החזר על ניתוחים לפי טופס 17 - תביעה ייצוגית

מומלץ לקרוא את ההחלטה להלן על מנת לקבל ידע בנושא החזר על ניתוחים לפי טופס 17 - תביעה ייצוגית:

1. לפניי בקשה לאישור תובענה ייצוגית לפי חוק תובענות ייצוגיות תשס"ו – 2006 (להלן: "חוק תובענות ייצוגיות" או "החוק") שעניינה התשלומים המגיעים לבעלי הפוליסה, על פי פוליסה לביטוח בריאות.

רקע

2. מנורה היא חברת ביטוח בעלת רישיון מבטח ישראלי (להלן: "המשיבה") לפי סעיף 15 בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א – 1981 (להלן: "חוק הפיקוח").

3. בין המשיבה לבין המבקשת נקשר הסכם ביטוח בקשר עם פוליסת בריאות הידועה בשם "בריאות מושלמת "TOP (להלן: "הפוליסה").

4. המבקשת מבוטחת בפוליסה החל מיום 1 בינואר 2006.

ביום 26 באוקטובר 2006 נותחה המבקשת בניתוח כירורגי פרטי מסוג "פילונידל סינוס" (להלן: "הניתוח").

הניתוח בוצע בבית חולים אסותא פתח תקווה, במימון מלא של קופת החולים מכבי.

5. פרק א' בפוליסה עניינו "ניתוח פרטי בארץ". בסעיף 1 בפרק זה נקבע כי "מקרה ביטוח" הוא: "ניתוח שעבר המבוטח בישראל, במהלך תקופת הביטוח".
בסעיף 2 בפרק זה נקבע כי: "המבטח מתחייב לשאת בהוצאות הקשורות במקרה הביטוח כדלקמן", ולאחר מכן בסעיפים קטנים 2.1 עד 2.8 מפורטות ההוצאות "שקשורות במקרה הביטוח": שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות אשפוז, חדר ניתוח, בדיקה פתולוגית, תותב, שכר אחות פרטית ושירותי אמבולנס.

6. סעיף 2.9 בפרק א' בפוליסה כותרתו "תגמולי ביטוח מיוחדים" והוא קובע:

"2.9.1 המציא המבוטח לביה"ח טופס 17 מטעם קופת החולים בה הוא חבר, לכיסוי הוצאות הניתוח המבוצע בבית החולים, והמבטח לא השתתף (הדגשה במקור – מ'נ') במימון הניתוח (כאמור בסעיפים 2.1-2.8 לעיל, כולם או מקצתם), ישלם המבטח למבוטח סכום השווה למחצית ערכו של הטופס, ובלבד שהניתוח שבוצע הינו ניתוח אלקטיבי."
סעיף זה הוא סלע המחלוקת בין הצדדים.

"ניתוח אלקטיבי" מוגדר בהגדרות בפוליסה: "ניתוח אליו הופנה המבוטח ע"י רופא מומחה ממרפאה, לרבות מרפאות חוץ של בית החולים, כאשר קבלתו לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות חדר המיון כמקרה דחוף".

7. בחודש דצמבר 2006 הגישה המבקשת למשיבה טופס תביעה, בנוסח שנדרש על ידה, על מנת לממש את זכותה על פי סעיף 2.9.1 בפוליסה.

בתחילת חודש מרץ 2007 או בסמוך קיבלה המבקשת מהמשיבה סכום של 2,000 ₪ באמצעות העברה בנקאית לחשבונה.

8. בהתכתבויות בין הצדדים טענה המשיבה כך:

במכתב מיום 8.3.07 - במקרה של ניתוח בבית חולים ציבורי, שהוצאותיו כוסו על ידי קופת החולים, זכאי המבוטח לפיצוי בגובה מחצית טופס 17. ערך הטופס הוא על פי מחירון משרד הבריאות בהתאם לנתונים שהוא מפרסם, באופן שבניתוחים שתומחרו על ידי משרד הבריאות, חישוב ערך הטופס הוא לפי תמחור זה. בניתוחים שלא תומחרו על ידי משרד הבריאות, ערך הטופס הוא לפי עלות יום אשפוז בלבד בהתאם למחירון משרד הבריאות. במכתב צוין עוד כי הניתוח של המבקשת לא תומחר ועל כן הסכום המגיע למבקשת הוא לפי עלות טופס 17 בגין יום אשפוז, בסכום של 882 ש"ח משהייתה המבקשת מאושפזת רק יום אחד. עם זאת נאמר במכתב, כי "למרות האמור לעיל...הוחלט לאשר סך של 2000 ש"ח (מחצית משכר מנתח)".

במכתב מיום 10.4.07 – פרטה המשיבה נתונים אלה: על פי מחירון מנורה, עלות ניתוח פרטי "פילונידל סינוס" באסותא – 4150 ש"ח עלות שכוללת הוצאות אשפוז, הרדמה והוצאות חדר ניתוח. במכתב טענה המשיבה כי מחצית שכר המנתח שולמה. על כן הוצעה למבקשת תוספת תשלום בסכום של 2,025 ש"ח - מחצית מהוצאות בית החולים.

במכתב מיום 2.5.07 – בעקבות פניית אבי המבקשת (להלן: "האב"), שביקש לדעת מדוע לא מקבלת המבקשת מימון תרופות, ולמה לא שילמה המשיבה למבקשת את מלוא הסכום מלכתחילה, השיבה המשיבה כי ההצעה היא לצרכי פשרה.

במכתב מיום 11.6.07 – חזרה המשיבה וטענה שערך טופס 17 נקבע על פי קביעת משרד הבריאות בחוזר מנכ"ל.

9. המחלוקת בין הצדדים - המבקשת טוענת כי על פי הוראות הפוליסה על המשיבה לשלם למבוטח מחצית מעלות הניתוח שבוצע בהתאם לעלות בפועל, לפי טופס 17 שהומצא לבית החולים בו נערך הניתוח. המשיבה לעומתה טוענת כי "טופס 17", הוא התחייבות של קופת החולים לשאת בעלות השירותים הרפואיים אותם היא מחויבת לספק על-פי חוק, וערכו, על כן, הוא כנקוב במחירון משרד הבריאות.

10. מאחר וההליך הוא בקשה לאישור תובענה כייצוגית יש לבחון האם מתקיימים התנאים לאישור התובענה כייצוגית.

התנאים לאישור התובענה כייצוגית.

11. על פי חוק תובענות ייצוגיות רשאי בית המשפט לאשר תובענה ייצוגית בהתקיים חמישה תנאים מצטברים:
א. עילת התביעה נמנית על העילות המוזכרות בחוק כעילות שניתן להגיש בגינן תובענה ייצוגית (סעיף 3 בחוק);

ב. התובענה מעוררת שאלות מהותיות של עובדה או משפט המשותפות לכלל חברי הקבוצה (סעיף 8(א)(1) בחוק);

ג. יש אפשרות סבירה שהשאלות הנדונות יוכרעו בתובענה לטובת הקבוצה (שם);

ד. תובענה ייצוגית היא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות הענין (סעיף 8(א)(2) בחוק);

ה. קיים יסוד סביר להניח כי עניינם של כלל חברי הקבוצה ייוצג וינוהל בדרך הולמת ובתום לב (סעיף 8(א)(3)-8(א)(4) בחוק).

להלן אבחן את התקיימות התנאים לאישור התובענה כייצוגית בענייננו.

עילת תביעה על פי החוק

12. בענייננו נמנית עילת התביעה על התוספת השנייה בחוק תובענות ייצוגיות פרט 2.

שאלות משותפות לכלל חברי הקבוצה

13. חברי הקבוצה הנטענת הם כל מבוטחי מנורה, המשיבה, על פי הפוליסה ופוליסות ביטוח בריאות אחרות של המשיבה הכוללות סעיף זהה או דומה לנוסח סעיף 2.9 בפרק א' בפוליסה.
לעניין הסעדים הכספיים בלבד, הקבוצה היא כל מבוטחי המשיבה על פי הפוליסה ופוליסות ביטוח בריאות אחרות של המשיבה שבהן סעיף זהה או דומה לסעיף 2.9 לפרק א' בפוליסה, שנותחו בניתוח שלא מומן על ידי המשיבה בשבע השנים שקדמו להגשת התביעה ולחילופין בשלוש השנים שקדמו להגשת התביעה.

ברעא 2128/09 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' עמוסי (5.7.12) (להלן: "עניין עמוסי") גם כן התעוררה שאלת פרשנותן של פוליסות לביטוח חיים שכללו כיסוי בגין נכות תאונתית. באותו עניין נקבע:

"... לא יכולה להיות מחלוקת כי שאלת פרשנותה של הפוליסה היא שאלה שמשותפת לכלל חברי הקבוצה. כמו כן, ברי כי פרשנות הפוליסה היא שאלה מהותית אשר רלוונטית לשם הכרעה בכל אחת מהעילות שבגינן אושרה התובענה כתובענה ייצוגית. לפיכך, בצדק נקבע כי תנאי זה התקיים. יש להדגיש כי נוסח סעיף 8(א)(1) קובע שהתובענה הייצוגית נדרשת לעורר שאלות משותפות לכלל חברי הקבוצה. נוסחו של סעיף זה אינו דורש כי משקלן של השאלות המשותפות לחברי הקבוצה יהיה גבוה ממשקלן של השאלות האינדיבידואליות, אלא די בכך שקיימות שאלות משותפות כלשהן" (הדגשות שלי – מ'נ').

גם בעניין הנדון עומדת לדיון שאלת פרשנותה של הפוליסה ועל כן הדברים יפים גם לענייננו.

14. האם קיימת אפשרות סבירה שהשאלות הנדונות יוכרעו בתובענה לטובת הקבוצה. גם לעניין זה נדרש בית המשפט בעניין עמוסי וקבע:

"בשלב המקדמי של אישור התובענה כייצוגית, נדרש בית המשפט להעריך אם יש אפשרות סבירה כי השאלות העובדתיות והמשפטיות הנדונות יוכרעו לטובת קבוצת התובעים. הרציונאל המנחה העומד בבסיסה של דרישה זו הוא שתובענה ייצוגית חושפת את הנתבע לסיכון כי יידרש לשלם את הסכומים הנתבעים בתובענה לקבוצה רחבה של תובעים, תוך שהוא נושא בנטל כלכלי רב (רע"א 729/04 מדינת ישראל נ' קו מחשבה בע"מ, פס' 10 לפסק דינו של השופט (כתוארו אז) גרוניס ( 26.4.2010) (להלן: פרשת קו מחשבה)). סיכון זה מלווה בעלויות נוספות לנתבע בדמות פגיעה במוניטין, הצורך בהתאמת הדו"חות החשבונאיים לסיכון אליו הוא חשוף, הוצאות משפטיות גבוהות וכדומה (אלון קלמנט "פשרה והסתלקות בתובענה הייצוגית" משפטים מא 5, 14 (2011)). לפיכך, מקום שבו אין הצדקה לחשיפת נתבעים לסיכון זה, לאמור: כאשר לא קיימת אפשרות סבירה לכך שקבוצת התובעים תזכה לבסוף בתביעה, קבע המחוקק כי תביעות אלו כלל לא יאושרו כתביעות ייצוגיות.
אשר על כן, ברי כי תכלית החוק היא להורות לבית המשפט לבצע בחינה מקדמית של סיכויי התובענה לשם הגנה מידתית על זכויות הנתבעים. לעניין זה, די לו לבית המשפט לעקוב בדקדקנות אחר לשון המחוקק ולראות האם קיימת "אפשרות סבירה" להכרעה לטובת קבוצת התובעים; הא, ותו לא. החמרת התנאים לאישור תובענה כייצוגית, ובירור רוב רובה של התביעה כבר בשלב אישור התובענה כייצוגית, חורגת מהאיזון שקבע המחוקק, ועל כן היא אינה ראויה".




הסיכוי שהשאלה שבמחלוקת - משמעותו הלכאורית של הביטוי "סכום השווה למחצית ערכו של הטופס" שבפוליסה –תוכרע לטובת הקבוצה.

15. א) תמצית טענות המבקשת

טופס 17 הוא למעשה התחייבות של קופת החולים כלפי בית החולים לשאת בכל עלויות הניתוח המפורטות בטופס, לרבות עלות אשפוז, שכר מנתח, תרופות, בדיקות וכל הוצאה אחרת בקשר עם הניתוח. הדבר עולה מהעתק התחייבות קופת חולים מכבי לבית החולים לכיסוי עלות הניתוח שצורף לתצהיר המבקשת וסומן ג'.

סוכן הביטוח מסר לאב, כי הסכום ששולם למבקשת מהווה מחצית משכר מנתח בלבד. המשיבה לא שילמה אם כן למבקשת מחצית מערכו של טופס 17 אלא מחצית משכר מנתח שהוא מרכיב אחד מכלל מרכיבי עלות הניתוח.

בתשובתה מיום 10 באפריל 2007 השיבה המשיבה לאב, כי היא פועלת בהתאם למחירון מנורה לניתוחים. ל"מחירון מנורה לניתוחים" אין זכר בפוליסה. הטענה בדבר המחירון סותרת את טענת המשיבה במכתבה מיום 8.3.07, לפיה, לגבי ניתוחים שאינם מתומחרים על ידי משרד הבריאות, נקבע שוויו של טופס 17 לפי עלות יום אשפוז בלבד, עפ"י מחירון משרד הבריאות.

המשיבה פועלת בניגוד להוראות הפוליסה ומחשבת את תשלומי הביטוח למבוטחים על פי מנגנוני חישוב שלא מופיעים בפוליסה, שהם נמוכים מהסכומים המגיעים לחברי הקבוצה על פי הפוליסה.

המבקשת פנתה אל קופת חולים מכבי בבקשה לברר את עלות הניתוח שעברה, אך זו סירבה למסור את המידע בנימוק של סוד מסחרי. המשיבה ידעה שקופות החולים ממאנות למסור למבוטחיהן מידע בקשר לעלות הניתוחים, וחרף זאת קבעה בפוליסה הוראה, לפיה התשלום למבוטח יהיה בהתאם למחצית ערכו של טופס 17 הנמסר מקופת החולים לבית החולים.

המשיבה יצרה מנגנון לחישוב תגמולי הביטוח המגיעים למבוטח, בידיעה שהמבוטח לא יכול לקבל פרטים על הסכומים המשולמים לפי אותו מנגנון, ועל כן הוא אינו יכול לדעת מהו הסכום המגיע לו ואינו יכול לעמוד על מימוש זכותו על פי הפוליסה.

המבקשת פנתה אל המפקח על עסקי הביטוח, אולם זה התעלם מהוראת סעיף 2.9.1 בפוליסה, הקובעת, כי המבוטח זכאי לקבל מחצית מערכו של טופס 17 שנמסר לבית החולים בקשר עם אותו הניתוח שעבר המנותח. כמו המשיבה, גם משרד המפקח על הביטוח טיפל בסוגיה באופן שהתייחס למנגנוני חישוב שאינם מוזכרים בפוליסה.

למבקשת שולמו 2000 ש"ח שהם מחצית שכר מנתח. עלות חדר ניתוח ויום אשפוז בבית חולים אסותא היא 4,340 ש"ח לפי הצעת מחיר של אסותא. למבקשת מגיע מחצית מסכום זה. המבקשת מעריכה, כי עלות ההוצאות הנלוות בקשר עם צילומים, בדיקות ותרופות לניתוח מהסוג אותו עברה היא כ – 500 ₪. המבקשת זכאית למחצית מהסכום דהיינו -250 ₪.

הנזק האישי של המבקשת הוא על כן כ - 2,420 ₪.


ב) תמצית טענות המשיבה

תושבים רבים בישראל, מתקשרים עם קופות החולים, בהן הם חברים, במגוון של מסגרות למתן שירותי בריאות נוספים על אלו הכלולים בסל הבריאות, שאותם מחויבות קופות החולים לספק לחבריהן על-פי החוק (להלן - "ביטוחי בריאות משלימים"). זאת, מאחר וביטוחי הבריאות המשלימים מוצעים על-ידי קופות החולים במחירים אטרקטיביים ונכללים בהם שירותים רבים שאינם נכללים בסל שירותי הבריאות הבסיסי.

כתוצאה מכך, אירועי ביטוח שונים שחווים מבוטחי מנורה מכוסים הן על-ידי קופת החולים בה הם חברים (בין אם במסגרת הסל הבסיסי ובין אם במסגרת ביטוח הבריאות המשלים) הן על-ידי הפוליסה. על כן בקרות מקרה ביטוח יכול המבוטח לבחור אם "להפעיל" את ביטוח הבריאות שניתן לו על-ידי קופת החולים או את הפוליסה.

נוכח מציאות זו, העניקה המשיבה למבוטחיה הטבה, לפיה במצב בו נזקק המבוטח לניתוח אלקטיבי בארץ, והוא בוחר להפעיל את הכיסוי הביטוחי שקופת החולים מעניקה לו, הוא יהיה זכאי לקבל מן המשיבה את הפיצוי המיוחד.

סכום הפיצוי נקבע בסעיף 2.9.1 בפוליסה, כשווה למחצית ערכו של טופס 17. הפיצוי המיוחד ניתן למבוטח על אף שהוא לא נדרש לשאת בכל הוצאה בקשר עם הניתוח והוא מהווה תגמול במקום עלויות הניתוח שלא שולמו על-ידי המשיבה עקב כך שהמבטח לא "הפעיל" את הפוליסה.

