חשיפה לאבק בעבודה כנהג רכב ניקוי כבישים 1. זוהי תביעה להכרה בפגימות הרפואיות מהן סובל התובע בריאותיו כפגיעה בעבודה, מכח תורת המיקרוטראומה על פי הוראות פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 (להלן - החוק). 2. בתיק זה מונה ד"ר מ. ליג'י לשמש מומחה - יועץ רפואי (להלן - המומחה) לשם מתן חוות דעת רפואית, על בסיס העובדות המוסכמות הבאות: א. התובע יליד 1956, עבד משנת 1992 ועד שנת 2009 כנהג משאית טאטוא כבישים במועצה מקומית קריית עקרון. ב. עבודתו של התובע בוצעה חמישה ימים בשבוע, כ-8 שעות מידי יום ולעיתים בתוספת של שעות נוספות. ג. כפועל יוצא מתפקידו כנהג בדרכים וכפועל יוצא מפעולת השאירה והניקיון של משאית הטאטוא, נחשף התובע לאורך השנים לדבריו לאבק פסולת, חלקיקי פיח, לסיליקה ולגזי פליטה של מכוניות וכיו"ב. ד. במרבית הנסיעות במשאית הטאטוא, חלונות תא הנהג היו סגורים, אך האבק ויתר החומרים שנוצרו מפעולת הטאטוא, לטענת התובע חדרו דרך מיזוג האויר לתוך המשאית תוך שהתובע נאלץ לשאוף את האבק ואת הריח. ה. כמו כן, פעמים לא מעטות התובע נסע עם חלון פתוח במהלך פעולת הטאטוא, וכן במהלך יום העבודה בהתאם לצורך, היה נאלץ לרדת ממשאית הטאטוא בכדי להזיז חפץ או ענף שהפריע לנסיעה, תוך שהוא נחשף לאבק ולחומרים בצורה ישירה ולטענתו ללא צורך מגן. ו. במסגרת עבודתו, היה על התובע לנקות פעם בשבועיים, לערך את מנוע המשאית והמסננים מהאבק הרב שהצטבר תוך שהוא לדבריו חשוף לאבק ופיח. ז. יתרה מכך, פעם או פעמיים בכל יום עבודה היה על התובע לרוקן את מיכל משאית הטאטוא מתכולת האבק והחומרים לשטוף את המשאית לאחר הריקון תוך שהוא נחשף לדבריו לאבק וליתר החומרים בצורה ישירה. ח. התובע היה מעשן חפיסת סיגריות ליום והפסיק לעשן בשנת 2008 כפי שעולה מהחומר הרפואי. 3. בהחלטה מיום 10.4.13 הופנו למומחה השאלות הבאות: "א. מהן הפגימות הרפואיות מהן סובל התובע? ב. האם קיים קשר סיבתי בין הפגימות הרפואיות לבין תנאי עבודתו של התובע המפורטים בסעיף 3 לעיל? ג. האם ניתן לומר, כי מצבו הרפואי של התובע נובע מסידרה של פגיעות זעירות כאשר כל אחת מהפגיעות ניתנת לאיתור בזמן מסויים וכאשר תוצאה של כל פגיעה זעירה, הינה בלתי הפיכה, כך שבצירופן הופיע אצל התובע נזק שהיא התופעה ממנה סובל התובע כיום (מיקרוטראומה), או שמא מדובר בהליך תחלואי מתמשך?". ביום 9.7.13 השיב המומחה לשאלות בית הדין כדלקמן: "א. הנ"ל סובל ממספר בעיות רפואיות ואשר להן גם הסתמנות וביטויים נשימתיים. ברונכיטיס כרונית ומחלת ריאות חסימתית כרונית (מחלת מעשנים), זוהי דלקת כרונית של הסימפונות על רקע של עישון כבד וממושך. יש לציין אירועי ברונכיטיס ספסטית בילדותו, עובדה המהווה גורם סיכון נוסף במחלת הסימפונות. (מהרשומה הרפואית בתיק המצ"ב עולה שגם בשנת 2013 היה מעשן). מחלת לב משנית לטרשת עורקים ולעישון כבד, קיימים גורמי סיכון נוספים: יתר לחץ דם ויתר שומני דם. בנובמבר 2004 עבר אוטם חריף בשריר הלב ואשר בעקבותיו התפתחה אי ספיקת לב משמעותית שהצריכה טיפול תרופתי נרחב.בשנת 2009 הושתל בגופו קוצב לב קבוע עקב הפרעות בקצב חדרי הלב. 3. השמנת יתר. 4. בשנת 2010 צויין שסובל מסוכרת וטופל באינסולין. המחלות הללו גורמות לתסמינים נשימתיים, לכל המחלות הללו השפעות סינרגיות. (כל אחת עלולה להגביר את עוצמת ודרגת המחלות האחרות). בשנת 2007 אושפז עקב החרפת מחלותיו. ב. אין קשר סיבתי בין הפגימות הרפואיות הנ"ל לבין תנאי עבודתו של הנ"ל כמפורט בסעיף ד' להחלטת בית הדין. ג. אין מדובר במיקרוטראומה תעסוקתית אלא בתהליכים תחלואיים מתמשכים". 4. ביום 9.2.14 הופנו למומחה שאלות הבהרה להבהרת חוות דעתו: "א. נא פרט את התשתית העובדתית עליה הסתמכת במסגרת חוות דעתך. ב. בחוות דעתך קבעת כי מחלת הריאות הכרונית הינה דלקת כרונית של הסימפונות על רקע של עישון כבד וממושך. האם רק עישון כבד וממושך יכול לגרום להופעת המחלה? אם לא, מהם גורמי הסיכון הנוספים להופעת מחלת הריאות החסימתית? האם נכון כי לבד מהעישון גם גורמים תעסוקתיים עשויים לגרום למחלת ריאות חסימתית? האם נכון שגם חשיפה ממושכת לאבק, פסולת חלקיקי פח, סיליקה, גזי פליטה עשויים לגרום להופעת מחלת ריאות חסימתית? ג. לנוכח האמור בעובדות המוסכמות לפיהן, נחשף התובע לאבק ולחומרים נוספים בצורה ישירה ולטענתו ללא ציוד מגן מידי יום עבודה במשך 17 שנים, האם ניתן לקבוע כי השפעת העבודה על הופעת מחלת הריאות החסימתית: 1. תרמה לכל הפחות 20% מסך מחלתו של התובע? 2. החמירה את מצב מחלת ה-COPD אצל התובע גם אם במקרה דנן נגרמה על ידי העישון? 3. זירזה את הופעת מחלת COPD אצל התובע? במידה ותשובותיך לשאלות 1-3 שליליות, נא פרט ונמק כיצד אתה קובע זאת? ד. בחוות דעתך קבעת כי התובע סבל מברונכיטיס בילדותו. האם יש בחשיפה לאבק ולחומרים שפורטו בעבודות המוסכמות כדי להחמיר את מחלת הברונכיטיס? במידה ותשובתך שלילית, כיצד אתה קובע זאת? ה. האם נכון שעבודה בחשיפה לאבק, לחלקיקי פיח, לסיליקה ולגזי פליטה של מכוניות, אינה מומלצת לאדם שסובל מברונכיטיס? ו. נוכח בעיותיו הרפואיות של התובע אשר פורטו על ידך במסגרת חוות הדעת, האם נכון לומר כי התובע היה מצוי בסיכון מוגבר במסגרת עבודתו?". ביום 4.3.14 השיב המומחה לשאלות ההבהרה כך: "בתשובה לשאלה א': התשתית העובדתית עליה הסתמכתי בחוות דעתי הינה התיק הרפואי וכל הרשומה הרפואית המצ"ב. מדובר על מפגשים רפואיים שונים עקב אירועי ברונכיטיס וברונכיטיס ספסטית עוד בהיותו בגיל צעיר בשנים 1956-1959 וכן בשנים 2006, 2007, 2008 שתארו אירועי ברונכיטיס וליקוי ריאתי חסימתי בבדיקת תפקודי ריאות (כדוגמא בפברואר 2007), וטיפול בתכשיר השאפה סימביקורט. יש לציין שקיימים אזכורים רבים על היותו מעשן כבד. בנוסף, יש לציין שבהיותו חולה לב וסובל מאי ספיקת לב אשר טופלה בתרופות מקבוצת חוסמי ביתא, לא מן הנמנע שתרופות אלה החמירו את מצבו הריאתי (עובדה המוכרת היטב). בתשובה לשאלה ב': עישון כבד וממושך גורם לנזקים ריאתיים בשיעורים גבוהים (ל-80-85% מחולי COPD יש היסטוריה של עישון. קיימים גורמי סיכון נוספים להופעת COPD. מדובר בגורמים תורשתיים, תחלואתיים ריאתיים (כגון אסתמה ודלקות ריאה חוזרות), גורמים סביבתיים ותעסוקתיים. גורמים תעסוקתיים נחשבים גם כן כבעלי פוטנציאל לגרימת מחלות ריאה חסימתיות וכדוגמא אסתמה תעסוקתית (כדוגמא מחשיפה לחומרים ידועים כגון קמח או איזוציאנטים). בספרות הרפואית מקובל שתרומת גומרים תעסוקתיים בגרימת COPD הינה בשיעור של כ-15%. 4. בסעיף זה נמנו חומרים שונים מאוד זה מזה. אבק אינו נחשב כגורם במנגנון היווצרות COPD וכל לא סיליקה. לא ברור מהו החומר "פסולת חלקיקי פח". גזי פליטה (פליטת גזי פליטה של כלי רכב או בתעשייה - זיהום אויר באופן כללי) אינם נחשבים כשלעצמם כגורמי ל-COPD אלא כעלולים להחמיר את מחלת COPD קיימת. בתשובה לשאלה ג': קיימת סבירות שהשפעת העבודה על מחלתו החמירה את מחלת COPD. בתשובה לשאלה ד': יש לציין שבהגדרת מחלת COPD נכלל גם ברונכיטיס ולפי כך התשובה לשאלה זו זהה לתשובה שניתנה לשאלה ג'. בתשובה לשאלה ה': נכון. בתשובה לשאלה ו': נכון". 5. בסיכומיו טוען ב"כ התובע, כי נוכח קביעתו של המומחה ולפיה, קיימת סבירות שהשפעת העבודה על מחלתו של התובע החמירה את מחלת COPD, הרי שהתובע עמד בנטל המוטל עליו להוכיח קשר סיבתי בין עבודתו לבין המחלה. כאשר מדובר בקשר סיבתי על דרך ההחמרה, יש להכיר בפגיעה כפגיעה בעבודה וכשהועדה הרפואית היא זו שתקבע את אחוזי הנכות בגין הפגיעה. מוסיף ב"כ התובע וטוען, כי ככל שקיים ספק בפרשנות חוות הדעת יש לפסוק לטובת המבוטח הואיל ומדובר בחוק סוציאלי. ב"כ הנתבע טוען, כי נקודת המוצא אמורה להיות חוות הדעת המקורית והתשובות לשאלות ההבהרה, אמורות להתפרש על רקע חוות הדעת המקורית. חוות הדעת המקורית ברורה וחד משמעית ולפיה, מחלתו נגרמה בשל הגורמים האישיים שהם עישון כבד והשמנת יתר. המומחה קבע, כי אין קשר סיבתי בין הפגימות הרפואיות לבין תנאי העבודה. בתשובה לשאלות ההבהרה ציין המומחה, כי תרומת הגורמים התעסוקתיים הינה במקסימום כדי 15%. לחילופין, ככל שמדובר בספק בחוות הדעת, יש מקום למנות מומחה נוסף. 6. בעב"ל 413/09 ציפורה כהן נ' המוסד לביטוח לאומי (פס"ד מיום 7.4.11) נדון מקרה דומה בו קבע המומחה הרפואי, כי ההשפעה של הגורמים שאינם קשורים לעבודה הינה מעל 80%. בנוסף, קבע המומחה, כי יש בתנאי העבודה של המערערת כדי להחמיר או להאיץ את המחלה. קובע בית הדין הארצי: "בנסיבות המקרה שבפנינו, מחוות דעתו של המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה עולה כי הצרידות של המערערת נגרמה משילוב של שני גורמים: תופעה מוכרת בשם GRED ומאמץ של קול במסגרת עבודתה של המערערת, ולכן קיים קשר סיבתי מסוים בין עבודת המערערת לבין הצרידות, כאשר מידת ההשפעה של תופעת ה- GRED היא הדומיננטית יותר ומוערכת בשיעור של למעלה מ-80%, ומידת ההשפעה של המאמץ הקולי הייתה פחותה. עם זאת, כאשר נשאל המומחה לגבי השפעת תנאי העבודה על החמרת מצבה של המערערת הוא קבע באופן חד משמעי כי: "יש בתנאי עבודתה של התובעת כדי להחמיר או להאיץ את הצרידות". על כן, אנו סבורים כי בנסיבות אלה יש בחוות דעתו של המומחה בשילוב עם תשובתו לשאלת ההבהרה כדי לבסס את הקשר הסיבתי הנדרש בין תנאי עבודתה של המערערת לבין הצרידות ממנה היא סובלת בדרך של החמרה. אמנם, המומחה ציין בחוות דעתו הראשונה כי אין במיתרי קולה של המערערת ביטוי לנזק על פי תורת המיקרוטראומה, אולם בנסיבות בהן נקבע באופן ברור כי תנאי עבודתה גרמו להחמרת מחלתה של המערערת, יש בכך כדי להרים את הנטל המוטל על כתפי המערערת להוכיח קיומה של פגיעה בעבודה על פי דרישות החוק והפסיקה. יודגש, כי לאחר שמחלתה של המערערת תוכר כפגיעה בעבודה, עניינה יועבר לבחינת הוועדה הרפואית, אשר בבואה לקבוע את דרגת נכותה של המערערת כתוצאה מהעבודה רשאית לערוך חשבון עובר ושב בדבר מידת השפעת ההחמרה כתוצאה מתנאי העבודה על מחלתה של המערערת". בענייננו קובע המומחה בתשובותיו לשאלות ההבהרה, כי "קיימת סבירות שהשפעת העבודה על מחלתו החמירה את מחלת COPD". אמירה זו של המומחה די בה על מנת לקבוע קשר סיבתי בין המחלה לבין העבודה על דרך של החמרה. הועדה הרפואית היא שתהא מוסמכת לקבוע את אחוזי הנכות על רקע מצבו הרפואי הקודם. 10. נוכח האמור, מתקבלת התביעה. אנו מצהירים, כי מחלת הריאות ממנה סובל התובע, הינה בגדר פגיעה בעבודה כמשמעותה בחוק על דרך של החמרה. הנתבע ישא בהוצאות התובע ובשכ"ט עו"ד בסכום כולל של 3,000 ₪ וזאת תוך 30 יום מקבלת פסק הדין. כבישרכבחשיפה לחומרים מסוכנים