מומלץ לקרוא את הקטע להלן אשר נבחר מפסיקת הערכאות השיפוטיות בנושא דלקת מפרקים ביטוח לאומי: המוסד לביטוח לאומי דחה את תביעתו של התובע להכרה בדלקת מפרקים כפגיעה בעבודה, ובהמשך לכך הגיש התובע הליך זה. הצדדים הגיעו להסכמה על מינוי מומחה רפואי ריאומטולוג על יסוד תשתית עובדתית מוסכמת. התשתית העובדתית המוסכמת: התובע יליד 1965 עבד כמשחזן מאז שנת 1997 עד שנת 2007. עבודת התובע היתה כרוכה בביצוע פעולות השחזה באמצעות אבן משחזת תוך דחיפתה קדימה ואחורה ואף ביצוע תנועות סיבוביות של כפות הידיים, המרפקים והכתפיים תוך כדי עמידה ומתיחת הידיים. האבן המשחזת היא כלי רוטט. בחורף - הונטילטור המסתובב במשחזת מוציא אוויר קר הנושב על כפות הידיים. התובע נפגע באצבעות 5 + 4 בכף יד ימין בתאונת עבודה בחודש אפריל 2006. חוות דעתו של המומחה הרפואי: בית הדין מינה את פרופ' דן בוסקילה כמומחה רפואי בהליך זה. פרופ' בוסקילה בדק את התובע, ואף ביקש מסמכים רפואיים נוספים. בחוות דעתו סקר פרופ' בוסקילה את פרטי המקרה ותלונותיו של התובע ואת ממצאי בדיקתו הקלינית; ניתח את המסמכים הרפואיים שהועמדו לעיונו; והשיב לשאלות בית הדין כמפורט להלן. מהי מחלת התובע? על פי בדיקתי בתאריך 8.10.09 והחומר הרפואי שהוצג בפני, אכן מר אילייב לוקה דלקת מפרקים מסוג Rheumatoid Arthritis - דלקת מפרקים שיגרונתית (דמ"ש) סרונגטיבית. דמ"ש הינה מחלה כרונית דלקתית סיסטמית אוטואימונית. למרות שבמחלה זו יש מגוון של תופעות סיסטמיות, הדבר המאפיין דמ"ש הינה דלקת כרונית במפרקים, בדרך כלל המערבת מפרקים היקפיים בצורה סימטרית. אני מאשש את האבחנה של פרופ' לנגביץ לגבי דמ"ש - Rheumatoid Arthritis אצל מר אילייב. האם קיים קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין עבודתו של התובע? הסיבה להיווצרות דלקת מפרקים שיגרונתית (דמ"ש) אינה ידועה, אך פקטורים אטיולוגים ופתוגנטים מסוימים זוהו כחשובים בהתפתחות המחלה. אלו כוללים פקטורים הכרוכים במין, כך שנשים נוטות יותר לפתח דמ"ש מאשר גברים, פקטורים גנטים, עישון סיגריות, גורמים זיהומים אפשריים כולל זיהומים וירליים ורטרווירוסים. הוצע כי חשיפה תעסוקתית לאבק (dust), וסיבים (fibers), יכולה להעלות את הסיכוי לפתח דמ"ש. כמו חשיפה לסיליקה ( silica), תעסוקות אחרות שהוצעו ככרוכות בסיכוי מוגבר לפתח דמ"ש כוללות: עובדים בחשמל (electrical workers), עובדים בעץ (wood workers), וכאלו שנחשפו לאסבסטוזיס (asbestos). לעניות דעתי המקצועית, אין קשר סיבתי בין אופי עבודתו של התובע כפי שתוארה בסעיף 2 [להחלטה] כזו הקשורה בביצוע פעולות השחזה, כאשר אבן המשחזת היא כלי רוטט ועבודת כפות הידיים בתנאי אוויר קר לבין התפתחות דלקת המפרקים אצלו. האם מחלת התובע היא תוצאה של תהליך תחלואי, או שהיא תוצאה של אירועים זעירים (מיקרוטראומות) פגיעות זעירות וחוזרות, שניתן לאתר בזמן ובמקום? מחלת התובע הינה תוצאה של תהליך תחלואי דלקתי אוטואימוני ולא תוצאה של מיקרוטראומות. אם היו פגיעות זעירות - האם יש לראות במחלת התובע תוצאה של אותן פגיעות קטנות וחוזרות שבמצטבר גרמו להופעת המחלה ממנה סובל התובע? במלים אחרות, ההייתה כל פגיעה בעלת אופי בלתי הפיך (IRREVERSIBLE) כך שבהצטרף אליה פגיעות זעירות דומות וחוזרות נוצר המצב הקיים? התשובה היא לא. אין לראות במחלתו של התובע - דלקת מפרקים שיגרונתית, תוצאה של פגיעות קטנות וחוזרות, שבמצטבר גרמו להופעת המחלה ממנה סובל התובע. אם התשובה לשאלה הקודמת חיובית - האם עבודתו של התובע, כפי שתוארה בהחלטה, השפיעה על התפתחות המחלה הרבה יותר או הרבה פחות מאשר נתוניו האישיים (גורמי סיכון) של התובע, אם היו כאלה? פרט את גורמי הסיכון האחרים, אם היו כאלה? המומחה לא ענה על שאלה זו, לנוכח תשובותיו לשאלות הקודמות. תשובות המומחה לשאלות הבהרה: בהחלטה מיום 4.10.2010 התיר בית הדין להפנות למומחה הרפואי שאלות הבהרה כמפורט להלן. שאלה 1: בסיפא לסעיף 4.2 לחוות דעתך ציינת כי אין קשר בין דלקת המפרקים בה לקה התובע לבין העבודה עם אבן המשחזת הרוטטת. לאור קביעתך הנ"ל, אבקש כי תתייחס למאמר הרפואי להלן, שפורסם בשנת 2003, הקושר בין חשיפה תעסוקתית לכלי רוטט לבין התפתחות דלקת פרקים, ותענה לשאלות הבאות: המאמר הרפואי הינו: Occupations and exposures in the work environment as determinants for rheumatoid arthritis A Reckner Olsson; T Skogh; O Axelson, G Wingren. ולהלן הציטוטים ממנו: "There was evidence of a causal relation between exposures to vibrations and mineral dust and development of RA among men" ובהמשך: "There was also a dose - response relation between RA and vibrations which indicate another possible pathophysiological mechanism". מצ"ב עותק מהמאמר הרפואי, מסומן כנספח א'. האם נכון כי לפי המאמר עבודה עם כלים רוטטים עשויה: 1. לתרום למחלת ה - RHEUMATIOD ARTHRITIS ? 2. לזרז את בואה של המחלה? 3. להחמיר מצב תחלואתי טבעי? תשובה 1: המאמר הרפואי שצורף, אכן מציין כי ישנו קשר סיבתי בין חשיפה לעבודה עם כלים רוטטים vibration לבין התפתחות של דלקת מפרקים שגרונית (RA). שאלה 2: בפרק הדיון והמסקנות בעמוד 5 לחוות דעתך דנת במחלתו של התובע תוך התייחסות לכך שתחילה אובחן בשנת 2003 כסובל מ PALINDROMIC RHEUMATISM (להלן: PR ) כאשר רק בשנת 2007 אובחן כסובל מ RHEUMATIOD ARTHRITIS (להלן: RA). האם ניתן לומר כי שנות עבודתו של התובע כמשחזן (בין השנים 2003 ל - 2007), עם כלים רוטטים גרמו להחמרת המחלה, ובמילים אחרות: האם ניתן לומר כי המשך העבודה עם כלים רוטטים לאחר שכבר אובחן כסובל מ- PR הביאה להצטברות נוספת של נזקים לפרקי הידיים ותרמה ל - RA? האם ניתן לומר כי העבודה בתנאי קור החמירה את התפתחות המצב התחלואתי אצל התובע? תשובה 2: עבודתו של התובע כמשחזן עם כלים רוטטים לא גרמה להתפתחות של RA לאחר שאובחן בתחילה כ- PR. כמו כן, העבודה בתנאי קור לא החמירה את המצב התחלואתי אצל מר אילייב. עלי לציין כי לממצא המצוין במאמר הנדון המצורף, כי עבודה עם כלים רוטטים תורמת להתפתחות של דלקת מפרקים (RA), אין כל אזכור בספרי לימוד מרכזיים ברפואה פנימית ובריאומטולוגיה. גם לעבודה בתנאי קור כגורם להתפתחות או החמרת RA אין כל ביסוס בספרי לימוד מרכזיים. בחוות דעתו פירט פרופ' בוסקילה את הספרים עליהם הוא הסתמך, שפורסמו בשנים 2007 עד 2010. החלטות בבקשות להפניית שאלות הבהרה: בהחלטות מיום 4.5.2011 ומיום 24.8.2011 נדחתה בקשת התובע להפנות למומחה הרפואי שאלות הבהרה נוספות. מפאת חשיבותן, ולנוכח העובדה שהתובע חזר על בקשותיו בסיכומים, נפרט גם החלטות אלה. החלטה מיום 4.5.2011: בבקשה זו ביקש התובע להפנות את תשומת לבו של המומחה לתיעוד רפואי המראה כי התובע אובחן כסובל מRA כבר בשנת 2004, ולא בשנת 2007, כפי שצוין בחוות הדעת המקורית. השאלה שהוצגה למומחה הייתה האם נוכח תיעוד רפואי זה והמאמר ניתן לומר כי העבודה עם כלים רוטטים גרמה להתפתחות RA או החישה את התפתחות ה - RA או החמירה את המחלה ממנה סבל התובע. בקשה זו נדחתה לנוכח העובדה שמחוות דעתו של המומחה הרפואי עלה חד משמעית כי הוא אינו מקבל את התזה שבמאמר, לפיה קיים קשר סיבתי בין עבודה עם מכשיר רוטט לבין התפתחות RA . בניגוד למשתמע משאלת ההבהרה, תשובת המומחה בעניין שלילת הקשר הסיבתי בין עבודתו של התובע לבין מחלתו אינה מבוססת על כך שהמומחה סבר שהתובע אובחן בשנת 2004 כסובל ממחלת PR ורק בשנת 2007 כסובל ממחלת RA, אלא מכך שלגישתו לא הוכח קשר סיבתי בין עבודה עם מכשיר רוטט לבין התפתחות RA. עוד נקבע בהחלטה כי התובע לא הוכיח כי הדעה שהובעה במאמר שצורף לבקשה להפניית שאלות הבהרה היא בגדר "אסכולה", בהתאם להגדרת "אסכולה" בעניין לב [עב"ל (ארצי) 209/08 לב - המוסד לביטוח לאומי, מיום 13.2.2011]. החלטה מיום 24.8.2011: בבקשה הנוספת ביקש התובע להפנות למומחה שאלת הבהרה זו: בתשובות לשאלות ההבהרה ציינת כי עבודתו של התובע עם כלים רוטטים לא תרמה להתפתחות דלקת הפרקים וכן כי עבודתו בתנאי קור לא החמירה את מצבו הרפואי של התובע. יחד עם זאת, בתשובות לשאלות אלה לא התייחסת לאפשרות של החמרת המחלה כתוצאה מעבודה עם כלים רוטטים. האם ניתן לומר כי עבודתו של התובע עם כלים רוטטים החמירה את מצבו הרפואי? ענה תוך התייחסותך גם להחלטת הרופאה התעסוקתית מיום 28.3.2007 לפיה נוכח מצבו הרפואי (מחלת הפרקים) נאסר על התובע להמשיך לעבוד בעבודתו? הם ניתן לומר כי עבודתו של התובע עם כלים רוטטים זרזה את הופעת המחלה? הבקשה נדחתה מנימוקים אלה: לנוכח תשובותיו של המומחה הרפואי השאלות אינן דרושות לצורך הבהרת חוות דעתו של המומחה הרפואי או למתן הכרעה בתיק. בשאלת ההבהרה הקודמת נשאל המומחה הרפואי לעניין עבודה עם כלים רוטטים כך: האם ניתן לומר כי שנות עבודתו של התובע כמשחזן (בין השנים 2003 ל - 2007), עם כלים רוטטים גרמו להחמרת המחלה, ובמילים אחרות: האם ניתן לומר כי המשך העבודה עם כלים רוטטים לאחר שכבר אובחן כסובל מ- PR הביאה להצטברות נוספת של נזקים לפרקי הידיים ותרמה ל - RA? בתשובה לשאלת ההבהרה השיב המומחה הרפואי כך: עבודתו של התובע כמשחזן עם כלים רוטטים לא גרמה להתפתחות RA לאחר שאובחן בתחילה כPR. קריאת תשובתו של המומחה הרפואי על רקע השאלה שנשאל מביאה למסקנה חד משמעית כי בתשובתו התייחס המומחה הרפואי גם לאפשרות של החמרת מצבו הרפואי של התובע כתוצאה מעבודה עם כלים רוטטים. העובדה שהמומחה הרפואי השתמש בביטוי "גרמה להתפתחות המחלה" ולא "החמרה" אין בה כדי לשנות את מהות תשובתו, לפיה העבודה עם כלים רוטטים לא גרמה להחמרת מחלתו של התובע. באשר לאישור הרופא התעסוקתי: ראשית, המומחה הרפואי היה מודע לכך שבשל תסמיניו הרפואיים של התובע הוא הועבר לתפקיד אחר (פסקה שלישית, ע' 3 לחוות הדעת מיום 25.2.2010); שנית, אי התאמה של תנאי העבודה של התובע למחלתו אינה מעידה על כך שתנאי העבודה גרמו למחלתו של התובע או החמירו אותה, וכאמור המומחה השיב תשובה חד משמעית הן בעניין הגרימה והן בעניין ההחמרה. טענות הצדדים: התובע טען כי במקרה הנדון אין לאמץ את חוות דעתו של פרופ' בוסקילה ויש למנות מומחה רפואי נוסף, ולחלופין יש להורות על משלוח שאלות הבהרה; המומחה הרפואי הסתמך על פרט שגוי, עת קבע כי התובע אובחן כסובל מ -RA רק בשנת 2007, בעוד שעל פי התיעוד הרפואי אובחן כסובל מ-RA עוד בשנת 2004. מאחר שהמומחה הרפואי בתשובותיו לשאלת ההבהרה קבע כי למועד בו אובחן התובע כסובל מ-RA יש משמעות לעניין שאלת הקשר הסיבתי, וכאשר ברור כי המומחה ביסס את חוות דעתו על פרט שגוי, הרי שלא ניתן להכריע בתיק על סמך חוות דעתו של המומחה; המומחה אמנם ציין כי אין למאמר אזכור בספרות הרפואית, אולם על פי ההלכה בעניין לב אסכולה רפואית אינה רק הדעה המוזכרת בספרי הרפואה המרכזיים אלא ניתן לראות כאסכולה גם מאמר מדעי שלא אוזכר בספרות הרפואית, ויש להפנות את ליבו של פרופ' בוסקילה גם לכך; המומחה הרפואי לא התייחס לאפשרות של החמרת ה-RA כתוצאה מתנאי העבודה עם כלים רוטטים; בית הדין הוא הקובע בשאלת הקשר הסיבתי, ואינו חייב לקבל את חוות דעתו של המומחה הרפואי. המוסד טען כי נוכח חוות דעתו של המומחה הרפואי אין מנוס מלדחות את התביעה; טיעונים בנוגע להחלטות בית הדין בעניין הפניית שאלות הבהרה למומחה הרפואי יש להעלות לפני בית הדין הארצי ולא בסיכומי הטענות בהליך; לעניין הפרט השגוי (מועד אבחון המחלה 2004 או 2007) - אותו פרט לא היה הטעם לשלילת הקשר הסיבתי. מעבר לכך , לא מדובר בטעות או בפרט שגוי, שכן המומחה פירט באופן מדויק על אילו מסמכים הוא מבסס את קביעותיו לגבי מועד תחילת האבחנות, רישומי פרופ' אהרנפלד ופרופ' לנגביץ. הרישום בתיק הרפואי מיום 10.10.2004 אינו יכול להוות בסיס לטענה בדבר טעות בחוות דעתו של המומחה הרפואי, לנוכח העובדה שבהמשך ועד יום 25.1.2007 חזרה ונשנתה אותה אבחנה על ידי הרופאה המטפלת. ברישום מיום 10.10.2004 נרשם RA LIKE כך שאין מדובר באבחנה ברורה; לא הוכח כי המאמר מהווה "אסכולה"; המומחה הרפואי לא ביסס את קביעתו בדבר העדר קשר סיבתי על כך שהתובע אובחן קודם כחולה בPR-; המומחה הרפואי התייחס לעניין ההחמרה; אין סיבה לסטות במקרה הנדון מחוות דעתו של המומחה הרפואי, ואין פגם בחוות דעתו שיצדיק מינוי מומחה רפואי נוסף. הכרעה: לאחר בחינת טענות הצדדים וכלל החומר שבתיק אני קובעת כמפורט להלן. בית דין זה אינו יושב כערכאת ערעור על החלטותיו. לפיכך, ככל שלתובע השגות על החלטות בית הדין מיום 4.5.2011 ו- 24.8.2011, עליו להביאן בפני ערכאת הערעור. לא שוכנעתי, כי יש מקום לשנות את ההחלטות מיום 4.5.2011 ומיום 24.8.2011, ודין טענות התובע ובקשותיו להפנות שאלות הבהרה נוספות להידחות מהנימוקים המפורטים שם. לאמור לעיל אוסיף כי בע' 4 לחוות דעתו, בפרק "המסמכים שעמדו לעיוני - ניתוחם ומשמעותם" מנתח פרופ' בוסקילה את המסמכים הרפואיים והאבחנות שנקבעו בהן. מהניתוח עולה כי לאורך כל הדרך עד יום 25.1.2007 אובחן התובע כסובל ממחלת PR ולא ממחלת RA. במכתבו של ד"ר אלון מיום 3.9.2004 לרופא תעסוקתי בצה"ל נאמר כי "עבר בירור מקיף מעבדתי ללא ממצא, אובחן כסובל מPOLIDROMIC ARTHRITIS על ידי ד"ר אהרנפלד ראומטולוג". ברישום עליו מסתמך התובע מיום 10.10.2004 נכתב כך: "טופל עד כה אצל ד"ר אלון. במעקב אצל ד"ר אהרנפלד ראומטולוג. במכתב ממנו ראומטיזם, RA LIKE, .. ביקורת אצלו בעוד שלושה חודשים". אנו סבורים, כי הרישום של ד"ר פרידמן, רופאת המשפחה שהחליפה את ד"ר אלון, שאינו מתיישב עם מכלול המסמכים הרפואיים בתיק, אינו מלמד כי התובע אובחן כסובל מRA- בשנת 2004, וכעולה ממכתבו של ד"ר אלון ממועד סמוך במכתב ד"ר אהרנפלד האבחנה הייתה PR. לאור סמיכות הזמנים בין מכתבו של ד"ר אלון לבין הרישום הרפואי מיום 10.10.2004, סביר שמדובר באותו מכתב של ד"ר אהרנפלד, וכפי הנראה הרישום RA LIKE הוא האופן בו פירשה רופאת המשפחה את מכתבו של ד"ר אהרנפלד. מכל מקום, פרשנותה אינה משנה את האבחנות הברורות במסמכים הרפואיים כמפורט בחוות דעתו של פרופ' בוסקילה. לפיכך, יש לדחות את הטענה כי חוות דעתו של פרופ' בוסקילה ניתנה על יסוד נתון שגוי. מעבר לכך, המומחה הרפואי לא נימק את העדר הקשר הסיבתי בעובדה כי התובע אובחן קודם כחולה ב - PR (ראו סעיף 9 להחלטה מיום 4.5.2011). לעניין היות המאמר בגדר "אסכולה": אכן, בעניין לב נפסק כי גם דעה רפואית שאינה מופיעה בספרים הרפואיים המרכזיים יכולה להיחשב כאסכולה רפואית עדכנית. אולם, נדרש שאותה דעה רפואית תופיע "כמקובלת בעיתונים הרפואיים הראשיים ובאתרי המידע הרפואיים המקוונים העיקריים, הכוללים הצלבות בין מספר גדול של מאמרים ומחקרים רפואיים רציניים המצביעים באופן משכנע על קיומו של קשר סיבתי ...". התובע לא הוכיח כי הדעה הרפואית במאמר מקיימת את התנאים שנקבעו בעניין לב להכרה בה כ"אסכולה רפואית". זאת ועוד. פרופ' בוסקילה הוא פרופ' מן המניין לרפואה פנימית בפקולטה לרפואה באוניברסיטת בן גוריון, מומחה לרפואה פנימית וריאומטלוגיה, ומנהל מחלקה פנימית במרכז הרפואי סורוקה. חזקה כי לו היה מדובר במאמר המייצג "אסכולה" היה פרופ' בוסקילה מודע לכך. כאמור בהחלטה מיום 24.8.2011 (סעיף 15) המומחה הרפואי התייחס לאפשרות של החמרת RA כתוצאה מתנאי העבודה עם כלים רוטטים, למרות שלא השתמש באופן מפורש במילה "החמרה". לא מצאתי נימוק המצדיק שלא להסתמך על חוות דעתו של המומחה הרפואי במקרה הנדון. המומחה הרפואי בדק בדיקה קלינית את התובע, ניתח באופן מפורט את המסמכים הרפואיים שהועברו לעיונו, וחוות דעת מפורטת ומנומקת. לפיכך, על יסוד חוות דעתו הרפואית של פרופ' בוסקילה אין מנוס מלדחות את התביעה. סוף דבר: התביעה נדחית, ללא צו להוצאות זכות ערעור: כל צד רשאי להגיש ערעור על פסק הדין לבית הדין הארצי בתוך 30 יום מהמועד בו יומצא לו פסק הדין. דלקתביטוח לאומי