דימום בחוט השדרה, מלפורמציה AVM כתאונת עבודה זוהי תביעה להכיר בפגיעה בקרע בכלי הדם באזור הצוואר והכתף מיום 18/3/12 כתאונת עבודה. להלן עובדות המקרה: 1. התובע, יליד 1983. 2. התובע עבד כסוכן עם רכב חלוקה מטעם חברת "גרציאני בע"מ" משנת 2007. החברה הנ"ל עוסקת בשיווק כלי עבודה לענפים שונים כגון: קבלני בניין, טפסנים, מסגרים, נגרים וכו'. 3. רובם של כלי העבודה עשויים מברזל ומשקלם משתנה בהתאם לכלי עצמו. 4. כלי העבודה נארזים בחבילות ומוכנסים לתוך קרטונים, בהתאם לאזורי המשלוח ובהתאם לגודל ההזמנות מהלקוחות. משקל הקרטון שונה מאחד לשני, בהתאם לגודל ההזמנה. רובם הגדול של הקרטונים שוקל בין 10 ל-15 ק"ג. 5. בתאריך 18/3/12 התובע עבד על משאית וחילק סחורה ללקוחות השונים באזור דימונה. לאחר מכן, סמוך לשעה 17:00, הגיע התובע עם המשאית לקרית ביאליק והחל בהעמסת סחורה על המשאית, וזאת על פי סידור העבודה שנקבע ליום המחרת. 6. אחד העובדים במחסן, מר טארק חמאדה, סייע לתובע בהעמסת הקרטונים למשאית. במהלך העמסה של המשאית מסר טארק לתובע קרטון גדול במיוחד, מבלי להזהיר את התובע שמדובר בקרטון כבד במיוחד. התובע תפס את הקרטון בחגורה שהיתה כרוכה סביב הקרטון עם יד ימין, כשבידו השמאלית הוא עסק עדיין בסידור הקרטון הקודם שקיבל. מדובר היה בקרטון ששקל כ-25 ק"ג והתובע תפס את הקרטון הכבד במיוחד עם יד ימין. 7. התובע לא הצליח להחזיק את הקרטון הכבד במיוחד ביד ימין והקרטון משך את כל הצד הימני של גוף התובע כלפי מטה, תוך כדי גרימת כאב חזק בכל צידו הימני של התובע. התובע חש מיד כאילו משהו "נקרע" לו בצוואר ובאזור הגב העליון ושמט את הקרטון מידו. 8. לאחר שהתובע נח והתאושש מעט מהכאבים החזקים, הוא סיים כעבור זמן קצר את עבודתו בשעה 20:30 ונסע לביתו. 9. בביתו נכנס התובע להתקלח, אך הוא התקשה להוריד את החולצה בגלל כאב חזק ביד ימין, הוא חש שהוא מאבד שליטה על ידו הנ"ל והכאב התפשט בכל הגוף כולל ביד שמאל והוא חש תחושת שיתוק בגוף. 10. התובע זעק לעזרה ואמו הזעיקה רופא ואמבולנס. התובע הוחש לבית החולים בנהריה, משם הועבר בדחיפות לבית החולים רמב"ם ומשם לבית החולים איכילוב בתל אביב לאחר שאובחן, כי לקה בקרע במפרצת בעורק המזין היוצא מעורק ASA, שגרם לדימום פנימי. 11. התובע מייחס את הקרע במפרצת לתפיסת הקרטון הכבד של 25 ק"ג בידו הימנית, כמתואר לעיל, בעוד שהנתבע טוען, כי מדובר כאן בתהליך תחלואתי בלבד. מינוי מומחה רפואי: 12. מטעם בית הדין מונה, כיועץ מומחה רפואי, ד"ר שגיא הרנוף, אשר מסר חוות דעת מומחה לבית הדין בתאריך 15/9/13 והשיב על שאלות הבהרה בתאריך 25/11/13. בחוות דעתו קבע המומחה כדלקמן: "בן 28. במהלך עבודתו בעת ביצוע מאמץ פיזי החל כאב עז בפלג גוף ימין ובהמשך התפתח לחולשה קשה של ארבע גפיים. החולה אובחן עם מלפורמציה מסוג AVM של חוט שידרה עם מפרצת הקשורה אליה. הוא טופל בצינתור מוצלח לסגירת המפרצת וה-AVM. הסבר: מלפורמציה ורידית-עורקית מסוג AVM של חוט השידרה היא מחלה מוכרת אם כי לא שכיחה, בה, עקב התפתחות לא תקינה של מערכת כלי הדם נוצר חיבור ישיר בין מערכת כלי הדם העורקית למערכת כלי הדם הורידית. חיבור לא תקין זה יכול להתפתח לכדי AVM. בחלק לא מבוטל מהמקרים המלפורמציה מביאה להתפתחות מפרצת בשל זרימה גבוהה, נקראת בשפה המקצועית מפרצת תלויית זרימה (flow related aneurysm). מלפורמציה בחוט השידרה יכולה להיות ללא סימנים במשך שנים רבות ולעיתים גם לעולם לא. במקרים אחרים יכולה מלפורמציה כזו לתת סימנים. ישנם סימנים כרוניים - זה לא המצב כאן בגלל חוסר תלונות לפני האירוע. ישנם סימנים אקוטיים. אחד הסימנים האקוטיים הקשים ביותר הוא דימום, במקרה זה דימום לתוך חוט השידרה. במקרה זה מקור הדימום הוא קרוב לודאי המפרצת. ואכן החולה טופל כשורה כשנלקח לסגירה מהירה של המפרצת למנוע דימום חוזר. המלפורמציה והמפרצת הקשורה אליה התפתחו שנים רבות טרם האירוע של הדימום. לעיתים איננו יודעים מה סיבת הדמם, אולם לעיתים ישנם "טריגרים" לדימום. ידועים מספר טריגרים כגון מאמץ גופני, קיום יחסי מין ועוד. במקרה הנדון של מר זידאן ברור שהטריגר היה מאמץ גופני חד שלאחריו החלו הסימנים, כלומר אז התרחש הדימום. לאחר עיון בחומר הרפואי אשר נמסר לעיוני, להלן תשובתיי לשאלות ביה"ד: לשאלה 14(א) - המחלה שממנה סבל מר זידאן היא דימום בחוט השידרה ממפרצת המלווה מלפורמציה AVM. לשאלה 14 (ב) - לדעתי קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודתו של מר זידאן ביום 18/3/2012 לבין הליקוי כמפורט בסעיף 1 לעיל. זאת מכיוון שמיד אחרי האירוע בעבודה החלו הסימנים הנוירולוגיים שהלכו והתגברו, מכיוון שלא היו תלונות דומות לכך קודם לאירוע החבלה, ומכיוון שמאמץ גופני יכול להוות טריגר לדימום ממפרצת. לשאלה 14(ג) - לאירוע בעבודה לא היתה השפעה פחותה. לדעתי לא ניתן לומר שהשפעת האירוע בעבודה ביום 18/3/2012 על הליקוי היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים. לדעתי ניתן לומר שהשפעת האירוע בעבודה היתה עיקרית. הסבר: כאמור המחלה של המצאות מלפורמציה ומפרצת אינה קשורה לאירוע, אולם המרכיב העיקרי שהוא הדימום לתוך חוט השידרה קשור לעבודתו של מר זידאן באותו היום". 13. בתשובותיו לשאלות ההבהרה שנשלחו אליו מטעם בית הדין קבע המומחה ביום 25/11/13 כדלקמן: "שאלה א': ציינת בחוות דעת, כי המחלה ממנה סבל התובע הינה דימום בחוט השדרה ממפרצת המלווה מלפורמציה AVM - האם נכון שלהבדיל ממפרצת מוחית, אשר נוטה לדמם כתוצאה מטריגר כגון מאמץ פיזי, במפרצת מלווה במלפורמציה בחוט שדרה AVM לא שכיח הדימום מטריגר ובעניין זה הקשר הסיבתי למאמץ גופני אינו חד משמעי בספרות הרפואית? אין בידיעתי ספרות רפואית בנושא מפרצת בחוט השדרה ונטייתה לדמם כתוצאה מטריגר, ויובהר, אין בידיעתי גם ספרות רפואית לפיה כשמדובר במפרצת בחוט השידרה, מאמץ גופני אינו טריגר לדימום. אולם, קיימת ספרות רבה בנושא מאמץ גופני כטריגר לדימום של מפרצת מוחית, וניתן ללמוד מספרות זו גם לעניין מפרצת בחוט השידרה. מכיוון שמדובר בפתולוגיה דומה במערכת העצבים המרכזית, אפשר להניח, שאין הבדלים מהותיים לעניין זה בין מפרצת מוחית למפרצת בחוט השידרה. שאלה ב': ככל שתשובתך לשאלה זו שלילית, אנא הפנה לספרות הרפואית התומכת בתשובתך. ראה תשובתי לשאלה א'. שאלה ג': בסעיף 9 להחלטת בית הדין מיום 3/9/13 צוין, כי לאחר שהתובע סיים את עבודתו ביום 18/3/12 ונסע לביתו, הוא נכנס להתקלח בביתו ואז החל לחוש שהוא מאבד שליטה על ידו הימנית והכאב התפשט לו בכל הגוף וכך גם צוין בכרטיסו הרפואי בדו"ח מד"א, בקופת חולים ובתיק בית חולים גליל מערבי נהרי מיום האירוע - האם אתה יכול לקבוע מתי הדימום החל אצל התובע - בזמן שהתקלח בביתו או בעת שהיה בעבודתו? לאור העובדה שבעת שהתובע הרים משא כבד ביד ימין הוא חש כאב חזק וחד בכל צד ימין של הגוף, הגם שהיתה הקלה לזמן קצר והחולשה החלה רק בזמן שהתקלח, ניתן לקבוע שהדימום ארע בעת הרמת המשא. שאלה ד': האם אין בעובדה הנ"ל כדי לשנות את קביעתך לעניין הקשר הסיבתי בין האירוע מיום 18/12/13, של הרמת הקרטון, לבין הדימום שאובחן אצל התובע בהמשך, לאחר שהתקלח בביתו? לא. ראה תשובתי לשאלה ג'. לשאלה ה: ככל שאין שינוי בתשובתך לשאלה דלעיל, אבקשך לפרט על סמך מה קבעת שהשפעת האירוע בעבודה על התפתחות המחלה לא היתה פחותה מגורמים אחרים על אף קביעתך, כי המלפורמציה והמפרצת הקשורה אליה התפתחו אצל התובע שנים רבות טרם האירוע של הדימום? כפי שהבהרתי בחוות דעתי, המלפורמציה והמפרצת הקשורה אליה התפתחו שנים רבות טרם האירוע של הדימום. אולם, מכיוון שמיד אחרי האירוע בעבודה החלו הסימנים הנוירולוגיים שהלכו והתגברו, מכיוון שלא היו תלונות דומות לכך קודם לאירוע, ומכיוון שמאמץ גופני יכול להוות טריגר לדימום ממפרצת, קבעתי שהשפעת האירוע בעבודה על הליקוי היתה עיקרית. שאלה ו': התובע היה בתקופת אי כושר מיום 19/3/12 ועד ליום 24/5/12 - האם כל תקופת אי הכושר הנ"ל הינה סבירה או לאו? אם לאו - כמה ימי אי כושר לעובד צריך היה לאשר לתובע? תקופת אי כושר של כחודשיים לאחר קאודריפרזיס קשה (חולשה קשה של ארבעת הגפיים), ממנו סבל התובע, היא תקופה סבירה. מהמסמכים גם עולה, כי עד 10.5.12 היה התובע מאושפז במחלקת שיקום בבי"ח בני ציון ועם שחרורו עדיין נותרה לו מגבלה תפקודית נוירולוגית והפרעה במתן שתן". 14. ב"כ הנתבע הגישה בקשה לפסול את חוות דעת המומחה, ד"ר שגיא הרנוף, ולמנות מומחה רפואי אחר ו/או מומחה רפואי נוסף בתחום הנוירוכירורגיה. 15. ב"כ התובע התנגד להחלפת המומחה ו/או לפסילתו. לטענתו, ב"כ הנתבע לא הפנה את המומחה למאמרים רפואיים העומדים בסתירה לקביעת המומחה ואין כל הצדקה משפטית לערער על הקביעות הרפואיות של המומחה, ד"ר שגיא הרנוף. 16. בהחלטת בית הדין מיום 8/4/14 נדחתה בקשת ב"כ הנתבע לפסילת חוות דעת המומחה בהחלטה מנומקת, היות והמומחה מסר חוות דעת מנומקות ומפורטות היטב. 17. בדיון בחוות דעת המומחה, ביום 7/5/14, ביקש ב"כ התובע לקבל את התביעה ולקבוע, כי מדובר כאן בתאונת עבודה, בעוד שב"כ הנתבע ביקשה לדחות את התביעה בטענה, כי חוות דעת המומחה אינה חד משמעית, אינה ודאית, לא נתמכת בספרות מקצועית רפואית המאשרת קשר סיבתי במקרים כאלה. לדבריה, המומחה הרפואי ביסס את הקביעה בדבר הקשר הסיבתי על תחום המפרצת המוחית ולא במפרצת בחוט השדרה. 18. מן הראוי לציין, כי השימוש במילים אפשר להניח אין פירושם בהכרח חוסר וודאות או קביעה לא חד משמעתית, כפי שטוענת ב"כ הנתבע. לא ניתן לנתק את שתי המילים הללו מהנאמר בכל הקטע הספציפי בחוות דעת המומחה. מחוות דעת המומחה עולה בבירור, כי לדעתו מפרצת מוחית ו/או מפרצת בחוט השדרה - היות ושתיהן נובעות מפתולוגיה דומה הקשורה למערכת העצבים המרכזית המקשרת בין החלקים השונים בגוף האדם, לכן לא יהיו ביניהם הבדלים ממשיים פרט למיקום של המפרצת עצמה. 19. ב"כ הנתבע טענה, כי התובע לקה במפרצת לאחר המקלחת בביתו. המומחה קבע, כי לאור העובדה שבמהלך העבודה, כשהתובע הרים משא כבד ביד ימין, הוא חש כאב חזק וחד בכל צד ימין של הגוף, אז למרות שהיתה הקלה לזמן קצר בכאב והחולשה החלה רק בזמן שהתקלח, ניתן לקבוע שהדימום החל בעת הרמת המשא הכבד. לדעת המומחה, מיד אחרי הרמת המשא הכבד החלו הסימנים הנוירולוגים הראשוניים שהלכו והתגברו עד שפרצו במלוא היקפם לאחר המקלחת. כשמדובר בתובע שלא היו לו תלונות דומות בעבר, ומכיוון שמאמץ גופני יכול להוות "טריגר" לדימום ממפרצת - לכן, לדעתו, האירוע בעבודה הינו הגורם העיקרי להופעת המפרצת. 20. יחד עם זאת, המומחה הדגיש, כי המלפורמציה והמפרצת הקשורה אליה התפתחו שנים רבות עוד לפני אירוע הדימום אצל התובע. לדבריו, לעיתים קיימים "טריגרים" לדימום, כגון מאמץ גופני, קיום יחסי מין וכו'. במקרה של התובע, זהו מקרה ברור בו הטריגר היה מאמץ גופני חד, שלאחריו החלו הסימנים הנוירולוגיים שהלכו והתגברו וגרמו לדימום מהמפרצת. המומחה קבע, כי השפעת האירוע בעבודה באותו המועד היתה הגורם העיקרי להופעת הדימום לתוך חוט השדרה. 21. בנסיבות אלה אנו קובעים, כי ביום 18/3/12 לקה התובע בדימום בחוט השדרה ממפרצת המלווה מלפורמציה AVM וכי מדובר כאן בתאונת עבודה, כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995. 22. על הנתבע לשלם לתובע דמי פגיעה לתקופה מיום 19/3/12 ועד ליום 24/5/12 תוך 30 יום מהיום. 23. כן ישלם הנתבע לתובע הוצאות שכ"ט עו"ד בסך של 5,000 ₪ תוך 30 יום מהיום. הכרה בתאונת עבודהחוט השדרהעמוד השדרהתאונת עבודה