משמעות "ערכו של טופס 17" עולה מהפוליסה וצרופותיה. בשלב הצעת הביטוח נמסר לעיונו של כל מבוטח "מדריך מוצרים", שמכיל במרוכז, ובהתייחס למספר פוליסות, את נתוני "הגילוי הנאות", אותם יש לחשוף בפני המבוטח עם התקשרותו בפוליסה בהתאם לדרישות המפקח על הביטוח (להלן - "מדריך המוצרים").

כל אחד ממבוטחי המשיבה מצהיר בטופס הצעת הביטוח, כי עיין במדריך המוצרים בפרק הרלבנטי בפוליסת הביטוח שבה הוא מבקש להתקשר עם המשיבה. כך נכתב בסעיף ה' (ו') להצעת הביטוח, שנהגה בתקופה הרלבנטית לתובענה, כך גם הצהירה המבקשת בטופס ההצעה שמילאה ושעליו חתמה עובר להתקשרותה בפוליסה.

במדריך המוצרים (בעמ' 9 לו) וגם בפוליסה (בעמוד 21 לה) הוצג הכיסוי הביטוחי שבסעיף 2.9.1, ככזה שערכו עומד על מחצית ערכו של טופס 17, והוגדר כ-"פיצוי".

בפתח מדריך המוצרים ובעמוד הראשון שלו, מופנה המבוטח למילון מונחים, הנכלל במדריך המוצרים ונועד להסביר למבוטח את משמעותם של המונחים המקצועיים הרלבנטיים.
במילון המונחים מספר הגדרות רלבנטיות לענייננו:
"טופס 17" - התחייבות לכיסוי הוצאות רפואיות הכלולות בסל הבריאות, הניתנת מטעם קופת החולים בה חבר המבוטח".
"סל הבריאות" - סל שירותי הבריאות הניתנים על-פי חוק לתושבי המדינה והכוללים אבחון וטיפול רפואי, הספקת תרופות ועוד".
"פיצוי" - תגמולי הביטוח המשולמים בעת קרות מקרה הביטוח, אשר סכומיהם נקבעו מראש בפוליסה, ללא קשר להוצאות שהוציא המבוטח בפועל".

מילון המונחים האמור מצורף לכל דיווח שנתי ששולחת המשיבה למבוטחיה בסוף כל שנה קלנדרית. גם למבקשת נשלחו דיווחים בצירוף מילון המונחים, בגין השנים 2006 – 2009, והיא בחוסר תום לב לא צרפה את מילון המונחים לבקשה ולא הזכירה אותו.

מההגדרות שבמילון המונחים ברור, כי ערכו של "טופס 17" הוא ערכה של התחייבות קופת החולים לכיסוי ההוצאות הרפואיות הכלולות בסל שירותי הבריאות הניתנים על-פי חוק לתושבי המדינה ולא התחייבות לכיסוי כל הוצאה רפואית באשר היא, כפי שגורסת המבקשת.

מהגדרת המונח "פיצוי" - בגדרו נכלל הפיצוי המיוחד שבסעיף 2.9.1 לפוליסה - עולה, כי הפיצוי המיוחד, הוא סכום קבוע מראש בפוליסה, שניתן לאמוד את שיעורו מראש, והוא אינו מושפע מעלויות ההליך הרפואי בפועל. הגדרה זו שוללת את פרשנותה של המבקשת, לפיה סכום הפיצוי אינו קבוע מראש בפוליסה בהיותו נגזר, מהמחיר שנקבע בין ספק השירותים לבין קופת החולים ואינו בידיעת המשיבה, והוא מושפע מההוצאות שהוצאו בפועל.

חוק בריאות ממלכתית התשנ"ד -1994 (להלן: "החוק") קובע בסעיף 3(ג), כי קופת החולים "... אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה".

בחוק נקבע גם, כי כל תושב בישראל חייב להיות חבר בקופת חולים (סעיף 4(א) בחוק). גם תושב שלא הצטרף אל קופת חולים נחשב על-פי החוק כאילו הצטרף אליה (סעיף 4(ב) בחוק). בהתאם, מחויבת כל קופת חולים, לקבל כל תושב שבחר להירשם כחבר בה, לא להגביל את רישומו ולא להתנות אותו בתנאי או בתשלום כלשהו (סעיף 4(ג) בחוק).

החוק קובע את מקורות המימון של שירותי הבריאות הניתנים על-פי חוק (סעיף 13 בחוק) ומחייב את קופת החולים לספק את שירותי הבריאות לפי החוק באופן שבו הוצאותיה בכל שנה לא יעלו על הכנסותיה (סעיף 32(ב) בחוק).

הואיל וקופות החולים מחויבות לספק בכל מקרה לחבריהן (בהם נכללים, כאמור, כל תושבי המדינה) את סל השירותים הקבוע בחוק והואיל ותקציבן מוגבל והן אינן רשאיות לחרוג ממנו ואף לא לגבות מחבריהן תשלומים נוספים בגין שירותים אלו (סעיף 13(ב)(1) בחוק), נוצר צורך להבטיח שיציבותן ואיתנותן הפיננסית של קופות החולים, ועימן יכולתן לספק לחבריהן את מלוא השירותים כמתחייב על-פי חוק, לא תפגענה.

לשם כך, הוסדרו, בין היתר, ברגולציה התשלומים שישלמו קופות החולים לבתי החולים בגין כל ההליכים הרפואיים האפשריים שהן מספקות לחבריהן על-פי חוק (למעט חריגים מעטים ונדירים), וזאת באמצעות קביעת תעריפים מקסימאליים שבתי החולים רשאים לגבות מקופות החולים בקשר עם שירותים שהן מספקות לחבריהן על-פי חוק.

כך, עשו שר האוצר ושר הבריאות שימוש בסמכותם על-פי חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996 (להלן - "חוק הפיקוח על מחירים") - המאפשר להם לקבוע מחיר מרבי למצרך או לשירות - ופרסמו צווי פיקוח על מחירי אשפוז ועל שירותים אמבולטוריים. למשל: צו פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (הפחתת מחירי אשפוז ושירותים אמבולטוריים), תשס"ו - 2006.

על מנת ליישם את צווי הפיקוח מפרסם מנכ"ל משרד הבריאות מדי רבעון חוזר, הכולל את מחירון משרד הבריאות, בו נקובים התעריפים המקסימאליים שבתי החולים רשאים לגבות מקופות החולים בגין כל הליך רפואי, בהתאם להוראות הצווים האמורים.

מחירון משרד הבריאות מתייחס להליכים ספציפיים ומייחס להם קוד תמחור בהתאם לשיטה המקובלת במערכות בריאות שונות בעולם (המכונה ""DRG). קוד התמחור מפנה אל תעריף קבוע ומוגדר הנקוב במחירון. ככל שלהליך מסוים לא נקבע קוד תמחור ספציפי (כפי שהיה ביחס לניתוח שעברה המבקשת כאן) קובע המחירון, כי תמחור הניתוח ייעשה בהתאם לתעריף שנקבע ליום אשפוז, אשר יוכפל במספר ימי האשפוז בהם שהה החולה בבית החולים עקב ההליך הרפואי.

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות שהיה בתוקף במועד הרלבנטי לתביעת המבקשת צורף לתצהיר התומך בתשובה וסומן א'.

מחירוני משרד הבריאות מפורסמים לציבור הרחב, בין היתר, באתר האינטרנט של המשרד וניתן להשיגם, או את המידע הכלול בהם, גם באמצעות פנייה לבתי החולים או למשיבה עצמה.

התעריפים הנקובים במחירון משרד הבריאות מהווים, "רף עליון" לתשלום שעל קופות החולים להעביר לבתי החולים בגין הניתוחים שעוברים בהן חבריהן במסגרת השירותים שהן מחויבות לספק להם על-פי חוק. על כן טפסי 17 שנותנות קופות החולים לבתי החולים מהווים התחייבויות לתשלום לבית החולים סכומים שאינם עולים על אלו הנקובים במחירון משרד הבריאות עבור אותו הניתוח.

על כן הסכום הקבוע במחירון משרד הבריאות ביחס לכל ניתוח הוא הוא "ערכו של טופס 17".

פעמים רבות קופות החולים משלמות לבתי החולים תעריפים פחותים מן התעריפים הנקובים במחירון משרד הבריאות, נוכח הסכמים פרטניים בינן לבין בתי החולים, במסגרתם ניתנות לקופות החולים הנחות שונות, בהתחשב בכוח המיקוח הניכר שלהן, הנובע מן העובדה שבכוחן להפנות אל בית החולים עשרות ומאות אלפים מחבריהן. אף-על-פי-כן, קובעת המשיבה את ערכו של טופס 17 בהתאם לתעריף המרבי הקבוע במחירון משרד הבריאות.

פרשנות המשיבה מתחייבת גם מתכלית הפוליסה. אפילו ערכו של טופס 17 לא היה מוגדר, בהסכמים שבין המשיבה לבין מבוטחיה, היה מקום לקבוע כי "טופס 17", הוא התחייבות של קופת החולים לשאת בעלות השירותים הרפואיים אותם היא מחויבת לספק על-פי חוק, וערכו, על כן, הוא כנקוב במחירון משרד הבריאות.

יש לפרש את הפוליסה שהיא חוזה, על פי התכלית המונחת ביסוד החוזה. יש לבחור במשמעות הלשונית המגשימה את התכלית של החוזה. תורת הפרשנות קובעת, כי התכלית האובייקטיבית של החוזה היא להשיג תוצאות סבירות, הגיוניות ומתקבלות על הדעת.

פרשנות המשיבה מחויבת מנקודת מבטו של המבוטח - לביטוי "ערכו של טופס 17", יש חשיבות רבה בהחלטת המבוטח אם להפעיל את הפוליסה או את הכיסוי שניתן לו על-ידי קופת החולים. על מנת שיוכל המבוטח לקבל החלטה מושכלת בעניין, עליו לדעת קודם להחלטתו, מהו שיעור הפיצוי שיקבל אם יבחר שלא להפעיל את הכיסוי על-פי הפוליסה.

נוכח כך, מתחייבת הנחה פרשנית, כי לביטוי "ערכו של טופס 17" משמעות אובייקטיבית, ברורה, אחידה, מוכרת וגלויה, ושהמבוטח יכול לדעת בכל רגע נתון מהו סכום הפיצוי שיקבל מן המשיבה אם יבחר שלא להפעיל את הכיסוי הביטוחי על-פי הפוליסה.

בנוסף יש ללכת לפי הכלל שחוזה נוקט בלשון טבעית ורגילה ולפיכך על הפרשן לתת למונחים הכלולים בו את משמעותם הברורה, הידועה והרווחת.

"טופס 17" הוא מונח ידוע ומוכר לכל, שבאופן מסורתי והיסטורי נתפס כהתחייבות של קופת החולים "הציבורית" לשאת בעלויות הטיפולים שקופת החולים מחויבת לספק לחבריה על-פי חוק.

לפיכך, כל מבוטח המעיין בסעיף 2.9.1 בפוליסה - מודע או צריך להיות מודע, כי הפיצוי לו יזכה יעמוד על מחצית מערכה של התחייבות הניתנת על-ידי קופת החולים בגין השירותים שהיא מחויבת לספק לחבריה על-פי חוק.

המאפיין הייחודי של טופס 17, במשמעותו המקובלת דלעיל, הוא בכך שעלותו ידועה, אחידה וקבועה מראש, באמצעות רגולציה המעגנת את התעריפים המקסימאליים שבתי החולים רשאים לגבות מקופות החולים במחירון משרד הבריאות, שהינו מסמך פומבי הגלוי ונגיש לכל. זו הפרשנות הסבירה, ההגיונית והמתקבלת על הדעת בנסיבות העניין.

פרשנותה של המבקשת גורמת לכך שערכו של טופס 17 הוא עלום, לא אחיד ובלתי ניתן להערכה מראש על-ידי כל המבוטחים, וכדי לדעת את ערכו על המבוטח לנסות לברר בקופת החולים מהו הסכום שתשלם לבית החולים בגין הניתוח שהוא עתיד לעבור.

פרשנות המבקשת אינה ישימה. שכן לפי טענת המבקשת, אין למבוטח יכולת לקבל מקופת החולים נתונים בדבר עלות הניתוח, ומשכך אין לו כל אפשרות לדעת את הסכום המגיע לו ממנורה.

המבקשת אינה רשאית להוכיח את עלות הניתוח עבור קופת החולים, באמצעות קבלת הצעת מחיר מבית החולים, המופנית למבוטח כאדם פרטי. המחירים הנגבים בבתי החולים מגורמים פרטיים גבוהים מהסכומים הנגבים מקופות החולים, המפנות לבתי החולים את חבריהן, דבר המקנה להן כוח מיקוח אדיר.

אף אם היה ביכולת המבוטח לברר את עלותו של כל ניתוח עבור קופת החולים- עדיין פרשנות המבקשת אינה סבירה. פרשנות זו תיצור שונות אדירה בין המבוטחים ביחס לשיעור הפיצוי לו יהיו זכאים, וזאת בשל העובדה שכל מבוטח חבר בקופת חולים אחרת, לה הסדרים אחרים מול בתי החולים השונים שמהם נובעים תעריפים שונים המשולמים לכל בית חולים בגין כל ניתוח.

פרשנות המבקשת - כי המשיבה התחייבה לשאת, במחצית מכל עלות שבה תישא קופת החולים - תיאלץ את המשיבה לשאת בהוצאות בלתי מוגבלות שאין לה כל שליטה על שיעורן או יכולת להעריכן מראש. מצב כזה יעמיד את המשיבה במצב שאינה יכולה לאמוד את התחייבויותיה המצרפיות כלפי מבוטחיה, ויהיה עליה להעלות את דמי הביטוח שהיא גובה מכל המבוטחים באופן ניכר על מנת שתוכל בכל זאת לנסות ולאומדן, כך ששכרם של המבוטחים ייצא בהפסדם.
תכליתו הכלכלית של סעיף 2.9.1 היא להביא להשאת רווחי מנורה ביצירת התקשרויות בינה לבין מבוטחים נוספים, וזאת כנגד הבטחת הפיצוי המיוחד. על כן אין לקבל את פרשנות המבקשת, לפיה התחייבות מנורה בסעיף 2.9.1 היא להעניק למבוטחיה פיצוי בשיעור של מחצית מכל עלות שבה תישא קופת החולים בקשר עם הניתוח שעבר המבוטח, יהא שיעורה אשר יהא. תוצאה זו אינה סבירה ואינה עולה בקנה אחד עם ההגיון הכלכלי של הסעיף.

שירות או זכות שמעניק גוף עסקי-כלכלי ללקוחותיו מעצם הגדרתו ניתן לאחר שאותו גוף בחן באופן מעמיק את תוחלת הרווח שהוא צפוי להפיק עקב כך והגיע למסקנה, כי הדבר כדאי עבורו. גוף כזה לעולם לא יעניק הטבה ללקוחותיו אם קיים סיכוי של ממש, כי היא תגרום לו להפסדים תחת רווח. קל וחומר שאותו גוף לא יעניק את ההטבה אם הוא אינו יכול להעריך כלל את הסיכוי שהיא תגרום לו להפסדים.

ביטוח הוא "מוצר" מסוג מיוחד. הצרכן (המבוטח) משלם תמורתו מראש, ואילו את התמורה הוא מצפה לקבל רק בעתיד (בקרות מקרה הביטוח, ככל שיקרה). לפיכך, על המבטח להבטיח תמיד את יכולתו לעמוד בהתחייבויותיו העתידיות המצרפיות, כלפי כל המבוטחים.

המבטח עושה זאת באמצעות שימוש בכלים אקטואריים - סטטיסטיים, באמצעותם ביכולתו לחזות מה יהיה הנזק המצרפי של רבים החשופים לאותו הסיכון, בהתאם לכך לדעת מה סכום תגמולי הביטוח הצפויים ולגבות מכלל המבוטחים דמי ביטוח שיכסו תשלומים חזויים אלו.

ג) דיון

1. ההלכה הפסוקה בעניין פרשנות חוזה ביטוח

בע"א 5175/06 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' אסרף (30.1.08) חזר ונדרש בית המשפט העליון לסוגיה של פרשנות חוזה ביטוח וכך קבע:

"בהתאם נקבע בפסיקתו של בית משפט זה, כי בעת פרשנותו של חוזה ביטוח יש להיעזר בכלל בדבר הפרשנות כנגד המנסח, ולפיו במקרה של ספק בדבר הפרשנות הראויה לחוזה הביטוח, יש להעדיף את הפרשנות המובילה לזכאות המבוטח (ראו ע"א 5775/02 נווה גן (א.כ.) בניה ופיתוח השקעות בע"מ נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח ( 24.9.2003); ע"א 779/89 שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח(1) 221, 230-231 (1993)). עוד יש לפנות, במידת הצורך, לכלל בדבר ציפייתו הסבירה של המבוטח, אשר על פיו בהיעדר אומד דעת משותף לצדדים לחוזה הביטוח, יש לבחון את פרשנותו לפי ציפייתו הסבירה של המבוטח בדבר פרשנות החוזה (ראו רע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת-חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ(3) 281 (1996))" (הדגשות שלי –מ' נ').

גם בע"א 11081/02 דולב חברה לביטוח בע"מ נ' קדוש (25.6.07) עמד בית המשפט על מאפייניו של חוזה ביטוח ועל כללי הפרשנות החלים עליו בהיותו חוזה ובהתחשב בייחודו של חוזה הביטוח:

"פוליסת ביטוח משקפת חוזה בין מבטח ומבוטח, ובפרשנותה יש להפעיל, בראש וראשונה, כללים רגילים החלים בפרשנות חוזה (ע"א 172/89 סלע חברה לביטוח בע"מ נ' סולל בונה בע"מ, פד"י מז(1) 311 (להלן - פרשת סולל בונה), 326; ע"א 4688/02 כהן נ' "מגדל" חברה לביטוח בע"מ, פד"י נט(5) 26 (להלן - פרשת כהן נ' מגדל), 38). חוזה מתפרש על-פי אומד דעת הצדדים. אומד דעת זה הוא "המטרות, היעדים, האינטרסים והתכנית שהצדדים ביקשו במשותף להגשים" (ע"א 4628/93 מדינת ישראל נ' אפרופים שיכון וייזום (1991) בע"מ, פד"י מט(2) 265, 313-311; סעיף 25(א) לחוק החוזים). על אומד דעת זה ניתן ללמוד מלשון החוזה ומהנסיבות החיצוניות לו. ..... לצורך קביעת המשמעות המשפטית של הטקסט החוזי יש לבחון את הלשון, ואת התכלית הנקבעת על-פי כוונתם המשותפת של הצדדים (התכלית הסובייקטיבית) ועל-פי הכוונה שניתן לייחס להם כאנשים סבירים (התכלית האובייקטיבית). שתי התכליות, הסובייקטיבית והאובייקטיבית, משתלבות יחדיו לקביעת תכלית החוזה. באיתורה של תכלית זו, בהיותה מושג נורמטיבי, משתלבים עקרונות יסוד וערכים של השיטה כ"ביטוי לרצון ההיפותטי של צדדים סבירים". עקרונות אלה מחלחלים לכל חוזה באמצעות התכלית האובייקטיבית, ומבטאים ברמות הפשטה שונות את ערכי היסוד של השיטה (ברק, פרשנות החוזה לעיל, עמ' 87). מתוך קשת המשמעויות הלשוניות האפשריות שהחוזה נוקט בהן, יש לברור את המשמעות המגשימה בדרך הראויה ביותר את התכלית החוזית (ע"א 703/88 מורגן תעשיות בע"מ נ' בתי גן להשכרה בע"מ, פד"י מד(1) 288, 294; ברק, פרשנות החוזה לעיל, עמ' 75)" (הדגשות שלי –מ' נ').

לעניין התכלית הסובייקטיבית י' אליאס בספרו "דיני ביטוח" סבור:

"שפוליסות הביטוח הן לרוב פוליסות סטנדרטיות שאינן משמשות בסיס למשא ומתן אישי, פוליסות מסוג זה אינן מאפשרות לפענח את כוונתם האמיתית של הצדדים. בנסיבות אלה – כאשר לא ניתן להתחקות אחר התכלית הסובייקטיבית של החוזה – יש לקבוע את התכלית העסקית של החוזה על פי תכליתו האובייקטיבית".

בע"א 779/89 שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח(1) 221, 230-231 (1993) נקבע כיצד תיקבע התכלית האובייקטיבית:

"כאשר עניין לנו בפוליסה סטנדרטית שאינה משמשת בסיס למשא ולמתן אישי - יש לקבוע את תכליתו העסקית של החוזה על-פי תכליתו האובייקטיבית. תכלית אובייקטיבית זו עניינה התכלית הטיפוסית המתחשבת באינטרסים המקובלים על צדדים הוגנים ליחס החוזי. היא נלמדת מסוג ההסכם ומהטיפוס שאליו הוא שייך. היא נגזרת מהגיונו. היא מוסקת מלשונו".

כללי הפרשנות מיוחדים בתחום הביטוח נקבעו בשל מכלול מאפיינים של חוזה הביטוח עליהם עמד בית המשפט בע"א 5775/02 נווה גן (א.כ.) בניה ופיתוח השקעות בע"מ נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח (24.9.2003):

"חוזה הביטוח כולל מאפיינים ייחודיים, המבדילים אותו מחוזים אחרים. מבין המאפיינים הללו ניתן להזכיר, בלי למצות, את היותו של מושא הביטוח – "הממכר הביטוחי" – מוצר שאינו מוחשי, את פערי הכוחות המקצועיים והכלכליים בין המבטח למבוטח, את היכולת המוגבלת של המבוטח לעמוד על מכלול הוראותיו ומשמעויותיו של חוזה הביטוח ולהשפיע על עיצובו של חוזה זה – שהוא על-פי-רוב חוזה אחיד – ואת האינטרס הציבורי בעידוד רכישת ביטוחים (ראו ד' שוורץ, ר' שלינגר "פרשנות חוזה הביטוח: פרשנות נגד המנסח ומבחן הציפיות הסבירות של המבוטח" [36]). בשל המאפיינים האלה הותוו בפסיקה בארץ ובשיטות משפט אחרות כללים מסוימים לפרשנות פוליסת ביטוח, ובהם הכלל שלפיו מקום שבו נוסח הפוליסה אינו בהיר וברור די צורכו, יש לפרשה כנגד מנסחה (בדרך-כלל המבטח), או הכלל שלפיו בפירוש הפוליסה יש לשאוף לכיבוד ציפיותיו הסבירות של המבוטח. כלל אחר המושמע לעתים ביחס לפרשנות פוליסת ביטוח, הוא כי "במקרה של ספק יש להעדיף את הפירוש התומך בזכאותו של המבוטח"


2. מן הכלל אל הפרט

לשון הפוליסה – הביטוי בפוליסה הוא "סכום השווה למחצית ערכו של הטופס" [טופס 17 - מ'נ']. לשון הפוליסה מתיישבת לכאורה עם טענת המבקשת שמדובר במחצית עלות הניתוח הכוללת, ששולמה בפועל במקרה הספציפי, נוכח העובדה שטופס 17 הוא התחייבות של קופת החולים לכיסוי מלוא הוצאות הניתוח.

פרשנות המבקשת מתיישבת לכאורה עם המשמעות הרגילה של טופס 17 בלשון הציבור שמשמעו, כפי שטענה המבקשת, גם בעדותה לפניי, עלות הניתוח על כל מרכיביו כפי שמשולמת על ידי קופת החולים לבית החולים.

פרשנות זו עולה לכאורה גם מהפוליסה. סעיף 2 מפרט מהן ההוצאות בהן צריכה המשיבה לשאת בקרות מקרה הביטוח, דהיינו במקרה של ניתוח של מבוטח בישראל. בסעיפים קטנים 2.1 -2.8 יש פירוט של כל ההוצאות לרבות שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות אשפוז ועוד. סעיף 2.1.9 בא לאחר פירוט זה, וקובע שאם לא הפעיל המבוטח את הפוליסה, עקב כך שהמציא טופס 17 לבית החולים, קרי התחייבות של הקופה לשאת בכל הוצאות הניתוח, הוא יקבל מחצית משווי הטופס. המסקנה ההגיונית המתבקשת לכאורה היא שמחצית השווי היא מחצית העלויות שכיסתה הקופה ושנחסכו על ידי המשיבה.

פרשנות המבקשת מתיישבת לכאורה גם עם הבנת המשיבה את הפוליסה, כפי שעולה מסיומו של המכתב מיום 8.3.07. בסוף המכתב נאמר:"במידה וברצונך לערער על תגמולי הביטוח שהועברו, עליך להמציא אישור קופ"ח/ביה"ח בו אושפזת לגבי ערכו של טופס 17 למקרה הנדון" (הדגשה שלי –מ'נ'). אם כטענת המשיבה, הסכום הנקוב בסעיף 2.9.1 בפוליסה הוא סכום המחירון של משרד הבריאות או מחירון מנורה, לשם מה הוצע למבקשת להביא אישור מבית החולים בו אושפזה באשר לערכו של טופס 17 למקרה הנדון. האמור דווקא סותר את טענות המשיבה כי לא הייתה לה כוונה לפיצוי פרטני שיש בינו לבין הוצאות הניתוח שבוצע, קורלציה.

נוכח האמור נראה לכאורה, כי הפירוש הנטען על ידי המשיבה, קרי שמדובר בסכום השווה להתחייבות קופת החולים לבית החולים לשאת בעלויות שירותי הבריאות שהיא מחויבת לספק לחבריה על פי חוק בריאות ממלכתי ושערך התחייבות זו הוא לפי מחירון משרד הבריאות, הוא פירוש מורכב שאינו עולה מהלשון הפשוטה לכאורה של הפוליסה. אין זה סביר בעיניי ליתן לפוליסה פרשנות הנסמכת על מחירונים שלא בא זכרם בפוליסה ועל כן מתבקש לפרש את המונחים בפוליסה באופן המקובל והשגור בציבור.
נראה כי אם חפצה המשיבה כי פירוש המונח "שוויו של טופס 17" יהיה לפי הנטען על ידה, היה עליה להגדירו כפי שעשתה כן בכתבי טענותיה. יש לציין כי המשיבה אכן תיקנה את נוסח הפוליסה החל מחודש נובמבר 2007 באופן שהגדירה כי מחצית הסכום שתשלם היא מחצית מסכום מחירון משרד הבריאות (נספח 3 בתגובת המבקשת). טענת המשיבה שאין להשוות בין הפוליסות עקב כך שהפוליסה המאוחרת היא "מוצר חדש" אינה נראית לי ומוטב שלא הייתה נטענת.

ועוד. מחירון משרד הבריאות שצורף כנספח ד' לתשובת המשיבה אינו קובע את שטוענת המשיבה. לא מצאתי במחירון התייחסות לעלות ניתוחים כלל, אלא לתעריפי אשפוז ושירותים אמבולטוריים בלבד. על כן לא ברור כיצד יכול מחירון זה להיות רלבנטי לתמחורו של ניתוח. כמו כן לא מצאתי במחירון את הקביעה כי בהיעדר קוד תמחור ספציפי יעשה תמחור הניתוח על פי התעריף ליום אשפוז.

גם הסתמכותה של המשיבה על "מילון המושגים" קשה בעיניי. בפתח המילון נכתב כהאי לישנא: "ההסבר בהודעה זו אודות מונחים שונים הוא לצורך מידע כללי לקורא ואינו בא במקום הגדרתם בפוליסה. המשמעות של המונחים המחייבת את החברה היא זו המובאת בפוליסה, אשר אושרה על ידי המפקח על הביטוח". על כן נראה לכאורה כי ההסתמכות על מילון זה אין לה מקום, והכתוב בפוליסה הוא הקובע.

בהסתמך על מילון המושגים טוענת המשיבה כי ערכו של "טופס 17" הוא ערכה של התחייבות קופת החולים לכיסוי ההוצאות הרפואיות הכלולות בסל שירותי הבריאות הניתנים על-פי חוק לתושבי המדינה ולא התחייבות לכיסוי כל הוצאה רפואית באשר היא, כפי שגורסת המבקשת. המבקשת טענה כי הניתוח אותו עברה אינו כלול בסל הבריאות. המשיבה לא טענה אחרת. בהגדרת "מקרה הביטוח" בפרק א' בפוליסה מדובר בניתוח שעבר המבוטח בישראל ואין כל מגבלה לסוג הניתוח דהיינו היותו כלול או לא כלול בסל הבריאות (בסעיף 2.9.1 קיים הסייג שהניתוח הוא ניתוח אלקטיבי). נוכח האמור, הפרשנות הנטענת, המגבילה את הכיסוי להוצאות שבסל הבריאות, אינה סבירה לכאורה בנסיבות העניין.

פרשנות נגד המנסח - אין מחלוקת כי הפוליסה אינה ברורה וכי גם למשיבה היו לפחות שתי גרסאות לעניין שוויו של טופס 17, האחת שהחישוב נעשה על פי מחירון משרד הבריאות והשנייה – שהוא נעשה על פי מחירון מנורה. יש לציין כי המשיבה בסיכומיה טוענת, שהפרשנות שלה, שהשווי הוא לפי מחירון מנורה, אינה סבירה ואינה נטענת עוד נוכח העובדה שאין לה עיגון לשוני בסעיף (ר' סעיף 6 בסיכומי המשיבה).

ממכתבה של המשיבה מיום 8.3.07 עולה כי פרשנותה שלה קשה לה ונראית בעיניה בלתי סבירה. שאם לא כן, אין כל הסבר מדוע חרף פרשנות זו, בחרה מיזמתה לשלם למבקשת עם הגשת טופס הדרישה, סכום הגבוה ביותר ממאה אחוז מהסכום שעליה לשלם לטענתה (2000 ש"ח במקום 882 ש"ח).

זאת ועוד. נציגת המשיבה שהעידה, סברה כי המבקשת אינה זכאית כלל לתגמולים על פי הפוליסה נוכח העובדה שהניתוח בוצע בבית חולים פרטי, שכן לטענתה הפוליסה מכסה רק ניתוח בבית חולים ציבורי (פר' עמ' 15 ש' 12- 22). יש לציין כי ב"כ המשיבה בסיכומיו אינו טוען כלל כי המבקשת אינה זכאית לתגמולים על פי הפוליסה.

בפוליסה עצמה יש סתירה בעניין זה. פרק א' מדבר בניתוח פרטי בארץ, ובסעיף 2.1 מתחייבת המשיבה לשאת בשכר מנתח בבית חולים פרטי. סעיף 2.9 אינו מבחין כלל בין בית חולים פרטי לבית חולים ציבורי ורק מזכיר בית חולים. בעמוד 21 בפוליסה בפירוט הכיסויים נכתב כי פיצוי במקרה של ניתוח בבית חולים ציבורי הוא מחצית טופס 17 וכי פיצוי במקרה של ניתוח בבית חולים פרטי שמומן בחלקו על ידי קופת החולים יהיה 25% מערך טופס 17.

פרשנותה של המבקשת לכאורה סבירה בנסיבות העניין, ולכאורה סבירה יותר מפרשנות המשיבה. על כן על פי הכלל הנוהג לעניין פוליסות ביטוח, יש לכאורה לפרש את הפוליסה לטובת המבקשת.

מבחן הציפיות הסבירות של המבוטח - מנקודת מבטו של מבטח סביר ניתן לומר כי הוא ביקש לתת תמריץ בדמות פיצוי, למבוטח שלא הפעיל את הפוליסה נוכח הרווח שלו מכך שלא ישא בכל הוצאות הניתוח כמפורט בסעיפים 2.1 – 2.8 בפוליסה. מנקודת מבטו של המבוטח הסביר, הוא בוחר שקופת החולים תשא בהוצאות הניתוח ואילו הוא יקבל פיצוי בגובה מחצית החסכון של המבטח. במילים אחרות, הציפייה הסבירה של המבוטח היא שהוא והמבטח יתחלקו בשווה בסכום שחסך המבטח באופן שהמבטח יוותר עם מחצית החסכון והמבוטח יקבל תגמולים מיוחדים באותו שיעור, מצב בו לכאורה שני הצדדים יוצאים נשכרים.

נוכח מיקומו של סעיף 2.1.9 לאחר סעיפים 2.1 -2.8 המפרטים בפרוטרוט את העלויות בהן על המבטח לשאת אם בוחר המבוטח להפעיל את הפוליסה, נראה לי כי דווקא פרשנות המבקשת מתיישבת לכאורה עם האינטרס ההוגן של המבוטח.

טענת המשיבה היא כי פרשנותה מחויבת מנקודת מבטו של המבוטח , שכן עליו לדעת קודם להחלטתו מהו שיעור הפיצוי שיקבל אם יבחר שלא להפעיל את הכיסוי על-פי הפוליסה. על כן לטענתה סביר לפרש את "ערכו של טופס 17" באופן שיש לו משמעות שהמבוטח יכול לדעת בכל רגע נתון מה סכום הפיצוי שיקבל. לא מצאתי ממש בטענה זו. המבוטח יודע שאם הוא אינו מפעיל את הפוליסה יזכה גם בניתוח –על חשבון הקופה, וגם בכסף לפי סעיף 2.9.1 בפוליסה. ואילו אם יפעיל את הפוליסה, לא יקבל כיסוי מהקופה (שכן סביר שלא יבקשו) וגם לא יקבל את התגמולים המיוחדים.

לא מצאתי גם ממש בטענת המשיבה כי אין לקבל פרשנות לפיה התחייבה לשאת, במחצית מכל עלות שבה תישא קופת החולים, שכן כך תיאלץ לשאת בהוצאות בלתי מוגבלות שאין לה כל שליטה על שיעורן או יכולת להעריכן מראש, מצב שיעמיד אותה במצב שאינה יכולה לאמוד את התחייבויותיה המצרפיות כלפי מבוטחיה, ויהיה עליה להעלות את דמי הביטוח, כך ששכרם של המבוטחים ייצא בהפסדם. על פי סעיף 2 בפוליסה חשופה המשיבה לאפשרות, כי תיאלץ לממן ניתוחים מסוגים שונים במימון מלא על כל רכיביהם, כמפורט בסעיפים 2.1 – 2.8 בפוליסה. למשיבה אין ידיעה מראש על כמות הניתוחים וסוגיהם, ולמרות זאת אין טענה כי התחייבות זו מעמידה את המשיבה בקושי לעמוד בהתחייבויותיה, על כן ממילא גם מימון חלקי של ניתוח כאמור לא יכול לפגוע ביכולתה לעמוד בהתחייבויותיה.
לטענת המשיבה, תכליתו הכלכלית של סעיף 2.9.1 היא להביא להשאת רווחי מנורה ביצירת התקשרויות בינה לבין מבוטחים נוספים, וזאת כנגד הבטחת הפיצוי המיוחד. על כן אין לקבל את פרשנות המבקשת, לפיה התחייבות מנורה בסעיף 2.9.1 היא להעניק למבוטחיה פיצוי בשיעור של מחצית מכל עלות שבה תשא קופת החולים בקשר עם הניתוח שעבר המבוטח, יהא שיעורה אשר יהא שכן אין בה הגיון כלכלי. אינני מסכימה גם עם טענה זו. אמנם תכליתו הכלכלית של סעיף 2.9.1 הוא השאת רווחי המשיבה, אך השאת הרווחים היא בכך שהמשיבה לא נושאת בעלות מלאה של ניתוח לפי סעיפים 2.1 -2.8 בפוליסה, אלא במחצית.

סוף דבר – נראה לי כי יש אפשרות סבירה כי הפרשנות הנטענת על ידי המבקשת תתקבל וכי על כן יש אפשרות סבירה שהתובענה תוכרע לטובת הקבוצה.

הסיכוי שעילות התביעה הנטענות יוכרעו לטובת הקבוצה

16. המבקשת טענה לעילות של הפרת חוזה והטעייה.

הפרת חוזה – לטענת המבקשת, הפוליסה היא חוזה שנכרת בין המשיבה לבין כל אחד ואחד מחברי הקבוצה. המשיבה הפרה ומפרה את הוראות סעיף 2.9 לפרק א' בפוליסה, בכך שאינה משלמת לחברי הקבוצה מחצית מערכו של הניתוח, אלא סכומים הנמוכים בשיעור ניכר. המשיבה אינה טוענת כנגד העילה שעניינה הפרת חוזה. נראה כי עילה זו עומדת לכאורה למבקשת נוכח הסכומים ששולמו לה לחברי הקבוצה על פי פרשנות המשיבה, וככל שתתקבל הפרשנות הלכאורית של הפוליסה כפי שהובאה לעיל.

עילת הטעיה – המתבססת על סעיף 55 בחוק הפיקוח הקובע:
"(א) מבטח או סוכן ביטוח לא יתאר תיאור מטעה עסקת ביטוח המוצגת לפני לקוח פלוני ולא יכלול תיאור מטעה בפרסום לציבור.
(ב) לענין זה, "תיאור מטעה" — תיאור הניתן בעל פה, בכתב או בדפוס, שיש בו כדי להטעות בענין מהותי בעסקה; בלי לגרוע מכלליות האמור יראו עניינים אלה כמהותיים בעסקה:
(1) ...
(2) מהותה של עסקת הביטוח, היקף הכיסוי הביטוחי, הסייגים לו והתנאים המוקדמים לקיומו;....".

סעיף 108 בחוק הפיקוח קובע עוד:
" דין נזק שנגרם לאדם על ידי עבירה על הוראות סעיפים 55 עד 59 כדין נזק שמותר לתבוע עליו פיצויים על פי דיני הנזיקין".

מנוסח סעיף 55 בחוק הפיקוח "לא יתאר תיאור מטעה עסקת ביטוח המוצגת לפני לקוח פלוני" (הדגשה שלי – מ'נ') עולה כי הסעיף דן בשלב הטרום חוזי. מעדות המבקשת עולה כי ההטעיה הנטענת היא בשלב של קיום החוזה ולא בשלב הטרום חוזי (פר' עמ' 7 ש' 15- 22). המבקשת העידה כי עם רכישת הפוליסה כלל לא קראה אותה (פר' עמ' 8 ש' 7). המבקשת גם לא טענה טענות לגבי מצגים עובר לרכישת הפוליסה. מעדותה של המבקשת עולה עוד כי היא מוסיפה גם היום להיות מבוטחת בפוליסה. על כן נראה לכאורה כי אין למבקשת תביעה בעילה של הטעייה.

תובענה ייצוגית היא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות הענין

17. לעניין הפרת החוזה, נראה כי התובענה הייצוגית היא הדרך היעילה להכרעה במחלוקת, חרף סכומי הכסף הנתבעים שאינם מזעריים. כפי שנקבע בענין עמוסי:
"ואולם, גם כאשר סכום התובענה מאפשר הגשת תביעות אינדיבידואליות, יתכן בהחלט שתובענה ייצוגית תהיה הדרך היעילה וההוגנת ביותר להכרעה בנושא. בין תכליות ויתרונות התובענה הייצוגית מונה הפסיקה, בין השאר, את השגת השוויון במאזן הכוחות בין המתדיינים, חיסכון במשאבי הצדדים ובמשאבי בית המשפט, ומניעת חוסר אחידות בפסיקות בתי המשפט השונים (פרשת א.ש.ת., בעמ' 237). ברי כי כוחם של שיקולים אלה יפה גם כאשר הסכום שתובע כל חבר בקבוצת התובעים אינו פעוט. לפיכך, אף שהסעד המתבקש בתובענה שלפנינו ביחס לכל חבר בקבוצת התובעים אינו סעד פעוט, שיקולים אחרים עשויים להוביל למסקנה כי תובענה ייצוגית היא הדרך היעילה וההוגנת להכרעה בה.
19. אחד השיקולים המרכזיים בבחינת יעילות והגינות השימוש בתובענה ייצוגית הוא המידה שבה ההכרעה בשאלות המשותפות לכלל חברי קבוצת התובעים תסייע לפתרון הסכסוך האינדיבידואלי שבין כל אחד מהם לבין הנתבע. ככל שימצא כי ההכרעה המשותפת תקדם רק במעט את פתרון הסכסוך ונותרו שאלות אינדיבידואליות רבות, היעילות וההגינות הנלוות לדיון בדרך של תובענה ייצוגית, תפחתנה".

נראה לי כי ביחס לעילה של הפרת חוזה, משקלן של השאלות האינדיבידואליות אינו משמעותי, וכי השאלה העיקרית היא פרשנות הפוליסה והתנהגות המשיבה. לפיכך, אני קובעת, כי תובענה ייצוגית היא הדרך היעילה וההוגנת לדון בעילות אלו.

אשר לעילת ההטעייה, אפילו היה בה ממש, נראה כי גם כאן יפים הדברים שנקבעו בעניין עמוסי בנושא עילת ההטעיה:

"בנסיבות העניין, אין צורך לקבוע כללים ברורים בדבר דרכי גיבוש עילת ההטעיה על-פי סעיף 55 לחוק הפיקוח. אין אף צורך לבחון אם תובענה ייצוגית היא הדרך היעילה לדון בנושא. זאת מכיוון שתובענה ייצוגית – ככל שהיא נסמכת על עילת ההטעיה – אינה הדרך ההוגנת להכרעה במחלוקת בנסיבות העניין.
אם תידון התביעה כייצוגית ביחס לעילת ההטעיה, ובית המשפט יחליט על-בסיס חומר הראיות המשותף לכל התובעים כי לא ניתן תיאור מטעה ביחס לעסקת הביטוח, יהווה הדבר מעשה בית-דין לכל קבוצת התובעים (סעיף 24 לחוק תובענות ייצוגיות). תוצאה זו עשויה לקפח את אותם תובעים אשר סבלו מתיאור מטעה אינדיבידואלי ויש ביכולתם להוכיח זאת. גם אם נניח לטובת המשיבים כי קיימות שאלות משותפות מהותיות בנושא זה, ברי כי ישנן גם שאלות אינדיבידואליות רבות ומשמעותיות: כיצד תוארה הפוליסה ללקוח? עד כמה הסתמך הלקוח על הסעיף הספציפי השנוי במחלוקת בבואו לכרות את חוזה הביטוח? בסופו של דבר, על מנת להכריע אם תובענה ייצוגית היא הדרך הדיונית ההוגנת והיעילה, נדרש בית המשפט לשקול את כלל תכליות התובענה הייצוגית ולבחון אם הן מתקיימות במקרה זה. ביחס לעילת ההטעיה, יש לקחת בחשבון כי לכל תובע נגרם נזק משמעותי אשר עשוי להוביל להגשת תביעה נפרדת, ויתכן שנסיבותיהם האישיות של חלק מהתובעים יחזקו את סיכוייהם לקבלת הסעד המבוקש. עוד יש לקחת בחשבון את העובדה שישנו ספק בדבר היעילות של הדיון המשותף בעילת ההטעיה. בהתחשב בכל זאת נובעת המסקנה כי אין להגביל את זכותו של כל תובע להגיש תביעה אישית בעילת ההטעיה, שתתבסס על נסיבותיו האישיות, ועל כן אין לאשר את התובענה כייצוגית בעילה זו. אם לא יזכו חברי הקבוצה בסעד המבוקש בתובענה הייצוגית, יוכלו להגיש תביעות אישיות בעילה זו מבלי שיעמוד כנגדם מעשה בית-דין".

על כן אני סבורה כי אין לאשר עילה זו גם מן הטעם שתובענה ייצוגית אינה הדרך ההוגנת והיעילה להכריע בעילה זו.

ייצוג הולם לקבוצה

18. הצדדים לא טענו לעניין התנאי האחרון שעניינו ייצוג הולם לחברי הקבוצה, ועל כן אני קובעת כי תנאי זה התקיים.

סוף דבר

נוכח כל האמור לעיל אני קובעת כי קיימת אפשרות סבירה שפרשנות המבקשת תתקבל ושעל כן השאלות העובדתיות והמשפטיות המשותפות יוכרעו לטובת קבוצת התובעים. אני גם קובעת כי קיימת אפשרות סבירה שאם תתקבל פרשנות המבקשת תתקבל תביעתה ותביעת הקבוצה בעילה של הפרת חוזה.

על פי עניין עמוסי :
"די בקביעה כי קיימת אפשרות סבירה להכרעה לטובת התובעים באחת העילות ואין הכרח לבחון את סיכויי קבלת יתר העילות. קיומה של אפשרות סבירה להכרעה לטובת התובעים באחת העילות, מצדיקה את חשיפת הנתבע לסיכון שיצטרך לשאת בעלויות הסעד הנתבע, ועל כן מאפשרת את אישור התובענה כייצוגית. משנחשף הנתבע לסיכון זה, על כל המשמעויות הנלוות לכך, אין כל צורך להכריע באופן מקדמי מהן סיכויי התביעה ביחס לכל עילה ועילה. מובן כי הנתבע מבקש לשמוט את הקרקע מתחת לטענות שונות של התובע ולדלל את עילות התביעה הקיימות נגדו, אך זו אינה תכליתו של שלב אישור התובענה כייצוגית".

התובענה הייצוגית היא הדרך היעילה להכריע בעילה של הפרת חוזה.

תובענה ייצוגית אינה הדרך ההוגנת והיעילה להכריע בעילת ההטעיה.

למען הסר ספק מובהר כי במסגרת הדיון בתביעה שמורה למשיבה הזכות לטעון להתיישנות לפי סעיף 31 בחוק חוזה ביטוח תשמ"א -1981.

אשר על כן אני מאשרת את התובענה הייצוגית בעילה של הפרת חוזה.

אני קובעת כי הקבוצה הם כל מבוטחי מנורה, המשיבה, על פי הפוליסה ופוליסות ביטוח בריאות אחרות של המשיבה הכוללות סעיף זהה או דומה לנוסח סעיף 2.9 בפרק א' בפוליסה. תת קבוצה - לעניין הסעדים הכספיים בלבד, כל מבוטחי המשיבה על פי הפוליסה ופוליסות ביטוח בריאות אחרות של המשיבה שבהן סעיף זהה או דומה לסעיף 2.9 לפרק א' בפוליסה, שנותחו בניתוח שלא מומן על ידי המשיבה בשבע השנים שקדמו להגשת התביעה ולחילופין בשלוש השנים שקדמו להגשת התביעה.

התובעת המייצגת היא קדישמן מיכל על ידי ב" כ עוה"ד אבנר גבאי.
השאלות של עובדה ומשפט המשותפות לקבוצה - מהי הפרשנות הראויה של הפוליסה והאם הפרה המשיבה את החוזה, הוא הפוליסה.
הסעדים הנתבעים, השבה לחברי הקבוצה שעברו ניתוח פרטי שלא מומן על ידי המשיבה, וצו המחייב את המשיבה לפעול מעתה ואילך על פי פרשנות המבקשת את הפוליסה.
על פי סעיף 14(ב) בחוק, תימסר הודעה על החלטה זו למנהל בתי המשפט, בצירוף העתק של ההחלטה, לשם רישומה בפנקס.
על פי סעיף 25 בחוק, יפורסם הפרק האחרון להחלטה זו (שכותרתו "סוף דבר") בשני עיתונים יומיים בשפה העברית. בשלב זה תישא המשיבה בהוצאות הפרסום.

המשיבה תישא בשכ"ט ב"כ המבקש בגין הבקשה בסכום של 50,000 ש"ח.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ניתוחים פלאסטיים

  2. ניתוח קיבוע צוואר

  3. פיטורים בגלל ניתוח

  4. חובת הקטנת הנזק - ניתוח

  5. עיוורון אחרי ניתוח

  6. רשלנות בניתוח קטין

  7. סיכונים בניתוח קטרקט

  8. החמרת מצב אחרי ניתוח

  9. הסכמה לניתוח אלקטיבי

  10. נכות נפשית בגלל ניתוח

  11. ניתוח בכתף לאחר תאונה

  12. תביעה בגין זיהום בניתוח

  13. החזר כספי עבור ניתוח לב

  14. פגיעה בעצב במהלך ניתוח

  15. ניתוח מתיחת בטן סיכונים

  16. טופס הסכמה מדעת לניתוח

  17. עיוורון לאחר ניתוח לייזר

  18. עיכוב בביצוע ניתוח דחוף

  19. ניתוח בקע מפשעתי סיכונים

  20. רשלנות רפואית לאחר ניתוח

  21. רשלנות רפואית בניתוח אף

  22. סיכונים בניתוח כריתת רחם

  23. רשלנות רפואית ניתוח בעין

  24. הסתרת מידע מחולה על ניתוח

  25. השארת צינורית לאחר ניתוח

  26. צלקת בראש לאחר ניתוח קיסרי

  27. חובת רישום רפואי לפני ניתוח

  28. חובת הקטנת הנזק ע''י ניתוח

  29. רשלנות רפואית בניתוח אלקטיבי

  30. פיצויים על ניתוח פלסטי בפנים

  31. ניתוח שחזור שבר בהרדמה כללית

  32. סירוב לעבור ניתוח אחרי תאונה

  33. צלקת ניתוחית - קצין התגמולים

  34. ניתוח כריתת רחם - ביטוח לאומי

  35. רשלנות בניתוח להחלפת מפרק ירך

  36. נזק מוחי לאחר ניתוח עקב רשלנות

  37. ניתוח ללא הסכמה בהסכמת 3 רופאים

  38. מימון ניתוח - קופת חולים מאוחדת

  39. הידבקות בחיידק טורף בעקבות ניתוח

  40. החמרה לאחר ניתוח ארטרוסקופיה בברך

  41. רשלנות רפואית בניתוח להסרת גידול

  42. צלקת ניתוח קיסרי - תביעת פיצויים

  43. גזר דין פלילי רשלנות רפואית בניתוח

  44. אכילה לפני ניתוח יכולה לגרום למוות

  45. עיוורון לאחר ניתוח עיניים השתלת עדשה

  46. ניתוח לקיבוע שבר בקרסול כתוצאה מתאונה

  47. דחיית תביעה ניתוח לייזר להסרת משקפיים

  48. תביעה בגין ניתוח לתיקון ראייה שנדחתה

  49. ניתוח כריתת אונה בריאה - תאונת דרכים

  50. החזר הוצאות ניתוח בגרמניה מקופת חולים

  51. ניתוח להחלפת פרק ירך לאחר תאונת דרכים

  52. סירוב חברת הביטוח לשלם על ניתוח בחו''ל

  53. תביעה בגין רשלנות בניתוח להוצאת שקדים

  54. החמרת מצב נכות משרד הביטחון לאחר ניתוח

  55. החזר הוצאות ניתוחים בחו''ל מקופת חולים

  56. התנגדות סטודנט לניתוח בעלי חיים מטעמי מצפון

  57. החזר על ניתוחים לפי טופס 17 - תביעה ייצוגית

  58. ניתוח לאסיק (Lasik) להסרת משקפיים - סיכונים

  59. הסכמה מדעת לניתוח לייזר להסרת משקפיים בשיטת Lasik

  60. התעוורות מניתוח לייזר להסרת משקפיים בשיטת Lasik ?

  61. בקשה לבית המשפט לחייב חולה לעשות ניתוח מציל חיים

  62. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון