פעולת הנשימה. בנוסף יתבטא האירוע בירידה בסטורצית החמצן שבדם, ובאופן שכיח בשינויים בתרשים הא.ק.ג. כל אלה לא נמצאו אצל המנוחה. למעשה, כך עולה גם מחוות דעתו של ד"ר גרנות. לדבריו, התלונה השכיחה היא קוצר נשימה המלווה בנשימת יתר. בפועל, אמנם קיים רישום של האחיות על קשיי נשימה אך בבדיקת הרופאים לא נמצא קוצר בנשימה. בנוסף ציין המומחה כי הביטוי המעבדתי לאירוע הוא ירידת אחוז רוויון החמצן בדם מתחת ל- 95%. בפועל, בדיקת רוויון החמצן במיון נמצאה תקינה (97%). ד"ר גרנות מציין דופק מהיר כאחד הביטויים לאירוע. בפועל, אצל המנוחה נמצא דופק איטי דווקא (ר' עדות ד"ר גרנות בעמ' 50). ועוד, בד"כ ניתן להבחין בממצאים הרומזים על תסחיף ריאתי בא.ק.ג ובצילום חזה. אך בבדיקות שבוצעו למנוחה לא נמצאו ממצאים מחשידים. ד"ר גרנות מאשר בחוות דעתו כי אבחנה של תסחיף ריאתי תלויה בעיקר בקיומו של חשד קליני המתבסס על סיפור המחלה וממצאי בדיקת החולה בשילוב עם גורמים לקרישיות יתר. במקרה זה לא נמצא חשד קליני לקיומו של תסחיף. בעדותו אישר ד"ר גרנות כי הסיכוי שהמנוחה נפטרה מתסחיף הוא נמוך ולא מסתבר. הוא העריך אותו בכ- 20% ובמקום אחר ציין כי "את רוב הכסף אני לא שם על זה" (עמ' 50). 25. הגורם האפשרי השני שהעלה ד"ר גרנות הוא תסמונת כלילית חדה. למנוחה היו גורמי סיכון למחלת לב כלילית. יחד עם תלונותיה על כאבים בחזה מחשידים הנתונים לקיומה של תסמונת כלילית חדה, אם כי יש לזכור כי במהלך האשפוז לא התלוננה המנוחה על כאבים בעלי אופי לוחץ או חד בחזה אלא על כאבים עמומים. עם זאת, תרשימי הא.ק.ג התקינים, לרבות אחד שנעשה כשעה טרם תחילת פעולות ההחיָאה, ובדיקת טרופונין תקינה, מלמדים כי המנוחה לא פִתחה נמק בשריר הלב (ר' חוות דעת ד"ר גרנות). ד"ר גרנות מסכים כי בדיקת הטרופונין השלילית מלמדת כי המנוחה לא עברה אירוע לבבי של התקף לב במובן של נמק בשריר הלב, אך לדעתו אין בכך כדי לשלול אירוע לבבי אחר: "זה עדיין לא שולל מחלת לב פעילה ומזה הרבה אנשים מתים מהפרעות קצב באופן פתאומי" (עמ' 29). פרופ' לבוא טוען בחוות דעתו כי הסבירות כי אירע אירוע כלילי חריף נמוכה, וזאת בהתבסס בין היתר על בדיקות שבוצעו למנוחה במסגרת קופת חולים במהלך השנה שקדמה לאשפוזה. בחודש מאי 2002, מספר חודשים עובר לפטירתה, עברה המנוחה בדיקת אקו לב כולל אקו במאמץ, והבדיקה נמצאה תקינה לחלוטין. בדיקת אקו במאמץ מהווה מדד רגיש ביותר לסיכון לאירוע כלילי והעובדה כי חודשים ספורים עובר לפטירתה נמצאה הבדיקה תקינה מפחיתה משמעותית את הסיכוי כי אירע אירוע כזה. גם פרופ' כהן הסביר בעדותו כי "מי שעושה מיפוי לב תקין במאמץ הפרוגנוזה שלו היא מצוינת, זאת אומרת שאין לו מחלת לב משמעותית אם בכלל והסיכוי שיקרה לו איזה שהוא אירוע משמעותי מבחינה קרדיאלית במשך השנה הראשונה זה אחוז אחד" (עמ' 122). בחקירתו אישר ד"ר גרנות כי ממצאים כאלה מפחיתים את הסבירות לאירוע כזה אם כי לא שוללים אותו (עמ' 31). בנקודה זו יצוין כי מקובלת עלי עמדת הנתבעים שאין לקבל את טענת התובעים כי ההסתמכות על הבדיקות שבוצעו בקופת חולים היא בבחינת "חכמה לאחר מעשה" שכן הבדיקות לא היו ידועות לצוות הרפואי כשטיפל במנוחה. ההסתמכות על הבדיקות נעשתה במסגרת הניסיון לברר, בדיעבד, את סיבת המוות שבגינה נפטרה המנוחה. בבחינת השאלה מה גרם בפועל למותה של המנוחה, שמטבעה נבחנת בדיעבד והיא רלוונטית לשאלת הקשר הסיבתי, ניתן ואף רצוי להיעזר בכל הנתונים הרלוונטיים הידועים אודות המנוחה (ר' ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מז(2) 497). פרופ' לבוא ופרופ' כהן שוללים אפוא את האפשרות כי המנוחה נפטרה כתוצאה מאירוע כלילי כגון הפרעת קצב, בין היתר על סמך הבירור הקרדיולוגי המקיף שנערך לה מספר חודשים לפני פטירתה ושתוצאותיו התקינות מפחיתות את הסבירות כי נגרם לה אירוע כזה. עולה מכך כי הסבירות שהמנוחה נפטרה כתוצאה מאירוע כלילי חריף נמוכה, וכך גם קבע למעשה ד"ר גרנות, המומחה מטעם התובעים, שהעריך את הסיכוי לכך בכ- 25-30% בלבד. 26. ד"ר גרנות קבע בחוות דעתו כי פטירת המנוחה נגרמה כתוצאה מדיסקציה של אבי העורקים, וזאת בסבירות גבוהה מאד. בחקירתו העריך את הסיכוי ב- 50%. מחוות דעתו עולה כי הערכתו בדבר דיסקציה כגורם המוות התבססה בעיקר, או למצער באופן משמעותי, על צילום החזה שבוצע למנוחה בחדר המיון ועל ממצא של מיצר חזה מורחב במידה ניכרת שנמצא בו. בחוות הדעת ציין ד"ר גרנות בהדגשה כי קיומו של מיצר חזה מורחב במידה ניכרת בצילום החזה העצים את החשד לקיומה של דיסקציה של אבי העורקים. בחקירתו הוסיף: "אני אמרתי בפירוש. לא, אני בפירוש, אני אומר זה כן מחשיד. כל הקונספט שלי בחוות הדעת מבוסס על הצילום הפתולוגי הזה שקפץ לי מול העיניים. זאת אומרת, אני לא חשבתי בהתחלה כשקראתי ואמרתי: אה, ברור שזה דיסקציה, מאיפה הגעתי לדיסקציה? מהצילום, את הצילום הזה, הוא פתולוגי, אין ספק, האם אפשר לייחס חלק מהפתולוגיה או את כולה לדבר כזה?" (עמ' 42). כפי שכבר קבעתי, הטענה בדבר ממצא של מיצר מורחב בצילום נשללה בחוות דעתו של פרופ' בר-זיו שלא נסתרה. יוצא אפוא כי הממצא העיקרי עליו ביסס ד"ר גרנות את חוות דעתו כי המנוחה נפטרה כתוצאה מדיסקציה של אבי העורקים - קיומו של מיצר מורחב - נשלל. נותר מהלך המחלה שכלל לחץ דם נמוך וכאבים בחזה. המומחים מטעם שני הצדדים מסכימים כי הביטוי הקליני לתסמונת הוא הופעה של כאב קשה המתואר כבעל אופי חד או קורע. במקרה זה לא תועדו תלונות של המנוחה על כאב כזה במהלך אשפוזה. ד"ר גרנות מציין בחוות דעתו כי בדרך-כלל יש לחולה דופק לב מואץ. במקרה זה נמצא אצל המנוחה דופק איטי. עוד הוא מציין כי בדיקת החולה מצטיינת בביטויי מצוקתו: חוורן, הזעה, אי שקט וחרדה, וקצב לב מואץ. במקרה זה נמצא חיוורון, אך לא צוינה הזעה, אי שקט וחרדה, וקצב הלב כאמור נמצא איטי. עוד מציינים ד"ר גרנות ופרופ' לבוא כי יתכנו הבדלים בעצמת הדפקים העורקיים הפריפריים. במקרה זה נמצאו אצל המנוחה דפקים פריפריים שמורים (מוצג 5/16 ו- 5/20). בנוסף לא נמצאו גודש בורידי הצוואר ואוושה בלב, גם הם סימנים לתסמונת. לכך יש להוסיף כי מדובר במחלה שכיחה יותר אצל גברים מבוגרים עם טרשת ניכרת באבי העורקים (האאורטה). במקרה זה לא ידוע על טרשת אצל המנוחה. יתרה מכך, בבדיקת CT בטן שעברה כשלושה חודשים לפני מותה נמצאה פגיעה טרשתית קטנה ביותר ולא נמצאה טרשת באבי העורקים (ר' נ/3 וחוות דעת פרופ' לבוא). ד"ר גרנות אישר בחקירתו כי לא נמצא טרשת באאורטה אך מדובר באאורטה הבטנית ואין להסיק מכך לגבי עורקים לבביים (עמ' 32). למרות שמדובר באאורטה בטנית אני סבורה שיש בתוצאות הבדיקה, שבוצעה חודשים ספורים לפני פטירתה של המנוחה, כדי להוות נדבך נוסף לנתונים שהצטברותם מפחיתה את הסיכוי כי המנוחה נפטרה כתוצאה מדיסקציה של אבי העורקים. מן האמור עולה כי לא הוכח, במבחן מאזן ההסתברות, כי המנוחה נפטרה כתוצאה מדיסקציה של אבי העורקים. 27. המסקנה העולה מכל האמור היא כי לא הוכחה סיבת פטירתה של X. משלא הוכחה סיבת המוות, הרי שגם לו קבעתי כי הנתבעים התרשלו לא ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין הרשלנות לפטירתה של המנוחה, ושניתן היה למנוע את המוות המצער. בנקודה זו יצוין כי איני מקבלת את טענת התובעים בסיכומיהם כי המקרה דנן הוא אחד מאותם מקרים שיש לקבל כחריג לכלל המחייב הוכחה על פי מאזן ההסתברויות, כפי שנקבע בדנ"א 4693/05, בית חולים כרמל חיפה נ' עדן מלול, ( מיום 29.8.10). סוף דבר 28. פטירתה של X הוא אירוע טראגי. ואולם, לא הוכח כי הצוות הרפואי שטיפל בה חרג מהסטנדרט הרפואי הסביר וכי הוא התרשל באופן שבו טיפל בה, ולא הוכחו גם סיבת הפטירה והקשר הסיבתי בין הטיפול הרפואי לפטירתה. אשר על כן, התביעה נדחית. לאור נסיבות המקרה איני פוסקת הוצאות. רפואהבית חוליםתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בית החולים)