שמירת הריון בגלל כאבים במפרקי הירך

שמירת הריון בגלל כאבים במפרקי הירך ?

1. התובעת הגישה תביעה לתשלום גמלה לשמירת היריון ביום 20.7.11.

2. תביעתה אושרה לתקופה שמיום 15.9.11 ועד 14.1.12 (מועד הלידה).

3. תביעתה של התובעת נדחתה לתקופה שמיום 19.5.11 ועד 19.8.11 הואיל ולדעת הנתבע לא מדובר במצב הנובע מההיריון ומסכן את התובעת או את עוברה.

4. התובעת עובדת בבנק הפועלים בקריית מלאכי בתפקיד בנקאית ומתגוררת באשדוד.

5. הצדדים הסכימו על מינוי מומחה רפואי.

6. בתאריך 30.6.13 מונתה ד"ר שפרה זהר כמומחית רפואית מטעם בית הדין, אשר התבקשה להשיב על השאלה הבאה:

האם בתקופה הרלבנטית מצבה הרפואי של התובעת הנובע מההיריון סיכן אותה או את עוברה?
תשובת המומחית היתה כלהלן:

"דיון – על פי האורתופד, ד"ר אנטוחה, מדובר באפשרות של שתי תסמונות שונות במהלך ההריון של התובעת. אפשרות אחת היא של Idiopathic Osteoporosis, והאפשרות השניה היא של AVN (Avasculan Necrosis of Hip).
Idiopathic Osteoporosis - מבין הצורות האידיפתיות (שסיבתן לא ידועה) של אוסטיאופורוזיס (חולשת עצם), זו החלה בהריון הינה פחות שכיחה ויש עליה מידע מועט (1). קשה להבין את התופעה הזאת, היא כנראה נובעת מכישלון זמני וחולף של הורמונים קלציותרופיים (הורמונים העוזרים בבניית עצם) וירידה בפעילות של האוסטאובלסטים (תאים בוני עצם).
גולדמן וחבריו (2) חקרו 53 מקרים של הסינרום הזה והגיעו למסקנה כי ה- Idiopathic Transient Osteoporosis of the Hip in Pregnancy (אוסטאופורוזיס חולפת של ראש הירך בהריון) מאופיין על ידי כאבים במפרק הירך במשך הטרימסטר השלישי להריון כתוצאה מדמינרליזציה (חסר קלציום) של ראש הפמור(הפמור הוא עצם הירך, והחלק שבמפרק הוא ראש הפמור).
מהלך המחלה שפיר עם החלמה בסמוך לאחר הלידה. אין טיפול מלבד מנוחה.
לפי Hellmeyer (3) וחבריו מ- 2007, רק ארבע מתוך מיליון נשים הרות סובלות מ- Idiopathic Osteoporosis. הסימפטום השכיח הינו כאבי גב לקראת סוף ההריון, סימנים אחרים הם כאבים בירכיים עם ירך אחת או שתיהן.
יש לציין שבחצי מהמקרים של אוסטאופורוזיס בכלל, (לאו דווקא אידיופתית כמו במקרה שלנו), לא נמצאת סיבה, ואילו בחצי השני הסיבות הן: טיפול בהפרין (נוגד קרישה), שכיבה ממושכת, טיפול בסטרואידים, היפר פרא תירוזידיזם ותירו-טוקסיקוזיס (פעילות יתר של בלוטות הנמצאות בצוואר). רוב המטפלים ממליצים על מתן ויטמין D וסידן.
AVN (Avasculan Necrosisi of the Hip):
זאת האפשרות השניה שהעלה ד"ר אנטוחה האורתופד כסיבה לכאבים בגב התחתון עם הקרנה לרגליים. תופעה זאת נובעת מהפרעה בזרימת הדם לראש הירך ואם היא לא מטופלת היא גורמת לניוון המפרק, לכאבים עזים, לחסר תנועה של מפרק הירך ולארתיריטיס קשה (דלקת במפרק).
יש שני סוגי AVN, טראומתי ולא טראומטי. הסיבה השכיחה היא הטראומטית כלומר חבלה עם שברים ותזוזה של ראש הירך, שגורמים לנזק ישיר לכלי הדם של ראש הירך. במקרים הלא טראומתטיים אין מידע ברור לסיבות שגורמות לנזק לכלי הדם שמזינים את ראש הירך.
קבוצת הסיכון הגדולה ביותר ל- AVN לא טראומטי הן הנשים שצורכות סטרואידים או צורכות אלכוהול – אם כי המכניזם בקבוצות אלה לא ברור. משערים, שבמקרים אלה נוצרים גושי שומן שחוסמים את כלי הדם הקטנים של העצם ומפחיתים את אספקת הדם לראש הירך דבר שגורם להתנוונותו ומותו.
קבוצות סיכון אחרות הן: מחלקת Gaucher, לופוס (זאבת), פנקראטיטיס (דלקת הלבלב), הקרנות, כימותרפיה.
בהריון, ההשערה לסיבת התפתחות ה- AVN היא לחץ של העובר הגדל על הורידים באגן.
מופיע במהלך הטרימסטר השני והשלישי.
האבחנה המדוייקת נעשית על ידי MRI שמזהה את זרימת הדם הלקויה לראש הירך.
הטיפול הוא החלפת המפרק או במידה ומתגלה מוקדם ניתן לבצע Fibular Grafting (שתל מעצם חיונית שנלקחת מהשוק של המטופלת), ניתוח שמבוצע במרכזים בודדים בעולם.




מסקנות
במקרה שלנו הכאבים במפרקי הירך התחילו אצל התובעת כבר בשליש הראשון להריון ולכן נשללת אפשרות של Idiopathic Osteoporosis, מה עוד שתסמונת זאת נדירה ביותר.
לא סביר גם שמדובר ב- AVN מכיוון שלא עברה אירוע חבלתי במפרקי הירך וגם לא היתה בקבוצת סיכון לתופעה זאת.
שתי התופעות המתוארות לעיל מופיעות בשלבי הריון מתקדמים – ובתקופה זאת, היה לה אישור לשמירת הריון.
לא נעשה כל ניסיון להדמיה במהלך ההריון למרות שניתן לאבחן את התופעות הנ"ל באמצעות MRI.

לאור הנ"ל, שתי האבחנות שהועלו ע"י ד"ר אנטוחה לא סבירות, ואין הצדקה לשמירת הריון בין התאריך 19.5.2011 ועד 19.8.2011.
אי מתן אישור לשמירת הריון בתאריכים האלה לא היה בו משום סיכון חיים לא לאם ולא לעוברה. יש לציין שבמקרים של כאבים באגן ובירכיים (כשלא מדובר במקרים של דלקת או בשברים), ההמלצה היא להתנייד ככל האפשר".

7. בתאריך 17.10.13 הועברו שאלות הבהרה למומחית, כלהלן:
א. בחוות דעתך שללת את האפשרות כי מדובר ב- Idiopathic Osteoporosis ו- AVN, מאחר ומדובר בתופעות המופיעות בשלבי הריון מתקדמים.
בשלבי ההריון המתקדמים התובעת קיבלה אישור לשמירת הריון.

ב. האם בשלבי ההריון המתקדמים (בשבוע 24, עד 41) היו קיימים סימנים לשתי התופעות הנ"ל אצל התובעת, וככל שלא קיימים סימנים, האם נכון לומר כי מדובר באותם סימנים אשר נמצאו אצל התובעת בתקופת של השבוע ה-7 להריון עד השבוע ה-20?

תשובת המומחית היתה כלהלן:

"שאלה מס' 1 –
אכן שללתי את האפשרות שמדובר ב- Idiopathic Osteoporosis ו- AVN, כי בשלבי ההריון הראשונים (טרימסטר ראשון חלק מטרימסטר שני), עד שבוע 20.3, התסמונות האלה לא אופייניות וגם לא מתאימות לתופעות מהן סבלה התובעת.

שאלה מס' 2 –
בשלבי ההריון המתקדמים, משבוע 24 ועד 41, בהם אושרה לתובעת שמירת ההריון, אכן מדובר בסימנים דומים שהיו גם בראשית ההריון, וללא הדמיה מדוייקת, שלא בוצעה במקרה הזה, האבחון של Idiopathic Osteoporosis ו/או AVN בלתי אפשרי.
בכל אופן, ברור שהתובעת סבלה מכאבי גב ומהשמנת יתר (BMI גבוה מ-35, שנחשב להשמנה ניכרת), וזאת לפי מכתבו של ד"ר סימון שנהב, רופא הנשים המטפל. מ- 21.8.11, כאבי הגב, במקרים אלה של השמנה ניכרת, מתגברים ככל שגיל ההריון מתקדם.
כאבי גב בהריון הינם תוצאה של שינויים פיזיולוגיים שמתרחשים בגוף בזמן ההריון, כמו עלייה במשקל, היחלשות המפרקים, ירידה בטונוס שרירי הבטן, עלייה בלחץ על הרצועות והשרירים של עמוד השדרה בגב התחתון, הימתחות שרירי הגב התחתון, הופעת כיפוף יתר של חוליות הגב התחתון ושינוי מקום מרכז הכובד של הגוף.
פעמים רבות מתיחת שרירי הגב יוצרת תגובת שרשרת של השרירים ואז הכאב מורגש לא רק בגב התחתון אלא גם במקומות אחרים בגוף כולל בירכיים.
Orvieto וחבריו (1), ב- 1994 חקרו 499 נשים הרות ומצאו שקבוצות הסיכון לכאבי גב וירכיים כוללות:


עליה בגיל ההריון.
מספר ההריונות הקודמים (ככל שעולה מספר ההריונות כך עולה הסיכון ללקות בכאבי גב).
כאבי גב קודמים.
השמנה.


במקרה המדובר, סבלה התובעת כנראה מכאבי גב על רקע השמנת יתר שכאמור מהווה סיכון לכאבי גב בהריון וככל שגיל ההריון עולה התופעה מחמירה.
כאבי הגב הללו מהווים סיכון לאם בהריון ולכן שמירת ההריון בשלב המאוחר היתה מוצדקת."

8. בתאריך 4.2.14 הועברה אל המומחית שאלת הבהרה נוספת, כלהלן:

בחוות דעתך הראשונה ציינת כי במסגרת מעקב הריון בתאריך 22.6.11 כתב ד"ר שנהב: "כאבי גב עזים ללא יכולת ללכת"; ובתאריך 21.8.11 כתב ד"ר שנהב מכתב לביטוח לאומי ובו ציין "הגב' בשבוע 19 קיבלה שמירת הריון. מאחר ולאשה כאבי גב עזים לאור השמנת יתר, BMI מעל 35... פרקטית האשה לא יכולה להתנייד, אין סכנה לעובר אך המצב כמובן יכול לסכן את בריאות האשה...".

לאור התיעוד הרפואי, ממנו עולה כי לתובעת היו כאבים עזים כבר בשלבים מוקדמים של ההריון, ובשים לב לכך שבתשובה לשאלות ההבהרה כתבת כי ככל הנראה התובעת סבלה מכאבי גב על רקע של השמנה ניכרת וציינת כי "כאבי הגב הללו מהווים סיכון לאם בהריון ולכן שמירת ההריון בשלב המאוחר היתה מוצדקת." – האם לא היוו כאבי הגב סיכון לתובעת גם בשלבים המוקדמים של ההריון וזאת בשים לב לכך כי אותם כאבי גם הצדיקו שמירת הריון בשלבים המאוחרים יותר? אנא נמקי את תשובתך.

תשובת המומחית היתה כלהלן:

"התשובה היא, שלפי הספרות, נשים שמנות עם BMI (Body Mass Index שנמדד ע"י משקל הגוף מחולק לגובה בריבוע) גבוה, נמצאות בסיכון יתר לכאבי גב.
במקרה שלנו, לפי הרופא המטפל ד"ר שנהב סימון, ה- BMI היה מעל 35, שנחשב להשמנת יתר. ההשמנה בהריון מתחילה רק בשלב השני שלו. בחלק הראשון להריון, עקב הבחילות וההקאות, אין עליה במשקל ולפרקים יש אפילו ירידה. העליה במשקל מתחילה מהמחצית השניה להריון.
כפי שכתבתי בהבהרה הקודמת, לפי (1) Wang et al ב-2004, כאבי גב תחתון מופיעים בכ-70% מכלל הנשים ההרות והינם כתוצאה מהשינויים הפיזיולוגיים שמתפתחים בגוף בזמן ההריון, שאחד מהם היא העליה במשקל, שגוברת ככל שההריון מתקדם. משקל הבטן הגדל מעמיס על השרירים והרצועות בגב התחתון וכאבי הגב מתחזקים.
גם (2) Orvieto et al ב-1994, שבדקו 499 נשים הרות מצאו שבקבוצת הסיכון לכאבי גב, מופיע סעיף העליה בגיל ההריון.
לכן, מכיוון שכנראה כאבי הגב של זהבית נבעו מהשמנה ומכיוון שככל שגיל ההריון עולה גם ההשמנה גוברת, הרי שבהחלט היה מוצדק להחיל את שמירת ההריון רק מה-15.9.2011, בהיותה בשבוע 24 להריון".

9. הכרעה
על פי הפסיקה, בית הדין מייחד משקל מיוחד לחוות דעת שמוגש על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים. (ראה: דב"ע תשן/48-0 המוסד - עמירם פיאלקוב, פד"ע כב', 321, דב"ע לו/8-0 סימון דוידוביץ – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 374).

10. הלכה היא כי בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן (דב"ע נו/244-0 המוסד - יצחק פרבר (26.2.97); עב"ל (ארצי) 34988-04-11 ישראל מאמו – המוסד לביטוח לאומי, (9.5.12); עב"ל (ארצי) 43408-02-11 ניר אהרונוף – המוסד לביטוח לאומי, (30.4.12); עב"ל (ארצי) 345/06 המוסד לביטוח לאומי – מרדכי בוארון, (15.5.07); עב"ל (ארצי) 669/09 דוד אוחיון – המוסד לביטוח לאומי, (20.4.11); עב"ל (ארצי) 250/07 יהודה לוין – המוסד לביטוח לאומי, (17.4.08)).

11. בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות הדעת של מומחה מטעם בית הדין וזאת מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מרבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין. (דב"ע (ארצי) 411/97 דחבור בוטרוס - המוסד (2.11.99)).

12. לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה.

אפשר שבשאלה מסוימת יהיו לרופאים דעות שונות. במחלוקת בין רופאים שכל כולה משדה הרפואה, לא יכניס בית הדין את ראשו, אלא יקבל את חוות דעת המומחה מטעם בית הדין, כאמור, ככל שהיא סבירה על פניה ואין בה פגמים נראים לעין.

13. במקרה הנוכחי, לא ניתן לומר שחוות דעת המומחה אינה מפורטת ומנומקת, או שאין בה מענה לשאלות שהופנו אליו, גם אין בה פגמים נגלים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה.

המומחית ציינה בחוותה דעתה כי הכאבים במפרקי הירך החלו אצל התובעת כבר בשליש הראשון להריון, ולכן שללה אפשרות של Idiopathic osteoporosis וכן שללה גם AVN (Avascular Necrosis of the hip), מכיוון שהתובעת לא עברה אירוע חבלתי במפרקי הירך וגם לא היתה בקבוצת סיכון לתופעה זו. שתי התופעות מופיעות בשלבי הריון מתקדמים, שבגינם התובעת קיבלה אישור לשמירת הריון.
על כן, האבחנות שנעשו ע"י הרופא המטפל אינן סבירות, מה עוד שלא נתמכו בבדיקת MRI.
בהמשך, במסגרת תשובות לשאלות הבהרה, ציינה המומחית כי התובעת אשר סבלה מהשמנת יתר, הריונה הביא להתגברות כאבי הגב, ככל שההיריון התקדם. לטענת המומחית, ההשמנה בהיריון מתחילה רק בשלב השני שלו. משקל הבטן הגדל מעמיס על השרירים והרצועות בגב התחתון, וכאבי הגב מתחזקים. לכן, המומחית ציינה שרק עם עליית גיל ההיריון והתגברות ההשמנה שחלה אצל התובעת, דהיינו, בשלב השני של ההיריון, מוצדק היה לאשר שמירת הריון.

14. התובעת טוענת כי התסמינים מהם סבלה ובהם, כאבים בגב התחתון שהקרינו לרגל ימין, היו זהים ומתמשכים מתחילת ההיריון ועד לסופו. על כן, אין זה סביר כי אם אושרה לה גמלת שמירת הריון בשלבי ההיריון המאוחרים, הרי שמאותן סיבות לא תאושר הגמלה בשלבי ההיריון הראשונים, רק בשל כך שלא ביצעה בדיקת הדמיה.

15. בהתאם לחוות הדעת של המומחית, כאבי גב במהלך ההיריון מקורם בעליה במשקל, אשר מתחילה מהמחצית השנייה של ההיריון. כאמור, המומחית הסבירה כי בהתאם למחקר שנעשה ב- 1994, בו נחקרו 499 נשים הרות, נמצא שקבוצת הסיכון לכאבי גב וירכיים אצל נשים הרות, כוללת: עליה בגיל ההיריון, מספר ההריונות הקודמים, כאבי גב קודמים, והשמנה. המומחית מציינת שהתובעת סבלה מהשמנת יתר ובעקבות כך, מכאבי גב אשר הוחמרו ככל שגיל ההיריון עלה. כאשר כאבי הגב הוחמרו, הם הפכו להיות סיכון לתובעת ועל כן שמירת ההיריון בשלב המאוחר, הייתה מוצדקת.
מדובר בקביעה רפואית, אשר לבית הדין אין את המומחיות לקבוע אם היא מבוססת או לא, ועל כן, אין אלא לקבלה.

16. אשר על כן, ועל יסוד האמור בחוות הדעת ובתשובות לשאלות ההבהרה, התביעה נדחית ללא צו להוצאות.



לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. סירוב שמירת הריון

  2. אישור שמירת הריון

  3. דחיית תביעה לשמירת הריון

  4. כאבי גב בהריון שמירת הריון

  5. האם שמירת הריון נחשבת מחלה

  6. שמירת הריון ללא אישור רפואי

  7. שמירת הריון - חוות דעת מומחה

  8. שמירת הריון בגלל כאבי גב תחתון

  9. אי הפסקת עבודה לצורך שמירת הריון

  10. צמצום היקף משרה גמלת שמירת הריון

  11. גמלת שמירת הריון בזמן חופשה שנתית

  12. שמירת הריון בגלל כאבים במפרקי הירך

  13. אישור רפואי שמירת הריון ביטוח לאומי

  14. גמלת שמירת הריון עקב הפחתת שעות עבודה

  15. גמלה לשמירת הריון עבודה אצל קרוב משפחה

  16. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177

דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון