התקף לב בגלל ויכוח

מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא התקף לב בגלל ויכוח:

השופטת רונית רוזנפלד
1. השאלה העומדת לבירור במסגרת הערעור הינה האם יש להכיר באוטם שריר הלב בו לקה המערער, כפגיעה בעבודה. בית הדין האזורי דחה את תביעת המערער על סמך חוות דעת המומחה היועץ הרפואי, לפיה אין קשר סיבתי בין האירוע החריג שאירע למערער בעבודה לבין אוטם שריר הלב בו לקה (השופטת אילת שומרוני-ברנשטיין; בל' 1519/08). על קביעה זו סב הערעור שלפנינו.

התשתית העובדתית הרלוונטית
2. לפי המפורט בפסק דינו של בית הדין האזורי, המערער עובד בחברת החשמל משנת 1986, ומכהן גם כחבר ועד העובדים בחברה. המערער עבד במשמרת לילה אשר החלה ביום 12.7.07 והסתיימה ביום 13.7.07 בשעה 07:00 בבוקר. בשעה 02.00-03.00 לפנות בוקר יום 13.7.07 נכנס אל משרדו של המערער עובד החברה מר ניסים אלקובי, ושטח בפניו טענות לעניין חוסר שביעות רצונו מהתנהלות הוועד. מר אלקובי הטיח במערער כי הוא חבר ועד רק בשביל הסטאטוס ולא עושה דבר למען העובדים, צעק עליו "אתה אפס" וכי "אין לוועד כח". המערער סבר שתלונותיו של אלקובי אינן מוצדקות, משום שלא הייתה לו אפשרות להתנגד למהלכי החברה. בין השניים התנהל ויכוח שעלה לטונים גבוהים וכלל צעקות והטחות אשמה. המערער חש נפגע ומושפל בשל טענותיו של מר אלקובי. הוויכוח נמשך כחצי שעה. לפי קביעת בית הדין האזורי: "בסמוך לוויכוח חש המערער, לטענתו, לא בטוב" (להלן: אירוע הויכוח). לאחר שהגיע המערער לביתו בבוקר יום 13.7.07 הזמינה אשתו אמבולנס אשר הובילו לבית החולים בני ציון.

ההליך בפני בית הדין האזורי
3. בפסק דין ראשון שניתן על ידי בית הדין האזורי בהסתמך על התשתית העובדתית כפי שפורטה, נדחתה תביעת המערער, מן הטעם שלא הוכח קיומו של אירוע חריג. המערער הגיש ערעור על פסק הדין (עב"ל 24281-02-11), בו הגיעו הצדדים להסכמה. על פי הסכמת הצדדים שקיבלה תוקף של פסק דין, הערעור התקבל, והתיק הוחזר לבית הדין האזורי "על מנת שימנה מומחה יועץ רפואי, לבחינת הקשר הסיבתי שבין האירוע שאירע למערער בעבודתו ביום 13.7.2007, לבין הליקוי הרפואי ממנו הוא סובל." הוסכם כי בתשתית העובדתית כפי שתוצג בפני המומחה יצוין כי האירוע הוא אירוע חריג.

4. בהתאם לנפסק, מינה בית הדין האזורי את פרופ' אנדרי קרן כמומחה יועץ רפואי (להלן: המומחה). ואלה הן השאלות שהפנה בית הדין אל המומחה, ותשובותיו, בהתאמה:
"א. האם התובע סובל ממחלת לב כלשהי? ואם כן, מהי?
ת. כן. התובע אובחן ב-13.7.2007 כי לקה באוטם חריף תחתון אחורי של שריר הלב.
ב. אם התשובה חיובית, האם ניתן לקבוע שמחלת הלב נגרמה כתוצאה מהאירוע בעבודה כמתואר בחלק העובדתי לעיל והאם קיים קשר סיבתי כלשהו בין האירוע בעבודת התובע לבין הופעת מחלת הלב?
ת. התובע היה בעל גורמי סיכון להתפתחות טרשת כלילית ולכן היה בסיכון מוגבר לעומת אדם רגיל בגילו לסבול מטרשת כלילית ולסבול מסיבוכי המחלה, כולל אוטם חריף של שריר הלב. הוא סבל מהיפרליפדמיה, יתר לחץ דם מטופל, היה מעשן כבד (עישן כ-60 סיגריות ליום) וסבל מעודף משקל קל. בתקופות מסוימות גם הפריז בשתיית אלכוהול (נרשמה אבחנה של אלכוהוליזם) והדבר לווה בעלייה חולפת בערכי הסוכר ועליה של הטריגליצרידים לערכים קיצוניים בתקופות מסוימות בעברו.
סביר כי על רקע גורמי הסיכון התפתחה בעורקיו של התובע במהלך השנים טרשת כלילית אשר הוכחה בעת הצנתור שעבר בהגעתו לבית החולים ב-13.7.2007, כאשר נמצא בנוסף לחסימה מלאה של עורק האוטם (העורק העוקף השמאלי) גם טרשת חסימתית בענף מרגינלי של אותו עורק, חסימה של העורק הכלילי הימני, וטרשת בלתי חסימתית בעורק השלישי – העורק היורד הקדמי. דהיינו, על רקע גורמי הסיכון אשר קיננו בו, התפתחה במהלך השנים, בצורה הדרגתית וללא קשר לעבודתו, טרשת בשלושת עורקי הלב, עם טרשת חסימתית בשניים משלושת העורקים.
על פי נתונים בזמן אמת, אשר נמסרו על ידי התובע במסגרת לקיחת אנמנזה לצוות הרפואי של מד"א ולצוות הרפואי בבית החולים בני ציון, מחושיו של התובע, אשר סימלו את תחילת תהליך האוטם, התחילו בסביבות השעה 08:00 בבוקר, דהיינו, כ-5 – 5 וחצי שעות לפחות אחרי האירוע החריג בעבודתו. יצוין כי מדובר באנמנזה אשר נמסרה באופן נפרד לצוות מד"א ובהמשך תועדה במסמכים מביה"ח בני ציון – מסמך קבלה ומסמך סיכום מחלה. בכל המסמכים האלה מצוין כי המחושים הטיפוסיים לתעוקה הטרייה החלו סביב השעה 08 – 08:30 בבוקר.
אני ער לחוסר ההתאמה בין הטענה של התובע בפני בית הדין כי 'בסמוך לוויכוח, התובע חש לטענתו, לא בטוב', לנתונים אשר נרשמו בזמן אמת, כפי שנמסר מפי התובע בעת העברתו לבית החולים (מד"א) ולגורמים הרפואיים השונים. אמנם התובע אינו רופא והוא אינו אמור לדעת מה משמעות המחושים השונים הפוקדים אותו ולא לפענח אותם, אך לא נראה לי סביר ש"הסתיר" מהצוותים הרפואיים השונים שטיפלו בו את המועד בו החלו מחושיו. מניסיוני רב השנים, החולים, המבינים את החשיבות והמשמעות של דיוק במסירת הסיפור הקליני לצוות הרפואי, בעיקר כשהם מגיעים לבית החולים, כאשר הסיפור הקליני (אנמנזה) מהווה במידה רבה בסיס לטיפול הראשוני שהם יקבלו, מוסרים את הנתונים הרלבנטים כאשר הם מתארים את המחושים והתחושות שקדמו לאירוע הלב. גם במקרה של התובע, הוא לא היה אמור לדווח על הוויכוח החריג בעבודתו, אך אני מעריך כי תיאר את אופי המחושים מהם סבל ומועד תחילתם על פי מיטב יכולתו וזכרונו באותו מועד. בכל המסמכים מתוארת תחילת המחושים בשעה 8 או 08:30 בבוקר, כאשר גם בדו"ח מד"א וגם בסיכום המחלה מיחידת הלב צוין כי המחושים החלו "לאחר מאמץ".
על פי מכלול הנתונים המפורטים לעיל, אני מגיע למסקנה כי המחושים אשר החלו את תהליך האוטם של שריר הלב החלו כ-5 – 5 וחצי שעות לאחר האירוע החריג בעבודתו של התובע. מהספרות הקרדיולוגית ידועה העובדה כי קיים קשר הדוק בין אירועים של התרגזות/התרגשות יוצאת דופן להתרחשות אוטם חריף של שריר הלב, בעיקר בשעה – שעתיים הראשונות לאחר האירוע, כשלאחר מכן הקשר הולך ונחלש ועל פי רוב העבודות הוא הולך ומאבד ממשמעותו הסטטיסטית לאחר פרק זמן זה. פרק זמן של 5 – 5 וחצי שעות בין האירוע החריג להופעת הסימנים הראשונים של האוטם אינו מבטל את האפשרות של קשר זמני, אך מחליש אותו, בעיקר בנוכחות גורמי הסיכון הכבדים אשר קיננו בתובע וסימני הטרשת הברורים אשר הוכחו בעורקי הלב. אינני מבסס את חוות דעתי על הקשר הזמני בלבד, למרות שהגדרת פרק הזמן בין האירוע החריג להופעת האוטם נכנסת בין מניין השיקולים. בנוסף אציין כי על פי הבנתי, בית הדין גם לא קבע בהחלטתו כי מחושי התובע החלו בסמוך לוויכוח, אלא נכתב כי 'בסמוך לוויכוח התובע חש, לטענתו, לא בטוב'. מעבר לכך, תחילת תהליך האוטם התבטא במקרה של התובע בכאב (שהרופאים הגדירו כתעוקה טיפוסית), ולא "בתחושה לא טובה", כפי שמתברר מהאנמנזה שנמסרה בזמן אמת.
על פי מכלול נתונים אלה, לאחר ששקלתי את הנתונים העובדתיים והרפואיים בתיק זה, אני מגיע למסקנה כי האוטם החריף של שריר הלב הופיע כמהלך טבעי של מחלתו של התובע, ללא קשר לתנאי עבודתו.
ג. האם היתה לארוע בעבודה השפעה כלשהי על מחלת הלב?
ת. לדעתי, האוטם החריף של שריר הלב הופיע כמהלך טבעי של מחלתו של התובע, ללא קשר לתנאי עבודתו. גם אם לאירוע הייתה השפעה כלשהי, השפעה זו היתה שולית, מזערית ובלתי משמעותית לעומת מצבו הבריאותי באותה עת.
ד. במידה ולארוע בעבודה היתה השפעה כלשהי על מחלת הלב, האם היתה השפעת הארוע בעבודה פחותה בהרבה מהשפעת גורמי סיכון אחרים?
ת. להערכתי, השפעת האירוע בעבודה היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמי הסיכון אשר קיננו בתובע – ואשר הוזכרו לעיל.
ה. האם יש לומר שהעובדות בתאריך 13.7.2007 החישו את בואה של המחלה, כך שאלולא עובדות אלה, יתכן שבואה של המחלה היה נדחה למועד מאוחר יותר כלשהו או שלא היה מופיע כלל?
ת. לאירוע בעבודה, במידה והיתה השפעה כלשהי, אני מעריך כי היא היתה שולית ובלתי משמעותית לעומת מצב בריאותו של התובע באותה עת. לכן, לדעתי, האירוע בעבודתו לא החיש את בוא האוטם. האוטם החריף של שריר הלב התרחש במועד שהופיע כמהלך טבעי של מחלתו של התובע [ההדגשות שלי, ר.ר.]."

5. על פי החלטת בית הדין האזורי, הופנו אל המומחה שאלות הבהרה. להלן נוסח השאלות שהופנו אל המומחה ותשובות המומחה בהתאמה:
"א. בחוות דעתך כתבת כי בצנתור נמצאו שני עורקים חסומים 100%. האם נכון שבשל העובדה שמדובר בשני עורקים חסומים הסקת שהחסימות נגרמו בשל טרשת העורקים?
ת. במקרה של התובע, בצנתור נמצאה חסימה של שני עורקים, עם סימנים מובהקים של טרשת בשני העורקים: בעורק האוטם – העורק העוקף השמאלי – ובעורק הכלילי הימני, בו נמצאה חסימה כרונית, שלא הייתה קשורה לאירוע האוטם. ממצא זה חיזק את המסקנה הסופית אליה הגעתי לאחר שקלול כל הנתונים הקליניים שעמדו בפני, כי החסימה בעורק האוטם הופיעה כמהלך טבעי של מחלתו של התובע, על רקע טרשת, כפי שהופיעה החסימה גם בעורק הכלילי הימני, אשר נחסם במועד כלשהו בעברו של התובע, לפני שלקה באוטם החריף של שריר הלב נשוא התביעה, וללא כל קשר אליו.
ב. האם תשובתך הייתה משתנה ככל שנמצא עורק חסום אחד בלבד?
ת. במקרה של התובע, בעורק האוטם עצמו, העורק העוקף השמאלי, נמצאה בנוסף לחסימה גם טרשת חסימתית בענף המרגינלי שלו, כסימן לכך שמדובר במחלה טרשתית משמעותית של אותו עורק.
קשה לי לענות על שאלה היפוטתית כיצד קיומה של מחלה חד כלית במקרה של התובע היתה משפיעה על המסקנה הסופית, אך העובדה כאמור כי בעורק האוטם היו סימנים של טרשת חסימתית נוספת, היתה מפחיתה ללא ספק ממשמעות הממצא של מחלה חד כלית בלבד, כאשר הערכתי את הקשר הסיבתי האפשרי בין האירוע החריג בעבודה להופעת האוטם.
ג. האם נכון שככל שגורמי הסיכון גבוהים יותר, כמקרה דנן, כך עוצמת ההדק הנדרש לאוטם יורדת?
ת. אין קשר ישיר בין עוצמת גורמי הסיכון לחוסר יציבות של רבדים טרשתיים ולא ניתן לטעון כי קיים יחס של 1:1 בין עוצמת גורמי הסיכון לעוצמת ההדק הנדרש כדי לגרום להתפתחות אוטם חריף של שריר הלב.
ד. האם נכון שערכי הסוכר, השומנים ושאר המדדים הגבוהים למדי בגורמי הסיכון הם ערכים שנמדדו בתקופות שונות אך לא בשבוע האירוע?
ת. נכון. אך ההשפעה המצטברת של גורמים אלה אינה נמדדת בשעות או בימים שלפני האוטם אלא במהלך חודשים ושנים לפני האוטם החריף של שריר הלב.
ה. האם נכון כי ערכים כגון אלו הם עניין דינאמי באופן כללי ועל כן ניתן לראות ככאלה גם את המדדים המתייחסים לתובע כפי שפרטת בחוות דעתך?
ת. נכון.
ו. האם לדעתך אירוע חריג עלול לגרום לאוטם בשני עורקים?
ת. באופן תיאורטי אירוע חריג יכול לגרום לחסימה ביותר מאשר בעורק כלילי יחיד, למרות שבכארבעים שנות עבודה של חיי המקצועיים לא יצא לי לפגוש מקרה כזה.
ז. אם הדבר אפשרי, האם נכון כי אין הכרח כי החסימות בשני העורקים יתרחשו בו זמנית וכי ייתכן כי העורקים ייחסמו אחד אחרי השני? מהם פרקי הזמן הידועים בעניין זה?
ת. במקרה של התובע, האוטם החריף של שריר הלב נגרם כתוצאה מחסימה של העורק העוקף השמאלי בלבד, כאשר על פי האנטומיה סיפק את הדופן האחורית והתחתונה של שריר הלב. לכן גם המצנתרים אשר היו אמורים לפתוח בזמן צנתור דחוף אך ורק את עורק האוטם לא נגעו בעורק הכלילי הימני, בו היתה חסימה כרונית ... . מעבר לכך, במקרה של התובע, העורק הכלילי הימני סיפק אך ורק את החדר הימני של שריר הלב. לא היו כל סימנים קליניים לאוטם חריף של החדר הימני במהלך אשפוזו וגם בשתי בדיקות אקוקרדיוגרפיות שבוצעו במהלך האשפוז תוארה רק ירידה בתפקוד החדר השמאלי, ללא כל התייחסות לפגיעה בחדר הימני. לכן, במקרה של התובע, ניתן לשלול בצורה חד משמעית את האפשרות ההיפותטית כי בעקבות הויכוח בעבודה נחסמו שני העורקים.
ח. איזה משקל נתת לטענת התובע, כפי שהשתקפה בהחלטת בית הדין, כי הכאבים החלו בסמוך לאחר האירוע החריג?
ת. בחוות דעתי דנתי בהרחבה בחוסר ההתאמה בין טענת התובע לממצאים בתיקים הרפואיים בעמ' 4 סעיף 2 וציינתי כי 'אני ער לחוסר ההתאמה בין הטענה של התובע בפני בית הדין כי "בסמוך לוויכוח, התובע חש, לטענתו, לא בטוב" לנתונים אשר נרשמו בזמן אמת, כפי שנמסר מפי התובע בעת העברתו לבית החולים (מד"א) ולגורמים הרפואיים השונים. אמנם התובע אינו רופא והוא אינו אמור לדעת מה משמעות המחושים השונים הפוקדים אותו ולא לפענח אותם, אך לא נראה לי סביר ש"הסתיר" מהצוותים הרפואיים השונים שטיפלו בו את המועד בו החלו מחושיו. מניסיוני רב השנים, החולים, המבינים את החשיבות והמשמעות של דיוק במסירת הסיפור הקליני לצוות הרפואי, בעיקר כשהם מגיעים לבית החולים, כאשר הסיפור הקליני (אנמנזה) מהווה במידה רבה בסיס לטיפול הראשוני שהם יקבלו, מוסרים את הנתונים הרלבנטים כאשר הם מתארים את המחושים והתחושות שקדמו לאירוע הלב. גם במקרה של התובע, הוא לא היה אמור לדווח על הוויכוח החריג בעבודתו, אך אני מעריך כי תיאר את אופי המחושים מהם סבל ומועד תחילתם על פי מיטב יכולתו וזכרונו באותו מועד. בכל המסמכים מתוארת תחילת המחושים בשעה 8 או 08:30 בבוקר, כאשר גם בדו"ח מד"א וגם בסיכום המחלה מיחידת הלב צוין כי המחושים החלו "לאחר מאמץ".
שקלתי בכובד ראש את האמור בהחלטת בית הדין ובהמשך ציינתי כי ".... את כל הנימוקים על פיהם הגעתי למסקנה כי התובע היה עקבי כאשר מסר לגורמים הרפואיים השונים שטיפלו בו סיפור זהה של תחילת כאבים אשר הוגדרו טיפוסיים לתעוקת לב, ואשר החלו כ-5 – 5 וחצי שעות לאחר האירוע החריג בעבודתו". בנוסף לכך ציינתי כי "על פי הבנתי, בית הדין גם לא קבע בהחלטתו כי מחושי התובע החלו בסמוך לוויכוח, אלא נכתב כי 'בסמוך לוויכוח התובע חש, לטענתו, לא בטוב'".
ט. האם נכון כי מסקנתך הייתה משתנה בצורה כלשהי אילו היית מקבל כנכונה את העובדה שהתובע החל לחוש בכאבים בסמוך לאחר האירוע ולא 5 שעות לאחריו?
ת. כפי שכתבתי גם בחוות דעתי 'פרק זמן של 5 – 5 וחצי שעות בין האירוע החריג להופעת הסימנים הראשונים של האוטם אינו מבטל את האפשרות של קשר זמני, אך מחליש אותו, בעיקר בנוכחות גורמי הסיכון הכבדים אשר קיננו בתובע וסימני הטרשת הברורים אשר הוכחו בעורקי הלב. אינני מבסס את חוות דעתי על הקשר הזמני בלבד, למרות שהגדרת פרק הזמן בין האירוע החריג להופעת האוטם נכנסת בין מניין השיקולים'. אם כן, קיצור פרק הזמן בין האירוע החריג לתחילת הסימנים הראשונים של האוטם החריף של שריר הלב הוא נתון שהיה אמור להילקח בחשבון בעת קביעת מסקנתי כאחד מהמרכיבים עליהם היה עלי להתבסס – ואכן התבססתי – בעת ששקלתי את שאלת הקשר הסיבתי בין האירוע החריג בעבודה להופעת האוטם החריף של שריר הלב.
י. האם נכון כי ייתכן שהכאבים היו בשתי רמות – האחת קלה והשניה עם עלית מדרגה ברמת הכאבים?
ת. אין כל הוכחה לכך שהכאבים היו בשתי רמות. הסיפור הקליני שהתובע מסר במסגרת האנמנזה הינו חד משמעי: הכאבים התחילו ככאבים תעוקתיים טיפוסיים בין השעה 8 – 08:30 (באחד המסמכים הרפואיים נכתב מפורשות שהכאבים החלו בשעה 08:30) ובאף אחד מהמסמכים לא צוין כי התובע מסר כי תחילה פקדו אותו מחושים בעוצמה נמוכה יותר, אשר התחזקו לקראת הגעתו לבית החולים.
יא. האם לפי המסמכים הרפואיים שבדקת הייתה עלייה ברמת הכאבים 5 שעות לאחר האירוע?
ת. לא. לא היתה על פי המסמכים הרפואיים עלייה ברמת הכאבים חמש שעות לאחר האירוע, אלא על פי המסמכים הרפואיים הכאבים החלו חמש – חמש וחצי שעות לאחר האירוע, כפי שתועד במסמכים הרפואיים על פי הסיפור הקליני שהתובע עצמו מסר לצוות הרפואי בזמן אמת, בשעה 08:30 בבוקר.
יב. בחומר הרפואי מתואר גם כי המחושים החלו 'לאחר מאמץ'. האם נרשם בחומר הרפואי באיזו שעה היה המאמץ?
ת. כן. באופן מפורש נכתב בדו"ח מד"א כי הכאבים החלו אחרי מאמץ, כשעה לפני הגעת הצוות הרפואי למקום מגוריו, ובעת קבלתו למחלקה הקרדיולוגי[ת] גם כן נכתב כי הכאבים החלו לאחר מאמץ, כשעה וחצי לפני קבלתו למחלקה הקרדיולוגית.
יג. האם סמיכות זמנים של 5.5 שעות שללה לדעתך את הקשר הסיבתי בתיק זה?
ת. כפי שכתבתי במפורש בחוות דעתי, 'מהספרות הקרדיולוגית ידועה העובדה כי קיים קשר הדוק בין אירועים של התרגזות/התרגשות יוצאת דופן להתרחשות אוטם חריף של שריר הלב, בעיקר בשעה – שעתיים הראשונות לאחר האירוע, כשלאחר מכן הקשר הולך ונחלש ועל פי רוב העבודות הוא הולך ומאבד ממשמעותו הסטטיסטית לאחר פרק זמן זה. פרק זמן של 5 – 5 וחצי שעות בין האירוע החריג להופעת הסימנים הראשונים של האוטם אינו מבטל את האפשרות של קשר זמני, אך מחליש אותו, בעיקר בנוכחות גורמי הסיכון הכבדים אשר קיננו בתובע וסימני הטרשת הברורים אשר הוכחו בעורקי הלב. אינני מבסס את חוות דעתי על הקשר הזמני בלבד, למרות שהגדרת פרק הזמן בין האירוע החריג להופעת האוטם נכנסת בין מניין השיקולים". "בנוסף אציין כי על פי הבנתי, בית הדין גם לא קבע בהחלטתו כי מחושי התובע החלו בסמוך לוויכוח, אלא נכתב כי 'בסמוך לוויכוח התובע חש, לטענתו, לא בטוב". מעבר לכך, תחילת תהליך האוטם התבטא במקרה של התובע בכאב (שהרופאים הגדירו כתעוקה טיפוסית), ולא "בתחושה לא טובה", כפי שמתברר מהאנמנזה שנמסרה בזמן אמת.'
לפיכך אני חוזר ומציין כי העובדה כי חלפו כחמש שעות מאז האירוע החריג בעבודה לא שללה מבחינתי בשום אופן מלכתחילה אפשרות של קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה להופעת האוטם החריף של שריר הלב.
יד. האם נכון כי מסקנתך הייתה משתנה אילו חל שינוי כלשהו במידת סמיכות הזמנים? אנא פרט.
ת. איני יכול לענות לשאלה היפותטית זו, אך קיצור משך הזמן בין האירוע החריג בעבודה להופעת הסימנים הראשונים של האוטם החריף של שריר הלב הינו נתון שהייתי לוקח בחשבון כחלק ממכלול הנתונים העובדתיים, הרפואיים, וממצאי הצנתור כאשר עמדתי לגבש את מסקנתי לגבי קשר סיבתי אפשרי בין האירוע החריג בעבודה להופעת האוטם החריף של שריר הלב.
טו. האם נכון כי לדעתך 'תחושה לא טובה' אינה יכולה לסמן תחילת אוטם וכי אם היתה מסמנת זאת כי אז הניסוח של תלונת התובע היה צריך להיות חריף יותר?
ת. התובע לא מסר לאף גורם רפואי בזמן אמת על הרגשה "לא טובה" שפקדה אותו לפני שהחל לסבול מכאבים בחזה, אותם תיאר בעקביות ובפרוטרוט ומיקד אותם סביב השעה 08:00 – 08:30 בבוקר. מאחר ובזמן אמת לא מסר לגורמים הרפואיים השונים אשר לקחו ממנו אנמנזה כל מידע לגבי אותה תחושה לא טובה, אין לנו כיום כל מידע רפואי לגבי אופי מחושים אלה בזמן אמת והאם יכלו להתאים באופן ספציפי לתחילת תהליך של אירוע לבבי אם לאו. לכן, תחת הכותרת "תחושה לא טובה" יכולים להיכלל מחושים, אשר במצבים מסוימים יכולים להיחשב כמסמנים ביטוי לתחילת תהליך של אוטם חריף של שריר הלב, ולעומת זאת, התלונות יכולות להיות בלתי ספציפיות לחלוטין ולא להתאים לתחילה של תהליך של אוטם שריר הלב. במקרה של התובע, מאחר ובזמן אמת הוא לא מסר כל מידע לגבי תחושה "לא טובה" לגורמים הרפואיים השונים, הרופאים לא העמיקו ולא חקרו אותו לגבי המאפיינים של תחושות אלה, ולכן אין כל אפשרות לקבוע אם תחושות אלה יכלו להתאים לתחילה של תהליך של אוטם חריף של שריר הלב. יש משמעות למיקוד מועד תחילת המחושים, שכן פרק הזמן שחלף מתחילת מחושים הוא גורם כבד משקל בשאלה אם להעביר חולה לצנתור דחוף או לדחות את הצנתור למועד מאוחר יותר.
טז. לאור ניסיונך כרופא – האם נכון כי לא ניתן לאמר שכל האנשים מתבטאים ומתנסחים באופן זהה, בהתייחס לתלונות על מחושים, וכי קיימים הבדלים גדולים בכך בין האנשים?
ת. לפי ניסיוני רב השנים, כאשר חולים פונים לבית החולים בעיצומו של אוטם שריר הלב במצב של הכרה מלאה, ערים לחשיבות המידע שהם מוסרים לגורמים הרפואיים ולעובדה כי מידע זה משפיע על איבחון מחלתם ועל הטיפול הרפואי שיינתן להם. אינני יכול לחשוב על סיבה מדוע בזמן אמת התובע יסתיר מהצוות הרפואי מידע חיוני לגבי מועד תחילת מחושיו. הוא היה עקבי במסירת האנמנזה, על פיה המחושים החלו סביב השעה 8- 08:30 בבוקר, והתבטאו בצורה של כאבים אשר הוגדרו על ידי צוותים רפואיים שונים כטיפוסיים לתעוקת לב. יכול להיות הבדל "בדרמטיות" של הצגת המחושים על ידי החולים השונים, אך אין הבדל בין החולים לגבי תיאור מחושיהם ונכונותם למסור את כל המידע לגבי המחושים בגינם פנו לבית חולים בזמן אמת, בעיצומו של התקף לב [ההדגשות שלי, ר.ר.]."

6. לאחר קבלת התשובות לשאלות ההבהרה הגיש המערער בקשה למינוי מומחה נוסף. לטענתו, בתשובותיו של המומחה ישנן סתירות; המומחה חרג מן העובדות שנקבעו בהחלטת בית הדין ובכך שנתן משקל לאנמנזה הרפואית על פניהן, שם עצמו במקום בית הדין; המומחה לא ענה על שאלת הבהרה ט' וככלל התחמק ממתן תמונה רפואית ברורה וסדורה לגבי הקשר הסיבתי. בהחלטתו קבע בית הדין שהמומחה השיב לשאלות ההבהרה הרבות שהופנו אליו בצורה בהירה ומפורטת. המומחה הסביר את מצבו הספציפי של המערער ואת הסיבות הרפואיות שהובילו אותו לקביעותיו ולמסקנותיו כפי שפורטו במסגרת חוות דעתו. בית הדין לא מצא ממש בטענה כי ישנן סתירות בחוות דעתו של המומחה. המומחה הסביר כי פרק זמן של 5 עד 5 וחצי שעות בין האירוע החריג להופעת הסימנים הראשונים של האוטם אינו מבטל את האפשרות של קשר זמני, אך מחליש אותו, בעיקר בנוכחות גורמי הסיכון הכבדים אשר קיננו במערער וסימני הטרשת הברורים אשר הוכחו בעורקי הלב. בית הדין לא התרשם כי המומחה מחזיק באסכולה רפואית המחמירה עם המערער, ומכל מקום, לא הוכח במסגרת הבקשה שקיימת אסכולה רפואית אחרת בנושא. עוד הבהיר בית הדין כי בעובדות המקרה נקבע ש"בסמוך לוויכוח התובע חש, לטענתו, לא בטוב". לא נקבעה קביעה עובדתית כי המערער חש לא בטוב בסמוך לוויכוח, אלא צוינה טענת המערער בדיון שלפניו כי כך חש. לפיכך, היה מקום שהמומחה יתייחס להרגשתו של המערער כפי שהיא עולה מן המסמכים הרפואיים בעת מתן חוות דעתו ואין בכך משום דחיית הקביעות העובדתיות שקבע בית הדין בהחלטתו. לאור האמור, נדחתה הבקשה למינוי מומחה נוסף, והצדדים הגישו סיכום טענותיהם בכתב.


פסק הדין של בית הדין האזורי
7. לאחר שבחן את מכלול החומר שנפרש לפניו, ובהתבסס על חוות דעת המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה, הגיע בית הדין האזורי למסקנה כי דין תביעת המערער להידחות. הובהר כי קביעותיו הרפואיות של המומחה עומדות במבחן הסבירות וההיגיון ולא קיימת הצדקה עובדתית או משפטית לסטות ממסקנותיו. אשר לשוני בין קביעת בית הדין לפיה "בסמוך לוויכוח התובע חש, לטענתו, לא בטוב" ובין העובדות העולות מן האנמנזה הרפואית אליה הפנה פרופ' קרן, לפיה המחושים מהם סבל המערער החלו בסביבות 08.00 בבוקר, עמד בית הדין על הנחיות נשיאת בית הדין הארצי לעבודה, השופטת נילי ארד בדבר מינוי מומחים יועצים רפואיים, מיום 13.4.2010. בהנחיות אלה נקבע כי "באותם מקרים בהם נמצא, מתוך חוות דעת המומחה ועל פי החומר הרפואי, כי העובדות שנקבעו על ידי בית הדין אינן מדויקות, אל לו לבית הדין לפסול את המומחה אלא עליו לשקול תיקון המסכת העובדתית על סמך חוות דעת המומחה". נקבע, כי המפורט בהנחיות מתאים לעניינו של המערער, בו מחד עומדות טענותיו כפי שנטענו לפני בית הדין האזורי, ומאידך ניצבים דבריו כפי שפורטו בזמן אמת בעת שטופל על ידי צוות מד"א ובית החולים. לפיכך, תיקן בית הדין את המסכת העובדתית כך שתתאים לאנמנזה הרפואית וקבע כי המחושים מהם סבל המערער החלו בסביבות השעה 08:00-08:30 בבוקר. לאור העובדות המתוקנות ועל יסוד חוות דעתו של המומחה, קבע בית הדין כי אין קשר סיבתי בין אירוע הוויכוח מיום 13.7.07 ובין אוטם שריר הלב בו לקה המערער, והתביעה נדחתה.

הליך הערעור ותמצית טענות הצדדים
8. לטענת המערער, לא היה מקום לקבל את חוות דעתו של המומחה משני טעמים. הראשון הוא, שהמומחה מבסס את חוות דעתו על עובדה שנשאבה מהמסמכים שבתיק, ולפיה קיימת חוסר התאמה בין הטענה של המערער לפני בית הדין האזורי כי בסמוך לוויכוח הוא חש לא בטוב, ובין הנתונים שנרשמו בזמן אמת מפיו, בעת העברתו לבית החולים. מדובר בעובדה שבית הדין לא נתן דעתו עליה, ולכן היה ראוי שקודם כל יתייחס בית הדין האזורי לעובדה זאת, ורק לאחר מכן יסיק המומחה מסקנות מאותה עובדה. בענייננו, שקל בית הדין את הראיות שהונחו לפניו לאחר שנחקרו העדים מטעם המערער, והגיע למסקנה עובדתית ומשפטית שהמערער חש בכאבים בסמוך לאירוע. על אף האמור, נתן המומחה משקל מקסימאלי לאנמנזה, והעדיף אותה על פני ראיות אחרות שבתיק. מדובר בסמכות המסורה לבית הדין, ואין לתת למומחה סמכויות מעבר לסמכויותיו בתחום הרפואי. הטעם השני הוא, שהמומחה פירש את המשפט "לאחר מאמץ" שבאנמנזה על דעתו, כמאמץ שאינו קשור לאירוע הוויכוח, ולא התחשב בכך שהכוונה במשפט זה היא לאירוע הוויכוח עצמו. גם במקרה זה נטל לעצמו המומחה סמכויות לא לו. משום שהמומחה חרג מן העובדות שנקבעו ומסמכותו, מבקש המערער כי ימונה מומחה יועץ רפואי אחר בעניינו.

9. המוסד לביטוח לאומי טען, כי יש לאשר את פסק דינו של בית הדין האזורי מטעמיו. בית הדין האזורי פסק כי קביעותיו של המומחה סבירות והגיוניות ואין הצדקה עובדתית או משפטית לסטות מהן. בית הדין האזורי תיקן את התשתית העובדתית לפיה המחושים החלו בסמוך לאחר הויכוח עם מר אלקובי, בהתאם לאמור באנמנזה הרפואית, לפיה המחושים מהם סבל המערער החלו בין השעה 08:00 לשעה 08:30 בבוקר. תיקון זה נערך לפי הנחיות הנשיאה בדבר מינוי מומחים יועצים רפואיים לגבי ממצאים עובדתיים לא מדויקים. לפיכך קבע בית הדין על יסוד חוות דעתו של המומחה, כי אין קשר סיבתי בין אירוע הוויכוח ובין אוטם שריר הלב בו לקה המערער. בחוות הדעת לא נפל פגם המצדיק את פסילתה, ומשכך, אין מקום לקבל את הערעור.



דיון והכרעה


10. במסגרת דיון "קדם ערעור" הסכימו הצדדים כי פסק הדין יינתן על ידי מותב בית הדין על יסוד טענות שנטענו בכתב ובעל פה במסגרת הדיון בערעור. אשר על כן, ניתן בזאת פסק הדין על יסוד טענות הצדדים בהתאם להסכמתם כאמור לעיל.

11. לאחר שנתנו דעתנו לכלל החומר שהובא לפנינו במסגרת הערעור הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להידחות. מסקנות בית הדין האזורי מבוססות היטב בתשתית העובדתית כפי שנפרשה לפניו, ופסק דינו ראוי להתאשר מטעמיו על פי הוראת תקנה 108(ב) לתקנות בית הדין לעבודה (סדרי דין), תשנ"ב-1991. על האמור נוסיף הערות אחדות כמפורט להלן.

12. עיקר טענות המערער מופנות נגד מה שנראה בעיניו כשינוי המסכת העובדתית שנקבעה על ידי בית הדין האזורי, כך שהכאבים מהם סבל הופיעו בשעה 08:00-08:30 בבוקר יום 13.7.07, ולא בסמוך לאחר הוויכוח. בקשר לכך יובהר כי בית הדין האזורי נמנע בשלב ראשון מלקבוע כל קביעה עובדתית באשר למועד תחילת הכאבים. בציינו כי "בסמוך לוויכוח חש התובע, לטענתו, לא בטוב" [ההדגשה שלי, ר.ר.], לא אימץ בית הדין את טענת המערער כחלק מן התשתית העובדתית המוכחת.
בבוא המומחה היועץ הרפואי ליתן חוות דעתו בעניינו של המערער, על פי התשתית העובדתית כפי שפורטה לפניו, ועל סמך תיקו הרפואי של המערער, אך ברור הדבר שהוא נזקק למועד הופעת הכאבים כפי שעולה מן המסמכים הרפואיים. המומחה ודאי לא חרג מסמכותו כשעשה כן, מה עוד שבתשתית העובדתית שהונחה לפניו לא הייתה קביעה לעניין מועד הופעת הכאבים.

13. משהופנה בית הדין על ידי המומחה אל הרישומים במסמכים הרפואיים השונים, על פיהם הכאבים הופיעו בסביבות השעה 8:00 בבוקר, כ-5 שעות לאחר האירוע החריג, מצא בית הדין לנכון להשלים את המסכת העובדתית הרלוונטית, ולקבוע את מועד הופעת הכאבים, על סמך האמור בהם. קביעה זו של בית הדין עולה בקנה אחד עם ההלכה הפסוקה, עליה אף מבוססת הנחיית הנשיאה כמפורט לעיל, לפיה יש לתת לאנמנזה הרפואית ולדברים כפי שנרשמים במסמכים הרפואיים מפי הנפגע בזמן אמת, משקל מיוחד. זאת בהתבסס על ההנחה, שהנפגע ימסור לגורמים המטפלים את העובדות הנכונות כדי לזכות בטיפול רפואי המתאים למצבו (ראו עב"ל 696/08 ויקטוריה ביזרמן - המוסד לביטוח לאומי, מיום 10.12.09; עב"ל 80/10 רפאל יצחקי - המוסד לביטוח לאומי, מיום 6.7.10; עב"ל 45989-06-10 המוסד לביטוח לאומי – אברהם יונאני, מיום 4.9.12, בפסקה 22 וההפניה שם). אמנם נפסק, כי במקרה שבו ישנן ראיות אחרות התומכות בגרסת הנפגע, האנמנזה הרפואית אינה חזות הכל. אלא שבענייננו, למעט טענת המערער, לא הייתה בפני בית הדין כל ראיה לסתור את הרישום באנמנזה. בנסיבות אלה יש להעדיף את הדברים כפי שנרשמו באנמנזה הרפואית שנמסרה לשני צוותים רפואיים שונים שטיפלו במערער. הנה כי כן, אין לקבל את הטענות שבערעור כנגד הסתמכות המומחה ובית הדין על האנמנזה הרפואית, בכל הקשור למועד הופעת המחושים אצל המערער.

14. המערער מוצא כי טעות נפלה אצל המומחה בפירוש התיבה "לאחר מאמץ" שבאנמנזה, כאילו מדובר במאמץ פיסי בלבד. יהא אשר יהא טיבו של המאמץ בו מדובר, אין בכך כדי לשנות מן התוצאה. זאת בשים לב לרישומים הרפואיים שמהם עולה כי הכאבים הופיעו לאחר מאמץ כשעה לפני הגעת הצוות הרפואי למקום מגוריו של המערער, וכשעה וחצי לפני קבלתו למחלקה הקרדיולוגית.
הנה כי כן, מן הכתוב עולה כי הכאבים הופיעו בסמוך למאמץ. משהכאבים הופיעו בסמוך לשעה 8:00 בבוקר (שעה לפני הגעת הצוות הרפואי), קשה להסיק מן הכתוב כי המאמץ בו מדובר, יהא טיבו שאר יהא, התרחש מספר שעות קודם לכן.

15. בשים לב לכל האמור, משלא הוכח קשר סיבתי בין אירוע הוויכוח שאירע למערער בעבודתו, ובין אוטם שריר הלב בו לקה, ונוכח המשקל המיוחד הניתן בבית הדין לחוות הדעת של המומחה היועץ הרפואי המתמנה מטעם בית הדין, דחה בית הדין האזורי את התביעה. אנו לא מצאנו טעות בפסיקת בית הדין האזורי המצדיקה התערבותנו. אשר על כן, דין הערעור להידחות.

16. סוף דבר
הערעור נדחה.
אין צו להוצאות.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. התקף לב תאונת דרכים

  2. התקף לב בחו"ל

  3. התקף לב של קצב

  4. התקף לב של מורה

  5. התקפת לב בעבודה

  6. תאונת דרכים בגלל התקף לב

  7. התקף לב מנהל בנק

  8. התקף לב החמרת מצב

  9. התקף לב בגלל ויכוח

  10. התקף לב קבלן עצמאי

  11. התקף לב אחרי תאונה

  12. התקף לב בזמן אזעקה

  13. התקף לב בדרך לעבודה

  14. התקף לב עקב הלם קרב

  15. התקף לב באימון בחדר כושר

  16. מוות מהתקף לב בעבודה

  17. התקף לב עובד ניקיון

  18. התקף לב בגלל פחד במה

  19. התקף לב של מורה נהיגה

  20. התקף לב בעבודה בחו''ל

  21. התקף לב תוך כדי עבודה

  22. התקף לב של בעל מכולת

  23. התקף לב שופט בית משפט

  24. התקף לב בגלל ריב בעבודה

  25. התקף לב של נהג אוטובוס

  26. התקף לב בזמן חופשת מחלה

  27. התקף לב בגלל קללות שואה

  28. התקף לב אזרח עובד צה''ל

  29. התקף לב בגלל חקירה במשטרה

  30. קשר סיבתי התקף לב בעבודה

  31. מתח נפשי בעבודה - התקף לב

  32. התקף לב בעבודה עקב התרגזות

  33. הכרה בהתקף לב בשירות צבאי

  34. מוות של עורך דין מהתקף לב

  35. התקף לב בגלל איומים בעבודה

  36. שני התקפי לב כתאונת עבודה

  37. הכרה בהתקף לב בביטוח לאומי

  38. התקף לב מחוץ לשעות העבודה

  39. התקף לב בדרך לעבודה בנסיעה

  40. אי חזרה לעבודה אחרי התקף לב

  41. התקף לב בגלל ויכוחים בעבודה

  42. מנהל בית ספר שקיבל התקף לב

  43. התקף לב בגלל דיון במס הכנסה

  44. התקף לב בגלל פיטורים מעבודה

  45. התקף לב בעבודה תאונת עבודה

  46. ויכוח בטלפון שגרם להתקף לב

  47. התקף לב בעבודה בגלל מאמץ יתר

  48. מוות מהתקף לב - ביטוח לאומי

  49. התקף לב של רואה חשבון בעבודה

  50. התקף לב בעבודה בגלל לחץ נפשי

  51. התקף לב במהלך חקירה משטרתית

  52. מורה בבית ספר שקיבל התקף לב

  53. התקף לב באוטובוס בדרך לעבודה

  54. התקף לב אצל אישה כתאונת עבודה

  55. התקף לב עקב עבודה מאומצת חריגה

  56. בצקת ריאות לאחר התקף לב בעבודה

  57. קצבת תלויים בגין התקף לב בעבודה

  58. התקף לב בגלל זימון לחקירה במשטרה

  59. מאמץ קשה מהרגיל בעבודה - התקף לב

  60. הכרה בהתקף לב ובאירוע מוחי כתאונת עבודה

  61. קשר סיבתי בין אירוע בעבודה להתקף לב

  62. האם יש קשר בין ויכוחים לבין התקף לב

  63. התקף לב בעבודה בגלל ויכוחים עם לקוחות

  64. קצבת תלויים למשפחת אדם שנפטר מהתקף לב

  65. התקף לב בגלל נפילה בירידה במדרגות בעבודה

  66. התקף לב בזמן משחק כדורגל בליגה למקומות עבודה

  67. התקף לב תאונת דרכים - ערעור לבית המשפט העליון

  68. אי הכרה כתאונה עבודה בגין גורמי סיכון להתקף לב

  69. מצב רפואי קודם לעניין הכרה בהתקף לב כתאונת עבודה

  70. לקה בתעוקת לב ("אנגינה פקטוריס"), הוכר כפגיעה בעבודה

  71. התקף לב נגרם כתוצאה מהתנאים במקום העבודהובשל הלחץ והמתח

  72. התקף לב: האם עיכוב בהגעה לבית החולים בגלל העבודה מהווה תאונת עבודה ?

  73. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון