מימון תרופות לחולי סרטן - קופת חולים מכבי

מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא תביעה למימון תרופות לחולי סרטן - קופת חולים מכבי:

התובעת, מבוטחת במכבי שירותי בריאות, עותרת לקבלת טיפול משולב בתרופותTARCEVA
ו- CAMPTO בשל מחלת סרטן צינור המרה בה היא לוקה.

העובדות כפי שעלו מחומר הראיות:


התובעת, ילידת 1962, חולה בסרטן צינור המרה.




הנתבעת הינה תאגיד המספק שירותי בריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994 (להלן: "מכבי").




המדינה, הנתבעת 2, התבקשה ליתן עמדתה וביקשה לפטור אותה מהתייצבות לדיון. ביה"ד נעתר לבקשה.




בחודש 8/2010 אובחנה התובעת כסובלת מגידול סרטני בצינור המרה (Adenocarcinoma of Common Bile Duct) אשר חדר ללבלב ושלח גרורות לבלוטות הלימפה.




ביום 2.9.10 עברה התובעת ניתוח בטן להסרת הגידול.




לאחר הניתוח החלה התובעת בטיפול כימי במשלב התרופות Gemzar ו- Carboplatin.




בחודש 10/11 התברר כי הטיפול אינו משפיע והגידול התפשט לאזור חלל הבטן והתובעת החלה לקבל טיפול כימי במשלב התרופות Gemzar ו- Xeloda.




לאחר מספר חודשים התברר כי טיפול זה אינו מועיל והתובעת החלה מקבלת טיפול במשלב התרופות Campto ו- Tarceva וזאת בהמלצת ד"ר בשיר מביה"ח זיו בצפת (נספח א' לבקשה מיום 2.5.12) (להלן: "הטיפול המבוקש"):


"לאור התקדמות המחלה ממליץ להפסיק את הטיפול עם XELODA+GEMZAR ולתת לה טיפול עם TARCEVA+CAMPTO
לציין שהטיפול הזה יעיל מאוד במצבה הנוכחי לפי הספרות הרפואית המקובלת ולאחר כשלון של הטיפול עם EMZAR+PLATINOL+XELODA
אודה לכם לספק לה את הטיפול עם TARCEVA 150 MG ליום CAMPTO 290 MG IV הטיפול ניתן פעל כל שבועיים"

9. טרסבה (Tarceva) היא תרופה ביולוגית והיא שמה המסחרי של התרופה Erlotinib ומצויה בסל התרופות כהתוויה כקו טיפול שני לסרטן ריאות מתקדם מסוג התאים הלא קטנים. Campto או Irinotecan היא תרופה כימית שאינה בסל התרופות. עלות הטיפול המבוקש לחודש הינה כ- 12,000 ₪.

10. בחודש 5/12 פנתה התובעת למכבי על מנת שזו תאשר לה את התרופה. מוקד אישור התרופות דחה את בקשתה של התובעת מאחר שהטיפול אינו מותווה בסל התרופות למחלתה.

11. לטענת התובעת ובטרם הדיון בבית הדין, פנתה התובעת לוועדת חריגים של מכבי על מנת שתאשר לה את התרופה אך ועדת החריגים דחתה את בקשתה של התובעת. לטענת מכבי, לא התכנסה ועדת חריגים בעניינה של התובעת.

12. בינתיים מקבלת התובעת את הטיפול המבוקש באמצעות תרומות אולם לטענת התובעת, אזל כל מלאי ה- Traceva שברשותה.

13. על פי תוצאות בדיקות הדם האחרונות שביצעה המבקש וכן בדיקות הדמיה, חלה נסיגה משמעותית של הגידול (נספח 3 לבקשה, מסמך מיום 28.8.12):

"לציין עברה CT חזה ובטן הראה שיפור ניכר בתמונה הרנטגנית עכירות השומן המיזנטריאלי פחתה הנוזל הפירטונאלי נעלם כמו כן יש ירידה בסמני סרטן CA 19-9 ירדו 234 ל- 55.7 לאור התגובה הקלינית והרנטגנית והמעבדתית הטובה לטיפול ממליץ על המשך טיפול עם CAMPTO 200 MG פעם כל שבועיים וטיפול עם TARCEVA 100 MG ליום."

14. ביום 11.9.12 התקיים דיון בבית הדין והוסכם כי עניינה של התובעת יועבר לבחינתה של ועדת החריגים של מכבי:

"1. עסקינן כאן בתרופה אשר איננה מצוייה בסל התרופות למחלתה של התובעת ועל כן הסמכות נתונה לועדת החריגים לדון בשאלה, האם יש ליתן את התרופה לתובעת.
2. נוכח הצהרתה של מכבי כי לא התקיימה ועדת חריגים בעניינה של התובעת, חזקה על מכבי כי אומנם טרם התכנסה ועדת חריגים.
3. אשר על כן ועל מנת למצות את הדין הנני מורה על כינוס ועדת חריגים עד ליום רביעי (13.9.12).
4. התובעת תגיש את כל החומר הרפואי עד למחר (12.9.12) בשעה 12:00.
5. ב"כ התובעת או מי מטעמה יוכלו להתייצב בפני הועדה והרופא המטפל יהיה זמין טלפונית.
6. נציין כי פסק דין טיירו עוסק בתקיפת החלטת ועדת חריגים וצודק ב"כ הנתבעת כי אין זה המקרה כאן (בדיון המוקדם הנחת בית הדין הייתה כי ועדת החריגים בעניינה של התובעת טרם התכנסה – הוספה לא במקור –א.ג.כ.).
7. לאחר שתתקבל החלטת ועדת החריגים תוכל התובעת לטעון כנגד ההחלטה בביה"ד ועל פי הכללים שנקבעו בפסק דין טיירו.
8. באשר לטענת התובעת בעניין דחיפות במתן ההחלטה בדבר מתן התרופה, הרי שהתובעת בעצמה פנתה לבית הדין מספר חודשים לאחר שנתקבלה ההחלטה בעניינה. אולם, בנסיבות העניין ובשל מצבה הקשה של התובעת, הנני נעתרת לדון בבקשה זו מיד לאחר כינוס ועדת חריגים ויתקיים דיון בבית הדין ביום רביעי ה- 19.9.12 בשעה 17:00."

15. הצדדים ויתרו על חקירות בבית הדין והוסכם כי הצדדים יגישו סיכומיהם ובית הדין ייתן את פסק דינו בתיק הזמני והעיקרי.

16. ביום 19.9.12 התקיים דיון בעניינה של התובעת בוועדת חריגים. הוועדה שמעה את בנה של התובעת, בחנה את תיקה הרפואי של התובעת, דנה במאמרים שהועברו לה ע"י הרופא המטפל של התובעת, בדקה את יעילות הטיפול והשלכות התקציביות של אישור הטיפול ודחתה את בקשתה של התובעת.

טענות הצדדים
לטענת התובעת, לסוג מחלת הסרטן שבו היא לוקה אין פרוטוקול טיפולי מסודר ועל כן הטיפול בסרטן זה נעשה בנסיבות כל מקרה ומקרה. הטיפול המבוקש הינו החלופה הטיפולית היעילה היחידה העומדת לרשותה של התובעת ועל פי תוצאות בדיקות הדם האחרונות שביצעה התובעת ובדיקות הדמיה שעברה, נראה כי ישנה נסיגה משמעותית של הגידול.
לטענת התובעת, החלטת ועדת החריגים הינה פגומה באופן היורד לשורשו של עניין והמצדיק את ביטול ההחלטה.

לטענת מכבי, התרופה Campto איננה רשומה ואיננה כלולה בסל הבריאות לטיפול בסרטן לבלב או סרטן של דרכי המרה. ישנם חולים נוספים במצב רפואי הדומה לזה של התובעת שגם להם לא אושר הטיפול ואותו דין חל לגבי התרופה Tarceva, אשר איננה כלולה בסל הבריאות לטיפול בסרטן הלבלב או סרטן דרכי המרה.
לטענת מכבי, הוועדה שמעה את בנה של התובעת, דיברה עם הרופא האונקולוגי, בחנה מאמרים רפואיים המתייחסים לעניין והחליטה לדחות את הבקשה. החלטת ועדת החריגים הינה יסודית, מעמיקה , מקיפה ומפורטת.
ועדת החריגים שקלה את כל השיקולים הרלוונטיים ע"פ הדין ודחתה את הבקשה ע"פ הקריטריונים שנקבעו בפסיקה.

לטענת המדינה, על פי ההלכה הפסוקה היה על התובעת לצרף את המדינה לא כנתבעת אלא כמשיבה לתביעה לשם בירור השאלות העקרוניות העולות מן התיק.
המדינה השאירה לשיקול דעת ביה"ד האם להורות על החזרת הדיון בעניינה של התובעת לוועדה. לדעת המדינה, החלטת ועדת החריגים לוקה במספר קשיים: הוועדה לא הרימה את הנטל מדוע היא גוזרת גזירה שווה בין סרטן הלבלב וסרטן צינור המרה, הוועדה לא מבהירה בהחלטתה את גודל קבוצת החולים בסרטן צינור המרה והוועדה לא הייתה רשאית להתעלם מיעילות הטיפול המבוקש רק בשל העובדה כי הוא מומן על ידי המבקשת באופן עצמאי.
הקופה איננה מחוייבת משיקולי שוויון להחיל פתרון זהה ביחס לשתי קבוצות שונות (החולים בסרטן הלבלב והחולים בסרטן צינור המרה), מאחר שמחלות שונות מצריכות טיפולים שונים. בשם עקרון השוויון מושגת תוצאה הפוגעת בסופו של דבר בכלל המבוטחים.

הכרעה:
1. לאחר שעיינתי בבקשה ובתגובה ובסיכומי הצדדים, באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל מאחר שנפלו פגמים בהחלטת ועדת החריגים, כפי שיפורט להלן.

הפגם הראשון בהחלטת הוועדה:
2. כעולה מהחלטת הוועדה (עמ' 8 להחלטת ועדת החריגים):
"...התקציב שאותו מקבלת הקופה מהמדינה מיועד אך ורק למתן השירותים הכלולים בסל הבריאות, אך אינו מצליח לכסות אפילו את עלותם. מכבי סיימה את שנת 2011 בגירעון של 262 מיליון ₪ ולא עומד לרשותה כיום תקציב המאפשר לה לתת לקבוצות של חולים טיפולים חדשים שהמדינה בחרה שלא לכלול בסל."

3. על פי הדין על ועדת החריגים לדון בכל מקרה שאינו נופל בסל הבריאות ולהתייחס לחריגוּת של המקרה:
"ועדת החריגים - כשמה כן היא - עוסקת במקרים חריגים. חריגוּתו של מקרה הבא בפני הוועדה - מעצם טיבו - נבחנת על פי הכלל והסטנדרט ואלה קבועים בסל התרופות הממלכתי. פשיטא שכל מקרה שאינו נופל לסל הבריאות הוא חריג הצריך להתברר לגופו. פרשנות המערערת למושג החריגוּת מביא לכך שוועדת החריגים האמורה לדון במקרים חריגים, תדון רק באותם חריגים שהם עצמם חריג. פרשנות זו יוצרת חריגוּת כפולה שלא רק שאין לה הצדקה אלא שאין לה אחיזה בתקנון עבודת הוועדה. פרשנות זו יכולה להגיע לתוצאה קיצונית לפיה סף החריגות יחול רק על מקרה ייחודי שאין לו אח ורע. זוהי תוצאה קיצונית ולא מידתית. לכן העיקרון צריך להיות שכל מקרה שאינו נופל לסל הבריאות הוא חריג ובתור שכזה הוא ראוי לקבל התייחסות עניינית על פי אמות המידה האחרות על פיהן פועלת הוועדה."
(ע"ע 205/08 שירותי בריאות כללית - אילן טיירו ז"ל ניתן ביום 9.11.09 פורסם במאגרים האלקטרוניים שם בעמ' 49, פסקה 13) (להלן: "פסק הדין בעניין טיירו").

4. על פי החוק (סעיף 8 (א1) (1) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי) קופות החולים רשאיות לאשר טיפולים אשר אינם בסל וזו תפקידה של ועדת החריגים:
"עיקר תכליתה של ועדת החריגים להתגבר על השלכות הכבילה ל"סד המגבלות שבדין". כאשר, לא אחת החלטותיה הן מפלטו האחרון של העמית באחרית ימיו. במיוחד כן, לאחר התיקון שנעשה בחוק הבריאות לפיו תוכניות הביטוח המשלים המוצעות על ידי הקופות אינן כוללות עוד תרופות מצילות חיים או תרופות מאריכות חיים. בכך בלבד שהטיפול המבוקש אינו כלול בסל שירותי הבריאות, אין כדי להפחית מחובת הקופה ומחובתה של ועדת החריגים מטעמה, להפעיל שיקול דעת ענייני ולבחון את בקשת העמית לגופה, באשר לצורך במתן הטיפול הנדרש ומימונו, על אחת כמה וכמה ב"מקרים הקשים".
(פסק הדין בעניין טיירו שם בעמ' 17).

5. גרעון הקופה איננו רלוונטי שכן ברי כי החלטות המתקבלות בוועדת החריגים חורגות מתקציב הסל. וכל חריגה מהסל כרוכה בעלות תקציבית. שלילת בקשה לתרופה בשל אי הכללתה בסל או בשל אי התווייתה למחלה מסויימת, תוביל לדחיית כל הבקשות בוועדת חריגים. תפקידה של ועדת חריגים להפעיל את שיקול דעתה ולבחון אישור תרופה גם כאשר התרופה איננה בסל או איננה להתוויה המבוקשת, ולא כך נהגה הוועדה בעניינה של התובעת.


הפגם השני בהחלטת הוועדה:
6. כעולה מהחלטת הוועדה (עמ' 6 להחלטת ועדת החריגים):
"לא נטען בפנינו שהחולה חריגה מבחינה רפואית במובן זה שמצבה הרפואי שונה מזה של יתר החולים בקבוצה אבחנתית זו"

7. אולם בפסיקה נקבע כי אין צורך שעניין יהיה בגדר חריג רפואי:
"טענת הקופה, כי ועדת החריגים מוסמכת לאשר רק מקרה "יחידני" שהנו "חריג" מבחינה רפואית – אינה סבירה, אינה מידתית וחוטאת לעצם תכליתה של ועדת החריגים... לגישת הקופה, אדם החולה במחלה מסכנת חיים אך "שגרתית", שאין בו משום שונות רפואית מיוחדת – אמור להידחות באופן אוטומטי על ידי הועדה, בלא לבחון כל נסיבה רלוונטית נוספת... אנו סבורים כי יש בעמדה זו - בפרט לאחר פסיקת בית דין זה בעניין טיירו ופרסומו של חוזר משרד הבריאות - משום הפרה של חובות ההגינות המוטלות על קופות החולים, והתעלמות מהתפקיד הציבורי החשוב שניתן להן."
(עע (ארצי) 575-09 מכבי שירותי בריאות - יורם דהאן ניתן ביום פורסם במאגרים האלקטרוניים שם בעמ' 15).

8. אשר על כן לא ברור מדוע ביקשה הוועדה כי יטען בפניה כי זהו עניינה של התובעת חריג מבחינה רפואית.

הפגם השלישי בהחלטת הוועדה:
9. כעולה מהחלטת הוועדה (עמ' 6 להחלטת ועדת החריגים):
"בהתאם לתוצאות ההדמיה מיום 15.8.2012 וכן על פי הסמנים יש עיכוב בהתקדמות המחלה"

10. על פי פסיקת ביה"ד הארצי (טיירו) על ועדת החריגים לשקול, בין השאר, שיקולים בעלי אופי סובייקטיבי:
"במסגרת הביקורת השיפוטית על החלטת ועדת החריגים, ובנוסף לבחינה האובייקטיבית של הטיפול החריג המבוקש כשלעצמו, יילקחו בחשבון אף שיקולים סובייקטיביים, הרלבנטיים למחלתו של העמית, בנסיבותיו, ובהם אלה:


טיפולים קודמים שניתנו לעמית, על פי ההתוויה למחלתו במסגרת

סל הבריאות, ותוצאתם;


האם קיימת מניעה רפואית במצב בריאותו הנתון של העמית, מלקבל את הטיפול המותווה למחלתו בסל;
האם הטיפול החריג המבוקש ניתן בעבר לעמית, בין באמצעות הקופה ובין בדרך אחרת ומה היו תוצאותיו לגבי החולה.
האינטרס הטיפולי החיוני בטיפול החריג שמימונו מבוקש; האם הטיפול החריג מגשים אינטרס חיוני זה בכל הנוגע לריפויו או הטבת מצבו הרפואי של העמית, והאם ובאיזו מידה ניתן להגשים את האינטרס הטיפולי החיוני באמצעים חלופיים הכלולים בסל;
יעילות הטיפול החריג המבוקש בעמית לטווח הארוך ולטווח הקצר, בהתחשב בכלל החומר הרפואי לרבות חוות דעת מומחים ורופאים המטפלים בו, אשר מן הראוי ש"תישקלנה בכובד ראש על-ידי קופת חולים" ;יעילות הטיפול החריג תיבחן אף ביחס ליעילות הטיפולים המותווים למחלה המצויים בסל הבריאות."

(פסק הדין בעניין טיירו שם בעמ' 30-29, פסקה 27)

על ועדת החריגים היה לשקול שיקולים סובייקטיביים הנוגעים לתובעת שעניינה נדון בפניה ובכלל זה את יעילות הטיפול המבוקש.

11. מהמסמכים הרפואיים עולה (ד"ר בשיר – נספח 3 לכתב התביעה) כי אומנם בעקבות הטיפול המשולב של Campto ו- Tarceva חל שיפור במצבה של התובעת.
"אחד השיקולים שוועדת החריגים מחויבת לקחת בחשבון, במסגרת אמות המידה הסובייקטיביות, הנו יעילות הטיפול המבוקש בהתייחס למבוטח הספציפי. אחת הדרכים להוכחת היעילות האמורה הנה התחשבות בכך שהטיפול המבוקש כבר ניתן לאותו מבוטח, גם אם שלא במסגרת הקופה, והביא לשיפור במצבו. ועדת החריגים מחויבת להתייחס לנתון זה, ולשקללו במסגרת כלל שיקוליה."
(ע"ע (ארצי) 575/09 מכבי נ' דהאן – פורסם במאגרים האלקטרוניים, שם עמ' 19).

12. מבחינת עניינה של התובעת עולה כי אומנם מתקיימים בתובעת שיקולים סובייקטיביים אלה: הטיפול המשולב של שתי התרופות מראה כי חל שיפור במצבה של התובעת ואין אמצעים אלטרנטיביים לטפל בתובעת, שכבר טופלה בשתי דרכים אחרות בטרם הטיפול הנוכחי. במקרה דנן הוועדה לא נתנה משקל ראוי ליעילות הטיפול של משלב התרופות המבוקש, כאשר הוועדה בעצמה קובעת שחל שיפור.

13. הוועדה מאיינת את הקשר הסיבתי בין מתן התרופות לַשיפור שחל במצבה של התובעת ושוללת את המאמרים העוסקים בקשר הסיבתי, שהועברו אליה על ידי הרופא המטפל. מעיון ברשימת המאמרים עולה כי ה- FDA "אישר את הטיפול באמצעות Tarceva כקו טיפול ראשון לסרטן לבלב. הרישום ידוע היטב..." אולם הוועדה קובעת כי "למבוטחת לא מבוקש טיפול קו ראשון, אלא טיפול בקו מתקדם, ובמשלב תרופתי ולא כמונותרפיה", בה בעת כאשר הוועדה מודעת לכך כי למחלתה של התובעת אין כלל התוויה טיפולית בסל התרופות.

14. הוועדה לא הצביעה על אלטרנטיבה טיפולית אלא כל שעשתה היא שלילה של הטיפול המבוקש.

הפגם הרביעי בהחלטת הוועדה:
15. הוועדה התעלמה מכך שאין חלופה בסל התרופות כשיקול לאשר את הטיפול המבוקש.

16. חוזר משרד הבריאות (6/10) מורה לוועדת החריגים, בין השאר, כדלקמן (נספח 4 לבקשה):
"שיקולי ועדת החריגים
10. ועדת החריגים תדון בכל מקרה על בסיס הפרמטרים הבאים:
10.1. מצבו הרפואי של המבוטח, לרבות טיפולים קודמים שניתנו למחלתו, התפתחות מחלתו תחת אותם טיפולים או עמידותה לטיפולים, ומידת מיצויים.
10.2. האינטרס הטיפולי המיוחס לשרות המבוקש; ועד כמה הטיפול המבוקש תורם להגשמתו, לעומת חלופותיו שבסל, ככל שיש חלופות כאמור."

17. ועדת החריגים התעלמה ממצבה הרפואי של התובעת, מן האינטרס הטיפולי ומהעובדה שאין טיפול מותווה בסל התרופות עבור המחלה שממנה סובלת התובעת והיא מיצתה את כל קווי הטיפול המקובלים למחלתה ועל כן, זהו מקרה של חריגוּת ועל הוועדה היה לשקול לאשר את הטיפול המבוקש.

הפגם החמישי בהחלטת הוועדה:
18. הוועדה מתייחסת לחולים הלוקים בסרטן הלבלב וסרטן צינור המרה כסוג אחד של חולים ולא היא. בעוד שלחולי סרטן הלבלב יש התוויה על פי הסל הרי שלחולי סרטן צינור המרה אין.
"במסגרת בחינת השלכות הרוחב ניתן לקחת בחשבון, בין היתר, את השאלה עד כמה מצבו של המבוטח חריג בהשוואה למבוטחים אחרים במצבו, וזאת על מנת לבחון האם אישור הטיפול אכן יחייב את הענקתו גם למבוטחים נוספים, ובאיזה היקף. ככל שהקופה תציג נתונים קונקרטיים על היקף העלויות המשוערות – עליה לקחת בחשבון רק את קבוצת החולים הרלוונטית, היינו חולים באותו מצב רפואי אשר מיצו את האופציות הקבועות בסל ומבחינה סטטיסטית הטיפול המבוקש עשוי לסייע להם. למען שלמות התמונה, עליה לקחת בחשבון גם את העלויות שתיחסכנה כתוצאה ממתן הטיפול, לרבות כתוצאה משיפור מצבם הרפואי של החולים, עלותם של טיפולים חלופיים הכלולים בסל, וכיו"ב."
(עע (ארצי) 575-09 מכבי שירותי בריאות - יורם דהאן ניתן ביום 6.1.11 פורסם במאגרים האלקטרוניים שם בעמ' 17-16).

ודוק: הוועדה איננה מצביעה על קווי דמיון למהלך שתי המחלות ומאפייניהן, לא מעגנת קביעתה זו בתשתית רפואית מנומקת ולא מתבססת על מאמרים רפואיים הקובעים כי הפרוטוקול הטיפולי לשתי המחלות זהה.


הפגם השישי בהחלטת הוועדה:
19. כעולה מהחלטת הוועדה (עמ' 6, 7 להחלטת ועדת החריגים):
"במכבי ישנם כ- 110 חולים בסרטן לבלב, סרטן צינור מרה מידי שנה. לציין כי הטיפול בשתי מחלות אלה כשהן בשלב גרורתי דומה ומטופלות באותן התרופות. אין הצדקה רפואית לאשר טיפול רק לחולים באחת המחלות ולא באחרת, ועל כן אישור הטיפולים לאחת המחלות יחייב את אישורה גם לשניה. ניתן להעריך שכ- 80% מן החולים הנ"ל (88 חולים) ממצים את קו הטיפול הראשון, ומגיעים למצב כמו זה של המבוטחת: שאין עוד טיפולים יעילים למצבם (ובפרט לא טיפולים יעילים הכלולים בסל).
...
על בסיס הערכות מקלות מאוד אלו, אישור מימון הטיפול המבוקש למבוטחת ולכל יתר החולים במצבה כרוך בעלות שנתית של 4.3 מיליון ₪.
אם גם היינו מוכנים לממן את הטיפול המבוקש רק לחולים שכבר מימנו בעצמם שלושה חודשי טיפול ו"הוכיחו" שהטיפול המבוקש יעיל להם – יש להניח שמדובר בסכום נכבד מאוד של כמיליון ₪".

20. שיקול תקציבי הוא אחד משיקוליה של הוועדה אולם לא הבלעדי והוועדה לא הציגה ביסוס ראייתי ותחשיב מפורט באשר לנזק התקציבי שיגרם למכבי עם אישור התרופה לקבוצת החולים, שעלולים להימצא במצבה של התובעת. הוועדה התייחסה למספר החולים הקיימים כיום בקופה והחולים בסרטן הלבלב וצינור המרה מבלי להפריד ביניהם והנחתה כי יש לערוך חישוב על סמך שימוש על פני תקופה ממוצעת של 4 חודשי טיפול (48,000 ₪). מדוע דווקא לתקופה ממוצעת זו ועל סמך מה קבעה הנחתה? לוועדה הפתרונים.

21. לכן משהוועדה התייחסה ל-2 קבוצות אלו במאוחד (חולי סרטן הלבלב וחולי סרטן צינור המרה), נפל פגם בהחלטת הוועדה. אמנם לביה"ד אין את הידע הרפואי, אולם מאחר שהסל אינו קובע זהות בין שתי מחלות אלו אל לה לוועדה לנהוג כך וזהו פגם שנפל בהחלטתה. יתכן, כי מספר החולים בסרטן צינור המרה קטן משמעותית ממספר החולים בסרטן הלבלב ומכאן שאישור הטיפול המבוקש לחולים בסרטן צינור המרה, לא תהיה לו השלכה תקציבית משמעותית. קביעה זו של הועדה מביאה לפגיעה מיותרת בתובעת, ללא כל ביסוס או הצדקה.

הפגם השביעי בהחלטת הוועדה:
22. על פי הפסיקה, ועדת החריגים אינה שונה במהותה מועדות רפואיות בביטוח לאומי העוסקות בקביעת נכויות רפואיות. ועדת החריגים הינה ועדה מעין שיפוטית וחלות עליה החובות החלות על הועדות הרפואיות במוסד לביטוח לאומי (ראו לעניין זה בהרחבה דעתה של כב' הנשיאה ארד בפסק דין בעניין טיירו שם בעמ' 20-19). על פי דין, בוועדה רפואית אין צורך כי בכל תחום רפואי צר ישב מומחה בעל מומחיות ספציפית בתחום זה, אלא מספיק שישב מומחה בעל מומחיות כללית (דב"ע נג/8-99 אברהם סמדרי נ' המוסד לביטוח לאומי כפי שמובא בספרו של גולדברג עוקדן הביטחון הסוציאלי בעמ' 1.288).

23. מעיון בפרוטוקול הוועדה עולה כי שמות חברי הוועדה מצויינים אולם מומחיותם כלל אינה מצויינת. לכן, תקיפת החלטתה של ועדת החריגים יכולה להיעשות אם יהיה בידי המבוטח הידע מי הם חברי הוועדה, מהי מומחיותם והאם ברשותם הידע לקבוע את גורלו של חולה. אשר על כן משמומחיותם של חברי הועדה לא צויינה נפל פגם בהחלטתה.

הפגם השמיני בהחלטת הוועדה:
24. מהמסמכים שצורפו לבקשה עולה כי לכאורה ביום 21.5.12 הועבר הטיפול בבקשת התובעת לוועדת חריגים, כטענת התובעת, וביום 28.5.12 התקבלה החלטת ועדת החריגים בנימוק "התרופה אינה כלולה לטיפול בסרטן לבלב, ודחיה נשלחה בתחילת מאי, האם קיים מידע רפואי חדש או חריגות רפואית במצבה של החולה לעומת חולים אחרים באותו מצב רפואי?"

25. לא הובהר על ידי מכבי מה למעשה קרה באותו מועד שכן במסמך שכותרתו: "בקשה לאישור התרופה" מיום 9.5.12 נרשם כי הבקשה נדחתה ואילו במסמך, מאוחר יותר, מיום 21.5.12 נרשם "בקשה מחכה למידע נוסף" ובתחתית העמוד נרשם: "דחיה נשלחה בתחילת מאי..." והוספו הערות לבקשה כאמור לעיל: "התרופה אינה כלולה...!" מדוע אם כן קיימים שני מסמכי דחיה כאשר במסמך השני קיימים פרמטרים שנדונים בוועדת החריגים.

זאת ועוד, בהחלטת ועדת החריגים, שהתכנסה לאחר הדיון בביה"ד נכתב: "חשוב להדגיש כי בשיחה זו אישר ד"ר בשיר שבניגוד לטענות שהושמעו על ידי עורכי הדין של המבוטחת באוזני באי-כח מכבי, אומנם התקיימה בינו ובין האונקולוג הועדה שיחה טלפונית, בעת הפנייה הקודמת". לא ברור כלל על איזו פנייה קודמת מדובר, שהרי אם הכוונה לכתוב בהחלטה: "לציין כי ביקשנו מספר פעמים ספרות או מחקרים המבססים את יעילות הטיפול המבוקש, הן מהאונקולוג המטפל והן מבאי כוחה של המבוטחת, אך עד היום לא הוצגו לנו" (עמ' 4 להחלטת הוועדה), אז מדוע ברישא של ההחלטה כלל לא נכתב כי נעשתה פנייה לב"כ התובעת ויצויין כי ב"כ התובעת לא התייצבו כלל לדיון בוועדה.
נוכח האמור לעיל מסקנתי כי אומנם התקיימו שתי ועדות בעניינה של התובעת האחת לפני הדיון הראשון בבית הדין והשנייה לאחריו.

26. מעיון בהחלטת ועדת החריגים השנייה שהתכנסה ביום 19.9.12 עולה לכאורה כי הוועדה עשתה כל שלאל ידה על מנת שהחלטתה תהיה "מושלמת" ולא ניתן יהיה להתערב בה ונראה כי היא נעשתה לצרכים משפטיים בלבד. על פי ההלכה הפסוקה בית דין זה יורה על החלפת הרכב הוועדה אך במקרים נדירים, בהם עולה חשש של ממש כי חברי הוועדה "נעולים" בדעתם (דב"ע לב/28-0 שלמה בוסקילה - המוסד לביטוח לאומי עב"ל יב 166; ראו גם דב"ע נא/29-01 מנחם פרנקל - המוסד לביטוח לאומי פד"ע כד 160). השתכנעתי כי הוועדה נעולה בדעתה ולא דנה כמפורט לעיל, בעניינים הנדרשים על פי הפסיקה ונפלו פגמים רבים בהחלטתה.

27. התרשמתי כי החזרת עניינה של התובעת לוועדה בהרכב שנתן את ההחלטה, לא תשנה את התוצאה ותבזבז זמן יקר בעבור התובעת אשר איננה מקבלת את התרופות אשר יש בהן כדי להציל את חייה ולהאריך את חייה. ברי כי אין ביה"ד בא להחליף את שיקול דעתה של ועדת החריגים וכי דרך המלך היא להשיב את עניינה של התובעת לוועדת חריגים על מנת שזו תדון בשנית (או בשלישית) בעניינה של התובעת.

28. בענייננו אין ספק בעיני כי השגיאות אליהן התייחסתי בפעולת הוועדה מעידות כי דעת חברי הוועדה "נעולה" על החלטותיהם הקודמות. מכיוון שכך מורה אני על השבת עניינה של התובעת לוועדת חריגים בהרכב אחר על מנת שתדון מחדש בבקשת התובעת. בפני ועדת החריגים בהרכב השונה לא תוצג החלטת ועדת החריגים מושא תיק זה.

סוף דבר
29. אשר על כן הנני מורה למכבי לכנס ועדת חריגים בהרכב שונה. עד למתן החלטת ועדת החריגים תספק מכבי לתובעת את התרופות המבוקשות במשך 3 חודשים או עד למתן החלטת ועדת החריגים בהרכב החדש – המאוחר מבין שני האירועים.

30. בית הדין מאחל לתובעת בריאות ואריכות ימים.

31. הנתבעת 1 תשלם לתובעת הוצאות משפט בסך 1,000 ₪ ושכ"ט עו"ד בסך 10,000 ₪. אין חיוב להוצאות כלפי הנתבעת 2.



זכות ערעור לצדדים לבית הדין הארצי בתוך 30 יום מיום קבלת פסק דין זה.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. סרטן בצבא

  2. פשיטת רגל של חולה סרטן

  3. הכרה בסרטן כנכות מוסבת

  4. רשימת מחלות המקצוע - הרעלות

  5. הרצפטין - סרטן שד גרורתי

  6. גילוי מאוחר של סרטן השד

  7. ביטוח לאומי ילד חולה סרטן

  8. אי גילוי מוקדם של סרטן השד

  9. זכויות יוצרים על סרט תדמית

  10. בקשה לממן תרופה לחולה סרטן

  11. איחור באיבחון במחלת סרטן השד

  12. סרטן בלוטת התריס - אחוזי נכות

  13. חשיפה לחומרים מסרטנים בעבודה

  14. הכרה בסרטן ריאות כתאונת עבודה

  15. מוות ממחלת הסרטן - כסף מהביטוח

  16. העתקת סרט - הפרת זכויות יוצרים

  17. סרטן עקב שירות צבאי בבסיס דלק

  18. סרטן בגלל אסבסט בעבודה – תביעת פיצויים

  19. סרטן עקב חשיפה לאסבסט - התיישנות

  20. סיכונים לסרטן עקב הקרנות נגד גזזת

  21. חשיפה לקרינה מייננת בעבודה - סרטן

  22. סרטן עקב חשיפה לחומרים מסוכנים בעבודה

  23. גידול סרטני בצוואר הרחם בשירות הצבאי

  24. פיצוי על אובדן סרט וידאו של אירוע בריתה

  25. מימון תרופות לחולי סרטן - קופת חולים מכבי

  26. סרטן בגלל חשיפה לצבע וחומרי ניקוי בעבודה ?

  27. התיישנות תביעה בגין אבחון מאוחר של מחלת הסרטן

  28. קשר בין סרטן לבין חשיפה לחומרים מסוכנים בעבודה

  29. מינוי מומחה בשאלת הקשר הסיבתי בין מחלת הסרטן לעבודה

  30. תגמול נכות בגין מחלת סרטן העור SCC, אשר הוכרה כתאונת עבודה

  31. נכות בשיעור 50%, בגין GPM – גידול מוחי, לפי פריט 1(3)א לרשימת הליקויים

  32. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון